Zaburzenia mowy w Alalii

W alalii mowa jest upośledzona, gdy słuch i inteligencja są początkowo prawidłowe. Patologia ta jest spowodowana organicznym uszkodzeniem mózgu w okresie wewnątrzmacicznym lub przed trzecim rokiem życia. Zaburzenia mowy w alalii charakteryzują się zaburzeniem struktury fonetyczno-fonemicznej, leksykalnej i gramatycznej. Ponadto mogą występować patologie niezwiązane z mową: zaburzenia koordynacji i motoryki, zaburzenia percepcji i sensoryki, psychopatologie. Zaburzenia mowy manifestują się w różny sposób, co zależy od rodzaju i stopnia alalii. [ 1 ]

Objawy alalii w mowie i poza nią

Rozróżnia się alalię ruchową, sensoryczną i mieszaną (sensoryczno-motoryczną).

Alalia motoryczna charakteryzuje się upośledzeniem formowania ekspresywnej aktywności mowy, praksemii mowy, artykulacji, płynności, ale dziecko rozumie mowę skierowaną do niego. Od strony neurologicznej alalia motoryczna często łączy się z objawami ogniskowymi, a wiele dzieci alalicznych jest leworęcznych. Encefalografia może wykryć hamowanie regionalne lub aktywność padaczkową.

W alalii sensorycznej upośledzone jest rozumienie mowy, zachowany jest słuch elementarny, występuje wtórny niedostateczny rozwój własnej mowy. W większym stopniu dotknięty jest obszar gnozy mowy: upośledzona jest analiza dźwięku, która dotyczy mowy postrzeganej. Nie ma związku między obrazem dźwięku a przedmiotem. W ten sposób niemowlę słyszy, ale nie rozumie wypowiedzi kierowanych do niego, co określa się terminem agnozji słuchowej.

Identyfikacja i diagnoza alalii jest trudna. Ważne jest wykluczenie niedosłuchu i psychopatologii. Często specjaliści muszą obserwować dziecko przez kilka miesięcy, aby odnotować wszystkie istniejące zaburzenia mowy i inne cechy.

Inne objawy alalii obejmują:

• Alalia motoryczna: słabo rozwinięta ruchomość kończyn górnych, słaba koordynacja, obniżona sprawność, rozwój mowy dopiero po 3-4 latach, brak umiejętności wyrażania własnych myśli słowami, substytucje werbalne, nieprawidłowa budowa zdań, brak chęci do wyrażania siebie, kapryśność, niechęć, skłonność do izolowania się, drażliwość.
• Alalia sensoryczna: zaburzona percepcja mowy, powtarzalność werbalna (echolalia), ogólna małomówność, zamiana liter w wyrazach, łączenie dwóch wyrazów w jeden, nadmierna pobudliwość, impulsywność, częsta depresja, brak zrozumienia związku między wyrazem a jego przedmiotem.

Alalia sensomotoryczna łączy w sobie zaburzenia motoryki i mowy, dlatego symptomatologia tej patologii jest szersza, a leczenie bardziej skomplikowane.

Symptomatologia mowy w alalii

W alalii motorycznej występuje wyraźny niedorozwój wszystkich aspektów mowy: fonetycznej, fonemicznej, leksykalnej, sylabicznej struktury wyrazu, składniowej, morfologicznej, a także wszystkich typów funkcji mowy, mowy ustnej i pisemnej. Dzieciom trudno jest urzeczywistniać nawet znane słowa.

Projekt fonetyczny charakteryzuje się:

• Maksymalne zachowanie tempa, rytmu, intonacji, głośności i innych składników prozodycznych;
• Obecność wielokrotnych okresowych substytucji dźwięków (głównie spółgłosek);
• Wyraźna rozbieżność między względnie normalnym powtarzaniem pewnych dźwięków a ich wykorzystaniem w mowie.

Struktura sylabiczna jest celowo uproszczona, pojedyncze (trudne dla dziecka) dźwięki i sylaby są pomijane, odnotowywane są zamiany dźwięków, sylab, liter lub słów, obserwowane są permutacje. Zniekształcenia są niestabilne i zróżnicowane.

W zakresie zaburzeń składniowych i morfologicznych mowy stwierdza się trudności w tworzeniu wypowiedzi. Frazy są skracane, strukturalnie uproszczone, z licznymi opuszczeniami (przyimki są przeważnie pomijane). Końcówki przypadków są niepoprawnie dobierane, zdania dźwięczne należą do zdań prostych niewypowiadanych.

Dzieci w wieku przedszkolnym potrafią wymawiać tylko składniowo banalne zdania. Dzieci w wieku szkolnym identyfikują tylko podmiot i rzadko orzeczenie ze wszystkich proponowanych członków wspólnego zdania, nie potrafią samodzielnie określić elementów struktury gramatycznej.

Na tle zaburzeń mowy w alalii nie obserwuje się automatyzacji procesu, nie jest dostatecznie rozwinięty dynamiczny stereotyp funkcji mowy, kształtuje się specyficzny, nieprawidłowy typ zachowania językowego.

Pierwszorzędnym ogniwem strukturalnym w zaburzeniach mowy jest nieukształtowana dowolna funkcja mowy. Drugorzędnym ogniwem jest zaburzona aktywność komunikacyjna z regularnymi oznakami mowy i negatywizmem behawioralnym. [ 2 ]

Budowa i ruchomość aparatu mowy w alalii

Ludzki aparat mowy składa się z centralnego i obwodowego działu. Centralny dział jest bezpośrednio reprezentowany przez mózg i korę mózgową, węzły podkorowe, kanały przewodzące i jądra nerwowe. Składnikami obwodowego działu są wykonawcze narządy mowy, w tym elementy kostne i chrzęstne, mięśnie i aparat więzadłowy, a także nerwy czuciowe i ruchowe, które kontrolują funkcję wyżej wymienionych narządów.

Normalne dziecko ma wrodzoną gotowość do rozwoju mowy, wystarczającą inteligencję i bodźce, aby zachęcić aparat mózgowy do dojrzewania. Ważne jest, aby poszczególne analizatory i nałożone modalności były połączone odpowiednio „pracującymi” ścieżkami przewodowymi, które przekazują informacje między różnymi obszarami mózgu. Bez takiego połączenia zdolność mowy nie może się rozwinąć, co ma miejsce u pacjentów z alalią.

W procesach wczesnego rozwoju mowy duże znaczenie ma lewopółkulowa lateralizacja funkcji mowy. W pierwszej kolejności asymilowane są dźwięki niemowy (otoczenia, naturalne). Na tej podstawie wybierane są cechy niezbędne do dalszego odtwarzania własnych dźwięków i kształtowana jest gnoza słuchowo-werbalna.

W ciężkich odmianach alalii identyfikacja dźwięków innych niż mowa jest upośledzona, chociaż dzieci mają poczucie rytmu, dobrze rysują i aktywnie posługują się gestami. Jednak dźwięki wydawane przez głos ludzki często pozostają dla nich niedostępne, jeśli nie zostaną podjęte odpowiednie środki.

Gnoza słuchowa mowy w mózgu jest zlokalizowana głównie w lewym płacie skroniowym. Jej terminowa aktywacja następuje w miarę gromadzenia się pewnej podstawy słuchowej na tle zachowanych przewodowych dróg międzypółkulowych. Jeśli takie warunki nie zostaną zapewnione, u dziecka nie kształtuje się zdolność do odbioru dźwięków akustycznych w postaci dźwięków mowy.

W alalii sensorycznej nie ma po prostu takich połączeń między półkulami mózgu. W alalii motorycznej problem najczęściej jest zlokalizowany w lewej półkuli.

Na przykład niemowlę może rozróżniać dźwięki w pewnym zakresie i rozumieć ich znaczenie. Ale aby mogło zacząć odtwarzać własną mowę, potrzebuje zdolności przekształcania tych dźwięków w ruchy mowy. Oznacza to, że produkt postrzegany przez słuch musi zostać „przepisany” na artykulację. Taki rozwój jest możliwy tylko wtedy, gdy istnieją kompletne ścieżki okablowania łączące obszary mózgu motoryczne i sensoryczne. [ 3 ]

Aby mogła powstać adekwatna mowa ustna, muszą zostać utworzone następujące połączenia:

• Pomiędzy lewym płatem ciemieniowym a prawym płatem skroniowym (funkcja imitująca dźwięk);
• Pomiędzy strefą postcentralną a lewym płatem skroniowym półkuli mózgu (funkcja odtwarzania indywidualnych wzorców ruchowych);
• Pomiędzy obszarem przedruchowym a płatem skroniowym (funkcja odtwarzania serii wzorców ruchowych).

Opóźnienie rozwoju mowy typu alalia ruchowa

Alalia motoryczna to nie tylko zaburzenie mowy. Mówimy o patologii polisyndromicznej, opóźnionym rozwoju mowy, do której zaliczają się takie zaburzenia:

• Dynamiczny typ artykulacji dyspraksji. Dziecku brakuje umiejętności szybkiego przełączania się między czynnościami mowy, co prowadzi do naruszenia sylabicznej struktury wyrazu. Przez długi czas niemowlę powtarza tylko te same sylaby (mo-mo, pee-pee, bo-bo) lub mówi tylko pierwszą sylabę. Nawet przy pojawieniu się możliwości wypowiadania fraz gaworzenie jest nadal długo opóźnione w rozmowie. Odnotowuje się substytucje dźwięków, powtórzenia sylab, pominięcia i permutacje. Pojawianie się błędów charakteryzuje się nieregularnością: dziecko może za każdym razem wymawiać to samo słowo w inny sposób. Wraz ze złożonością czynności mowy liczba błędów wzrasta.
• Dyspraksja typu werbalnego. Schemat znaczeniowo-dźwiękowy słowa nie jest przez długi czas zautomatyzowany. Dochodzi do naruszeń organizacji fonologicznej, za każdym razem dziecko próbuje „budować” słowo na nowo, nie stosując znanego mu już wzorca.
• Dyspraksja typu artykulacyjnego kinestetycznego. Dziecko ma zaburzoną wymowę dźwięków, ale nie izolowaną, ale jako część strumienia mowy.
• Dyspraksja typu oralnego. Występuje zaburzenie dynamicznej praksji ustnej: dziecko ma trudności z próbą odtworzenia szeregu ruchów językiem.
• Zaburzenia składni. Początek mowy u dziecka zaczyna się około 3 roku życia i przez długi czas są to tylko proste frazy, z pominięciem przyimków, chociaż występuje dość dobre rozumienie związków przyczynowo-skutkowych. Podobny objaw występuje w latach szkolnych.
• Dysgramatyzm morfologiczny. Maluchy często popełniają błędy w końcówkach przypadków, co jest szczególnie zauważalne podczas dialogu, a nie monologu.

Ten rodzaj zaburzenia mowy, nawet w warunkach intensywnej terapii korekcyjnej, wiąże się z dużym prawdopodobieństwem powstania dysgrafii agramatycznej. [ 4 ]

Mowa w alalii sensorycznej

U pacjentów z alalią sensoryczną dominuje zaburzenie gnozy mowy. Występuje nieprawidłowa analiza dźwięku, słyszana mowa nie jest postrzegana, nie ma połączenia między obrazem dźwiękowym a odpowiadającym mu obiektem. W ten sposób dziecko słyszy, ale nie rozumie, nie postrzega tego, co się do niego mówi (występuje tzw. agnozja słuchowa).

Mowa wielosylabowa (inaczej zwana logoreą) jest charakterystyczna dla alalii sensorycznej. Jest to intensywna aktywność mowy, wzbogacona o kombinacje dźwięków, ale niezrozumiała dla innych. Wiele dzieci dokonuje niekontrolowanych powtórzeń - echolalii. Jeśli poprosisz dziecko o celowe powtórzenie pewnego słowa, nie będzie w stanie tego zrobić.

Proces odnoszenia zjawiska lub rzeczy do słowa oznaczającego jest zaburzony u małych dzieci. W rezultacie następuje podstawianie liter lub ich pomijanie, nieprawidłowy wybór samogłoski akcentowanej itp. Z czasem nieprawidłowa wymowa prowadzi do braku ukształtowanej mowy ekspresywnej i ogólnego niedorozwoju mowy.

Negatywizm mowy w alalii

O negatywizmie mowy mówi się, gdy dziecko po prostu odmawia mówienia, co znacznie utrudnia podjęcie działań korygujących.

W alalii rozróżnia się dwa typy negatywizmu mowy:

• W przypadku aktywnego negatywizmu małe dzieci reagują gwałtownie, gdy są proszone o powiedzenie czegoś: otwarcie okazują swoje niezadowolenie, tupią, hałasują, uciekają, wpadają w złość, biją się, gryzą.
• W przypadku biernego negatywizmu dzieci uporczywie milczą, chowają się, czasami „odpowiadają” milczeniem i gestami lub starają się robić wszystko samodzielnie, o ile to możliwe, aby nie prosić dorosłych o pomoc.

Każda z form negatywizmu w zaburzeniach mowy pojawia się głównie w początkowej fazie alalii, choć istnieją wyjątki od reguł. Wiele zależy od środowiska dziecka: im większa presja wywierana jest na dziecko, tym większe ryzyko negatywizmu. Problem jest częściej wykrywany u pacjentów z alalią motoryczną.

Ryzyko wystąpienia negatywizmów na tle zaburzeń mowy jest znacznie zwiększone:

• Przy zbyt wymagającym podejściu do mowy dziecka, bez uwzględnienia ograniczonych możliwości dziecka;
• Z powodu nadopiekuńczości i litości ze strony bliskich.

Negatywizmy łatwiej wyeliminować na wczesnym etapie ich pojawienia się. Z biegiem lat sytuacja się pogarsza, patologia się rozwija i coraz trudniej się jej pozbyć.

Korekta

Do terapii logopedycznej korekta zaburzeń mowy w alalii powinna rozpocząć się jak najwcześniej, przy pierwszych przejawach opóźnienia mowy dziecka. Korekta nie powinna ograniczać się do nauki prawidłowej wymowy. Należy zwrócić uwagę na kształtowanie słownictwa, rozwój umiejętności gramatycznych, kształtowanie spójnej mowy i intonacji itd. Istota zajęć powinna być ukierunkowana na włączenie zachowanych kanałów mowy, zastępując uszkodzone. W szczególności skuteczne stają się metody, które obejmują restrukturyzację mechanizmu realizacji funkcji mówienia.

Zaleca się naukę czytania i pisania u pacjentów z alalią jeszcze przed rozpoczęciem przez nich mówienia „ze słuchu”, zmieniając naturalną logikę rozwoju mowy – czyli niejako przekraczając etap ontogenezy mowy. Często takie podejście pomaga w osiągnięciu pełnego powrotu mowy, a także w przystosowaniu dziecka do dalszych aktywności.

Niezbędne cechy artykulacyjne są wydobywane nie z akustycznych, lecz z graficznych obrazów mowy i dźwięków słów (czytania), tj. poprzez „włączanie” normalnie rozwiniętej kory dużych półkul mózgowych, zlokalizowanych za płatami ciemieniowymi i skroniowymi (tzw. kory wzrokowej). W podobny sposób „pomijane” jest połączenie między płatami skroniowymi lewej i prawej półkuli, które jest podstawowe w normalnym rozwoju mowy. [ 5 ], [ 6 ]

Wczesny rozwój mowy w alalii ruchowej

„Pierwsze objawy” alalii ruchowej można wykryć już w pierwszym roku życia, ale niewielu rodziców zwraca na to uwagę. Dziecko ogólnie rozwija się nie gorzej niż inne dzieci. Jedyna różnica polega na tym, że praktycznie nie używa gaworzenia, a jeśli już, to robi to monotonnie.

Najczęściej podejrzenia pojawiają się dopiero w wieku 2 lat. Ale nawet w tym przypadku większość rodziców po prostu czeka, aż dziecko zacznie mówić. Niemniej jednak przy obecności zaburzeń mowy w postaci alalii dziecko nie opanowuje mowy w wieku 3, 4, a nawet 5 lat.

Co jest charakterystyczne dla dzieci z alalią motoryczną?

• Głos jest zazwyczaj dźwięczny i wyraźny.
• Wyrazy nie są formowane lub są wymawiane bełkotliwie, nie mają końcówki ani środka; czasami wymawiana jest tylko sylaba, na którą pada akcent.
• Jeśli wypowiadane są frazy lekkie, składają się one wyłącznie ze słów akcentowanych, które mają główny ładunek semantyczny.
• Jeśli nie występują u niego żadne szczególne potrzeby, dziecko w ogóle nie mówi, ale gestykuluje i wyraża mimikę.

Nie można powiedzieć, że takie zaburzenie mowy w alalii jest wyłącznie niekorzystne. Jeśli stworzy się pewne warunki edukacyjne, prowadzi się regularne zajęcia, a sama korekta rozpocznie się w porę, na jak najwcześniejszym etapie, to jest większe prawdopodobieństwo osiągnięcia pozytywnego rezultatu. Ponadto wczesne zajęcia często prowadzą do tego, że po 1-2 miesiącach dziecko zaczyna mówić spójnie, chociaż jego wypowiedzi mają jeszcze pewne braki, które wymagają korekty. Główną rolę w tej dynamicznej poprawie odgrywają rodzice i osoby bliskie, które muszą być wyrozumiałe i cierpliwe wobec „specjalnego” dziecka. Dodatkową pomoc koniecznie zapewniają logopedzi, logopedzi, neurolodzy. [ 7 ]

Tabela mowy dla dzieci niemówiących z alalią

Po potwierdzeniu obecności alalii u dziecka logopeda wpisuje je do rejestru i sporządza specjalną indywidualną kartę mowy. Dokument ten jest listą pytań, wyników diagnostycznych i wskaźników. Lekarz regularnie wpisuje wszystkie dane do karty, co pomaga śledzić dynamikę korekcji zaburzeń mowy, aby znaleźć najlepsze sposoby leczenia.

Wykresy mowy mogą być ogólne (streszczone) lub szczegółowe. W pierwszym przypadku z reguły opisuje się tylko anamnezę i inne ogólne informacje. Wersja szczegółowa zawiera wszystkie informacje o wynikach egzaminów, aktualnym stanie problemu, słownictwie dziecka, wykonywanych przez nie zadaniach. Najczęściej dokument jest przechowywany do momentu pójścia dziecka do szkoły.

Co koniecznie powinno znaleźć się w diagramie mowy?

• Informacje ogólne (podsumowanie informacji o dziecku i rodzicach, krótki profil pacjenta).
• Anamneza (dane dotyczące porodu, etapu życia noworodka, chorób, wczesnego rozwoju mowy, ogólnego stanu zdrowia dziecka).
• Wskaźniki badania aktywności niewerbalnej (obraz obserwacji wzrokowej pacjenta, dane dotyczące sprawności motoryki małej i dużej, uwagi słuchowej, percepcji wzrokowej, wrażeń rytmicznych).
• Wskaźniki uzyskane podczas diagnozy zaburzeń mowy (oznaczające stan mechanizmu wymowy głosek i aparatu artykulacyjnego, jakość produkcji dźwięków oraz sprawność motoryki mowy).
• Jakość czynności oddechowej i głosowej (częstotliwość, rodzaj i czas trwania ruchów oddechowych, ocena głosu).
• Wskaźniki sfery mowy fonemicznej i jej percepcji, rozumienia mowy, słownictwa i struktury gramatycznej, stanu mowy łączonej (jeśli istnieje).

W końcowej części wykresu mowy specjalista sporządza raport terapii logopedycznej, w którym wskazuje diagnozę i opracowuje zalecany schemat korekcji. Dokument uzupełniają wnioski lekarzy innych specjalności: neurologa, laryngologa, psychoterapeuty i innych. [ 8 ]

Etapy i poziomy rozwoju mowy w alalii

Okres od noworodka do pierwszego roku życia jest bardzo ważny dla rozwoju mowy dziecka, ponieważ w tym czasie aktywnie kształtują się obszary mózgu odpowiedzialne za mowę. Pierwsze 12 miesięcy życia nazywa się okresem pre-mowy, przygotowawczym, który staje się podstawą późniejszego odzyskiwania mowy. Termin ten warunkowo dzieli się na takie etapy:

1. Od urodzenia do 3 miesiąca życia - rozwijają się reakcje emocjonalno-ekspresyjne.
2. Od 3 do 6 miesiąca życia – pojawiają się reakcje głosowe (nucenie, gaworzenie).
3. Od 6 do 10 miesiąca życia dziecko zaczyna rozumieć wypowiadane przez dziecko wypowiedzi, obserwuje się aktywne gaworzenie.
4. Od 10 miesiąca do roku – pojawiają się pierwsze słowa.

Pojawienie się alalii zauważa się już w początkowych stadiach, kiedy pewne umiejętności mowy – nucenie, gaworzenie – kształtują się z opóźnieniem lub w ogóle ich nie ma. Oprócz wydłużenia terminów kształtowania funkcji, charakterystyczne jest, że już miniony etap mowy jest długo utrzymywany. [ 9 ]

Stopień upośledzenia mowy może być różny. Na tej podstawie wyróżnia się trzy poziomy takich patologii:

• Poziom 1 rozwoju mowy u osób z alalią charakteryzuje się brakiem powszechnie używanej mowy.
• Poziom 2 rozwoju mowy w alalii to obecność rudymentów powszechnie używanej mowy. Dziecko ma pewien zasób słów, ale jest on bardzo mały, ma zniekształconą strukturę dźwiękowo-sylabową i charakteryzuje się agramatyzmem. Dźwięki są wymawiane z defektami.
• Poziom 3 charakteryzuje się rozszerzoną mową z elementami niedorozwoju. Dziecko wymawia łatwe słowa, a nawet buduje z nich frazy. Ale strukturalnie złożone słowa są wymawiane ze zniekształceniem, mowa jest pełna agramatyzmów i defektów w wymowie poszczególnych dźwięków.

Wskazane poziomy rozwoju mowy w alalii nie korelują z limitami wiekowymi. Tak więc dziecko nawet w wieku sześciu lat może być na poziomie 1.

Alalia aferentna i eferentna

Alalia ruchowa aferentna jest związana z zaburzeniem zlokalizowanym w strefie postcentralnej kory mózgowej (dolna strefa ciemieniowa lewej półkuli), która odpowiada za kinestetyczną ocenę i produkcję bodźców i wrażeń docierających do mózgu w procesie mowy, a także za kinestetyczne wzorce mowy. Jeśli ten dział jest dotknięty, rozwija się kinestetyczna apraksja artykulacyjna. Niemowlę ma trudności ze znalezieniem odrębnych artykulacji, w mowie występują substytucje dźwięków artykulacyjno-sporowych. Trudności pojawiają się również przy odtwarzaniu, powtarzaniu słowa lub frazy. Ustalenie prawidłowej artykulacji jest trudne.

Pojawienie się alalii ruchowej eferentnej wiąże się z uszkodzeniem kory przedruchowej mózgu (tylna 1/3 dolnego zakrętu czołowego - tzw. ośrodek Broki). Obszar ten odpowiada zwykle za sekwencjonowanie i tworzenie złożonych kombinacji wzorców ruchowych. U pacjentów z alalią ruchową eferentną może występować kinetyczna apraksja artykulacyjna: zaburzone jest przejście między koartykulacjami, dziecko ma trudności z włączeniem się do ruchu, trudno mu wykonać serię ruchów sekwencyjnych. Występuje zniekształcenie sylabicznej budowy wyrazu, obserwuje się perseweracje.

Analiza porównawcza alalii ruchowej aferentnej i eferentnej w tabeli

Odmiana alalii ruchowej	Obszar uszkodzenia kory mózgowej	Manifestacja wady
Alalia aferentna (kinestetyczna)	Ciemny obszar w pobliżu zakrętu postcentralnego (dolne obszary w pobliżu zakrętu postcentralnego).	Główną wadą jest zaburzenie proprioceptywnej aferentacji kinestetycznej czynności ruchowej.
Alalia eferentna (kinetyczna)	Dolne strefy części przedruchowej (zaburzona jest automatyzacja różnych funkcji psychicznych).	Zaburzenie sekwencyjnej organizacji czasowej czynności ruchowych w wyniku niewydolności dynamicznej praksji w procesie zapamiętywania i wykonywania wzorca ruchowego (można zaobserwować zacinanie się lub wypadanie czynności ruchowych).

Tego typu zaburzenia mowy w alalii reprezentowane są przez apraksję - uszkodzenia kory mózgowej powodujące upośledzenie zdolności wykonywania precyzyjnych, ukierunkowanych czynności i ruchów.