Zaburzenia czytania: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Czytanie jest złożonym procesem, który obejmuje aspekty motoryczne, percepcyjne, poznawcze i językowe. Czytanie jest niemożliwe bez umiejętności rozróżniania obrazów leksykalnych (liter) i przekształcania ich w obrazy fonetyczne (dźwiękowe), uchwycenia składniowej struktury fraz i zdań, rozpoznania znaczenia semantycznego słów i zdań oraz bez odpowiedniej pamięci krótkotrwałej. Zaburzenie czytania może być częścią bardziej ogólnego zaburzenia mowy lub bardziej szczegółowego zaburzenia, któremu nie towarzyszą żadne inne zaburzenia mowy. Istnieje ścisły związek między umiejętnościami czytania, rozwiązywaniem problemów matematycznych i stanem mowy ustnej. Dzieci z zaburzeniami czytania często mają zaburzenia artykulacji i odwrotnie. Dzieci, które nie potrafią czytać, mają również trudności w konstruowaniu rozmowy.

Wada wrodzona zaburzeniom czytania może mieć wpływ na całe życie człowieka. Trudności w czytaniu utrzymują się nawet w wieku dorosłym (szczególnie u mężczyzn). Jako dorośli ludzie z zaburzeniami czytania nadal czytają i wymawiają wolniej niż ich rówieśnicy i mają mniejsze szanse na otrzymanie wyższego wykształcenia. Jednak dzięki wczesnemu rozpoznaniu i szkoleniu w specjalnych programach edukacyjnych, wada może zostać zrekompensowana. Zaskakująco wielu artystów, znanych rzemieślników, a nawet pisarzy (na przykład Hans Christian Andersen i Postav Flaubert) cierpiało na zaburzenia czytania.

Patogeneza zaburzeń czytania

Zaburzenie procesów neurofizjologicznych. Według współczesnych koncepcji zaburzenia czytania są związane z niedorozwojem podstawowych zdolności językowych, a nie z zaburzeniami percepcji i funkcji poznawczych. Nauka czytania jest możliwa dzięki ukształtowaniu dwóch systemów: po pierwsze, leksykalnego (system obrazów wizualnych) i po drugie, fonologicznego (system obrazów słuchowych) dla nieznanych słów. Dzieci z zaburzeniami czytania mają trudności z przełączaniem się z jednego systemu na drugi. W rezultacie dochodzi do rozłączenia między samym czytaniem a rozumieniem znaczenia tego, co się czyta. W przypadku zaburzeń czytania istnieją trzy możliwe warianty zaburzenia procesów neurofizjologicznych.

1. Zdolność dekodowania informacji jest upośledzona, lecz jej rozumienie pozostaje nienaruszone.
2. Dekodowanie jest prawidłowe, lecz zrozumienie jest upośledzone (hiperleksja).
3. Zarówno dekodowanie jak i zrozumienie cierpią.

Większość uczniów z zaburzeniami czytania ma upośledzone szybkie automatyczne dekodowanie, chociaż ciche czytanie może być bardziej nienaruszone niż czytanie na głos. Ponieważ język mówiony opiera się na rozpoznawaniu słów, często jest również upośledzony. Badania potencjałów wzrokowych wywołanych wskazują na nieprawidłowe procesy percepcyjne u pacjentów z zaburzeniami czytania, takie jak niezdolność obwodów wzrokowych do zapewnienia odpowiedniej rozdzielczości czasowej. Uważa się, że układ wielkokomórkowy, który obejmuje siatkówkę, boczne ciała kolankowate i pierwotną korę wzrokową, przetwarza informacje wizualne zbyt wolno, więc słowa mogą się rozmywać, mieszać lub „wyskakiwać” ze strony. Oczy mogą „opuszczać” linię, co prowadzi do pomijania słów, utrudniając zrozumienie tekstu i wymagając ponownego przeczytania. Zaburzenia percepcji wzrokowej mogą również utrudniać komunikację z innymi, zmuszając osobę do polegania na kontekście, powtórzeniach i mimice twarzy, aby zrozumieć, co się dzieje.

Genetyka

Badania pokazują znaczną kumulację przypadków zaburzeń czytania w poszczególnych rodzinach i wysoki poziom zgodności u bliźniąt jednojajowych. Chociaż zaproponowano monogeniczny model dziedziczenia z modyfikacją pod wpływem czynników środowiskowych dla zaburzeń czytania, najprawdopodobniej stanowią one genetycznie heterogeniczny stan.

Dane neuroanatomiczne

Zaburzenia czytania mogą być związane z nieprawidłowościami rozwojowymi w niektórych częściach mózgu i zaburzeniem asymetrii półkul. U niektórych pacjentów stwierdzono brak prawidłowej asymetrii w górnej powierzchni płata skroniowego (planum temporale), co może zaburzać rozwój umiejętności pisania i mówienia. Odkrycie to zostało potwierdzone badaniem MRI, które wykazało brak prawidłowej asymetrii w tym obszarze. Podobny brak prawidłowej asymetrii zauważono w tylnych częściach mózgu. Inne badania wykazały związek między aspektami fonologicznymi zaburzeń czytania a wrodzonymi anomaliami ciała modzelowatego. Funkcjonalne techniki neuroobrazowania dostarczają również ważnych informacji na temat patogenezy zaburzeń czytania u dzieci. Na przykład ujawniają one niższą niż normalnie aktywację płatów czołowych podczas wykonywania testów wymagających znacznej koncentracji. Badanie PET wykazało zmiany w perfuzji w lewym rejonie skroniowo-ciemieniowym u chłopców z zaburzeniami czytania.

U niektórych pacjentów występują niewielkie malformacje korowe, takie jak liczne blizny glejowe w korze otaczającej szczelinę Sylwiusza, neurony ektopowe, co prawdopodobnie odzwierciedla zaburzenie migracji neuronów korowych. Anomalie te mogą wystąpić w okresie wewnątrzmacicznym lub wczesnym okresie postnatalnym.

Kryteria diagnostyczne zaburzeń czytania

• A. Umiejętność czytania (określona na podstawie indywidualnych testów z wykorzystaniem standaryzowanych testów dokładności czytania i rozumienia) jest znacznie niższa, niż można by oczekiwać na podstawie wieku danej osoby, jej deklarowanej inteligencji i odpowiedniego do wieku wykształcenia.

• B. Zaburzenie wymienione w kryterium A znacząco utrudnia osiągnięcia w nauce lub funkcjonowanie behawioralne wymagające umiejętności czytania.
• B. W przypadku upośledzenia funkcji narządów zmysłów trudności w czytaniu muszą przekraczać poziom, który można wiązać z tymi upośledzeniami.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Leczenie zaburzeń czytania

Leczenie bez leków

Leczenie zaburzeń czytania opiera się głównie na stosowaniu metod bezlekowych. Wszystkie rodzaje zaburzeń czytania wymagają ściśle indywidualnego specjalnego programu edukacyjnego opartego na ocenie profilu neuropsychologicznego pacjenta, jego mocnych i słabych stron. Stosowane metody pozwalają na wykorzystanie zachowanych funkcji poznawczych i zdolności myślenia koncepcyjnego poprzez różne modalności sensoryczne. Ważne jest, aby wziąć pod uwagę, że zaburzeniom czytania często towarzyszą bardziej systemowe zaburzenia mowy. Stosowane są specjalne metody korekcyjne, czytanie na głos i rozwój mowy pisanej. Opracowano różne metody rozwijania umiejętności czytania, ale żadna z nich nie ma wyraźnych zalet nad innymi.

Jedną z najczęściej stosowanych metod leczenia jest syntetyczne podejście multisensoryczne alfabetu zwane metodą Ortona-Gillinghama. Uczeń rozwija asocjacyjne połączenia między literami i dźwiękami, angażując słuchowe, wzrokowe, motoryczne aspekty języka mówionego i pisanego. Po rozwinięciu umiejętności czytania i pisania podstawowych słów, podejmowane są próby konstruowania z nich zdań. Czytanie i pisanie są nauczane równolegle z rozszerzaniem praktyki mowy - w celu „połączenia” słabszych umiejętności z silniejszymi. Rozwijane są również ekspresyjne umiejętności językowe i uczenia się. Zastosowanie nowego programu mikrokomputerowego przyniosło obiecujące rezultaty u dzieci z zaburzeniami mowy, poprawiając rozpoznawanie słów i umiejętności dekodowania.

Środowisko szkolne może znacznie złagodzić trudności związane z tą patologią. Po pierwsze, należy wyjaśnić stopień wymaganej interwencji. W zależności od stopnia nasilenia zaburzenia uczeń może uczyć się w zwykłej klasie (z pewną pracą indywidualną), potrzebować codziennych lekcji indywidualnych, zajęć w klasie specjalnej lub musi uczęszczać do szkoły specjalnej dla dzieci z trudnościami w uczeniu się. Jeśli dziecko uczy się w zwykłej klasie, konieczne jest przeznaczenie dodatkowego czasu na prace pisemne, korygowanie błędów wymowy (bez zwracania uwagi kolegów z klasy), zapewnienie możliwości zdawania egzaminów ustnych, w razie potrzeby zwolnienie z nauki języków obcych. Konieczne jest rozwijanie umiejętności kompensacyjnych (np. umiejętności korzystania z programów komputerowych), talentów, hobby, różnych form spędzania wolnego czasu - w celu podniesienia poczucia własnej wartości i zbliżenia dziecka do rówieśników. Ważne jest, aby pomóc nastolatkom w planowaniu wakacji, rozwijaniu ich umiejętności samodzielności.

Szkoła powinna chronić ucznia przed negatywnymi etykietami i obelgami. Nauczyciele i rodzice powinni w odpowiednim czasie rozpoznawać oznaki wtórnej depresji, lęku i poczucia niższości, które wymagają indywidualnej, grupowej lub rodzinnej psychoterapii. Niezdolność do organizowania swoich zajęć, niska samoocena, labilność emocjonalna i słabe umiejętności komunikacyjne, które są typowe dla pacjentów z niepełnosprawnością intelektualną, wymagają specjalnej korekty. Ważne jest, aby wziąć pod uwagę, że w rodzinie pacjent z niepełnosprawnością intelektualną może cierpieć z powodu rywalizacji z bardziej udanym rodzeństwem lub z powodu kpin ze strony młodszego rodzeństwa.

Wielu rodziców, którzy są sfrustrowani, niespokojni lub winni, potrzebuje wsparcia lekarza i pomocy psychologicznej. Lekarz powinien przejąć obowiązki rzecznika chorego dziecka w jego relacjach z systemem szkolnym. W starszym wieku można skorzystać ze specjalnych programów w systemie szkolnictwa wyższego. Przydatna jest działalność grup publicznych, które jednoczą rodziców i bronią interesów pacjentów. Wiele publikacji odzwierciedla aspekty prawne związane z tymi zaburzeniami.

Nootropiki stanowią odrębną klasę farmakologiczną, która obejmuje środki poprawiające funkcje poznawcze. Nootropiki mogą być przydatne w leczeniu zaburzeń poznawczych, w tym zaburzeń uczenia się i uwagi, zespołów związanych z organicznym uszkodzeniem mózgu i upośledzeniem umysłowym. Należy jednak zauważyć, że zwolennicy nootropików często wygłaszają nadmiernie optymistyczne stwierdzenia na temat skuteczności tych leków. W związku z tym lekarz powinien dążyć do ochrony pacjenta i jego rodziny przed naukowo niepotwierdzonymi zaleceniami. Jednym z leków, który może mieć pewne działanie terapeutyczne, jest piracetam. Przeprowadzono badania nad różnymi analogami piracetamu, takimi jak primeracetam, ale nie uzyskano wyraźnych dowodów na ich skuteczność, a żaden z nich nie został zatwierdzony do stosowania u ludzi. Niektóre leki stosowane u dorosłych w leczeniu zaburzeń pamięci (na przykład hydergina) nie miały żadnego znaczącego wpływu na funkcje poznawcze u dzieci. Obecnie nie ma dowodów na to, że jakakolwiek specjalna dieta, duże dawki witamin (megawitamin), mikroelementów lub oddzielne posiłki są skuteczne w leczeniu zaburzeń uczenia się lub poprawianiu funkcji poznawczych.

Farmakoterapia chorób współistniejących

Ważne jest leczenie nie tylko pierwotnych zaburzeń uczenia się, ale także zaburzeń współistniejących. Chociaż psychostymulanty wykazały krótkotrwałą poprawę u dzieci z zaburzeniami czytania i zespołem nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi, były nieskuteczne w leczeniu izolowanych zaburzeń czytania. Wykazano jednak, że psychostymulanty poprawiają pisanie u dzieci z zaburzeniami uczenia się i współistniejącym zespołem nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi. Leki przeciwlękowe były stosowane w przypadku współistniejącego zaburzenia lękowego lub wtórnego lęku spowodowanego zaburzeniami uczenia się, ale nie wykazały znaczącej poprawy.

Piracetam. Piracetam - 2-okso-1-pirolidynoacetamid - jest stosowany w celu oddziaływania na pierwotną wadę leżącą u podstaw zaburzeń czytania. Chociaż lek został pierwotnie stworzony jako analog GABA i miał leczyć chorobę lokomocyjną, nie można go klasyfikować jako agonisty lub antagonisty receptora GABA. Wykazano, że piracetam może obniżać poziom acetylocholiny w hipokampie, zmieniać zawartość noradrenaliny w mózgu i bezpośrednio wpływać na procesy metaboliczne, prowadząc do zwiększenia zawartości ATP. Jednak nie jest jasne, czy te efekty są związane z działaniem terapeutycznym leku. Piracetam zapobiega rozwojowi amnezji po niedotlenieniu. Zatem jego wpływ na pamięć może być związany ze zwiększonym zaopatrzeniem tkanek w tlen. Istnieją również dowody wskazujące na to, że piracetam może ułatwiać wymianę informacji między półkulami mózgowymi przez ciało modzelowate. Badanie wpływu piracetamu u dorosłych z zaburzeniami czytania wykazało, że poprawia on uczenie się werbalne. Jak wykazały badania potencjałów wzrokowych wywołanych, piracetam ułatwia przetwarzanie wizualnych bodźców mowy w lewej korze ciemieniowej. Według danych wieloośrodkowego badania trwającego 1 rok, piracetam u pacjentów z zaburzeniami czytania poprawił stan funkcji poznawczych werbalnych (co zostało potwierdzone nie tylko metodami neuropsychologicznymi, ale także neurofizjologicznymi - poprzez analizę potencjałów wywołanych), ale nie miał istotnego wpływu na niewerbalne funkcje poznawcze. Inne badanie, w którym wzięło udział 257 chłopców z zaburzeniami czytania, wykazało, że piracetam zwiększa szybkość czytania, ale nie wpływa na dokładność czytania ani na rozumienie czytanego tekstu. Natomiast w innym, dłuższym badaniu wieloośrodkowym, piracetam doprowadził do pewnej poprawy w czytaniu na głos, chociaż nie wpłynął na szybkość czytania i przetwarzania informacji, mowy i procesy mnemoniczne. Europejskie badanie wykazało, że piracetam jest w stanie korygować defekt uczenia się związany z mechanizmem „rozniecania”. Piracetam jest lekiem bezpiecznym, który nie powoduje poważnych skutków ubocznych.

Tak więc stosowanie piracetamu otwiera pewne perspektywy w leczeniu zaburzeń czytania, szczególnie w zakresie poprawy identyfikacji słów i sylab. Jednak obecnie lek ten nie może być zalecany jako jedyne leczenie zaburzeń czytania. Potrzebne są dalsze badania w celu oceny skuteczności piracetamu w monoterapii lub w połączeniu z terapią mowy. Potrzebne są dodatkowe badania w celu zbadania wpływu piracetamu na szybkość przetwarzania informacji wizualnych i słuchowych. Obecnie nie ma danych na temat wpływu piracetamu na zespoły współistniejące u pacjentów z zaburzeniami czytania. Piracetam jest dopuszczony do stosowania w Europie, Meksyku, Kanadzie, ale nie w USA.