Toksyczność zakaźna

Zatrucie zakaźne to stan nagły, który może wystąpić w przypadku każdej ostrej infekcji bakteryjnej lub wirusowej u dzieci w wieku od 3 miesięcy do 2 lat. Pacjenci z zatruciem zakaźnym stanowią 7-9% wszystkich pacjentów przyjmowanych na oddział intensywnej terapii z powodu patologii zakaźnej.

Według niektórych danych, w 53% obserwacji u dzieci z zatruciem zakaźnym stwierdzono inwazyjną postać ostrych zakażeń jelitowych, a w 27% - powiązania wirusowo-bakteryjne bakterii chorobotwórczych z wirusami układu oddechowego.

Głównym ogniwem patogenezy zatrucia zakaźnego jest kryzys sympatyko-nadnerczowy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Objawy zatrucia zakaźnego

U większości dzieci choroba zaczyna się nagle i gwałtownie, ze wzrostem temperatury ciała do 39-40 °C, wymiotami, lękiem, luźnymi stolcami 3-4 razy dziennie. Tylko w 11% przypadków rodzice zauważają, że dzień przed hospitalizacją dziecko było kapryśne, źle jadło i drgało podczas snu. W 53,4% obserwacji u dzieci rozwijają się kliniczne drgawki toniczne lub drgawki konwulsyjne, a w 26,6% zaczynają się w domu.

Wszyscy pacjenci z niezamkniętym dużym ciemiączkiem są przyjmowani z jednym z trzech stanów: ciemiączko jest pełne, wypukłe lub pulsujące. Jest to charakterystyczny objaw, który pozwala nam odróżnić zakaźną toksykozę od jelitowej ekssikozy, w której duże ciemiączko zawsze się zapada.

U wszystkich dzieci występuje hipertermia od 38,8 do 40,5 °C, tachykardia 180-230 na minutę, nadciśnienie, duszność 60-100 na minutę, co wskazuje na zwiększoną aktywność sympatykoadrenalną. Kolor skóry waha się od przekrwienia do wyraźnej bladości z sinicą płytek paznokciowych. Obserwuje się pastowatość powiek i podudzi, CVP jest prawidłowe lub podwyższone. Stałym objawem zatrucia zakaźnego jest zmniejszona diureza, chociaż obserwuje się ją również w innych stanach nagłych.

U wszystkich pacjentów rozwijają się zaburzenia neurologiczne. W 58,6% przypadków obserwuje się negatywizm i silny lęk, monotonny płacz i hiperkinezę. Pozostali pacjenci są przyjmowani w stanie otępienia. U wszystkich dzieci występują wzmożone odruchy ścięgniste i zwiększone napięcie kończyn. U 43,1% stwierdza się sztywność mięśni potylicznych, u 38% - zez zbieżny ze zwężonymi źrenicami. U pacjentów występuje wzrost skurczowego i rozkurczowego ciśnienia krwi o 20-40 mm Hg. Obraz kliniczny zatrucia zakaźnego jest bardzo zróżnicowany ze względu na zaburzenia w wielu narządach i układach. Podano tylko te objawy, które rozwijają się u prawie wszystkich pacjentów.

Objawy zatrucia zakaźnego u dzieci

Znaki	Wartości atrybutów
Zaburzenia neurologiczne
Świadomość	Lęk, otępienie, śpiączka
Tonus mięśniowy	Hiperkineza, wzmożone napięcie mięśni, sztywność mięśni potylicznych
Aktywność fizyczna
Mrówki	Często - drgawki konwulsyjne, drgawki kloniczno-toniczne, drgawki nieustępujące
Odruchy ścięgniste	Hiperrefleksja
Krążenie
PIEKŁO	Zwiększone 100/70-140/90 mm Hg
CVP	Normalny lub podwyższony
Tętno	Tachykardia lub tachykardia napadowa 180-230 uderzeń na minutę
Duże ciemiączko	Zrobione, wybrzuszone, pulsujące
Temperatura	Hipertermia 38 8-40,5 C
Objawy egzykozy	Nie wyrażono
Układ moczowy	Rzadkie oddawanie moczu, azotemia, białkomocz
Duszność	Tachypnoe - 60-100 na minutę
KOS
PH	Kwasica metaboliczna 7,22-7,31
VE	Deficyt bazowy -8 -17
RS02	Hipokapnia 23,6-26,8 mm Hg
LII	2.9-14
Leukocyty	12,8-16x10 9 /dł.
Zespół DIC	Etapy I-II-III

Z taktycznego punktu widzenia wskazane jest rozróżnienie następujących wariantów klinicznych zatrucia zakaźnego: postaci encefalicznej, obrzęku mózgu i napadowej tachykardii. Identyfikacja tych postaci jest konieczna do wyboru terapii patogenetycznej. Jeśli intensywna terapia nie zostanie podana w odpowiednim czasie, napadowa tachykardia jest powikłana wstrząsem kardiogennym.

Postać encefaliczna występuje częściej niż pozostałe (82-83%), obrzęk mózgu – do 7%, a napadowa tachykardia to ok. 10%. W tym ostatnim przypadku problem rozwiązuje się za pomocą EKG lub monitoringu.

W przypadku napadowej tachykardii u dzieci częstość tętna przekracza 200 na minutę, fala P nakłada się na falę T z powodu częstych skurczów. Odstęp ST znajduje się poniżej linii izoelektrycznej.

Obrzęk mózgu u pacjentów charakteryzuje się śpiączką, zezem zbieżnym i niekontrolowanymi drgawkami, które stanowią główny objaw różnicowy. Podczas nakłucia kręgosłupa obserwuje się wysokie ciśnienie, a analiza kliniczna płynu mózgowo-rdzeniowego nie ujawnia objawów charakterystycznych dla zapalenia opon mózgowych lub zapalenia mózgu.

Nie ma zatem ściśle określonych objawów zatrucia zakaźnego. Jednak połączenie danych laboratoryjnych i czynnościowych oraz opisanych objawów klinicznych z przewagą zaburzeń neurologicznych i oznakami wzmożonej aktywności układu sympatyko-nadnerczowego pozwala na diagnozę tego nagłego stanu bez szczególnych trudności.

Leczenie zatrucia zakaźnego

Intensywna terapia patogenetyczna zatrucia zakaźnego obejmuje:

• zatrzymanie drgawek i przywrócenie prawidłowego oddychania,
• blokada aktywności współczulno-nadnerczowej, przywrócenie prawidłowej hemodynamiki centralnej i rytmu serca,
• profilaktyka i leczenie możliwych powikłań (obrzęk mózgu, ostra niewydolność oddechowa i dysfunkcja nerek).

Drgawki można zatrzymać za pomocą znieczulenia ogólnego wziewnego lub dożylnego.

Jednocześnie podaje się prednizolon w dawce 3–5 mg/kg lub deksametazon (deksazon) w dawce równoważnej w celu stabilizacji błon komórkowych.

W przypadku nawracających drgawek wskazane jest diagnostyczne nakłucie kręgosłupa. Brak patologicznej cytozy (do 16-20x10 ⁶ /l) i białka (do 0,033 g/l) w płynie mózgowo-rdzeniowym wyklucza neuroinfekcję u dzieci i potwierdza zatrucie zakaźne.

Podstawową metodą leczenia zaburzeń hemodynamicznych w niepowikłanych postaciach zatrucia zakaźnego u małych dzieci jest blokada zwojów nerwowych.

Pentamin stosuje się w dawce 5 mg/kg, a inny lek o podobnym działaniu podaje się dożylnie (20 kropli na minutę) w 50 ml 5% roztworu glukozy.

Napad napadowej tachykardii można zatrzymać za pomocą nieselektywnego beta-blokera lub powolnych blokerów kanału wapniowego: propranolol podaje się w dawce miareczkowej 0,1 mg/kg na 10 ml glukozy, werapamil 0,25 mg/kg. Leki te blokują działanie katecholamin na receptory adrenergiczne. Klinicznie objawia się to zmniejszeniem duszności i tachykardii, obniżeniem temperatury ciała, normalizacją ciśnienia krwi, zwiększeniem diurezy i poprawą koloru skóry.

Terapia infuzyjna na tym etapie jest prowadzona roztworami, które nie zawierają soli sodowych, średnia objętość infuzji wynosi 80-90 ml/kg. Całkowita objętość płynu dla pacjenta w pierwszej dobie nie przekracza 170-180 ml/kg.

U dzieci z obrzękiem mózgu, oprócz powyższych środków, wykonuje się wentylację sztuczną przez rurkę nosowo-tchawiczną z pCO2 utrzymywanym _{na poziomie} 33-34 mm Hg. Średni czas trwania wentylacji sztucznej wynosi 32 godziny. Ważne jest, aby w odpowiednim czasie przenieść dziecko na wentylację sztuczną i szybko zatrzymać obrzęk mózgu. W takim przypadku zdecydowana większość pacjentów może spodziewać się całkowitego przywrócenia funkcji mózgu.

Wskazaniami do zaprzestania wentylacji mechanicznej są: możliwość prawidłowego, samodzielnego oddychania przez rurkę intubacyjną, brak drgawek oraz przywrócenie świadomości i odruchów.

W okresie rehabilitacji dzieci cierpiące na obrzęk mózgu poddawane są terapii i zabiegom fizjoterapeutycznym pod nadzorem neurologa.

W przypadku innych postaci zatrucia zakaźnego skuteczna jest odpowiednio wczesna i intensywna terapia, a okres rekonwalescencji z reguły nie przekracza 3–4 dni.