Zakażenia szpitalne

Zakażenie szpitalne (od łacińskiego nosocomium – szpital i greckiego nosokomeo – opiekować się pacjentem; synonimy: zakażenia szpitalne, zakażenia szpitalne, zakażenie związane z opieką zdrowotną) to każda klinicznie rozpoznawalna choroba zakaźna, która rozwija się u pacjenta w wyniku jego wizyty w szpitalu w celu uzyskania opieki medycznej lub pobytu w nim, a także każda choroba zakaźna pracownika szpitala, która rozwinęła się w wyniku jego pracy w tej placówce, niezależnie od czasu wystąpienia objawów (po lub w trakcie pobytu w szpitalu) - Biuro Regionalne WHO dla Europy, 1979. Zakażenia uważa się za szpitalne, jeśli rozwiną się co najmniej 48 godzin po przyjęciu do kliniki (z wyłączeniem przypadków, gdy pacjent jest przyjmowany do placówki medycznej w okresie inkubacji choroby zakaźnej, którego czas trwania wynosi ponad 48 godzin).

Zakażenia szpitalne obejmują również przypadki, w których pacjent zostaje ponownie przyjęty do szpitala z rozpoznaną infekcją, będącą konsekwencją wcześniejszej hospitalizacji.

Zakażenia szpitalne (NI) stanowią poważny problem medyczny, społeczny, ekonomiczny i prawny na oddziałach intensywnej terapii na całym świecie. Ich częstość zależy od profilu oraz cech architektonicznych i technicznych oddziału, a także od adekwatności programu kontroli zakażeń i wynosi średnio 11%. Rozwój powikłań zakaźnych u pacjenta OIOM-u znacznie zwiększa śmiertelność, wydłuża czas i koszty leczenia szpitalnego.

Częstość występowania zakażeń szpitalnych związanych ze stosowaniem różnych technik inwazyjnych oblicza się według wzoru:

Liczba zakażeń szpitalnych w danym okresie x 1000 - całkowita liczba dni użytkowania urządzenia inwazyjnego

Zgodnie z danymi epidemiologicznymi Narodowego Nadzoru Zakażeń Szpitalnych (NNIS) dotyczącymi nadzoru nad zakażeniami szpitalnymi w USA (2002 r.), wskaźnik rozpowszechnienia zakażeń szpitalnych na „mieszanych” oddziałach intensywnej terapii szpitali klinicznych, obliczony przy użyciu powyższego wzoru, wynosi 5,6 dla zakażeń nieinwazyjnych, 5,1 dla zakażeń dróg moczowych i 5,2 dla zakażeń angiogennych związanych z cewnikiem na 1000 dni użytkowania urządzenia/procedury.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Struktura nosologiczna zakażeń szpitalnych w intensywnej terapii

• Zapalenie płuc wywołane przez szpital, w tym zapalenie związane z wentylacją mechaniczną.
• Szpitalne zapalenie tchawicy i oskrzeli.
• Zakażenia układu moczowego.
• Zakażenia angiogenne.
• Zakażenia wewnątrzbrzuszne.
• Zakażenia miejsca operowanego.
• Zakażenia tkanek miękkich (zapalenie tkanki łącznej, ropnie poiniekcyjne, odleżyny zakażone).
• Zapalenie zatok szpitalnych.
• Szpitalne zapalenie opon mózgowych.
• Źródła zakażeń szpitalnych u pacjentów oddziałów intensywnej terapii.
• Źródło endogenne (~4/5) – mikroflora pacjenta, obecna przed przyjęciem i nabyta w szpitalu
  • skóra, zęby, nosogardło, zatoki przynosowe, gardło, przewód pokarmowy, układ moczowo-płciowy, alternatywne ogniska zakażenia.
• Źródło zewnętrzne (~1/5)
  • personel medyczny, inni pacjenci, sprzęt medyczny, instrumenty, artykuły pielęgnacyjne, powietrze, skażone aerozole i gazy, niejałowe cewniki i strzykawki, woda i produkty spożywcze.

Patogeny zamieszkujące rezerwuary egzogenne i endogenne są w dynamicznej interakcji. Zakażenie spowodowane przebiciem patogenu ze źródła endogennego u jednego pacjenta może doprowadzić do wybuchu zakażenia szpitalnego w oddziale z powodu zakażenia krzyżowego. Zjawisko to polega na przeniesieniu patogenu z jednego pacjenta na drugiego poprzez pośredni rezerwuar, którym jest sprzęt medyczny, przedmioty pielęgnacyjne, ręce i rękawiczki personelu medycznego. Literatura zawiera wskazówki dotyczące roli telefonów komórkowych i fonendoskopów w rozprzestrzenianiu się mikroflory szpitalnej.

Translokacja bakterii oportunistycznych z przewodu pokarmowego odgrywa ważną rolę w patogenezie zakażeń szpitalnych. Pod wpływem stresu chirurgicznego, urazu, zaburzeń hemodynamicznych i metabolicznych oraz innych stanów patologicznych rozwija się niedokrwienie jelit, prowadzące do uszkodzenia enterocytów i zaburzenia ich funkcji motorycznych, wydzielniczych i barierowych. Następuje wsteczna kolonizacja górnego odcinka przewodu pokarmowego przez patogenne mikroorganizmy, a także translokacja bakterii i ich toksyn do krwiobiegu wrotnego i systemowego.

Polisystemowa analiza bakteriologiczna u pacjentów oddziału intensywnej terapii potwierdziła, że dynamika skażenia jamy brzusznej, przewodu pokarmowego, krwiobiegu, dróg moczowych i tkanki płucnej zależy od niewydolności morfofunkcjonalnej jelit.

Rozwój zakażenia szpitalnego u pacjenta oddziału intensywnej terapii jest konsekwencją zaburzenia równowagi między czynnikami agresji drobnoustrojów (adhezyjność, wirulencja, zdolność tworzenia biofilmu, system „quorum sensing”, indukcja cytokinogenezy, uwalnianie endo- i egzotoksyn) a czynnikami obrony przeciwzakaźnej pacjenta (funkcjonalna sprawność barier mechanicznych i fizjologicznych, odporność wrodzona i nabyta).

Struktura mikrobiologiczna zakażeń szpitalnych na oddziałach intensywnej terapii

• Bakterie Gram-dodatnie
  • Gronkowiec złocisty
  • CoNS-y,
  • enterokoki.
• Bakterie Gram-ujemne
  • Enterobacteriaceae (E. coli, K. pneumoniae, Proteus spp., Enterobacter spp., Serratia spp.),
  • bakterie niefermentujące (Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., Xanthomonas maltophilia),
  • beztlenowce (Bacteroides spp., Clostridium difficile).
• Grzyby
  • Candida spp.
  • Aspergillus spp.
• Wirusy
  • wirusy zapalenia wątroby typu B i C,
  • HIV,
  • wirus grypy,
  • syncytialny wirus oddechowy,
  • wirus opryszczki.
• Inne mikroorganizmy
  • Legionella spp.
  • gruźlica,
  • Salmonella spp.

Ponad 90% wszystkich zakażeń szpitalnych ma pochodzenie bakteryjne. Patogeny zakażeń szpitalnych charakteryzują się zwiększoną opornością na leki przeciwdrobnoustrojowe. Od 50 do 100% szczepów gronkowców nabytych w szpitalu jest opornych na oksacylinę i inne ß-laktamy, enterokoki wykazują wysoką oporność na ampicylinę, gentamycynę i cefalosporyny, w literaturze zagranicznej pojawiają się doniesienia o szczepach opornych na wankomycynę, wśród przedstawicieli rodziny Enterobacteriaceae występuje duży odsetek producentów beta-laktamaz o rozszerzonym spektrum, największy potencjał do rozwoju oporności na antybiotyki mają niefermentujące patogeny Gram-ujemne - większość szczepów jest niewrażliwa na penicyliny przeciwpseudomonasowe, cefalosporyny, aminoglikozydy, fluorochinolony, niektóre - na karbapenemy. Struktura mikrobiologiczna i oporność na antybiotyki patogenów wywołujących zakażenia szpitalne różnią się w zależności od profilu szpitala, profilu mikrobiologicznego konkretnego oddziału i szpitala jako całości, dlatego konieczne jest prowadzenie lokalnego monitoringu mikrobiologicznego.

W leczeniu zakażeń szpitalnych należy rozróżniać terapię empiryczną i etiotropową.

Wybór leków do terapii empirycznej jest złożonym zadaniem, ponieważ zależy od oporności drobnoustrojów na antybiotyki w danej placówce medycznej, a także od obecności chorób współistniejących, mono- lub polibakteryjnej etiologii zakażenia i jego lokalizacji. Ustalono, że nieodpowiedni wybór schematu empirycznej terapii przeciwdrobnoustrojowej zwiększa śmiertelność u pacjentów z zakażeniem szpitalnym ponad 4-krotnie (RR - 4,8, 95% CI - 2,8-8,0, p <0,001). Przeciwnie, odpowiednia początkowa terapia przeciwdrobnoustrojowa ma działanie ochronne (RR - 0,27, 95% CI - 0,17-0,42, p <0,001). Należy podkreślić niewątpliwe znaczenie mikrobiologicznej analizy ekspresowej z barwieniem metodą Grama materiału klinicznego uzyskanego przed wyznaczeniem lub zmianą schematu terapii przeciwbakteryjnej. Metoda ta pozwala na szybkie uzyskanie informacji o podejrzewanym patogenie i zaplanowanie zróżnicowanej terapii przeciwbakteryjnej już na wczesnym etapie.

Opierając się na wynikach badań spektrum patogenów głównych zakażeń szpitalnych i ich wrażliwości na leki przeciwdrobnoustrojowe, możliwe jest zaproponowanie schematów empirycznej terapii przeciwbakteryjnej powikłań szpitalnych o charakterze zakaźnym na oddziałach intensywnej terapii.

Schematy empirycznej terapii przeciwbakteryjnej zakażeń szpitalnych na oddziałach intensywnej terapii

Lokalizacja	Wynik barwienia metodą Grama	Główne patogeny	Leki z wyboru
Zapalenie płuc szpitalne	+	Gronkowiec złocisty	Wankomycyna Linezolid
	-	A. baumannii K. pneumoniae P. aeruginosa	Karbapenemy Cefepim + amikacyna Cefolerazon/sulbaktam ± amikacyna
Zakażenia wewnątrzbrzuszne	+	Enterococcus spp. S. aureus	Wankomycyna Linezolid
		A. baumann P. aeruginosa K. pneumoniae E. coli	Karbapenemy Cefepim + amikacyna Cefolerazon/sulbaktam + amikacyna
Zakażenia ran	+	Enterococcus spp. S. aureus	Wankomycyna Linezolid
	-	P. aeruginosa, K. pneumoniae	Karbapenemy ± aminoglikozydy (amikacyna) Cefepim + amikacyna Cefolerazon/sulbaktam
Zakażenia angiogenne	+	Gronkowiec złocisty	Wankomycyna Linezolid
Zakażenia układu moczowego	+	Enterococcus spp. S. aureus	Wankomycyna Linezolid
	-	Chlamydia pneumoniae Chlamydia aeruginosa	Fluorochinolony** Karbapenemy Cefepim Cefolerazon/sulbaktam
	Nie malowane	Candida spp.	Flukonazol

• * W przypadku podejrzenia mieszanej flory tlenowo-beztlenowej wskazane jest włączenie do początkowych schematów terapii przeciwbakteryjnej leków o działaniu przeciwbólowym (które nie mają własnej aktywności przeciwbólowej).
• ** Lewofloksacyna, moksyfloksacyna, ofloksacyna.

W celu ukierunkowanej terapii zakażeń szpitalnych o ustalonej etiologii opracowano następujące schematy terapii przeciwdrobnoustrojowej

Terapia etiotropowa powikłań infekcyjnych w szpitalu

A. baumannii	Imipenem	0,5 g 4 razy dziennie
	Meropenem	0,5 g 4 razy dziennie
	Cefoperazon/sulbaktam	4 g 2 razy dziennie
	Ampicylina/sulbaktam	1,5 g 3-4 razy dziennie
R. aeruginosa	Imipenem	1 g 3 razy dziennie
	Meropenem	1 g 3 razy dziennie
	Cefepim ± amikacyna	2 g 3 razy dziennie 15 mg/kg na dobę
	Ceftazydym + amikacyna	2 g 3 razy dziennie 15 mg/kg na dobę
K. pneumoniae	Imipenem	0,5 g 4 razy dziennie
	Cefepim	2 g 2 razy dziennie
	Cefoperazon/sulbaktam	4 g 2 razy dziennie
	Amikacyna	15 mg/kg na dobę
Pałeczka okrężnicy (E. coli), Pałeczka mirabilis	Cyprofloksacyna	0,4-0,6 g 2 razy dziennie
	Amikacyna	15 mg/kg na dobę
	Imipenem	0,5 g 3-4 razy dziennie
	Cefoperazon/sulbaktam	4 g 2 razy dziennie
Enterobacter spp.	Imipenem	0,5 g 3-4 razy dziennie
	Cyprofloksacyna	0,4-0,6 g 2 razy dziennie
Candida spp.	Flukonazol	6-12 mg/kg na dobę
	Amfoterycyna B	0,6-1 mg/kg na dobę

Czynniki ryzyka rozwoju zakażeń szpitalnych na oddziałach intensywnej terapii

Stopień zaawansowania choroby podstawowej, stwardnienie rozsiane, złe odżywianie, podeszły wiek, immunosupresja.

Zastosowanie inwazyjnych metod leczenia i diagnostyki (intubacja dotchawicza i wentylacja sztuczna, utworzenie stałego dostępu naczyniowego, długotrwały drenaż pęcherza moczowego, monitorowanie ciśnienia śródczaszkowego).

Przepełnione oddziały, brak personelu, obecność „żywych rezerwuarów” zakażeń.

Zakażenie angiogenne

Do tej kategorii zaliczają się następujące choroby:

• powikłania infekcyjne związane z długoterminową cewnikowaniem naczyń i terapią infuzyjną,
• powikłania infekcyjne związane z wszczepieniem ciała obcego do układu sercowo-naczyniowego,
• zapalenie wsierdzia szpitalne,
• zakażona zakrzepica żylna.

Udowodniono, że zakażenia i sepsa towarzyszą rutynowym zabiegom wykonywanym przez anestezjologów i lekarzy intensywnej terapii (cewnikowanie żył i tętnic centralnych, obwodowych) znacznie częściej niż wszczepianie długotrwałych urządzeń wewnątrznaczyniowych.

W celu szybkiego rozpoznania infekcji odcewnikowych należy codziennie badać i palpować skórę w okolicy cewnika (oczywiście przestrzegając zasad aseptyki)

Kryteria diagnostyczne kliniczne i laboratoryjne powikłań infekcyjnych angiogennych:

• obecność SIRS,
• lokalizacja źródła zakażenia w łożysku naczyniowym przy braku ognisk pozanaczyniowych,
• bakteriemia stwierdzona w co najmniej jednym z mikrobiologicznych badań krwi wykonanych dynamicznie.

W przypadku podejrzenia zakażenia angiogennego związanego z cewnikiem stosuje się dodatkowe kryteria

• Tożsamość posiewu krwi i mikroflory wyizolowanej z dystalnego końca zakażonego cewnika.
• Wzrost >15 CFU przy użyciu półilościowego testu kolonizacji cewnikowej.
• Ilościowy stosunek skażenia próbek krwi pobranych przez cewnik i z żyły obwodowej wynosił >5. Aby zdiagnozować bakteriemię, pobrano dwie próbki krwi z nieuszkodzonych żył obwodowych w odstępie 30 minut.

Próbka krwi nie jest pobierana z cewnika, z wyjątkiem przypadków, gdy istnieje podejrzenie zakażenia związanego z cewnikiem. Krew jest pobierana przed przepisaniem środków przeciwdrobnoustrojowych. Jeśli terapia przeciwbakteryjna jest już stosowana, krew jest pobierana przed kolejnym podaniem (przyjmowaniem) leku.

Główne mechanizmy rozwoju zakażeń angiogennych związanych z cewnikiem

• kolonizacja zewnętrznej powierzchni cewnika i następcza migracja z przestrzeni między cewnikiem a skórą do wewnętrznego (wewnątrznaczyniowego) końca cewnika,
• kolonizacja łącznika i późniejsza migracja wzdłuż wewnętrznej powierzchni cewnika.

Za wiodący element patogenezy zakażeń cewników, implantów i protez uważa się tworzenie biofilmów bakteryjnych. Spośród bakterii o znaczeniu klinicznym zdolność do tworzenia biofilmów stwierdzono u przedstawicieli rodziny Enterobacteriaceae, Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Enterococcus spp., Actinomyces spp., Pseudomonas spp. i Haemophilus spp.

Patogeny zakażeń angiogennych: S. aureus, CoNS, Enterococcus spp., E. coli, K. pneumoniae, grzyby.

Obecnie gronkowce koagulazo-ujemne powodują do jednej czwartej wszystkich zakażeń angiogennych, podczas gdy w przeszłości te mikroorganizmy były uważane jedynie za zanieczyszczenia. Nie jest to tylko zjawisko mikrobiologiczne lub konsekwencja złej aseptyki. Ten saprofit był w stanie wykazać swoją patogenność dopiero w warunkach stale pogarszającej się immunodepresji charakterystycznej dla współczesnego życia i rosnących konsekwencji środowiskowych powszechnego stosowania antybiotyków.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Zakażenia układu moczowego w szpitalu

Źródła i drogi zakażenia układu moczowego

• mikroflora rąk personelu medycznego i okolicy okołocewkowej pacjenta – skażenie podczas cewnikowania,
• rozrost bakterii pomiędzy zewnętrzną ścianą cewnika a błoną śluzową cewki moczowej – „zakażenie zewnętrzne”
• zanieczyszczenie worka drenażowego z następowym cofaniem się jego zawartości – zakażenie wewnątrzświatłowe,
• zakażenie krwiopochodne.

Do 80% wszystkich szpitalnych zakażeń dróg moczowych jest związanych ze stosowaniem cewników moczowych i instrumentalnymi interwencjami w obrębie dróg moczowych. Najczęstsze przyczyny wnikania bakterii do pęcherza u pacjentów z cewnikiem cewkowym

• nieprzestrzeganie zasad aseptyki podczas zakładania cewnika,
• odłączenie cewnika i drenażu,
• zanieczyszczenie podczas płukania pęcherza moczowego,
• kolonizacja worka drenażowego i wsteczny przepływ zanieczyszczonego moczu do pęcherza.

Kryteria diagnostyczne zakażeń szpitalnych dróg moczowych

• gorączka >38°C, leukocytoza, białkomocz, walcowuria, dysfunkcja nerek,
• leukocyturia lub ropomocz (>10 leukocytów w 1 mm ³ ),
• wyizolowanie patogenu podczas ilościowego badania mikrobiologicznego moczu w mianie >10 ⁵ CFU/ml.

Mocz pobiera się przez cewnikowanie pęcherza moczowego sterylnym cewnikiem cewkowym, z zachowaniem zasad aseptyki, a następnie niezwłocznie przesyła do laboratorium mikrobiologicznego.

Dzięki takiemu podejściu diagnostycznemu zakażenia układu moczowego stwierdza się u 3,7% pacjentów OIOM-u.

Patogeny zakażeń układu moczowego nabytych w szpitalu: E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterococcus spp., Enterobacter spp., Staphylococcus spp., Acinetobacter spp., grzyby Candida.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Leki przeciwbakteryjne w leczeniu szpitalnych zakażeń układu moczowego

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Ostre niepowikłane zapalenie pęcherza moczowego

• fluorochinolony doustnie (lewofloksacyna, pefloksacyna, ofloksacyna, cyprofloksacyna),
• fosfomycyna, trometamol

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Odmiedniczkowe zapalenie nerek u pacjentów oddziałów intensywnej terapii

• ceftazydym,
• cefoperazon,
• cefepim,
• karbapenemy,
• fluorochinolony dożylne.

Czas trwania leczenia wynosi minimum 14 dni, z obowiązkową kontrolą bakteriologiczną.

Zakażenia miejsca operowanego w szpitalu

Do tej grupy zakażeń, stanowiącej 15-25% wszystkich zakażeń szpitalnych, zalicza się zakażenia ran chirurgicznych, oparzeniowych i urazowych. Częstotliwość ich występowania zależy od rodzaju interwencji chirurgicznej: rany czyste – 1,5-6,9%, warunkowo czyste – 7,8-11,7%, zanieczyszczone – 12,9-17%, „brudne” – 10-40%.

Główną przyczyną zakażeń ran szpitalnych pozostaje S. aureus, CoNS najczęściej wywołuje zakażenia po przeszczepach, E. coli i inne bakterie z rodziny Enterobacteriaceae są dominującymi patogenami w chirurgii jamy brzusznej oraz zakażeniach w położnictwie i ginekologii.

Zakażenia wewnątrzbrzuszne szpitalne

Wyróżnia się następujące zakażenia:

• wtórne zapalenie otrzewnej pooperacyjne,
• zapalenie otrzewnej trzeciorzędowej,
• zaburzenia krążenia krezkowego (niedokrwienie/zawał),
• zapalenie pęcherzyka żółciowego bezkamicze,
• martwica trzustki zakażonej,
• perforacje przewodu pokarmowego (wrzody, guzy),
• rzekomobłoniaste zapalenie jelit związane z antybiotykoterapią.

W strukturze mikrobiologicznej wewnątrzbrzusznych powikłań infekcyjnych szpitalnych dominują drobnoustroje Gram-ujemne (63,8%), z których najczęściej izolowane są Acinetobacter baumanu (12,8%), Pseudomonas aeruginos i E. coli (brak 10,6%). Mikroflorę Gram-dodatnią reprezentują różne szczepy Enterococcus spp. (19,2%), Staphylococcus aureus - 10,6% (80% wyizolowanych gronkowców złocistych jest opornych na oksacylinę). Struktura etiologiczna wewnątrzbrzusznych zakażeń szpitalnych dowodzi ich typowo szpitalnego charakteru. Dominują patogeny nabyte w szpitalu, podczas gdy w zakażeniach wewnątrzbrzusznych pozaszpitalnych najważniejszą rolę etiologiczną odgrywają Escherichia, Proteus i Bacteroides.

Leki stosowane w leczeniu rzekomobłoniastego zapalenia jelit wywołanego przez Clostridium difficile

• metronidazol (doustnie),
• wankomycyna (doustna)

Zapobieganie zakażeniom szpitalnym

Wysokiej jakości, oparte na dowodach programy zapobiegania zakażeniom szpitalnym mogą zmniejszyć ich częstość występowania, długość pobytu w szpitalu i koszty leczenia. Odsetek zakażeń szpitalnych, którym można zapobiec za pomocą środków kontroli zakażeń, wynosi od 20 do 40%. Środki kontroli zakażeń powinny być priorytetowo finansowane.

Należy przestrzegać następujących zasad:

• szkolenie personelu,
• kontrola epidemiologiczna,
• przerwanie mechanizmów przenoszenia infekcji,
• eliminacja czynników osłabiających odporność organizmu na zakażenie (egzogennych i endogennych).

Zapobieganie zakażeniom szpitalnym

Czynniki ryzyka zakażeń szpitalnych	Środki zapobiegawcze
Przeludnienie oddziałów, koncentracja pacjentów z zakażeniami na oddziałach intensywnej terapii, brak miejsca i personelu	Izolacja pacjentów z NI, tworzenie oddzielnych stanowisk pielęgniarskich Ścisłe przestrzeganie zasad antyseptycznej higieny rąk Stosowanie jałowych rękawiczek Stosowanie wysoce skutecznych środków antyseptycznych Preferowane stosowanie materiałów jednorazowego użytku Sterylizacja i dezynfekcja na wysokim poziomie
Selekcja wysoce opornych szczepów patogenów w warunkach powszechnego stosowania leków przeciwdrobnoustrojowych (selektywna presja antybiotyków)	Utworzenie służby kontroli zakażeń w szpitalu (lekarze + apteki + osoby odpowiedzialne finansowo) Opracowanie protokołów i formularzy wewnątrzszpitalnych Dokładny lokalny monitoring mikrobiologiczny Zapewnienie odpowiedniej początkowej terapii ciężkich zakażeń (terapia empiryczna deeskalacji) Odpowiednie dawkowanie antybiotyków, w razie potrzeby - monitorowanie stężeń w osoczu Przestrzeganie czasu terapii przeciwbakteryjnej Wykluczenie nieskutecznych leków Rotacja antybiotyków
SKN, translokacja drobnoustrojów i ich toksyn u pacjentów w stanie krytycznym	Selektywne odkażanie przewodu pokarmowego u pacjentów z wysokim ryzykiem wystąpienia NI Wskazania: rozległe zapalenie otrzewnej, ciężka sepsa i mielopatia mnoga (o dowolnej etiologii), martwica trzustki, przeszczep wątroby
Duże prawdopodobieństwo przełomu mikroflory grzybowej z endogennych ekotopów u pacjentów w stanie krytycznym	Profilaktyka układowej kandydozy Wskazania martwica trzustki i zabiegi chirurgiczne na trzustce, perforacja jelita grubego, niewydolność zespolenia żołądkowo-jelitowego, zespół po splenektomii, przedłużona (>7 dni) wentylacja mechaniczna, przedłużone żywienie pozajelitowe, PON, stany immunosupresyjne (w szczególności przedłużona terapia glikokortykosteroidami)
Intubacja tchawicy i wentylacja sztuczna	Ciągła aspiracja z przestrzeni podgłośniowej Pozycja półsiedząca w łóżku Zapobieganie nadmiernemu rozdęciu żołądka Ograniczenie profilaktyki owrzodzeń stresowych za pomocą leków zobojętniających kwasy Leczenie jamy ustnej chlorheksydyną Stosowanie technik zapobiegających samoistnej ekstubacji, przestrzeganie zasad wykonywania reintubacji Ograniczenie stosowania środków zwiotczających mięśnie i depresantów ośrodkowego układu nerwowego Ograniczenie wskazań do intubacji nosowo-tchawicznej (ryzyko zapalenia zatok) „Wczesna” tracheostomia wykonywana w warunkach sterylnych Stosowanie zamkniętych systemów aspiracyjnych Terminowe usuwanie wszelkich skroplin w obwodzie Stosowanie filtrów bakteryjnych
	Cewnikowanie naczyń krwionośnych ściśle według wskazań i przestrzegania terminów cewnikowania. Przestrzeganie środków ostrożności podczas zakładania cewnika (jałowe rękawiczki, fartuch, maska, przykrycie jałową pościelą). Zapewnienie maksymalnej sterylności w miejscu cewnikowania. Stosowanie nowoczesnych środków antyseptycznych o udowodnionej skuteczności w leczeniu rąk personelu medycznego, skóry pacjenta, portów wstrzyknięć. Staranna pielęgnacja miejsca wprowadzenia cewnika (odpowiednie leczenie skóry, zapobieganie gromadzeniu się wilgoci, jałowy opatrunek - gaza lub przezroczysta półprzepuszczalna naklejka, codzienne palpacyjne badanie miejsca cewnikowania lub obserwacja przez przezroczystą naklejkę). Natychmiastowa zmiana systemów infuzyjnych po przetoczeniu składników krwi i emulsji tłuszczowych.
	Kontrola jakości mediów infuzyjnych Jeżeli nie ma objawów zakażenia, nie należy rutynowo wymieniać cewnika dożylnego centralnego Jeżeli dojdzie do zakażenia, nie należy wymieniać cewnika po prowadniku (zmienić miejsce cewnikowania) Podskórne tunelowanie cewnika u pacjentów z grupy wysokiej Cewniki założone w nagłym przypadku bez pełnego przestrzegania zasad aseptyki i antyseptyki należy wymienić natychmiast po ustabilizowaniu hemodynamiki pacjenta, jednak nie później niż w ciągu 48 godzin
Cewniki moczowe	Szkolenie personelu w zakresie technik cewnikowania Cewnikowanie pęcherza moczowego wyłącznie w przypadku ścisłych wskazań Ścisłe przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki podczas cewnikowania Cewnikowanie przerywane Stosowanie zamkniętych systemów drenażowych Zapewnienie swobodnego przepływu moczu Terminowa wymiana cewnika Odmowa rutynowego płukania systemu drenażowego i pęcherza moczowego
	Przed zastosowaniem środka antyseptycznego miejsce operacji powinno zostać oczyszczone detergentem. Do przygotowania skóry miejsca operacji należy stosować środki antyseptyczne o udowodnionej skuteczności. U wszystkich pacjentów z cukrzycą należy odpowiednio kontrolować poziom glukozy, szczególnie unikając hiperglikemii w okresie okołooperacyjnym. Okołooperacyjna profilaktyka przeciwbakteryjna powinna być przepisywana tylko wtedy, gdy jest to wskazane, biorąc pod uwagę ryzyko wystąpienia powikłań infekcyjnych, a lek do jej stosowania powinien być wybierany na podstawie jego aktywności przeciwko najczęstszym patogenom zakażeń miejsca operacji w określonych procedurach i opublikowanych zaleceń. Chirurgiczne aspekty zapobiegania zakażeniom miejsca operacji skuteczna hemostaza, zapobieganie hipotermii,
Interwencje chirurgiczne	Przygotowanie sali operacyjnej Wyposażenie w systemy wentylacji nadciśnieniowej o odpowiedniej wydajności Filtracja powietrza Utrzymanie optymalnego mikroklimatu (temperatura 18-24 C, wilgotność 50-55%) Zamknięte drzwi i okna Uzasadnione ograniczenie liczby personelu Maty lepkie przy wejściu na salę operacyjną i promieniowanie ultrafioletowe nie powinny być stosowane w celu zapobiegania zakażeniom w obszarze operacyjnym Przygotowanie sali operacyjnej i zespołu anestezjologicznego Wymagany jest kombinezon chirurgiczny, maska i nakrycie głowy całkowicie zakrywające włosy Przestrzeganie zasad higieny rąk, powstrzymanie się od używania szczotek i gąbek przed każdym zabiegiem Stosowanie wysokiej jakości jałowych rękawiczek Stosowanie dwóch par rękawiczek przy wielu zabiegach (operacje ortopedyczne, sternotomia) Odsunięcie od pracy personelu z objawami ogólnych chorób zakaźnych i zakaźnych zmian skórnych Przygotowanie pacjenta W miarę możliwości należy zidentyfikować i leczyć wszystkie zakażenia poza obszarem interwencji, lokalizacją Nie usuwać włosów z pola operacyjnego, chyba że mogą one przeszkadzać w operacji W razie potrzeby usunąć włosy bezpośrednio przed W celu usunięcia usuwanie włosów należy wykonać maszynką do strzyżenia i depilatory, nie maszynki do golenia
Cewniki i implanty wewnątrznaczyniowe/wewnątrzsercowe	Szkolenie personelu w zakresie zasad pracy z cewnikami, urządzeniami i ich pielęgnacji, okresowa ocena znajomości zasad aseptyki i antyseptyki, umiejętności cewnikowania i pielęgnacji cewników
	ostrożne obchodzenie się z tkankami, usuwanie martwych tkanek, odpowiednie stosowanie drenów i materiałów szewnych , eliminacja małych jam, właściwa pielęgnacja rany pooperacyjnej

Środki organizacyjne i sanitarno-higieniczne niezbędne do zapobiegania różnym rodzajom zakażeń szpitalnych:

• nowoczesne rozwiązania architektoniczne i techniczne,
• nadzór epidemiologiczny nad zakażeniami szpitalnymi (lub monitorowanie ich występowania),
• izolacja chorych z powikłaniami ropno-septycznymi,
• wdrożenie zasady minimalnej liczby pacjentów przypadającej na jedną pielęgniarkę,
• skrócenie okresu przedoperacyjnego,
• tworzenie protokołów i formularzy federalnych i lokalnych,
• stosowanie wysoce skutecznych środków antyseptycznych (lub środków antyseptycznych o udowodnionej skuteczności),
• ścisłe przestrzeganie zasad higieny rąk przez personel medyczny,
• przeprowadzanie wysokiej jakości sterylizacji i dezynfekcji,
• szkolenie personelu w zakresie zasad pracy z urządzeniami i instrumentami inwazyjnymi, okresowa ocena znajomości zasad aseptyki i antyseptyki, umiejętności cewnikowania i pielęgnacji cewnika,
• usunięcie urządzeń inwazyjnych natychmiast po ustaniu wskazań klinicznych do ich stosowania,
• stosowanie urządzeń inwazyjnych z powłokami antybakteryjnymi i hamującymi powstawanie biofilmu.