Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne - leczenie

Leki stosowane w leczeniu zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych

W przeszłości zaburzenia obsesyjno-kompulsywne uważano za chorobę oporną na leczenie. Tradycyjne metody psychoterapii oparte na zasadach psychoanalizy rzadko przynosiły efekty. Rezultaty stosowania różnych leków również były rozczarowujące. Jednak w latach 80. sytuacja uległa zmianie ze względu na pojawienie się nowych metod terapii behawioralnej i farmakoterapii, których skuteczność potwierdzono w badaniach na dużą skalę. Najskuteczniejszą formą terapii behawioralnej zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych jest metoda ekspozycji i zapobiegania reakcji. Ekspozycja polega na umieszczeniu pacjenta w sytuacji, która wywołuje dyskomfort związany z obsesjami. Jednocześnie pacjentom udziela się instrukcji, jak oprzeć się wykonywaniu rytuałów kompulsywnych - zapobieganie reakcji.

Głównymi metodami leczenia zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych są obecnie klomipramina lub selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI). Klomipramina, będąc lekiem trójpierścieniowym, jest inhibitorem wychwytu zwrotnego serotoniny.

Nowoczesna era farmakoterapii zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych rozpoczęła się w drugiej połowie lat 60. XX wieku od obserwacji, że klomipramina, ale nie inne trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (takie jak imipramina), była skuteczna w zaburzeniach obsesyjno-kompulsywnych. Klomipramina, 3-chlorowy analog trójpierścieniowej imipraminy, jest 100 razy skuteczniejsza w hamowaniu wychwytu zwrotnego serotoniny niż substancja macierzysta. Te charakterystyczne kliniczne i farmakologiczne właściwości klomipraminy doprowadziły do hipotezy, że serotonina odgrywa rolę w patogenezie zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych. Wyższość klomipraminy nad placebo i nieserotoninergicznymi lekami przeciwdepresyjnymi została potwierdzona w licznych badaniach z podwójnie ślepą próbą. Działanie klomipraminy w zaburzeniach obsesyjno-kompulsywnych zostało zbadane najdokładniej. Klomipramina była pierwszym lekiem, który otrzymał zatwierdzenie FDA do stosowania w Stanach Zjednoczonych w zaburzeniach obsesyjno-kompulsywnych. Desmetyloklomipramina, główny metabolit klomipraminy, skutecznie blokuje wychwyt zwrotny serotoniny i noradrenaliny. W przypadku długotrwałego leczenia desmetyloklomipramina osiąga wyższe stężenia w osoczu niż lek macierzysty. Większość działań niepożądanych klomipraminy można przewidzieć na podstawie jej interakcji z różnymi receptorami. Podobnie jak inne trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, klomipramina często powoduje działania niepożądane z powodu blokady receptora acetylocholiny (np. suchość w ustach lub zaparcia). Jednak nudności i drżenie są równie powszechne w przypadku klomipraminy, jak w przypadku SSRI. Impotencja i anorgazmia mogą również wystąpić w przypadku klomipraminy. Wielu pacjentów skarży się na senność i przyrost masy ciała. Szczególne obawy budzi potencjalne wydłużenie odstępu QT przez klomipraminę i powodowanie drgawek. Ryzyko wystąpienia drgawek znacznie wzrasta przy dawkach przekraczających 250 mg/dobę. Celowe podanie dużej dawki klomipraminy (przedawkowanie) może być śmiertelne.

W ostatnich latach przeprowadzono badania kliniczne leków przeciwdepresyjnych nowej generacji, które są zarówno silnymi, jak i selektywnymi inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny w zaburzeniach obsesyjno-kompulsyjnych. Do tej grupy należą fluwoksamina, paroksetyna, sertralina, fluoksetyna i citalopram. W przeciwieństwie do klomipraminy, żaden z tych leków nie traci swojej selektywności poprzez blokowanie wychwytu zwrotnego serotoniny in vivo. Ponadto, w przeciwieństwie do klomipraminy i innych leków trójpierścieniowych, leki te nie mają żadnego znaczącego wpływu na receptory histaminowe, acetylocholinowe i alfa-adrenergiczne. Do tej pory badania kliniczne udowodniły skuteczność wszystkich istniejących SSRI w zaburzeniach obsesyjno-kompulsyjnych. Podobnie jak w przypadku klomipraminy, fluwoksamina okazała się skuteczniejsza w łagodzeniu objawów obsesyjno-kompulsyjnych niż dezypramina. W USA FDA zatwierdziła fluwoksaminę, fluoksetynę, paroksetynę i sertralinę do stosowania u dorosłych z zaburzeniami obsesyjno-kompulsywnymi. Działanie przeciwobsesyjne fluwoksaminy zostało potwierdzone również u dzieci. SSRI są na ogół dobrze tolerowane przez pacjentów. Najczęstsze działania niepożądane to nudności, senność, bezsenność, drżenie i dysfunkcja seksualna, zwłaszcza anorgazmia. Jednocześnie nie ma poważnych obaw dotyczących bezpieczeństwa leczenia, a ryzyko przedawkowania leku jest niskie.

Leki przeciwdepresyjne, które nie blokują znacząco wychwytu zwrotnego serotoniny (np. dezypramina) są na ogół nieskuteczne w przypadku zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych. Pod tym względem zaburzenia obsesyjno-kompulsywne stoją w ostrym kontraście z depresją i zaburzeniami paniki, które, jak pokazuje większość badań, reagują równie dobrze na leki przeciwdepresyjne, niezależnie od stopnia ich selektywności w zakresie wychwytu zwrotnego katecholamin. Te i inne różnice pojawiają się przy porównaniu skuteczności leków i terapii elektrowstrząsowej (ECT) w zaburzeniach obsesyjno-kompulsywnych, depresji i zaburzeniach paniki. Jednak wskaźniki skuteczności SSRI i klomipraminy w zaburzeniach obsesyjno-kompulsywnych są niższe niż w depresji lub zaburzeniach paniki. Podczas gdy odpowiedź na leczenie w depresji i zaburzeniach paniki jest często typu wszystko albo nic, w zaburzeniach obsesyjno-kompulsywnych jest bardziej stopniowana i często niekompletna. W oparciu o ścisłe kryteria skuteczności, klinicznie istotną poprawę w wyniku leczenia SSRI lub klomipraminą można zaobserwować jedynie u 40-60% pacjentów z zaburzeniami obsesyjno-kompulsywnymi.

Blokada wychwytu zwrotnego serotoniny prawdopodobnie jest tylko pierwszym krokiem w łańcuchu procesów, które ostatecznie determinują efekt przeciwobsesyjny. Na podstawie badań elektrofizjologicznych na zwierzętach laboratoryjnych naukowcy zasugerowali, że mechanizm działania SSRI w zaburzeniach obsesyjno-kompulsywnych jest związany ze zwiększoną transmisją serotoninergiczną w korze oczodołowo-czołowej, co obserwuje się przy długotrwałym stosowaniu tych leków.

Ponieważ obecnie istnieje kilka skutecznych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny, ważne jest, aby wiedzieć, czy różnią się one pod względem działania przeciwobsesyjnego, aby dokonać wyboru. Metaanaliza wyników badań wieloośrodkowych pokazuje, że klomipramina jest lepsza od fluoksetyny, sertraliny i fluwoksaminy. Jednak wyniki metaanalizy należy traktować ostrożnie, ponieważ mogą być one pod wpływem różnic w charakterystyce pacjentów włączonych do różnych badań. Wcześniejsze badania wieloośrodkowe klomipraminy przeprowadzono w czasie, gdy nie były dostępne żadne inne skuteczne leki, podczas gdy późniejsze badania często obejmowały pacjentów opornych na inne leki (w tym klomipraminę). Najlepszym sposobem porównania skuteczności leków jest przeprowadzenie bezpośredniego, randomizowanego, podwójnie ślepego badania. Wyniki kilku takich badań porównujących skuteczność SSRI i klomipraminy zostały niedawno opublikowane. Ogólnie rzecz biorąc, badania te nie wykazały przewagi klomipraminy nad SSRI. Jeśli chodzi o skutki uboczne, wyniki były różne. SSRI powodowały mniej poważnych skutków ubocznych niż klomipramina, a SSRI były ogólnie lepiej tolerowane niż klomipramina.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Początkowa faza leczenia zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych

Rozpoznanie i prawidłowa diagnoza zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych to pierwszy krok w kierunku prawidłowego leczenia tego schorzenia. Na przykład pacjenci z zaburzeniami obsesyjno-kompulsywnymi często mają objawy depresji i lęku, a jeśli lekarz zwraca na nie uwagę, ale nie zauważa objawów zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych, to przepisane przez niego leczenie będzie nieskuteczne, ponieważ nie wszystkie leki przeciwdepresyjne i tylko kilka leków przeciwlękowych (i nawet wtedy jest to wysoce wątpliwe) ma działanie przeciwobsesyjne. Z drugiej strony terapia, która jest skuteczna w zaburzeniach obsesyjno-kompulsywnych, może być nieskuteczna w leczeniu innego zaburzenia, takiego jak zaburzenia urojeniowe w schizofrenii lub zaburzenia osobowości obsesyjno-kompulsywnej.

Leczenie zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych należy rozpocząć od 10-12 tygodni przyjmowania jednego z SSRI w odpowiedniej dawce. SSRI są preferowane, ponieważ są lepiej tolerowane i bezpieczniejsze niż klomipramina, ale nie ustępują jej pod względem skuteczności. Wybierając lek z grupy SSRI, należy skupić się na profilu oczekiwanych działań niepożądanych i cechach farmakokinetycznych. Niemal niemożliwe jest przewidzenie, który lek będzie skuteczniejszy dla konkretnego pacjenta. Na wczesnym etapie leczenia głównym problemem jest zapewnienie współpracy pacjenta, przekonanie go do przyjmowania leku ściśle według przepisanego schematu. Szczególne trudności wynikają z faktu, że objawy, chociaż mogą powodować silny dyskomfort i upośledzenie czynnościowe, utrzymują się latami, a pacjenci niemal się do nich przyzwyczajają. Dawkę SSRI można stopniowo zwiększać co 3-4 dni w trakcie leczenia ambulatoryjnego (i nieco szybciej w trakcie leczenia szpitalnego), ale jeśli pojawią się działania niepożądane (zwłaszcza nudności), tempo zwiększania dawki ulega zmniejszeniu. Fluoksetyna, paroksetyna, sertralina i citalopram mogą być podawane raz dziennie. Ulotka zaleca rozpoczęcie stosowania klomipraminy i fluwoksaminy od dawkowania dwa razy dziennie, ale w większości przypadków leki te można również podawać raz dziennie, zwykle wieczorem, ponieważ często powodują sedację. Natomiast fluoksetyna ma działanie aktywujące, dlatego lepiej jest przyjmować ją rano, aby lek nie zakłócał snu. Jeśli podczas przyjmowania fluwoksaminy wystąpi bezsenność, schemat należy zmodyfikować tak, aby większość lub cała dawka dobowa była podawana rano.

Chociaż eksperci są zgodni, że odpowiedni czas trwania leczenia przeciwdepresyjnego wynosi 10–12 tygodni, nie ma zgody co do odpowiedniego poziomu dawki. Niektóre (ale nie wszystkie) badania z ustaloną dawką SSRI i klomipraminy pokazują, że wyższe dawki są skuteczniejsze niż niższe dawki w zaburzeniach obsesyjno-kompulsyjnych. W przypadku paroksetyny dawka 20 mg nie była lepsza od placebo, a najniższa skuteczna dawka wynosiła 40 mg/dobę.

Badania fluoksetyny w zaburzeniach obsesyjno-kompulsywnych wykazały, że dawka 60 mg/dzień jest skuteczniejsza niż 20 mg/dzień, ale zarówno 20, jak i 40 mg/dzień były skuteczniejsze niż placebo. Jednak przy dawce 60 mg/dzień fluoksetyna częściej powodowała skutki uboczne niż przy niższych dawkach. W praktyce zaleca się przepisywanie fluoksetyny w dawce 40 mg/dzień przez około 8 tygodni - i dopiero wtedy podjąć decyzję

Przy dalszym zwiększaniu dawki. Aby prawidłowo ocenić skuteczność konkretnego leku, należy określić kryteria adekwatności leczenia próbnego. Terapia próbna klomipraminą, fluwoksaminą, fluoksetyną, sertraliną, paroksetyną i citalopramem powinna trwać 10–12 tygodni, przy czym minimalna dawka dobowa leku wynosi odpowiednio 150, 150, 40, 150, 40 i 40 mg. Chociaż leczenie próbne fluoksetyną w dawce 40 mg/dobę przez 8–12 tygodni wydaje się odpowiednie, wniosek o oporności na fluoksetynę należy wyciągnąć dopiero po zwiększeniu dawki do 80 mg/dobę (pod warunkiem, że lek jest dobrze tolerowany).

Wieloośrodkowe badanie fluwoksaminy u nastolatków i dzieci w wieku 8 lat i starszych z zaburzeniami obsesyjno-kompulsywnymi wykazało, że leczenie należy rozpocząć w tym wieku od dawki 25 mg na noc. Następnie dawkę należy zwiększać o 25 mg co 3-4 dni, do maksymalnej dawki 200 mg na dobę. Zaczynając od dawki 75 mg na dobę, fluwoksaminę należy przyjmować dwa razy dziennie, przy czym większość dawki należy podawać na noc. Niższe dawki są na ogół stosowane u osób starszych i pacjentów z niewydolnością wątroby.

Długoterminowa terapia zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych

Nadal nie jest jasne, jak długo pacjenci z zaburzeniami obsesyjno-kompulsywnymi powinni przyjmować lek po tym, jak zareagują na próbę terapii. W praktyce większość pacjentów kontynuuje przyjmowanie leku przez co najmniej 1 rok, a w niektórych przypadkach wymagane jest ciągłe leczenie. Wskaźnik nawrotów w przypadku nagłego odstawienia leku przeciwdepresyjnego w przypadku zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych jest bardzo wysoki - w niektórych badaniach sięga 90%. Dlatego też konieczne jest przeprowadzenie specjalnego kontrolowanego badania w celu ustalenia, czy stopniowe odstawianie leku przez długi okres (np. 6 miesięcy lub dłużej), jak to zwykle ma miejsce w praktyce klinicznej, prowadzi do niższego wskaźnika nawrotów. Alternatywą dla stopniowego, ale stałego odstawiania leku może być zmniejszenie dawki do nowego, stabilnego poziomu. Jak pokazują doświadczenia kliniczne i ostatnie badania, dawka podtrzymująca w zaburzeniach obsesyjno-kompulsywnych może być niższa niż dawka wymagana do osiągnięcia początkowego efektu terapeutycznego.

Działania niepożądane mogą wystąpić po nagłym odstawieniu klomipraminy, paroksetyny, fluwoksaminy i sertraliny. Zespół odstawienia zgłaszano stosunkowo rzadko po nagłym odstawieniu fluoksetyny, co jest wyjaśnione dłuższym okresem półtrwania leku macierzystego i jego metabolitu norfluoksetyny. Zespół objawów podczas odstawiania SSRI jest zmienny, ale najczęściej obejmuje objawy grypopodobne, zawroty głowy, uczucie oszołomienia, bezsenność, żywe sny, drażliwość i ból głowy, które trwają kilka dni, czasami dłużej niż 1 tydzień. Chociaż nie zgłaszano poważnych działań niepożądanych, objawy te powodują znaczny dyskomfort u pacjentów. Aby zmniejszyć ryzyko zespołu odstawienia, zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki klomipraminy i wszystkich SSRI z wyjątkiem fluoksetyny.

Korekta skutków ubocznych

Ze względu na przewlekły charakter choroby, nawet łagodne działania niepożądane leków mogą mieć znaczący wpływ na przestrzeganie zaleceń i jakość życia pacjentów. Jak pokazuje doświadczenie kliniczne, przy długotrwałej terapii klomipraminą pacjenci najczęściej skarżą się na przyrost masy ciała, senność, dysfunkcję seksualną (impotencja lub anorgazmia), suchość w ustach, zatrzymanie moczu, zaparcia, drżenie. Podczas przyjmowania klomipraminy może wzrosnąć poziom aminotransferaz wątrobowych we krwi, dlatego badania wątrobowe należy wykonywać co najmniej raz w roku. Te same zalecenia dotyczą podejrzenia zapalenia wątroby wywołanego lekami. Podczas dodawania leku zwiększającego stężenie trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych w osoczu może być konieczne zmniejszenie dawki klomipraminy. Przy długotrwałym stosowaniu SSRI pacjenci mogą skarżyć się na senność w ciągu dnia, zaburzenia snu, anorgazmię, przyrost masy ciała (nie tak częsty jak w przypadku klomipraminy), drżenie. Senność jest najbardziej wyraźna rano i jest szczególnie powszechna podczas monotonnych czynności, takich jak prowadzenie pojazdu. Ponieważ skutki uboczne są często zależne od dawki, pierwszym krokiem w ich leczeniu jest zmniejszenie dawki. W niektórych przypadkach przepisuje się dodatkowy lek w celu skorygowania bezsenności lub dysfunkcji seksualnej.

Jeśli pacjent przyjmujący SSRI doświadcza bezsenności, ważne jest wykluczenie możliwości, że jest to konsekwencja nieodpowiedniego leczenia współistniejącej depresji lub uporczywych myśli obsesyjnych. Jeśli te przyczyny zostaną wykluczone, wskazane jest przepisanie leku w celu skorygowania tego działania niepożądanego. Najczęściej stosowanym lekiem przeciwdepresyjnym w tej sytuacji jest trazodon, pochodna triazolopirydyny (50-100 mg na noc), ponieważ ma działanie uspokajające, nie powodując uzależnienia. Alternatywą dla trazodonu może być benzodiazepina o działaniu nasennym. Należy wziąć pod uwagę, że fluwoksamina może zwiększać stężenie triazolobenzodiazepin (np. alprazolamu) w osoczu poprzez hamowanie jego metabolizmu w wątrobie, ale nie wpływa na metabolizm lorazepamu. Zolpidem różni się strukturalnie od benzodiazepin, chociaż jest agonistą receptora benzodiazepinowego. Ma przewagę nad benzodiazepinami, ponieważ według niektórych danych powoduje mniejsze uzależnienie i efekt amnesyjny. Rozwój dysfunkcji seksualnej u pacjentów przyjmujących leki psychotropowe zawsze wymaga kompleksowego badania w celu ustalenia jej przyczyny. W przypadkach, gdy może być związana z przyjmowaniem leków, oferowanych jest kilka opcji. Zgłoszono, że cyproheptadyna, lek przeciwhistaminowy, który blokuje również receptory 5-HT2, wspomaga odwrócenie anorgazmii i opóźnionego wytrysku spowodowanych lekami serotoninergicznymi, w szczególności fluoksetyną. Jednak często obserwuje się senność podczas przyjmowania cyproheptadyny, która może być zależna od dawki. Według małego otwartego badania antagonista receptora a2-adrenergicznego johimbina może przeciwdziałać niekorzystnym skutkom klomipraminy i fluoksetyny na sferę seksualną. Opisano również przypadek regresji dysfunkcji seksualnej wywołanej fluoksetyną u 50-letniego pacjenta po dodaniu bupropionu. Mechanizm korzystnego wpływu bupropionu na funkcje seksualne pozostaje niejasny. Zgłoszono również korzystny wpływ przerw w przyjmowaniu leków, co zostało ustalone w otwartym badaniu u 30 pacjentów z dysfunkcją seksualną wywołaną przez SSRI. Pacjenci przyjmujący paroksetynę i sertralinę, ale nie fluoksetynę, zgłaszali znaczną poprawę funkcji seksualnych po dwudniowej przerwie w przyjmowaniu leków.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Podejścia do leczenia opornych przypadków zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych

Pomimo postępów w farmakoterapii zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych, około 50% pacjentów nie osiąga pożądanego efektu po zastosowaniu jednego leku. Co więcej, nawet w przypadkach, w których obserwuje się pozytywny efekt, tylko niewielka część objawów może zostać całkowicie wyeliminowana. W związku z tym potrzebne są nowe, bardziej zaawansowane podejścia do leczenia zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych opornych na farmakoterapię.

Zwiększenie dawki i zmiana leku przeciwdepresyjnego. Jeśli SSRI lub klomipramina nie są wystarczająco skuteczne, dawkę można zwiększyć do maksymalnego zalecanego poziomu, jeśli lek jest dobrze tolerowany. Na szczęście SSRI są na ogół bezpieczne nawet w dużych dawkach. Natomiast klomipraminy na ogół nie należy przepisywać w dawce przekraczającej 250 mg/dobę bez starannego monitorowania medycznego (np. regularnego zapisu EKG) i ścisłych wskazań.

Chociaż w literaturze omawia się celowość przepisywania SSRI, gdy klomipramina jest nieskuteczna, istnieje wiele przykładów, w których SSRI mogą poprawić stan pacjenta, gdy inny lek, w tym klomipramina, okazał się nieskuteczny. Autorzy takich raportów zalecają przepisanie nowego SSRI, jeśli odpowiednie leczenie próbne innym przedstawicielem tej klasy okazało się nieskuteczne. Jeśli efekt jest częściowy, zwykle zaleca się przejście na terapię skojarzoną. Jeśli pacjent nie toleruje jednego z SSRI, zaleca się wypróbowanie innego leku, wybierając go z uwzględnieniem możliwych działań niepożądanych.

Jeśli SSRI lub klomipramina są nieskuteczne, można rozważyć inne klasy leków przeciwdepresyjnych. Wstępne dane sugerują, że wenlafaksyna jest skuteczna u niektórych pacjentów z zaburzeniami obsesyjno-kompulsywnymi. Inhibitor monoaminooksydazy fenelzyna może być również przydatny w zaburzeniach obsesyjno-kompulsywnych, ale nie można przewidzieć z góry, u których pacjentów będzie skuteczny na podstawie danych klinicznych.

Terapia skojarzona: dodanie innego leku do SSRI lub klomipraminy.

Jeśli monoterapia SSRI lub klomipraminą przyniosła jedynie częściową poprawę lub jeśli dwa cykle próbnej terapii różnymi SSRI okazały się nieskuteczne, wskazana jest terapia skojarzona. Obecnie większość strategii terapii skojarzonej obejmuje dodanie drugiego leku zdolnego do modulacji przekazu serotoninergicznego do wcześniej przepisanego SSRI lub klomipraminy, takiego jak tryptofan, fenfluramina, lit, buspiron, pindolol lub inny SSRI. Możliwe jest również dodanie neuroleptyku.

Opisano tylko kilka przypadków, w których dodanie tryptofanu, aminokwasowego prekursora serotoniny, było skuteczne. Doustne preparaty tryptofanu nie są obecnie stosowane w Stanach Zjednoczonych ze względu na ryzyko wystąpienia zespołu eozynofilowego mięśnia, bardzo poważnej choroby krwi i tkanki łącznej o potencjalnie śmiertelnym wyniku.

W małych otwartych badaniach dodanie d,1-fenfluraminy (Pondimen) lub deksfenfluraminy (Reduca), które zwiększają uwalnianie serotoniny i blokują jej wychwyt zwrotny, do SSRI spowodowało zmniejszenie objawów OCD. Jednak nie przeprowadzono żadnych kontrolowanych badań z tymi lekami. We wrześniu 1997 r. producent (Wyeth-Ayerst) wycofał leki z rynku po doniesieniach o poważnych powikłaniach kardiologicznych. Ponadto poważne powikłania, takie jak pierwotne nadciśnienie płucne, efekty neurotoksyczne i zespół serotoninowy (w połączeniu z SSRI) są możliwe w przypadku tych środków.

Wykazano, że suplementacja litu wzmacnia działanie leków przeciwdepresyjnych w depresji. Sugeruje się, że lit potęguje działanie leków przeciwdepresyjnych poprzez wzmocnienie przekazu serotoninergicznego poprzez zwiększenie uwalniania serotoniny presynaptycznej w niektórych obszarach mózgu. Pomimo pewnych wczesnych zachęcających doniesień, skuteczność suplementacji litu w zaburzeniach obsesyjno-kompulsywnych nie została potwierdzona w kontrolowanych badaniach. Chociaż lit ma ograniczone korzyści w zaburzeniach obsesyjno-kompulsywnych, może być przydatny u wybranych pacjentów, szczególnie tych z poważnymi objawami depresyjnymi.

W dwóch badaniach otwartych dodanie częściowego agonisty receptora 5-HT1, buspironu, do wcześniej przepisanej fluoksetyny spowodowało poprawę u pacjentów z zaburzeniami obsesyjno-kompulsywnymi. Jednak te zachęcające wyniki nie zostały potwierdzone w trzech kolejnych badaniach z podwójnie ślepą próbą. Dodanie buspironu może być korzystne u pacjentów z zaburzeniami obsesyjno-kompulsywnymi z towarzyszącym uogólnionym zaburzeniem lękowym.

Pindolol jest nieselektywnym antagonistą receptora beta-adrenergicznego, który ma również wysokie powinowactwo do receptorów 5-HT1A i blokuje presynaptyczne działanie agonistów receptora 5-HT1A. Niektóre badania wykazały, że pindolol może osłabiać lub wzmacniać działanie leków przeciwdepresyjnych w depresji. Podobne badania w zaburzeniach obsesyjno-kompulsywnych nie pozwoliły jeszcze na wyciągnięcie ostatecznych wniosków, ale obecnie trwają dodatkowe badania.

U niektórych pacjentów z zaburzeniami obsesyjno-kompulsywnymi opornymi na monoterapię SSRI lekarze przepisują dwa SSRI jednocześnie. Jednak ta strategia ma niewielkie poparcie empiryczne lub teoretyczne. Korzyści z przepisywania dwóch SSRI zamiast dużej dawki jednego leku są trudne do wyjaśnienia na podstawie obecnego zrozumienia farmakodynamiki tych środków. Potrzebne są podwójnie ślepe, kontrolowane badania porównujące skuteczność dwóch leków z dużą dawką monoterapii SSRI.

Chociaż same leki przeciwpsychotyczne są nieskuteczne w OCD, gromadzą się dowody na to, że połączenie SSRI i leku przeciwpsychotycznego może być przydatne u niektórych pacjentów z zaburzeniami obsesyjno-kompulsywnymi związanymi z tikami. Badania z podwójnie ślepą próbą, kontrolowane placebo wykazały, że dodanie haloperidolu do fluwoksaminy u pacjentów opornych na leki przeciwdepresyjne może skutkować poprawą. W jednym badaniu pacjentów opornych na monoterapię fluwoksaminą przydzielono losowo do otrzymywania haloperidolu lub placebo oprócz stałej dawki fluwoksaminy przez 4 tygodnie. Połączenie haloperidolu i fluwoksaminy spowodowało większą redukcję objawów OCD u pacjentów z współistniejącymi tikami. Według wstępnych danych, atypowy neuroleptyk risperidon (risperidon), który blokuje zarówno receptory dopaminy, jak i serotoniny 5-HT2, jest w stanie zmniejszyć zaburzenia obsesyjno-kompulsywne, gdy jest dodawany do SSRI.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Nowe i eksperymentalne metody leczenia zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych

Istnieje szereg innych metod leczenia OCD. Najważniejszą jest dożylna klomipramina, jedyna metoda leczenia z mniej lub bardziej przekonującymi dowodami empirycznymi. Niedawno rozpoczęto badanie w celu oceny skuteczności prekursora „drugiego przekaźnika”, inozytolu, w OCD. Obecnie trwają badania kliniczne środków immunomodulujących (np. prednizolonu, plazmaferezy, dożylnej immunoglobuliny) lub środków przeciwbakteryjnych (np. penicyliny) u pacjentów z PANDAS.

Niefarmakologiczne metody leczenia zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych obejmują terapię elektrowstrząsową (ECT) i interwencje neurochirurgiczne. ECT, uważane za „złoty standard” leczenia depresji, jest uważane za mało wartościowe w zaburzeniach obsesyjno-kompulsywnych, pomimo anegdotycznych doniesień o jego skuteczności w przypadkach lekoopornych. W niektórych przypadkach korzyści z ECT były krótkotrwałe.

Nowoczesnych stereotaktycznych technik neurochirurgicznych nie należy utożsamiać z wcześniej stosowanymi raczej prymitywnymi interwencjami neurochirurgicznymi. Ostatnie badania pokazują, że stereotaktyczne zniszczenie wiązek obręczy (cingulotomia) lub przedniej odnogi torebki wewnętrznej (kapsulotomia) może prowadzić do znacznej poprawy klinicznej u niektórych pacjentów z zaburzeniami obsesyjno-kompulsywnymi, bez poważnych skutków ubocznych. Jednak wiele pytań związanych z neurochirurgicznym leczeniem zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych pozostaje bez odpowiedzi:

1. Jaka jest prawdziwa skuteczność leczenia chirurgicznego (w porównaniu do placebo)?
2. Która technika (cingolotomia, kapsulotomia, leukotomia limbiczna) jest skuteczniejsza i bezpieczniejsza?
3. Jakie cele są najodpowiedniejsze do osiągnięcia?
4. Czy można przewidzieć skuteczność zabiegów stereotaktycznych na podstawie danych klinicznych?

Obecnie stereotaktyczną psychochirurgię należy traktować jako ostateczność u pacjentów z ciężkim zaburzeniem obsesyjno-kompulsywnym, u których nie wystąpiła poprawa po 5 latach udokumentowanego, konsekwentnego i odpowiedniego leczenia wieloma lekami z grupy SSRI lub klomipraminą, terapią behawioralną, co najmniej dwoma schematami leczenia skojarzonego (w tym połączeniem leków z grupy SSRI i terapii behawioralnej), próbą leczenia inhibitorem MAO i nowym lekiem przeciwdepresyjnym (np. wenlafaksyną) lub elektrowstrząsami (w przypadku występowania depresji).