Zaburzenie psychopatyczne

W 1994 r. opublikowano raport grupy roboczej ds. zaburzeń psychicznych Ministerstwa Zdrowia i Ministerstwa Spraw Wewnętrznych, na czele której stał dr John Reid. Raport zawierał bardzo pouczający przegląd zaburzeń psychopatycznych i 28 zaleceń na przyszłość, z których niektóre doprowadziły do zmian w ustawodawstwie.

Ustawa o przestępstwach (wyroki) z 1997 r. zmieniła ustawę o zdrowiu psychicznym z 1983 r., szczególnie w odniesieniu do zarządzania przypadkami osób odizolowanych od społeczności w kategorii zaburzeń psychopatycznych. W momencie pisania tego tekstu opublikowano Fallon Inquiry into the Personality Disorders Unit w szpitalu Ashworth, a 58 zaleceń jest obecnie rozpatrywanych przez interesariuszy. Grupa robocza ds. zaburzeń psychopatycznych Ministerstwa Zdrowia i Ministerstwa Spraw Wewnętrznych przedstawi raport w 1999 r.

Czym jest zaburzenie psychopatyczne?

Walker, cytując Pinela, pokazuje, że psychiatrzy od wielu lat mają tendencję do traktowania osób z poważnymi zaburzeniami osobowości i przejawami agresji i nieodpowiedzialności jako obiektów leczenia psychiatrycznego. Z czasem zmiany nastąpiły jedynie w poziomie zrozumienia tematu i w terminach diagnostycznych. Wśród tych ostatnich znalazły się manie sans délire, obłęd moralny, moralna imbecylizm, psychopatia, zdegenerowana konstytucja, niższość konstytucyjna, niedostateczność moralna, socjopatia i inne.

Termin „psychopatia” powstał w Niemczech pod koniec XIX wieku i pierwotnie był stosowany (i nadal jest stosowany w Europie kontynentalnej) do wszystkich zaburzeń osobowości. Termin ten został najpierw zawężony w Stanach Zjednoczonych, aby odnosić się do osób wykazujących zachowania antyspołeczne, i właśnie w tej interpretacji został zaimportowany do Anglii. Termin ten został uwzględniony w Mental Health Act z 1959 r. jako „zaburzenie psychopatyczne”. Ten ogólny termin zastąpił wcześniejsze terminy „szaleństwo moralne” i „defekt moralny” używane w przepisach dotyczących niedoborów umysłowych. Pomimo trwającej debaty na temat znaczenia tego terminu, został on zachowany w Mental Health Act z 1983 r. Jak wskazuje raport Butlera, termin prawny „zaburzenie psychopatyczne” nie oznacza odrębnej jednostki diagnostycznej o tej nazwie; jest to raczej termin parasolowy używany na potrzeby kategoryzacji prawnej i obejmuje kilka konkretnych diagnoz. Z drugiej strony, wiarygodne konkretne diagnozy w tym obszarze muszą zostać jeszcze opracowane. Aby uniknąć nieporozumień, termin „zaburzenie psychopatyczne” powinien być używany wyłącznie jako koncepcja prawna. Nie powinno się go używać do opisu stanu klinicznego. Niestety, nie można całkowicie uniknąć pomyłki i, jak zobaczymy w treści tego rozdziału, czasami konieczne jest odniesienie się do zaburzenia psychopatycznego jako stanu klinicznego w celu omówienia dostępnej literatury.

Ten termin prawny obejmuje szereg zaburzeń osobowości zgodnie z ICD-10 i B6M-IV. Na przykład, chociaż zaburzenie osobowości dyssocjalnej zgodnie z ICD-10 (B60.2) i antyspołeczne zaburzenie osobowości zgodnie z B5M-IV (301.7) są najbliższe klinicznemu rozumieniu terminu „zaburzenie psychopatyczne”, termin prawny „zaburzenie psychopatyczne” jest również używany w odniesieniu do niektórych osób z osobowością paranoidalną zgodnie z ICD-10 (B60.0), zaburzeniem osobowości emocjonalnie niestabilnej (w tym impulsywnej i typu borderline - B60.30, B60.31) zgodnie z ICD-10, zaburzeniem osobowości borderline (301.83) zgodnie z EBMTU i zaburzeniem osobowości schizoidalnej zgodnie z ICD-10 (B6OL). W rzeczywistości, zgodnie z definicją Mental Health Act, obejmuje ona wszelkie zaburzenia osobowości, które skutkują „poważnie nieodpowiedzialnym i nienormalnie agresywnym zachowaniem”. Ponadto osoby z dewiacjami seksualnymi w połączeniu z zaburzeniami osobowości zaliczają się do tej prawnej kategorii zaburzeń psychopatycznych, chociaż w rozumieniu psychiatrycznym można je również klasyfikować jako zaburzenia nieosobowościowe i zalicza się je do takich grup B5M-IV i ICD-10, jak sadyzm seksualny/sadomasochizm, pedofilia i ekshibicjonizm.

Z powodu problemu definicyjnego, Komisja Butlera zaleciła usunięcie terminu „zaburzenie psychopatyczne”. Jednak pomimo tych trudności termin ten został zachowany w ustawie o zdrowiu psychicznym z 1983 r., choć z pewnymi ważnymi zmianami praktycznymi. Po pierwsze, obecnie jest jasne, że samo rozpoznanie zaburzenia psychopatycznego na mocy ustawy z 1983 r. nie jest wystarczające, aby wywołać nakaz leczenia. Przed podjęciem decyzji o skierowaniu należy również wykazać, że leczenie medyczne prawdopodobnie złagodzi stan osoby lub zapobiegnie jego pogorszeniu. Po drugie, ustawa z 1983 r. może być wykorzystana do nałożenia przymusowego obowiązku leczenia z powodu zaburzeń psychopatycznych na mocy prawa cywilnego (z zastrzeżeniem spełnienia warunków leczenia) na osoby w każdym wieku, a nie tylko te poniżej 21 roku życia, jak miało to miejsce na mocy ustawy z 1959 r.

Uleczalność zaburzeń psychopatycznych

Pomimo pozytywnego aspektu włączenia kryterium „uleczalności” do kryteriów przyjęcia, obecnie nie ma zgody wśród psychiatrów co do tego, co jest, a co nie jest uleczalne. Dobrze ilustruje to przegląd Sore Review poglądów wszystkich psychiatrów sądowych w Anglii, Szkocji i Walii. W tym przeglądzie konsultanci psychiatrzy sądowi odpowiedzieli na pytania dotyczące trzech raportów przypadków, które można sklasyfikować jako zaburzenia psychopatyczne. Najmniej zgody było w przypadku przypadku A (schizoidalny mężczyzna, prawdopodobnie przedpsychotyczny): 27% psychiatrów uważało, że jest nieuleczalny, a 73% uważało, że jest uleczalny. Najwięcej zgody było w przypadku przypadku B (kobieta z zaburzeniem osobowości typu borderline): 5% psychiatrów uważało, że jest nieuleczalny, a 95% uważało, że jest uleczalny. W 1993 r. wyniki tego przeglądu zostały przejrzane przez grupę roboczą ds. zaburzeń psychopatycznych Ministerstwa Zdrowia i Ministerstwa Spraw Wewnętrznych, której przewodniczył dr John Reid.

Pomimo braku zgody pacjenci są przyjmowani i leczeni w kategorii zaburzeń psychopatycznych. Rozważając przyjęcie na podstawie ustawy o zdrowiu psychicznym, prawdopodobnie najlepiej jest myśleć o możliwości leczenia jako o doskonałości, która jest powszechnie znana jako kwestia opinii. Błędem byłoby uznanie osoby za nadającą się do leczenia i przyjęcie jej, jeśli nie masz odpowiednich usług, aby zapewnić leczenie. Tak więc na przykład, jeśli leczenie wymaga lat i dużej ilości psychoterapii, a twoja usługa może zapewnić tylko krótkie przyjęcia i trochę psychoterapii, to osoba w tej usłudze jest nieuleczalna. Specjalne zarządzenia NHS pozwalają na świadczenie leczenia w innym obszarze (dodatkowe skierowania kontraktowe), ale rodzi to kwestie etyczne dotyczące tego, jak daleko skierować pacjenta, jeśli nie ma odpowiednich usług w tym obszarze.

Segregacja ze społeczności z powodu zaburzeń psychopatycznych wiąże się z rozważeniem możliwości leczenia przy przyjęciu, ale nie przy wypisie, tzn. pacjent, który stał się nieuleczalny, nie może zostać wypisany z tego powodu, chyba że istnieje orzeczenie trybunału, że nie ma prawdopodobieństwa możliwości leczenia, jeśli pacjent nadal będzie izolowany. Zostało to wyraźnie wykazane w sprawie przed Trybunałem Zdrowia Psychicznego Canon Park, w której pacjentka na pewnym etapie przyjęcia odmówiła przyjęcia jedynego leczenia, które prawdopodobnie mogłoby jej pomóc, psychoterapii. Obrona pacjentki argumentowała, że ponieważ pacjentka jest teraz nieuleczalna (ponieważ nie ma dla niej innego leczenia dostępnego, jeśli odmówi współpracy z psychoterapią), powinna zostać wypisana (pomimo jej niebezpieczeństwa i faktu, że jest przetrzymywana w oddziale o zaostrzonym rygorze). Trybunał odmówił wypisania pacjentki. Pacjentka złożyła wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy do Sądu Okręgowego (część Sądu Apelacyjnego), który uchylił decyzję trybunału, co oznaczało, że pacjentka została wypisana. Podsumowując, LJ Mann z Sądu Okręgowego powiedział: „Jestem jednak przekonany, że na podstawie przesłanek podanych przez J. Sedleya i uwzględnionych przez Parlament, nieuleczalny psychopata, jakkolwiek niebezpieczny, nie podlega izolacji”.

Ta decyzja wzbudziła poważne obawy: skoro wielu wysoce niebezpiecznych „nieuleczalnych” psychopatów jest obecnie przetrzymywanych w szpitalach o zaostrzonym rygorze, czy wszyscy powinni zostać teraz zwolnieni? Trybunał odwołał się, a decyzja została następnie uchylona przez Sąd Apelacyjny w pełnym składzie. Sąd Apelacyjny zauważył, że sformułowanie Ustawy o zdrowiu psychicznym było takie, że nawet jeśli „test wyleczalności” został zastosowany na etapie przyjęcia, niekoniecznie był on istotny przy rozważaniu, czy pacjent powinien nadal przebywać w szpitalu. Na tym etapie trybunał musi rozważyć zasadność dalszego przetrzymywania pacjenta w szpitalu, tj. zastosować „test stosowności”. Dlatego jeśli osoba, która obecnie odmawia leczenia lub w inny sposób stała się nieuleczalna, jest uznawana za osobę, która prawdopodobnie stanie się wyleczalna podczas kolejnego pobytu w szpitalu, wówczas dalsze przyjmowanie jest zgodne z prawem i właściwe. Decyzja Canon Park została ponownie rozpatrzona w innej sprawie, ale zasadnicze stanowisko trybunału pozostaje niezmienione.

Pierwotni i wtórni „psychopaci”

W przeszłości praktycy dzielili osobowości antyspołeczne na psychopatów pierwotnych i wtórnych (neurotycznych). Tego rozróżnienia nie ma już ani w ICD-10, ani w DSM-IV, ale wielu psychiatrów nadal uważa tę koncepcję za przydatną. Syndrom pierwotnego psychopaty został opisany przez Cleckleya. Na pierwszy rzut oka osoby te wydają się normalne, czarujące, inteligentne i łatwe w obejściu, bez nadmiernej nieśmiałości. Jednak jeśli przyjrzysz się ich historii, znajdziesz wysoce egocentryczne, impulsywne i dziwaczne zachowanie, które ostatecznie jest sprzeczne z interesami jednostki. Mogą nie mieć żadnych konfliktów z organami ścigania przez nieokreślony okres czasu, ponieważ osoby te są tak bystre i czarujące, i mogą osiągnąć wysoki status społeczny, zanim ujawnią się ich prawdziwe oblicze. Czasami taka osoba opowie ci historię wczesnego urazu psychologicznego, ponieważ to jest to, czym zazwyczaj interesują się psychiatrzy, ale późniejsze dochodzenie nie potwierdza tej informacji. Ich zachowanie jest niezrozumiałe z perspektywy konwencjonalnej psychologii. Cleckley argumentował, że tacy psychopaci mają wrodzone zaburzenie funkcji mózgu, co skutkuje oddzieleniem emocji (takich jak poczucie winy) od słów. Z tego powodu Cleckley uważał pierwotnych psychopatów za praktycznie nieuleczalnych. Koncepcja pierwotnej psychopatii jest szeroko stosowana w niektórych badaniach i środowiskach psychiatrycznych, ale nie otrzymała dużego poparcia od klinicystów w Anglii. Wtórni psychopaci są opisywani jako osoby antyspołeczne z silnym lękiem. Ich osobowość jest w dużej mierze rozumiana w świetle traumy psychologicznej, której doświadczyli we wczesnym okresie życia. Objawy kliniczne wtórnej psychopatii są zwykle bardziej wyraźne, z gorszymi umiejętnościami radzenia sobie i częstym samookaleczaniem.

Zaburzenia psychopatyczne i objawy psychotyczne

Krótkie epizody objawów psychotycznych są dość powszechne w więzieniach i szpitalach o zaostrzonym rygorze wśród osób klasyfikowanych jako psychopatyczne. Występują praktycznie we wszystkich poważnych zaburzeniach osobowości, zwykle w okresach stresu, ale czasami bez wyraźnej przyczyny. Omet badał 72 kobiety z zaburzeniem osobowości typu borderline w specjalnym szpitalu. Opisał cykliczny wzór zaburzeń afektywnych (często podobnych do endogennych) charakteryzujących się lękiem, gniewem, depresją i napięciem. Po nasileniu się tych objawów (w ciągu kilku godzin lub dni) rozwija się przymus do działania na zewnątrz w formie przestępstwa (np. podpalenia) lub zachowania autodestrukcyjnego. Po działaniu następuje chwilowa ulga objawów. Następnie cykl się powtarza.

Zarządzanie takimi okresami może być trudne, ponieważ stany te trudno jest wprowadzić w sposób kontrolowany. Okresy psychotyczne charakteryzują się zazwyczaj stanem paranoidalnym z urojeniami i halucynacjami. Podmiot może reagować na doświadczenia psychotyczne napięciem, wrogością i destrukcyjnością, jak na przykład w zaburzeniach afektywnych. Trudności w zarządzaniu przypadkami są takie same, chociaż terapia lekami przeciwpsychotycznymi zwykle daje dość szybki efekt. Niektóre z tych osób stają się bardziej stabilne, jeśli przyjmują leki przeciwpsychotyczne w sposób ciągły. W takim przypadku wystarczające mogą być stosunkowo niskie dawki.

Zaburzenia psychopatyczne, choroby psychiczne i nadużywanie substancji psychoaktywnych

Psychiatrzy często spotykają się z osobami z długą historią zaburzeń zachowania i trudności osobowościowych, w tym z słabą kontrolą impulsów, powtarzającym się i celowym samookaleczaniem, przemocą wobec mienia i przemocą wobec innych. Często osoby te nadużywają również narkotyków i mają epizody, które ściśle przypominają epizody psychotyczne. Mogą one stanowić poważne wyzwanie zarówno pod względem zorganizowania im opieki, której potrzebują, jak i pod względem diagnozy, ponieważ są zbyt zdezorganizowani, aby zostać przyjęci do zwykłego oddziału psychiatrycznego. Często dryfują między służbami zdrowia psychicznego a systemem wymiaru sprawiedliwości w sprawach karnych, ale mogą również stać się bezdomni. Nie ma prostych odpowiedzi na to, jak pomóc tym osobom, poza przyjęciem ich do oddziału o zaostrzonym rygorze. Takie przyjęcia często odbywają się za pośrednictwem więzienia lub posterunku policji. Często psychiatrzy sądowi stwierdzają, że tacy pacjenci, którzy są przetrzymywani w ustrukturyzowanym środowisku i pod intensywnym nadzorem, mają chorobę psychotyczną z ukrytymi problemami osobowościowymi. Długoterminowa hospitalizacja może często skutkować znaczną poprawą funkcjonalną u takiego pacjenta.

Leczenie zaburzeń psychopatycznych

Leczenie dorosłych z zaburzeniami psychopatycznymi jest szczegółowo omawiane w przeglądzie Dolana i Coida, będącym częścią badania zleconego przez Departament Zdrowia i Ministerstwo Spraw Wewnętrznych. Powstały dokument nosił nazwę Przegląd usług opieki zdrowotnej i społecznej dla przestępców z zaburzeniami psychicznymi i innych osób o podobnych potrzebach, a jego autorem był dr John Reed. Przegląd ten został zainicjowany przez brak konsensusu co do najlepszego podejścia do leczenia i tego, czy tych pacjentów można wyleczyć. Oto kilka stwierdzeń, które odzwierciedlają ograniczenia naszej wiedzy na temat leczenia „zaburzeń psychopatycznych”:

• „Oczywiście nie ma dowodów, które potwierdzałyby lub wskazywałyby na to, że psychiatrii udało się znaleźć terapię, która leczy lub głęboko zmienia psychopatę” (Cleckley, 1964)
• „Przeglądając literaturę na temat leczenia zaburzeń osobowości, uderza nas, jak mało wiemy o tych schorzeniach” (Frosch, 1983)
• „Literatura dotycząca leczenia zaburzeń osobowości antyspołecznej jest zupełnie niewystarczająca” (Quality Assurance Project, 1991)
• „Przeglądając literaturę naukową na temat leczenia psychopatii, nieuchronnie uderzają dwie rzeczy: po pierwsze, że istnieje bardzo niewiele badań naukowych dotyczących wyników leczenia psychopatii i są one złej jakości; po drugie, co bardziej niepokojące, pomimo dziesięcioleci przeglądów i komentarzy na temat tych badań, do tej pory nie poczyniono żadnych wyraźnych postępów” (Dolan i Coid, 1993)

Aspekt wieku

Przed rozważeniem leczenia psychopatii ważne jest rozpoznanie naturalnej historii zaburzeń osobowości występujących u „psychopaty”. Nie ma jasnych, spójnych odpowiedzi opartych na badaniach naukowych, ale ogólnie przyjmuje się, że niektóre zaburzenia osobowości u niektórych osób ulegają pewnej poprawie wraz z wiekiem – szczególnie zaburzenia osobowości typu borderline, antyspołeczne i histrioniczne. Inne zaburzenia są bardziej uporczywe. Należą do nich zaburzenia osobowości paranoidalne, obsesyjno-kompulsywne, schizoidalne, unikające, zależne i bierno-agresywne. W przypadkach, które ulegają poprawie z czasem, zmiany zaczynają być widoczne po osiągnięciu średniego wieku.

[ 1 ], [ 2 ]

Leczenie zaburzeń psychopatycznych w więzieniu

Więzienia w wielu krajach od wielu lat próbują stosować różne podejścia w celu zreformowania lub resocjalizacji recydywistów, stosując naukę religii, edukację, etykę pracy, metody karne itp. Typowe podejścia psychiatryczne są następujące:

Centrum Zdrowia Herstedvester, Dania

Otwarte w latach 30. XX wieku centrum było pierwszym więzieniem, które próbowało leczyć psychopatów za pomocą psychoterapii. Prowadził je psychiatra dr Sturrup i działało na zasadach społeczności terapeutycznej. Początkowo nacisk kładziono na dożywotniość wyroków, aby zmotywować więźniów do udziału w zajęciach, co oznaczało, że poprzez udział w programach więźniowie mogli zasłużyć na zwolnienie poprzez osiągnięcie odpowiedniej poprawy. Więzienie twierdzi, że osiągnęło długoterminową poprawę u swoich klientów. Jednak badanie porównawcze opisane w raporcie Komisji Butlera nie wykazało różnicy w końcowych wskaźnikach recydywy byłych więźniów Herstedwester w porównaniu z podobnymi więźniami w zwykłym więzieniu, chociaż wykazali oni wyraźną poprawę w trakcie leczenia.

Więzienie Grendon Underwood, Anglia

Było to więzienie z 200 łóżkami, zaplanowane w latach 30. XX wieku i założone w 1964 r. na podstawie hipotezy, że przestępczość może być wynikiem nerwicy, którą można wyleczyć. W praktyce więzienie było wykorzystywane do leczenia, poprzez terapię grupową, przestępców z zaburzeniami osobowości, którzy mogliby pracować w grupie i którzy już odbywali karę więzienia. Więźniowie byli kierowani do Grendon przez służbę medyczną więzienia po ustaleniu ich wyroku. Ostatecznego wyboru dokonywał na miejscu personel Grendon, na podstawie poziomu intelektualnego więźnia, jego zdolności do wyrażania się werbalnie, jego zdolności i chęci do pracy w grupie oraz dowodów pewnych osobistych osiągnięć. Reżim w Grendon w latach 1987–1994 opisano szczegółowo w Genders & Player. Gunn wykazał, że postawy i zachowania więźniów Grendon uległy poprawie w porównaniu z więźniami w innych więzieniach, ale korzystne efekty reżimu Grendon w powrocie do społeczności były niwelowane przez surowe realia środowiska. Stwierdzono, że czynniki incydentalne w społeczności (np. zatrudnienie, małżeństwo) były równie ważne w dłuższej perspektywie, jak ogólne doświadczenie Grendon. Ogólnie rzecz biorąc, po dziesięciu latach w społeczności byli więźniowie Grendon mieli podobne wskaźniki recydywy do równoważnej grupy z głównego więzienia, chociaż bardziej zmotywowane i intelektualnie zaawansowane osoby mogłyby odnieść większe korzyści. Badanie Cullena objęło 244 więźniów skazanych na karę ustaloną przez ponad dwa lata po zwolnieniu z więzienia. Wykazało, że więźniowie, którzy przebywali w Grendon krócej niż 18 miesięcy, mieli wskaźnik recydywy na poziomie 40%, podczas gdy ci, którzy przebywali w Grendon dłużej niż 18 miesięcy, mieli wskaźnik recydywy na poziomie 20%.

Należy zauważyć, że populacja więźniów zmieniła się między badaniami Gunna i Cullena. Podczas badania Gunna odsetek młodych ludzi odbywających krótsze wyroki za przestępstwa związane z nabytkiem był wyższy.

Skrzydło C, więzienie Parkhurst, Anglia

To skrzydło, które zamknięto w 1995 r., zostało zaprojektowane dla mężczyzn z zaburzeniami osobowości związanymi z wysokim poziomem stresu, labilnością emocjonalną, przemocą i problemami behawioralnymi (samookaleczenie, impulsywność, zachowania destrukcyjne w celu złagodzenia stresu). Tacy mężczyźni nie byli w stanie poradzić sobie ze zwykłym reżimem więziennym i byli zbyt zdezorganizowani (zbyt impulsywni lub agresywni), aby oczekiwać sukcesu w Grendon. Istniejący reżim pomógł tym bardzo zaburzonym więźniom odbyć wyroki. Osiągnięto to poprzez zapewnienie większej elastyczności i większej uwagi więźniom (terapia lekowa i poradnictwo psychologiczne) niż w normalnym więzieniu. Ogólne wrażenie kliniczne wskazywało na znaczną redukcję gwałtownych i destrukcyjnych incydentów, gdy więźniowie przebywali w tym skrzydle. Nie przeprowadzono żadnych badań dotyczących długoterminowych skutków tej usługi. Badanie podobnego oddziału w więzieniu Barlinnie w Szkocji (obecnie zamkniętym) wykazało szybką redukcję zachowań agresywnych w oddziale i wskazało na redukcję późniejszej recydywy.

Leczenie zaburzeń psychopatycznych w szpitalu

Zwykły szpital

Szpitale głównego nurtu przyjmują pacjentów z zaburzeniami osobowości w okresach kryzysów, tj. okresów depresji, silnego lęku lub psychozy, co może być przydatne w zapobieganiu krzywdzeniu siebie lub innych. Jednak większość uważa, że nie może leczyć takich pacjentów długoterminowo z powodu ich uporczywego, destrukcyjnego i sprzeciwiającego się autorytetom zachowania, którego nie jest w stanie zmienić. Może to odzwierciedlać ogólny spadek liczby nakazów hospitalizacji wydanych przez sądy dla osób z zaburzeniami psychopatycznymi w ostatnich latach.

Szpital specjalny

W ostatnich latach wskaźnik przyjęć pacjentów z zaburzeniami psychopatycznymi do szpitala specjalistycznego spadł z około 60 rocznie w latach 1986-1990 do 40 rocznie w latach 1991-1996. Jest to mniej niż jedna na 2000 osób skazanych za przestępstwa z użyciem przemocy lub seksualne. Leczenie zaburzeń psychopatycznych w Broadmoor obejmuje psychoterapię, edukację i rehabilitację w ściśle kontrolowanym środowisku. Leczenie takich pacjentów w ściśle bezpiecznym środowisku jest bardzo długotrwałym procesem i często pozostawia pacjentów czasowo lub trwale nieuleczalnych. Ci „nieuleczalni psychopaci” mogą odgrywać bardzo negatywną rolę, zakłócając spokój innych pacjentów na oddziale i w całym szpitalu.

Działy o wysokim poziomie bezpieczeństwa

Spośród pacjentów przyjmowanych do regionalnych oddziałów o zaostrzonym rygorze, tylko bardzo niewielka część ma zaburzenia psychopatyczne jako główną diagnozę. Większość tych pacjentów jest przenoszona ze szpitali specjalnych - jako próba rehabilitacji pacjenta w społeczności. Bardzo niewielu pochodzi bezpośrednio z sądów, więzień i społeczności. Podejście do leczenia jest takie samo jak w szpitalu specjalnym. Dodatkowa uwaga i zwiększony nadzór wydają się być skuteczne w zmniejszaniu poziomu problemów behawioralnych, przynajmniej w samej instytucji.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Szpital Henderson, Anglia

Oddział ten, mający siedzibę w Belmont Hospital w Sutton, został założony w 1947 r. w celu leczenia pacjentów z „zaburzeniami psychopatycznymi” w ramach NHS. Najlepiej sprawdza się u elokwentnych, inteligentnych i stosunkowo młodych psychopatów bez znaczącej przeszłości kryminalnej lub przemocy. Oddział ten słynie z terapeutycznego podejścia społecznościowego, opracowanego pod kierunkiem Maxwella Jonesa. Szpital Henderson przyjmuje wyłącznie pacjentów dobrowolnych. Ma 29 łóżek, a około połowa jego rezydentów ma wyroki skazujące. Dostępne badania sugerują, że szpital Henderson ma obecnie najlepsze wyniki w przypadku pacjentów z „zaburzeniami psychopatycznymi”, chociaż ma bardzo wysokie kryteria przyjęć.

Klinika Van der Hoeven, Utrecht, Holandia

Jest to jedna z kilku znanych holenderskich klinik prowadzonych przez psychiatrów, którzy leczą przestępców z zaburzeniami psychopatycznymi. Prywatna klinika Van der Hoeven jest społecznością terapeutyczną (mieszczącą się w bezpiecznym budynku), która stosuje psychoterapię grupową w połączeniu z programami edukacyjnymi w celu rehabilitacji i resocjalizacji. Uzupełnia ją dobry system „zwolnienia warunkowego”. Więźniowie są przetrzymywani w klinice przez około dwa lata. Chociaż klinika twierdzi, że odnosi sukcesy w wywoływaniu zarówno krótkoterminowych, jak i długoterminowych zmian u swoich klientów, twierdzenia te nie zostały jeszcze potwierdzone w kontrolowanych badaniach.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Organizacja pobytu w hostelach służby kuratorskiej

Schroniska kuratorskie różnią się pod względem zdolności do poprawy zachowania kuratorów w trakcie ich pobytu w schronisku. Badanie wykazało, że najskuteczniejsze były schroniska z atmosferą uwagi poświęcanej swoim mieszkańcom, choć z zachowaniem ścisłego harmonogramu. Najmniej skuteczne były schroniska z atmosferą pobłażliwości lub obojętności i braku zainteresowania mieszkańcami schroniska. Niestety, sukcesy odnotowane w zachowaniu kuratorów w trakcie ich pobytu w schronisku nie utrzymują się po opuszczeniu społeczności. Po dwóch, trzech latach wskaźnik recydywy był taki sam, niezależnie od cech schroniska.

Psychoterapia indywidualna w społeczności

Najbardziej znanym dziełem w tej dziedzinie jest badanie Cambridge-Somerville, które rozpoczęło się w Stanach Zjednoczonych. Było próbą sprawdzenia, w jaki sposób indywidualne doradztwo psychologiczne może zapobiec rozwojowi osobowości antyspołecznej u młodych ludzi z grupy ryzyka. Eksperyment porównywał grupy leczone i nieleczone. Zakładano, że młodzi ludzie z grupy leczonej będą musieli spotykać się z tym samym doradcą na zasadzie dobrowolności co tydzień. Niestety, eksperyment został przerwany przez II wojnę światową, a doradcy zostali powołani do wojska. Ogólnie rzecz biorąc, można powiedzieć, że osoby, które otrzymały doradztwo psychologiczne, nie były lepsze od tych, które go nie otrzymały.

Inne indywidualne podejścia kliniczne

W przeglądzie omówiono kwestie psychoterapii osób z zaburzeniami osobowości typu borderline i narcystycznego. Głównym wnioskiem z tego badania jest konieczność długoterminowego zaangażowania w leczenie. Zwolennicy każdej metody twierdzą, że odniosła sukces, ale mimo to bez badań porównawczych nie jest jasne, które podejście będzie skuteczne w każdym konkretnym przypadku.

Terapia rzeczywistości

Jest to próba nauczenia przestępców praktycznych umiejętności społecznych – jak rozwiązywać realne problemy, z którymi borykają się współczesni ludzie.

Wspierające doradztwo psychologiczne

To jest podstawa kurateli i usług ambulatoryjnych. Stanowczość, taktownie połączona z psychologiczną akceptacją i ciepłem, jest prawdopodobnie najskuteczniejszym podejściem, chociaż nie ma dowodów na to, że takie podejście może przynieść trwałą zmianę u klientów. Klinicznie pomaga im unikać kłopotów, gdy są zaangażowani w program poradnictwa i wsparcia.

Psychoterapia dynamiczna

Wiele anegdotycznych doniesień o sukcesie dynamicznej psychoterapii zostało przedstawionych, ale brakuje spójnych dowodów na jej stosowanie. Zasadniczo, dynamiczna psychoterapia nie może być stosowana u pacjentów cierpiących na antyspołeczne zaburzenie osobowości, chociaż odnotowano pewne sukcesy w warunkach szpitalnych. Ogólnie rzecz biorąc, dynamiczna psychoterapia nie nadaje się do leczenia pacjentów odizolowanych od społeczeństwa z powodu zaburzenia psychopatycznego.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Terapia rodzinna

Ten rodzaj interwencji ujawni dynamikę rodziny i wydaje się być bardzo silnym narzędziem. Nie ma badań empirycznych na temat skuteczności tej metody u przestępców z zaburzeniami osobowości.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Terapia grupowa

Praca grupowa może być bardzo pomocna i jest powszechnie stosowana w instytucjach, w których przebywają osoby z zaburzeniami osobowości. Terapia poznawcza

Wśród osób z problemami z gniewem i przemocą odnotowano pewne sukcesy w terapii psychologicznej opartej na automatycznym rozpoznawaniu myśli w połączeniu z relaksacją oraz technikami modyfikacji poznawczych i behawioralnych. W szczególności odnotowano pewne sukcesy w zmianie agresywnego zachowania, przynajmniej w krótkim okresie. To podejście terapeutyczne może pomóc w leczeniu niektórych konkretnych aspektów zachowania lub postawy u poszczególnych pacjentów. Kryteria doboru są takie same jak w przypadku psychoterapii u osób „niepsychopatycznych”.

Metody fizjoterapii

Podejmowano próby leczenia „psychopatów” za pomocą terapii elektrowstrząsowej i psychochirurgii. Nie ma jednak wiarygodnych dowodów na skuteczność którejkolwiek z tych metod w tej grupie pacjentów.

Leczenie farmakologiczne zaburzeń psychopatycznych

Zaburzenia osobowości nie mogą być wyleczone lekami, ale leki mogą być pomocne, szczególnie dla osób z poważnymi objawami napięcia i lęku. Pacjenci z zaburzeniem osobowości typu borderline najprawdopodobniej odniosą korzyści z ostrożnego stosowania leków. Terapia lekowa wydaje się być pomocna dla osób z zaburzeniem osobowości schizotypowej i dla niektórych zaburzeń osobowości obejmujących utratę kontroli nad własnym zachowaniem. Bardzo szczegółowy przegląd wpływu terapii lekowej na osoby zaliczane do kategorii zaburzeń psychopatycznych został przygotowany przez dr Bridget Dolan i dr Jeremy'ego Coida na potrzeby raportu Psychopathic Disorder Working Group, której przewodniczył dr Reid. Dolan i Coid opublikowali swoje ustalenia w książce wydanej w 1993 r. Odkrycia te zostały zawarte w poniższym podsumowaniu.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Benzodiazepiny

Istniejąca literatura na temat wpływu benzodiazepin na zaburzenia zachowania i osobowości nie jest wysokiej jakości. Jednak doświadczenie kliniczne sugeruje, że benzodiazepiny mogą być przydatne w ostrych sytuacjach utraty kontroli i poważnych zaburzeń zachowania u pacjenta lub do krótkotrwałego stosowania w okresach lęku i napięcia. Należy jednak zachować ostrożność, ponieważ niektórzy ludzie zgłaszali reakcje rozhamowania i wściekłości na benzodiazepiny. Zasadniczo leków tych nie należy stosować w leczeniu zaburzeń osobowości, szczególnie ze względu na ich wysoki potencjał uzależniający.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Leki przeciwdepresyjne

Depresja jest integralną częścią wielu zaburzeń osobowości i zwykle ulega wahaniom, niezależnie od stosowania leków przeciwdepresyjnych. Obecnie nie ma odpowiednio przeprowadzonych badań, które udowodniłyby, że poprawa u pacjentów przyjmujących leki przeciwdepresyjne następuje właśnie w wyniku działania farmakologicznego leku, a nie jest po prostu naturalną zmianą istniejącego stanu. Jednocześnie u pacjentów z zaburzeniami osobowości może rozwinąć się bardzo ciężka depresja, a w ciężkiej depresji ważne jest stosowanie leków przeciwdepresyjnych. Trwała dysforia i atypowa depresja w zaburzeniu osobowości typu borderline mogą reagować na inhibitory MAO. Jednak biorąc pod uwagę potencjalne niebezpieczeństwo działań niepożądanych tych leków i zawodność pacjentów cierpiących na ciężkie zaburzenia osobowości, inhibitory MAO mogą być odpowiednie dopiero po nieudanych próbach stosowania litu i karbamazepiny.

Terapia podtrzymująca litem wydaje się być obiecującym podejściem do leczenia zaburzeń osobowości. Lit jest szczególnie wskazany dla pacjentów z zaburzeniami osobowości charakteryzującymi się impulsywnością, niestabilnością nastroju lub niezamierzonymi wybuchami agresji.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Duże środki uspokajające

Każdy z głównych środków uspokajających może być stosowany w celu zmniejszenia uporczywego napięcia - czasami działają nawet w stosunkowo niskich dawkach (np. flupentiksol 20 mg na miesiąc lub mniej), ale w okresach dużego napięcia mogą być potrzebne wyższe dawki. Terapia niskimi dawkami może być szczególnie skuteczna u pacjentów z cechami schizotypowymi, a także u osób, których zaburzenie psychopatyczne występuje z nawracającymi, krótkimi epizodami. Neuroleptyki pomagają również niektórym pacjentom z zaburzeniem osobowości typu borderline z samookaleczającymi się objawami, wybuchami agresji i okresami lęku i depersonalizacji.

Środki pobudzające

Od dawna zauważono, że amfetaminy mogą łagodzić napięcie u niektórych psychopatów, ale niebezpieczeństwo nadużywania narkotyków i uzależnienia zazwyczaj przewyższa potencjalne korzyści wynikające ze stosowania amfetaminy. Istnieje znaczne zainteresowanie stosowaniem mieszanek amfetaminowych u dorosłych, którzy w dzieciństwie cierpieli na zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi. Wielu takim dorosłym w Stanach Zjednoczonych przepisuje się pochodne amfetaminy, co daje udowodnione korzyści. Jednak w Wielkiej Brytanii nadal panuje znaczny sceptycyzm, a takie recepty są bardzo rzadkie.

Leki przeciwdrgawkowe

Wykazano, że karbamazepina pomaga w przypadku nadpobudliwości, agresji i słabej kontroli impulsów. Efekt ten nie ogranicza się do żadnego konkretnego zaburzenia osobowości. Jest raczej specyficzny dla objawów, dlatego taką terapię najlepiej stosować przeciwko objawom, a nie przeciwko diagnozie konkretnego zaburzenia osobowości.

[ 31 ], [ 32 ]

Medyczne i prawne aspekty zaburzeń psychopatycznych

Jednym z ważnych problemów prawnych, które pojawiają się w przypadku zaburzeń psychopatycznych, jest możliwość umieszczenia w zakładzie zamkniętym w porównaniu z karami opieki społecznej lub uwięzienia. Czasami w sprawach o morderstwo dopuszcza się obronę w postaci ograniczonej odpowiedzialności, ale takie przypadki zdarzają się rzadko. Zaburzenia psychopatyczne nie prowadzą do stwierdzenia niekompetencji lub niepoczytalności. Jeśli nie zostanie wydane zalecenie umieszczenia w zakładzie zamkniętym, stwierdzenie zaburzeń psychopatycznych może być mieczem obosiecznym dla oskarżonego: z jednej strony może być interpretowane jako okoliczność łagodząca przy wydawaniu wyroku, ale z drugiej strony sędzia rozważający wyrok dla „nieuleczalnego psychopaty” może nałożyć dłuższy niż zwykle okres pozbawienia wolności w celu ochrony społeczeństwa.

Od wielu lat psychiatrzy są bardzo ostrożni w zalecaniu leczenia szpitalnego „psychopatom”. Wynika to w dużej mierze z braku zaufania do uleczalności zaburzenia, a także z braku niezbędnych zasobów i negatywnych doświadczeń związanych z przyjęciem pacjenta na leczenie, aby dowiedzieć się, że jest on nieuleczalny. Przyjmując pacjenta, który okazuje się być lub staje się nieuleczalny, psychiatra ryzykuje, że stanie przed dylematem: z jednej strony wzrasta presja, aby wypisać osobę niebezpieczną dla społeczeństwa, a z drugiej strony przejść na „prewencyjny” długoterminowy areszt w szpitalu („prewencyjny” w tym przypadku oznacza zapobieganie szkodom dla społeczeństwa, tj. opieka psychiatryczna zmienia się w areszt). Ta druga opcja jest szczególnie prawdopodobna, jeśli pacjent hospitalizowany na podstawie sekcji 37/41 ustawy o zdrowiu psychicznym okaże się nieuleczalny lub stanie się nieuleczalny, ponieważ w takich przypadkach Home Office i Mental Health Tribunal są wyjątkowo niechętne do udzielania zgody na wypisanie. Aby uniknąć podobnych problemów w przyszłości, Grupa pod przewodnictwem dr Reeda w swoim raporcie przedstawiła pewne zalecenia, które zostały już wdrożone w praktyce i ustawodawstwie.

Zaproponowano dwa podejścia, aby pomóc rozwiązać problem dokładniejszego określenia możliwości leczenia. Po pierwsze, raport Reeda zalecał, aby decyzje dotyczące leczenia były podejmowane wyłącznie na podstawie wielodyscyplinarnej oceny. W przeszłości decyzje były czasami podejmowane przez samych lekarzy, chociaż obecnie dobra ocena słusznie obejmuje inne dyscypliny. Po drugie, ustawa Crimes (Sentences) Act z 1997 r. zmieniła sekcję 38 ustawy Mental Health Act z 1983 r. Teraz można zastosować tymczasowy nakaz hospitalizacji na okres do 12 miesięcy, co pozwala na dłuższy okres czasu na ocenę i wypróbowanie opcji leczenia przed wydaniem ostatecznych zaleceń sądowi.

Po ustaleniu możliwości leczenia otwiera się cały szereg nowych opcji wyrokowania. Ustawa o przestępstwach (wyroki) z 1997 r. dodała sekcje 45A i 45B do ustawy o zdrowiu psychicznym. Sekcje te dają Sądowi Koronnemu uprawnienie do dodania do tego wyroku skierowania do szpitala podczas wymierzania kary więzienia oskarżonemu z zaburzeniami psychopatycznymi. W efekcie istnieją teraz następujące opcje: jeśli psychiatra jest przekonany, że przestępca „psychopatyczny” nadaje się do leczenia, sąd może zalecić przyjęcie tej osoby do szpitala na podstawie sekcji 37 i 37/41 ustawy o zdrowiu psychicznym z 1983 r. Jeśli jednak psychiatra uzna, że przestępca jest nieuleczalny, nie zostanie skierowane do szpitala (chociaż może nastąpić nieformalny powrót do tej kwestii po wydaniu wyroku i ponowne rozpatrzenie możliwości hospitalizacji na podstawie sekcji 49/49 ustawy o zdrowiu psychicznym z 1983 r.). Nowy s45A „nakaz skierowania do szpitala” (znany w zawodzie jako „nakaz hybrydowy”) jest stosowany wyłącznie w przypadku, gdy psychiatra może stwierdzić, że przestępca prawdopodobnie będzie mógł być leczony. Nakaz hybrydowy wymaga, aby lekarz zalecił sądowi zastosowanie nakazu skierowania do szpitala (s37), a sędzia może następnie zdecydować o „nakazie hybrydowym”, jeśli sobie tego życzy (lekarz może zalecić jedynie nakaz skierowania do szpitala, a nie nakaz hybrydowy jako taki). Pomysł polega na tym, że oskarżony zostanie przyjęty do szpitala i jednocześnie otrzyma wyrok stały lub nieokreślony. Następnie oskarżony rozpocznie odbywanie kary w szpitalu i może ostatecznie zostać wypisany do społeczeństwa bezpośrednio ze szpitala. Jednak jeśli oskarżony stanie się nieuleczalny lub zakończy leczenie przed końcem kary, może zostać przeniesiony do więzienia w celu odbycia reszty kary, a następnie zwolniony z więzienia. Ta nowa możliwość jest obecnie rozpatrywana przez służby zdrowia psychicznego i Ministerstwo Spraw Wewnętrznych. W okresie od października 1997 r., kiedy zarządzenie weszło w życie, do września 1998 r. nie podjęto żadnych decyzji o wdrożeniu zarządzeń hybrydowych.