Zaburzenia mowy w alalii

W alalii mowa jest upośledzona, gdy słuch i inteligencja są początkowo normalne. Patologia jest spowodowana organicznym uszkodzeniem mózgu w okresie wewnątrzmacicznym lub przed trzecim rokiem życia. Zaburzenia mowy w alalii charakteryzują się zaburzeniem struktury fonetyczno-fonemicznej, leksykalnej i gramatycznej. Ponadto mogą występować patologie inne niż mowa: zaburzenia koordynacji i motoryki, zaburzenia percepcji i czucia, psychopatologie. Zaburzenia mowy objawiają się na różne sposoby, w zależności od rodzaju i stopnia alalii. [1]

Objawy mowy i niemowy alalii

Rozróżnia się alalia motoryczną, czuciową i mieszaną (sensorimotoryczną).

Alalia motoryczna charakteryzuje się upośledzonym kształtowaniem ekspresyjnej aktywności mowy, praktyczności mowy, artykulacji, płynności, ale dziecko rozumie mowę skierowaną do niego. Po stronie neurologicznej alalia ruchowa często łączy się z objawami ogniskowymi, a wiele dzieci alalicznych jest leworęcznych. Encefalografia może wykryć regionalne zahamowanie lub aktywność padaczkową.

Rozumienie mowy jest upośledzone w alalii sensorycznej, przy zachowaniu podstawowego słuchu, następuje wtórny niedostateczny rozwój własnej mowy. W większym stopniu wpływa to na obszar gnozy mowy: zaburzona jest analiza dźwięku, co dotyczy mowy postrzeganej. Nie ma związku pomiędzy obrazem dźwięku a przedmiotem. Tym samym dziecko słyszy, ale nie rozumie kierowanych do niego wypowiedzi, co określa się mianem agnozji słuchowej.

Identyfikacja i diagnoza alalii jest trudna. Ważne jest, aby wykluczyć utratę słuchu i psychopatologię. Często specjaliści muszą obserwować dziecko przez kilka miesięcy, aby zarejestrować wszystkie istniejące zaburzenia mowy i inne cechy.

Inne objawy alalii obejmują:

• Alalia motoryczna: słabo rozwinięty ruch kończyn górnych, słaba koordynacja, obniżona sprawność, pojawienie się mowy dopiero po 3-4 latach, brak umiejętności wyrażania własnych myśli słowami, substytucje werbalne, nieprawidłowa konstrukcja wyrażeń, brak chęci wyrażania siebie, kapryśność, uraza, skłonność do odosobnienia, drażliwość.
• Alalia sensoryczna: upośledzona percepcja mowy, powtarzanie werbalne (echolalia), ogólna powściągliwość; zastępowanie liter w słowach, łączenie dwóch słów w jedno, nadmierna pobudliwość, impulsywność, częsta depresja; brak zrozumienia relacji między słowem a jego przedmiotem.

Alalia sensomotoryczna łączy zaburzenia motoryczne i mowy, więc symptomatologia tej patologii jest szersza, a leczenie bardziej skomplikowane.

Objawy mowy w alalii

W alalii motorycznej występuje wyraźny niedorozwój wszystkich aspektów mowy: fonetycznej, fonemicznej, leksykalnej, sylabicznej struktury słów, syntaktycznej, morfologicznej, a także wszystkich rodzajów funkcji mowy, mowy ustnej i pisanej. Dzieciom trudno jest zaktualizować nawet znane słowa.

Projekt fonetyczny charakteryzuje się:

• maksymalne zachowanie tempa, rytmu, intonacji, głośności i innych elementów prozodycznych;
• obecność wielu okresowych podstawień dźwiękowych (głównie dźwięków spółgłoskowych);
• wyraźna rozbieżność między stosunkowo normalnym powtarzaniem niektórych dźwięków a ich użyciem w mowie.

Celowo upraszcza się strukturę sylab, pomija się poszczególne (trudne dla dziecka) dźwięki i sylaby, odnotowuje się podstawienia głosek, sylab, liter czy słów, obserwuje się permutacje. Zniekształcenia są niestabilne i zróżnicowane.

W zakresie zaburzeń syntaktycznych i morfologicznych mowy stwierdza się trudności w tworzeniu wypowiedzi. Wyrażenia są skrócone, uproszczone strukturalnie, z licznymi pominięciami (najczęściej pomija się przyimki). Zakończenia przypadków są nieprawidłowo dobrane, zdania dźwięczne należą do prostych, niewypowiedzianych zdań.

Dzieci w wieku przedszkolnym potrafią brzmieć tylko składniowo banalne zdania. Ze wszystkich proponowanych członków wspólnego zdania uczniowie identyfikują jedynie podmiot, a rzadko orzeczenie, nie potrafią samodzielnie określić elementów struktury gramatycznej.

Na tle zaburzeń mowy w alalii nie ma automatyzacji procesu, dynamiczny stereotyp funkcji mowy nie jest wystarczająco rozwinięty, powstaje specjalny nieprawidłowy typ zachowania językowego.

Podstawowym ogniwem strukturalnym w zaburzeniach mowy jest nieuformowana, dowolna funkcja mowy. Drugim ogniwem jest upośledzona aktywność komunikacyjna z regularnymi oznakami mowy i negatywizmem behawioralnym. [2]

Budowa i ruchliwość aparatu mowy w alalii

Aparat mowy ludzkiej składa się z działu centralnego i peryferyjnego. Dział centralny jest reprezentowany bezpośrednio przez mózg i korę, węzły podkorowe, kanały przewodzące i jądra nerwowe. Częścią oddziału peryferyjnego są wykonawcze narządy mowy, obejmujące elementy kostno-chrzęstne, aparat mięśniowo-więzadłowy oraz nerwy czuciowe i ruchowe kontrolujące pracę wymienionych narządów.

Normalne dziecko ma wrodzoną gotowość do rozwoju mowy, wystarczającą inteligencję i bodźce, które pobudzają aparat mózgowy do dojrzewania. Ważne jest, aby poszczególne analizatory i nałożone na siebie modalności były połączone odpowiednio „działającymi” ścieżkami przewodowymi, które przekazują informacje pomiędzy różnymi obszarami mózgu. Bez takiego połączenia zdolność mowy nie może się rozwinąć, co dzieje się u pacjentów z alalią.

W procesach wczesnego rozwoju mowy ogromne znaczenie ma lewopółkulowa lateralizacja funkcji mowy. Przede wszystkim przyswajane są dźwięki inne niż mowa (z otoczenia, naturalne). Na tej podstawie dobierane są cechy niezbędne do dalszego odtwarzania własnych dźwięków i kształtowana jest gnoza słuchowo-werbalna.

W ciężkich odmianach alalii zaburzona jest identyfikacja dźwięków innych niż mowa, choć dzieci mają poczucie rytmu, dobrze rysują i aktywnie posługują się gestami. Jednak dźwięki wytwarzane przez ludzki głos często pozostają dla nich niedostępne, jeśli nie zostaną podjęte odpowiednie środki.

Gnoza słuchowa mowy w mózgu zlokalizowana jest głównie w lewym płacie skroniowym. Jego aktywacja następuje w odpowiednim czasie, gdy pewna baza słuchowa gromadzi się na tle zachowanych przewodowych ścieżek międzypółkulowych. Jeśli takie warunki nie zostaną zapewnione, dziecko nie będzie w stanie odbierać dźwięków akustycznych w postaci dźwięków mowy.

W alalii czuciowej takich połączeń między półkulami mózgu po prostu nie ma. W alalii ruchowej problem najczęściej zlokalizowany jest w lewej półkuli.

Na przykład dziecko potrafi w pewnym stopniu rozróżniać dźwięki i rozumieć ich znaczenie. Aby jednak mógł zacząć odtwarzać własną mowę, potrzebuje umiejętności przekształcania tych dźwięków w ruchy mowy. Oznacza to, że produkt postrzegany słuchem musi zostać „przepisany” na artykulację. Taki rozwój jest możliwy tylko wtedy, gdy istnieją kompletne ścieżki okablowania łączące obszary mózgu motorycznego i czuciowego. [3]

Aby wyłoniła się adekwatna mowa ustna, muszą zostać utworzone takie powiązania:

• między lewym płatem ciemieniowym a prawym płatem skroniowym (funkcja naśladowania dźwięku);
• pomiędzy strefą postcentralną a płatem skroniowym lewej półkuli (funkcja odtwarzania indywidualnych wzorców motorycznych);
• między obszarem przedruchowym a płatem skroniowym (funkcja odtwarzania serii wzorców motorycznych).

Opóźnienie rozwoju mowy ze względu na typ alalii ruchowej

Alalia ruchowa to nie tylko zaburzenie mowy. Mówimy o patologii wielozespołowej, opóźnionym rozwoju mowy, która obejmuje takie zaburzenia:

• Dynamiczny typ artykulacyjny dyspraksji. Dziecko nie ma umiejętności szybkiego przełączania się między czynnościami mowy, co prowadzi do naruszenia sylabicznej struktury słów. Przez długi czas dziecko powtarza tylko te same sylaby (mo-mo, pee-pee, bo-bo) lub mówi tylko pierwszą sylabę. Nawet wraz z pojawieniem się możliwości wypowiadania fraz, bełkot jest nadal długo opóźniony w rozmowie. Odnotowuje się podstawienia dźwięków, powtórzenia sylab, pominięcia i permutacje. Pojawienie się błędów charakteryzuje się nieregularnością: dziecko za każdym razem może wymówić to samo słowo w inny sposób. Wraz ze złożonością aktywności mowy wzrasta liczba błędów.
• Werbalny typ dyspraksji. Schemat znaczeniowo-dźwiękowy słowa nie jest zautomatyzowany przez długi czas. Za każdym razem, gdy dziecko próbuje „budować” słowo na nowo, nie stosując znanego mu już schematu, dochodzi do naruszeń organizacji fonologicznej.
• Artykulacyjny kinestetyczny typ dyspraksji. Dziecko ma zaburzoną wymowę dźwięków, ale nie izolowanych, ale jako część strumienia mowy.
• Ustny typ dyspraksji. Występuje zaburzenie dynamicznej praktyki ustnej: dziecko ma trudności z próbą odtworzenia szeregu ruchów językiem.
• Zaburzenia składni. Początek mowy u dziecka rozpoczyna się około 3 roku życia i przez długi czas pojawiają się tylko proste zwroty, z pominięciem przyimków, chociaż istnieje dość dobre zrozumienie związków przyczynowo-skutkowych. Podobny znak występuje w latach szkolnych.
• Dysgrammatyzm morfologiczny. Małe dzieci często popełniają błędy w zakończeniach przypadków, co jest szczególnie zauważalne podczas dialogu, a nie monologu.

Ten typ zaburzeń mowy, nawet na tle intensywnych działań korygujących, ma duże prawdopodobieństwo powstania dysgrafii agramatycznej. [4]

Mowa w alaliach zmysłowych

U pacjentów z alalią czuciową dominują zaburzenia gnozy mowy. Analiza dźwięku jest nieprawidłowa, mowa słyszana nie jest postrzegana, nie ma związku między obrazem dźwiękowym a odpowiednim obiektem. Zatem dziecko słyszy, ale nie rozumie, nie postrzega tego, co się do niego mówi (występuje tzw. agnozja słuchowa).

Charakterystyczną cechą alalii czuciowej jest mowa wielosylabowa (znana również jako logorrhea). Jest to intensywna aktywność mowy, wzbogacona kombinacjami dźwięków, ale niezrozumiała dla innych. Wiele dzieci wykonuje niekontrolowane powtórzenia – echolalię. Jeśli poprosisz dziecko, aby celowo powtórzyło określone słowo, nie będzie ono w stanie tego zrobić.

U małych dzieci proces wiązania zjawiska lub rzeczy ze słowem denotującym jest zaburzony. W rezultacie następuje podstawienie liter lub ich pominięcie, nieprawidłowy wybór akcentowanej samogłoski itp. Z biegiem czasu nieprawidłowa wymowa prowadzi do braku uformowanej mowy ekspresyjnej i następuje ogólne niedorozwój mowy.

Negatywizm mowy w alalii

Negatywizm mowy ma miejsce wówczas, gdy dziecko po prostu nie chce mówić, co znacznie utrudnia podjęcie działań korygujących.

W alalii wyróżnia się dwa rodzaje negatywizmu mowy:

• Przy aktywnym negatywizmie małe dzieci reagują gwałtownie na prośby o powiedzenie czegoś: otwarcie demonstrują swoje niezadowolenie, tupią, hałasują, uciekają, wpadają w złość, biją się, gryzą.
• W biernym negatywizmie dzieci uporczywie milczą, ukrywają się, czasami „odpowiadają” ciszą i gestami lub starają się robić wszystko na tyle, na ile to możliwe, samodzielnie, aby nie prosić dorosłych o pomoc.

Każda z form negatywizmu w zaburzeniach mowy pojawia się głównie w początkowej fazie alalii, choć zdarzają się wyjątki od zasad. Wiele zależy od środowiska dziecka: im większa presja jest wywierana na dziecko, tym większe ryzyko negatywizmu. Problem częściej wykrywany jest u pacjentów z alalią ruchową.

Ryzyko negatywizmu na tle zaburzeń mowy jest znacznie zwiększone:

• ze zbyt wymagającym podejściem do mowy dzieci, bez uwzględnienia ograniczonych możliwości dziecka;
• z nadopiekuńczością i litością ze strony bliskich.

Negatywizmy łatwiej jest wyeliminować na wczesnych etapach ich pojawiania się. Z biegiem lat sytuacja się pogarsza, patologia pogłębia się i coraz trudniej się jej pozbyć.

Korekta

Do terapii logopedycznej korekta zaburzeń mowy w alalii powinna rozpocząć się jak najwcześniej, przy pierwszych objawach opóźnienia w mowie dziecka. Korekta nie powinna ograniczać się do nauki poprawnej wymowy. Należy zwrócić uwagę na tworzenie słownictwa, rozwój umiejętności gramatycznych, ustanowienie spójnej mowy i intonacji i tak dalej. Istota zajęć powinna zmierzać do włączenia zachowanych kanałów mowy i zastąpienia ich uszkodzonymi. Skuteczne stają się zwłaszcza metody polegające na przebudowie mechanizmu realizacji funkcji mówienia.

Pacjentom z alalią zaleca się naukę czytania i pisania jeszcze zanim zaczną mówić „ze słuchu”, zmieniając naturalną logikę rozwoju mowy – czyli jakby przekraczając etap ontogenezy mowy. Często takie podejście pozwala na osiągnięcie pełnego odzyskania mowy, a także przystosowanie dziecka do dalszej aktywności.

Niezbędne cechy artykulacyjne wydobywa się nie z akustycznych, ale z graficznych obrazów mowy i dźwięków słów (czytanie), tj. poprzez „włączanie” normalnie rozwiniętej kory dużych półkul znajdujących się za płatami ciemieniowymi i skroniowymi (tzw. kora). W podobny sposób „omija się” połączenie płatów skroniowych lewej i prawej półkuli, które jest podstawą prawidłowego rozwoju mowy. [5], [6]

Wczesny rozwój mowy w alalii ruchowej

„Pierwsze oznaki” alalii ruchowej można wykryć już w pierwszym roku życia, jednak niewielu rodziców zwraca na to uwagę. Dziecko na ogół rozwija się nie gorzej niż inne dzieci. Jedyną różnicą jest to, że praktycznie nie używa bełkotu, a jeśli już to robi, to monotonnie.

Najczęściej podejrzenia pojawiają się dopiero w wieku 2 lat. Ale nawet w tym przypadku większość rodziców po prostu czeka, aż dziecko zacznie mówić. Niemniej jednak, w przypadku zaburzeń mowy w postaci alalii, dziecko nie opanowuje mowy w wieku 3, 4, a nawet 5 lat.

Co jest charakterystyczne dla dzieci z alalią ruchową?

• Głos jest zwykle dźwięczny, wyraźny.
• Słowa nie są formowane, wymawiane jak bełkot, nie mają zakończenia ani środka; czasami wymawiana jest tylko sylaba, na którą pada akcent.
• Jeśli wypowiadane są lekkie frazy, składają się one wyłącznie ze słów akcentowanych, które mają główny ładunek semantyczny.
• Bez specjalnej potrzeby dziecko w ogóle nie mówi, ale pokazuje gesty lub mimikę.

Nie można powiedzieć, że takie zaburzenie mowy w alalii jest wyłącznie niekorzystne. Jeśli zostaną stworzone określone warunki edukacyjne, odbędą się regularne zajęcia, a sama korekta rozpocznie się na czas, na jak najwcześniejszym etapie, ma większe szanse na osiągnięcie pozytywnego wyniku. Co więcej, wczesne zajęcia często prowadzą do tego, że po 1-2 miesiącach dziecko zaczyna mówić spójnie, choć jego wypowiedzi nadal mają pewne niedociągnięcia, które wymagają korekty. Główną rolę w tym dynamicznym doskonaleniu odgrywają rodzice i bliskie osoby, które muszą wykazać się wyrozumiałością i cierpliwością wobec „wyjątkowego” dziecka. Dodatkową pomoc koniecznie zapewniają logopedzi, logopedzi, neurolodzy. [7]

Wykres mowy dla niemówiących dzieci z alalią

Po potwierdzeniu obecności alalii u dziecka logopeda wpisuje je do rejestru i sporządza specjalną indywidualną kartę mowy. Dokument stanowi listę pytań, wyników diagnostycznych i wskaźników. Lekarz na bieżąco wprowadza wszystkie dane do karty, co pozwala prześledzić dynamikę korekcji zaburzeń mowy i znaleźć najlepsze sposoby leczenia.

Wykresy mowy mogą być ogólne (podsumowane) lub szczegółowe. W pierwszym przypadku z reguły opisuje się tylko wywiad i inne ogólne informacje. Wersja szczegółowa zawiera wszystkie informacje o wynikach badań, aktualnym stanie problemu, słownictwie dziecka, wykonywanych przez niego zadaniach. Najczęściej dokument przechowuje się do momentu rozpoczęcia nauki przez dziecko w szkole.

Co koniecznie musi znaleźć się na wykresie mowy?

• Informacje ogólne (karta dziecka i rodziców, krótki profil pacjenta).
• Wywiad (dane dotyczące porodu, etapu noworodkowego, chorób, wczesnego rozwoju mowy, ogólnego stanu zdrowia dziecka).
• Wskaźniki badania aktywności niewerbalnej (obraz obserwacji wzrokowej pacjenta, dane dotyczące umiejętności motorycznych i motorycznych, uwagi słuchowej, percepcji wzrokowej, wrażeń rytmicznych).
• Wskaźniki uzyskiwane w trakcie diagnostyki zaburzeń mowy (ukazujące stan mechanizmu wymowy głosek i aparatu artykulacyjnego, jakość wydawania dźwięków oraz motorykę mowy).
• Jakość czynności oddechowej i głosowej (częstotliwość, tożsamość rodzaju i czas trwania ruchów oddechowych, ocena głosu).
• Wskaźniki sfery i percepcji mowy fonemicznej, rozumienia mowy, słownictwa i struktury gramatycznej, stanu mowy połączonej (jeśli występuje).

W końcowej części karty mowy specjalista sporządza protokół logopedyczny, w którym wskazuje diagnozę i ustala zalecany schemat korekcji. Uzupełnieniem dokumentu są wnioski lekarzy innych specjalności: neurologa, otolaryngologa, psychoterapeuty i innych. [8]

Etapy i poziomy rozwoju mowy u alalii

Okres od urodzenia do pierwszego roku życia jest bardzo ważny dla rozwoju mowy dziecka, ponieważ w tym czasie aktywnie kształtują się obszary mózgu odpowiedzialne za mowę. Pierwsze 12 miesięcy życia nazywa się okresem przedmową, okresem przygotowawczym, który staje się podstawą do późniejszej regeneracji mowy. Termin ten jest warunkowo podzielony na takie etapy:

1. Od noworodka do 3 miesiąca życia rozwijają się reakcje emocjonalno-ekspresyjne.
2. Od 3 miesięcy do 6 miesięcy pojawiają się reakcje wokalne (buczenie, bełkot).
3. Od szóstego miesiąca życia do 10 miesiąca życia – zaczyna się rozwijać rozumienie kierowanych wypowiedzi, obserwuje się aktywne bełkotanie.
4. Od 10 miesięcy do roku - pojawiają się pierwsze słowa.

Pojawienie się alalii odnotowuje się już na pierwszych etapach, kiedy niektóre umiejętności mowy - nucenie, bełkot - powstają z opóźnieniem lub są w ogóle nieobecne. Oprócz wydłużenia warunków tworzenia funkcji charakterystyczne jest, że już przebyty etap mowy zostaje zachowany przez długi czas. [9]

Stopień upośledzenia mowy może być różny. Na tej podstawie wyróżnia się trzy poziomy takich patologii:

• Poziom 1 rozwoju mowy w alalii charakteryzuje się brakiem powszechnie używanej mowy.
• Poziom 2 rozwoju mowy w alalii to obecność podstaw powszechnie używanej mowy. Dziecko ma pewien zasób słów, ale jest on bardzo mały, ma zniekształconą strukturę dźwiękowo-sylabową i charakteryzuje się agramatyzmem. Dźwięki są wymawiane z defektami.
• Poziom 3 charakteryzuje się rozszerzoną mową z elementami niedorozwoju. Dziecko wymawia łatwe słowa, a nawet buduje z nich frazy. Ale słowa złożone strukturalnie wymawiane są ze zniekształceniami, mowa jest pełna agramatyzmów i wad w wymowie poszczególnych dźwięków.

Wskazane poziomy rozwoju mowy u alalii nie korelują z granicami wieku. Zatem dziecko nawet w wieku sześciu lat może znajdować się na poziomie 1.

Alalia doprowadzająca i odprowadzająca

Aferentna alalia ruchowa związana jest z zaburzeniem zlokalizowanym w strefie postcentralnej kory mózgowej (dolna strefa ciemieniowa lewej półkuli), która odpowiada za ocenę kinestetyczną oraz wytwarzanie bodźców i wrażeń docierających do mózgu w procesie mowy, jak również kinestetyczne wzorce mowy. Jeśli ten dział zostanie dotknięty, rozwija się apraksja artykulacyjna kinestetyczna. Dziecko ma trudności ze znalezieniem oddzielnych artykulacji, w mowie występują substytucje dźwięków zarodników artykulacyjnych. Pojawiają się trudności i podczas odtwarzania powtarzają słowo lub frazę. Ustalenie prawidłowej artykulacji jest trudne.

Pojawienie się eferentnej alalii ruchowej wiąże się z uszkodzeniem przedruchowej kory mózgowej (tylna jedna trzecia dolnego zakrętu czołowego – tzw. ośrodek Broki). Obszar ten jest zwykle odpowiedzialny za sekwencjonowanie i tworzenie złożonych kombinacji wzorców motorycznych. U pacjentów z eferentną alalią ruchową może wystąpić apraksja kinetyczna artykulacyjna: zaburzone jest przejście między koartykulacjami, dziecko ma trudności z włączeniem się do ruchu, trudno mu wykonać serię kolejnych ruchów. Występuje zniekształcenie sylabicznej struktury słów, obserwuje się perseweracje.

Analiza porównawcza alalii motorycznej doprowadzającej i odprowadzającej w tabeli

Odmiana alalii motorycznej	Obszar uszkodzenia kory mózgowej	Manifestacja wady
Aferentna (kinestetyczna) alalia	Ciemny obszar w pobliżu zakrętu postcentralnego (dolne obszary w pobliżu zakrętu postcentralnego).	Główną wadą jest zaburzenie proprioceptywnej kinestetycznej aferentacji aktu motorycznego.
Alalia efektywna (kinetyczna).	Dolne strefy działu przedmotorycznego (zaburzona jest automatyzacja różnych funkcji umysłowych).	Zaburzenie sekwencyjnej czasowej organizacji aktów motorycznych na skutek niepowodzenia praktyki dynamicznej w procesie zapamiętywania i wykonywania wzorca motorycznego (można zaobserwować zakleszczenie lub wypadanie silnika).

Takie zaburzenia mowy w alalii są reprezentowane przez apraksję - uszkodzenia kory mózgowej, powodujące brak możliwości wykonywania precyzyjnych, ukierunkowanych czynności i ruchów.