Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne - co się dzieje?

Patogeneza zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych

Stany przypominające zaburzenia obsesyjno-kompulsywne zostały opisane po raz pierwszy ponad 300 lat temu. Na każdym etapie rozwoju idei na temat zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych były one modyfikowane przez intelektualny i naukowy klimat epoki. We wczesnych teoriach stany przypominające zaburzenia obsesyjno-kompulsywne były wyjaśniane przez perwersyjne doświadczenia religijne. Angielscy autorzy XVIII i końca XVII wieku przypisywali obsesyjne bluźniercze obrazy wpływowi szatana. Nawet dzisiaj niektórzy pacjenci z obsesjami sumienia nadal wierzą, że są opętani przez diabła i próbują wypędzić z siebie złego ducha. Francuscy autorzy XIX wieku, omawiając obsesje, podkreślali centralną rolę wątpliwości i niezdecydowania. W 1837 roku francuski lekarz Esquirol użył terminu folie du doute (choroba wątpliwości), aby opisać tę grupę objawów. Później autorzy francuscy, m.in. Pierre Janet w 1902 r., powiązali rozwój stanów obsesyjnych z utratą woli i niskim poziomem energii psychicznej.

Przez większą część XX wieku dominowały psychoanalityczne teorie zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych. Według nich obsesje i kompulsje są mechanizmami obronnymi, które stanowią niedostosowawcze próby radzenia sobie z nierozwiązanymi nieświadomymi konfliktami, które powstają na wczesnych etapach rozwoju psychoseksualnego. Psychoanaliza oferuje elegancką metaforę aktywności umysłowej, ale nie opiera się na dowodach z badań nad mózgiem. Te teorie straciły na atrakcyjności, ponieważ nie doprowadziły do opracowania skutecznych i powtarzalnych metod leczenia. Psychoanalitycy skupiali się na symbolicznym znaczeniu obsesji i kompulsji, ale nie zwracali wystarczającej uwagi na formę objawów - powtarzające się, nieprzyjemne, bezsensowne, gwałtowne myśli i działania. Treść objawów jednak bardziej prawdopodobnie wskazuje, co jest najważniejsze dla danego pacjenta lub co go przeraża, ale nie wyjaśnia, dlaczego u danego pacjenta rozwinęło się zaburzenie obsesyjno-kompulsywne. Z drugiej strony treść niektórych objawów, np. tych związanych z oczyszczaniem się lub gromadzeniem, można wyjaśnić aktywacją stereotypowych programów działania (np. niedojrzałych złożonych aktów behawioralnych) realizowanych przez obszary mózgu zaangażowane w OCD.

W przeciwieństwie do psychoanalizy, modele teorii uczenia się zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych zyskały popularność dzięki sukcesowi terapii behawioralnej. Terapia behawioralna nie zajmuje się psychologiczną interpretacją znaczenia objawów. Zgodnie z teoriami behawioralnymi obsesje i kompulsje są wzmacniane najpierw przez mechanizm warunkowania klasycznego, a następnie instrumentalnego. Jednak teoria uczenia się nie może wyjaśnić wszystkich aspektów zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych. Na przykład nie może wyjaśnić, dlaczego niektóre kompulsje utrzymują się, mimo że powodują lęk, zamiast go zmniejszać. Ponieważ kompulsje są postrzegane jako reakcje na obsesje, teoria uczenia się nie może wyjaśnić przypadków, w których występują tylko kompulsje. Ponadto nie może wyjaśnić, dlaczego objawy obsesyjno-kompulsywne występują w organicznych uszkodzeniach mózgu. Pomimo tych ograniczeń koncepcyjnych skuteczność terapii behawioralnej opartej na ekspozycji (prezentacji bodźców budzących strach) i zapobieganiu reakcji jest poza wszelką wątpliwością i została potwierdzona w licznych badaniach.

Przez ostatnie 30 lat neuroprzekaźnik serotonina (5-hydroksytryptamina, 5-HT) pozostawał głównym celem badań nad mechanizmami neurochemicznymi zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych. Rola układów serotoninergicznych w rozwoju zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych została potwierdzona badaniami leków, a przede wszystkim wysoką skutecznością selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI). Jednak teorie patogenezy zbudowane na podstawie domniemanego mechanizmu działania skutecznych leków mogą być mimo wszystko błędne. Można założyć, że SSRI mogą wywierać swój efekt terapeutyczny poprzez poprawę funkcjonowania układów kompensacyjnych, które pozostają nienaruszone, a nie poprzez korygowanie pierwotnego defektu. Potwierdzenie patogenetycznej roli serotoniny można uzyskać poprzez badanie bezpośrednich pomiarów parametrów neurochemicznych lub za pomocą funkcjonalnego neuroobrazowania. Chociaż badania te sugerują pewne zaburzenia układu serotoninergicznego, nie udało się im dokładnie ich scharakteryzować i zidentyfikować leżącego u ich podłoża defektu. Przykładem takiego badania jest badanie behawioralnych i biochemicznych efektów mieszanego agonisty/antagonisty receptora serotoninowego metachlorofenylopiperazyny w OCD. Wyniki tego badania różniły się znacznie nie tylko między laboratoriami, ale także w obrębie laboratoriów. W przeciwieństwie do zaburzenia panicznego, nie ma dowodów na dysfunkcję szlaków noradrenergicznych w OCD.

Nowy etap w badaniu patogenezy zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych wiąże się z rozwojem następujących obszarów:

1. badanie roli neuroprzekaźników innych niż serotonina;
2. wyjaśnienie roli obwodów nerwowych w mózgu;
3. identyfikacja różnych podtypów zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych;
4. badania nad mechanizmami autoimmunologicznymi.

Niektóre współczesne teorie patogenezy zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych uwzględniają wiele z tych elementów.

Gromadzące się dowody, w tym dane z neuroobrazowania czynnościowego, sugerują, że obwód nerwowy obejmujący jądra podstawy i korę oczodołowo-czołową odgrywa ważną rolę w patogenezie zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych. Zwiększona aktywność metaboliczna kory oczodołowo-czołowej i przedniej części zakrętu obręczy jest najbardziej spójnym odkryciem w badaniach pozytonowej tomografii emisyjnej (PET) i czynnościowego rezonansu magnetycznego (fMRI) u pacjentów z OCD. Niektórzy badacze sugerują, że zwiększona aktywność w tych obszarach jest konsekwencją dysfunkcji jądra ogoniastego, które jest z nimi ściśle związane. Naukowcy zasugerowali, że nieprawidłowa aktywacja kory oczodołowo-czołowej i zakrętu obręczy jest tłumaczona brakiem równowagi między bezpośrednimi i pośrednimi szlakami w obwodzie prążkowiowo-blado-wzgórzowo-korowym. W rezultacie napływające informacje są błędnie interpretowane jako sygnały kłopotów, pojawia się uczucie, że „coś jest nie tak” i pojawia się potrzeba podjęcia pewnych działań naprawczych. U pacjenta z OCD proces ten objawia się natrętną myślą, która niepokoi pacjenta, oraz aktywacją zachowań samoobronnych, np. sprawdzaniem swoich działań lub myciem rąk.

Powszechnie przyjmuje się, że zaburzenie obsesyjno-kompulsywne jest etiologicznie heterogenicznym schorzeniem. Bezpośrednich dowodów na to dostarcza praktyka. W literaturze można znaleźć liczne doniesienia na temat rozwoju objawów obsesyjno-kompulsywnych w zapaleniu mózgu Economo, urazie czaszkowo-mózgowym, zatruciu tlenkiem węgla, udarze, pląsawicy reumatycznej (pląsawicy Sydenhama), chorobie Huntingtona i innych obustronnych uszkodzeniach jąder podstawy. Szeroka zmienność przejawiająca się w odpowiedzi na leczenie, przebiegu, spektrum współistniejących zaburzeń również wskazuje na heterogeniczność zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego.

Ponadto heterogeniczność wyjaśnia, dlaczego wyniki badań nad zmianami neurobiologicznymi w zaburzeniach obsesyjno-kompulsywnych są tak różne. Najbardziej rozsądnym podejściem jest wyróżnienie przypadków zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych związanych z zespołem Tourette'a lub przewlekłymi tikami jako odrębnego podtypu. Rola dysfunkcji dopaminergicznej w zespole Tourette'a zostanie omówiona później. Na podstawie danych eksperymentalnych i klinicznych badacze zasugerowali, że objawy obsesyjno-kompulsywne u pacjentów z zespołem Tourette'a są pośredniczone lub kontrolowane przez interakcję między układami serotoninergicznymi i dopaminergicznymi.

W ostatnich latach zasugerowano, że niektóre przypadki zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych o początku w dzieciństwie są spowodowane procesem autoimmunologicznym wywołanym przez infekcję, podobnym do tego obserwowanego w pląsawicy Sydenhama, późnym objawie reumatyzmu. Należy zauważyć, że objawy obsesyjno-kompulsywne występują u ponad 70% pacjentów z pląsawicą Sydenhama. Rozwój pląsawicy Sydenhama jest związany z powstawaniem przeciwciał przeciwko paciorkowcom beta-hemolizującym grupy A, które reagują krzyżowo z neuronami w jądrach podstawy i innych częściach mózgu. Swedo ukuł termin PANDAS (pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcus) w celu opisania przypadków zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych o początku w dzieciństwie, które, podobnie jak pląsawica Sydenhama, rozwinęły się ostro po zakażeniu paciorkowcami i charakteryzują się obecnością objawów neurologicznych o zmiennym przebiegu. Teoria ta otwiera nowy kierunek, który bez wątpienia będzie przedmiotem intensywnych badań w nadchodzących latach.

W ostatnich latach pojawił się również trend wykraczający poza katecholaminergiczne układy neuroprzekaźników i badania roli innych neuroprzekaźników w zaburzeniu obsesyjno-kompulsywnym, w tym neuropeptydów. Naukowcy (Leckman i in., 1994) zasugerowali, że zaburzenie obsesyjno-kompulsywne u niektórych pacjentów może być oparte na zmienionych funkcjach neuronalnych związanych z oksytocyną. W jednym z ich badań poziomy oksytocyny w płynie mózgowo-rdzeniowym pacjentów z izolowanym zaburzeniem obsesyjno-kompulsywnym były wyższe niż u zdrowych osób kontrolnych i pacjentów z tikami (z towarzyszącym zaburzeniem obsesyjno-kompulsywnym lub bez niego). Potrzebne są dodatkowe badania nad możliwą rolą neuropeptydów w patogenezie i leczeniu zaburzenia obsesyjno-kompulsywnego.