Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne - diagnoza

Kryteria diagnostyczne zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych

A. Obecność obsesji i/lub kompulsji

Obsesje to stale powtarzające się myśli, impulsy lub obrazy, które są w pewnym momencie odczuwane jako gwałtowne i nieodpowiednie i które powodują wyraźny niepokój lub zmartwienie. Te myśli, impulsy lub obrazy nie są po prostu nadmiernym zmartwieniem o prawdziwe problemy. Osoba stara się ignorować lub tłumić te myśli, impulsy lub obrazy, lub neutralizować je innymi myślami lub działaniami. Osoba zdaje sobie sprawę, że obsesyjne myśli, impulsy lub obrazy są produktem jej własnego umysłu (i nie są narzucane jej przez zewnętrzne źródło).

Kompulsje to powtarzające się działania lub akty psychiczne wykonywane pod wpływem obsesji lub zgodnie ze ściśle ustalonymi zasadami. Te działania lub akty psychiczne są wykonywane w celu zapobiegania lub zmniejszania dyskomfortu lub zapobiegania pewnym niepożądanym wydarzeniom lub sytuacjom. Jednocześnie te działania lub akty psychiczne nie mają racjonalnego wyjaśnienia lub są wyraźnie nadmierne.

B. Na pewnym etapie rozwoju choroby osoba zaczyna zdawać sobie sprawę, że obsesje lub kompulsje są nadmierne lub irracjonalne

B. Natręctwa lub kompulsje powodują znaczny dyskomfort, zajmują znaczną ilość czasu (ponad 1 godzinę dziennie) lub znacząco utrudniają życie pacjenta.

D. W przypadku występowania innego zaburzenia z osi I treść obsesji lub kompulsji nie ogranicza się do ich konkretnych tematów, takich jak:

• zaabsorbowanie jedzeniem (zaburzenia odżywiania)
• wyrywanie włosów (trichotillomania)
• przesadna dbałość o wygląd (dysmorfofobia)
• zaabsorbowanie przyjmowaniem narkotyków (zaburzenia związane z używaniem substancji)
• obawa o możliwość wystąpienia poważnej choroby (hipochondria)
• zaabsorbowanie impulsami i fantazjami seksualnymi (parafilia)

E. Zaburzenie nie jest spowodowane bezpośrednim działaniem fizjologicznym substancji egzogennych ani chorobą ogólną

Typowe rodzaje obsesji i kompulsji

Obsesje

• Strach przed skażeniem lub infekcją
• Strach przed możliwymi katastrofalnymi zdarzeniami, takimi jak pożar, choroba lub śmierć
• Strach przed zrobieniem krzywdy sobie lub innym
• Nadmierna potrzeba porządku i symetrii
• Indywidualnie nieakceptowalne myśli o treści seksualnej lub religijnej
• Przesądne obawy

Kompulsje

• Nadmierne czynności obejmujące czyszczenie lub mycie
• Nadmierne sprawdzanie (np. zamków lub stanu urządzeń elektrycznych)
• Nadmierne działania mające na celu uporządkowanie lub ułożenie rzeczy w określonej kolejności
• Konto rytualne
• Powtarzające się codzienne czynności (np. przechodzenie przez drzwi)
• Zbieranie lub gromadzenie bezużytecznych przedmiotów
• Rytuały wewnętrzne („mentalne”) (na przykład ciche wypowiadanie bezsensownych słów w celu odpędzenia niechcianego obrazu)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Diagnostyka różnicowa zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych

Zanim można będzie postawić ostateczną diagnozę zaburzenia obsesyjno-kompulsywnego, konieczne jest odróżnienie go od kilku innych powszechnych schorzeń. Jak zauważono, obecność krytyki czyjegoś stanu (w momencie badania lub na podstawie danych anamnestycznych) odróżnia zaburzenie obsesyjno-kompulsywne od pierwotnych zaburzeń psychotycznych. Obsesje mogą charakteryzować się irracjonalnymi lękami, ale w przeciwieństwie do urojeń nie są stałymi, nieprzekonującymi opiniami. Aby odróżnić obsesje od objawów psychotycznych, takich jak urojenia wpływu (kiedy pacjent na przykład twierdzi, że „ktoś inny wysyła mi wiadomości telepatyczne”), należy wziąć pod uwagę, że pacjenci z zaburzeniem obsesyjno-kompulsywnym wierzą, że myśli obsesyjne rodzą się w ich własnych głowach. Obsesje są czasami błędnie uważane za halucynacje słuchowe, gdy pacjent, zwłaszcza dziecko, nazywa je „głosem w mojej głowie”, ale w przeciwieństwie do pacjenta psychotycznego, taki pacjent ocenia je jako swoje własne myśli.

Istnieją pewne rozbieżności w literaturze, zarówno popularnej, jak i specjalistycznej, z powodu nieprecyzyjnego użycia terminów „obsesja” i „kompulsja”. Jasne kryteria obsesji i kompulsji niezbędne do diagnozy zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych zostały podane wcześniej. Szczególnie ważne jest, aby pamiętać, że jedną z kluczowych cech kompulsji w zaburzeniach obsesyjno-kompulsywnych jest to, że nie przynoszą one poczucia przyjemności i w najlepszym razie jedynie łagodzą lęk.

Wielu pacjentów, którzy szukają leczenia kompulsywnego jedzenia, hazardu lub masturbacji, czuje się niezdolnych do kontrolowania swoich działań i zdaje sobie sprawę z patologicznej natury swojego zachowania. Jednak w przeciwieństwie do kompulsywnych zachowań, takie działania były wcześniej odczuwane jako przynoszące przyjemność. Podobnie, nawracające myśli o charakterze seksualnym nie powinny być klasyfikowane jako obsesje, ale jako przewartościowane idee - jeśli pacjent albo czerpał jakąś satysfakcję seksualną z tych myśli, albo próbował uzyskać wzajemne uczucia od obiektu tych myśli. Kobieta, która twierdzi, że prześladują ją myśli o byłym kochanku, mimo że rozumie potrzebę zerwania z nim, z pewnością nie cierpi na zaburzenie obsesyjno-kompulsywne. W tym przypadku diagnoza może brzmieć jak erotomania (przypadek przedstawiony w filmie „Zabójcze zauroczenie”), patologiczna zazdrość lub po prostu nieodwzajemniona miłość.

Bolesne doświadczenia w depresji, czasami nazywane „depresyjną gumą do żucia”, mogą być błędnie klasyfikowane jako myśli obsesyjne. Jednak pacjent z depresją zwykle rozpamiętuje kwestie, które martwią większość ludzi (na przykład godność osobistą lub inne aspekty poczucia własnej wartości), ale postrzeganie i interpretacja tych wydarzeń lub kwestii jest zabarwiona depresyjnym tłem nastroju. W przeciwieństwie do obsesji, bolesne doświadczenia są zwykle definiowane przez pacjenta jako prawdziwe problemy. Inną różnicą jest to, że pacjenci z depresją często są zajęci przeszłymi błędami i wyrzutami sumienia z ich powodu, podczas gdy pacjenci z zaburzeniami obsesyjno-kompulsywnymi częściej są zajęci niedawnymi wydarzeniami lub przeczuciami nadchodzących niebezpieczeństw.

Zmartwienia pacjentów z uogólnionym zaburzeniem lękowym (GAD) można odróżnić od obsesji na podstawie ich treści i braku kompulsywnych zachowań łagodzących lęk. Zmartwienia pacjentów z GAD są związane z sytuacjami z życia realnego (np. sytuacja finansowa, problemy zawodowe lub szkolne), chociaż stopień zmartwień z nimi związanych jest wyraźnie nadmierny. Natomiast prawdziwe obsesje zwykle odzwierciedlają irracjonalne obawy, takie jak możliwość nieumyślnego zatrucia gości na przyjęciu.

Szczególnie trudna jest diagnostyka różnicowa między niektórymi złożonymi tikami motorycznymi a kompulsjami (np. powtarzające się dotykanie). Z definicji tiki można odróżnić od kompulsji podobnych do tików na podstawie stopnia dobrowolności i sensowności ruchów. Na przykład, gdy pacjent wielokrotnie dotyka pewnego przedmiotu, za każdym razem czując potrzebę zrobienia tego, należy to ocenić jako kompulsję tylko wtedy, gdy pacjent wykonał tę czynność ze świadomym pragnieniem zneutralizowania niechcianych myśli lub obrazów. W przeciwnym razie czynność tę należy sklasyfikować jako złożony tik motoryczny.

Nie zawsze można wyraźnie rozgraniczyć obsesje somatyczne zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych od lęków charakterystycznych dla hipochondrii. Jedną z różnic między tymi zaburzeniami, według DSM-IV, jest to, że pacjenci z hipochondrią obawiają się już poważnej choroby, podczas gdy pacjenci z zaburzeniami obsesyjno-kompulsywnymi częściej obawiają się, że w przyszłości zachorują. Istnieją jednak wyjątki od tej reguły. Tak więc niektórzy pacjenci, którzy obawiają się, że już zachorowali (np. na AIDS), mają objawy kliniczne bardziej charakterystyczne dla zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych. Dlatego też, aby zdiagnozować zaburzenia obsesyjno-kompulsywne w takich przypadkach, konieczne jest uwzględnienie dodatkowych objawów, w szczególności obecności wielu kompulsji (np. rytualnego poszukiwania powiększonych węzłów chłonnych lub nadmiernie dokładnego mycia rąk). Poszukiwanie nowych lekarzy lub powtarzanie wizyt u nich nie może być uznane za prawdziwe kompulsje. Obecność innych objawów obsesyjno-kompulsywnych, niezwiązanych z problemami somatycznymi w chwili obecnej lub w wywiadzie, potwierdza diagnozę zaburzenia obsesyjno-kompulsywnego. Irracjonalne obawy przed rozprzestrzenianiem się choroby są również bardziej charakterystyczne dla zaburzenia obsesyjno-kompulsywnego. Wreszcie przebieg hipochondrii jest bardziej podatny na wahania niż zaburzenie obsesyjno-kompulsywne.

Ataki paniki mogą występować w zaburzeniach obsesyjno-kompulsywnych, ale nie należy stawiać dodatkowej diagnozy zaburzeń paniki, chyba że ataki paniki występują spontanicznie. Niektórzy pacjenci z zaburzeniami obsesyjno-kompulsywnymi mają ataki paniki wywoływane przez bodźce budzące strach - na przykład, jeśli atak występuje u pacjenta z obsesyjnym strachem przed zarażeniem się AIDS, jeśli niespodziewanie zobaczy ślady krwi. W przeciwieństwie do pacjenta z zaburzeniami paniki, taki pacjent nie boi się samego ataku paniki, ale raczej konsekwencji infekcji.

Trwają debaty na temat związku między „kompulsywnymi” zachowaniami autodestrukcyjnymi a OCD. Obecnie zachowania autodestrukcyjne (np. wydłubywanie oczu, poważne obgryzanie paznokci) nie powinny być uważane za kompulsje, które pozwalałyby na diagnozę zaburzenia obsesyjno-kompulsywnego. Podobnie zachowania, które skutkują fizycznymi obrażeniami innych, nie mieszczą się w klinicznych ramach OCD. Chociaż pacjenci z OCD mogą mieć obsesyjne obawy przed popełnieniem aktu agresji w posłuszeństwie wobec irracjonalnych bodźców, zazwyczaj nie realizują ich w praktyce. Podczas oceny pacjenta z agresywnymi myślami klinicysta musi zdecydować, w oparciu o rozumowanie kliniczne i anamnezę, czy te objawy są obsesjami czy fantazjami potencjalnie agresywnej osobowości. Jeśli pacjent wytwarza te myśli dobrowolnie, nie powinny być uważane za obsesje.

Związek między zaburzeniem obsesyjno-kompulsywnym a cechami osobowości kompulsywnej często powoduje problemy diagnostyczne. Historycznie rzecz biorąc, rozróżnienie między zaburzeniem obsesyjno-kompulsywnym a zaburzeniem osobowości obsesyjno-kompulsywnej (OCPD) było zawsze niewyraźne w literaturze psychiatrycznej. DSM-IV wprowadza nozologiczne zamieszanie między zaburzeniem lękowym osi I a zaburzeniem osobowości osi II, oferując podobną terminologię dla obu stanów. Chociaż niektórzy pacjenci z OCD mają cechy osobowości charakterystyczne dla OCPD - zwłaszcza perfekcjonizm (pragnienie perfekcji), fiksację na szczegółach, niezdecydowanie - większość pacjentów z OCD nie spełnia w pełni kryteriów OCPD, które obejmują również skąpstwo w wyrażaniu uczuć, skąpstwo, nadmierne zaabsorbowanie pracą kosztem wypoczynku. Badania pokazują, że nie więcej niż 15% pacjentów z OCD można zdiagnozować jako OCPD (Goodman i in., 1994). Typowy pacjent z OCPD jest pracoholikiem i jednocześnie surowym nadzorcą, który gardzi sentymentalizmem w domu i nalega, aby rodzina bezwarunkowo spełniała jego życzenia. Co więcej, osoba ta nie krytykuje swojego zachowania i mało prawdopodobne jest, aby dobrowolnie szukała pomocy u psychiatry. Ściśle rzecz biorąc, kryteria diagnostyczne OCPD nie obejmują obsesji i kompulsywności. Gromadzenie jest zwykle uważane za objaw zaburzenia obsesyjno-kompulsywnego, chociaż jest również wymieniane jako kryterium OCPD. Ważne jest podkreślenie, że jeśli osoba interesuje się wszystkimi niuansami wykonywanej przez siebie pracy, jest pracowita i wytrwała, nie oznacza to, że ma OCPD. W rzeczywistości te cechy osobowości są bardzo przydatne w wielu sytuacjach, w tym w szkoleniu medycznym.

W tej dyskusji przyjęliśmy konserwatywne podejście do fenomenologii zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych. Ponieważ zaburzenia obsesyjno-kompulsywne stanowią skrzyżowanie zaburzeń afektywnych, psychotycznych i pozapiramidowych, nie dziwi fakt, że w praktyce klinicysta może mieć trudności z definiowaniem i klasyfikowaniem tego zaburzenia. Ponieważ standaryzowane kryteria diagnostyczne chorób psychicznych muszą być wiarygodne, ich trafność musi być poparta testami empirycznymi.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]