Zakrzepica w stencie

Stent, jak każde ciało obce w kontakcie z krwią, może powodować zakrzepicę w miejscu implantacji. Powierzchnia stentu ma zdolność „przyciągania” płytek krwi, ale po krótkim czasie powierzchnia metalu pokrywa się wytrącającymi się białkami, co w pewnym stopniu zmniejsza ryzyko zakrzepicy stentu. Po 2-4 tygodniach od implantacji HTIC i kilku miesiącach od implantacji DES, warstwa białkowa pokrywa się neointimą, co znacznie zmniejsza ryzyko zakrzepicy stentu.

Charakterystyka czasowa zakrzepicy stentu

Rodzaj zakrzepicy	Czas rozwoju
Pikantny	0 24 godz.
Podostry	24 godziny - 30 dni
Późno	30 dni 1 rok
Bardzo późno	Po 1 roku lub dłużej

[ 1 ], [ 2 ]

Przyczyny zakrzepicy stentu

Czynnikami ryzyka ostrej zakrzepicy stentu są stentowanie w ostrym zawale mięśnia sercowego, interwencje na pomostach żylnych, brak przyjmowania ASA, klopidogrelu dzień przed zabiegiem, a także niewystarczająca koagulacja podczas PCI i utrzymywanie się resztkowego rozwarstwienia. Głównymi czynnikami ryzyka podostrej zakrzepicy stentu są: utrzymywanie się resztkowego rozwarstwienia, skrzeplina, wnikanie tkanki przez komórki stentu do światła naczynia, stentowanie dużych i skomplikowanych zmian, a także niedostateczne rozmieszczenie stentu i przerwanie podawania leków przeciwpłytkowych.

Ryzyko zakrzepicy stentu jest zwiększone u pacjentów z ACS i cukrzycą typu 2. U pacjentów z ACS najważniejszymi czynnikami ryzyka zakrzepicy stentu są ciężkość choroby tętnic wieńcowych, niski poziom hemoglobiny, mała średnica wszczepionego stentu i brak tienopirydyn przed zabiegiem.

Spośród wszystkich zakrzepów w stencie, podostre (41%) i ostre zakrzepy w stencie (32%) są najczęstsze, przy czym późne i bardzo późne zakrzepy w stencie stanowią około 26% wszystkich przypadków. W przeciwieństwie do późnych zakrzepów, częstość występowania ostrych i podostrych zakrzepów w stencie jest podobna w przypadku LES i DES. W co najmniej jednym badaniu stenty uwalniające heparynę zmniejszyły częstość występowania ostrych zakrzepów w stencie w porównaniu z konwencjonalnymi LES.

We wczesnych badaniach, w których zalecano stosowanie ASA, dipirydamolu i warfaryny po wszczepieniu stentu, częstość występowania zakrzepicy w stencie sięgała 20%, często rozwijając krwawienie. Później wykazano, że w większości przypadków ostry TS występuje z powodu niedostatecznego rozprężenia stentu, co skłoniło do rutynowego stosowania wysokiego ciśnienia podczas stentowania. Ponadto udowodniono skuteczność 4-tygodniowego cyklu podwójnej terapii przeciwpłytkowej (ASA + tiklopidyna) po wszczepieniu stentu. Wszystkie te środki umożliwiły zmniejszenie częstości występowania ostrej i podostrej zakrzepicy w stencie do mniej niż 1%. Średni czas występowania podostrego TS skrócił się z 6 do 1-2 dni. Jednocześnie wykluczenie warfaryny z obowiązkowego schematu profilaktyki TS zmniejszyło częstość występowania powikłań krwotocznych. Później tiklopidyna została niemal powszechnie zastąpiona klopidogrelem, ponieważ przy zachowaniu tej samej skuteczności charakteryzował się mniejszą częstością występowania działań niepożądanych.

Mimo spadku zapadalności, zakrzepica stentu pozostaje jednym z najgroźniejszych powikłań stentowania. Z reguły objawia się jako ciężki atak dusznicy bolesnej z towarzyszącym uniesieniem odcinka ST. W badaniu STRESS śmiertelność w podostrej zakrzepicy stentu wyniosła 20%, a w pozostałych 80% przypadków rozwinął się Q-MI lub pilne CABG. W najnowszych rejestrach ogólna śmiertelność 30-dniowa i wskaźnik MI pozostają wysokie - odpowiednio 15 i 78%. W badaniu OPTIMIST śmiertelność nawet podczas PCI z powodu zakrzepicy stentu wyniosła 12% po 30 dniach i 17% po 6 miesiącach. Rodzaj stentu, z którym rozwinęła się zakrzepica, nie wpływa na śmiertelność krótkoterminową i długoterminową. Do niekorzystnych czynników pogarszających 6-miesięczne rokowanie u takich pacjentów zalicza się brak przywrócenia optymalnego przepływu krwi, wszczepienie drugiego stentu po pierwotnej zakrzepicy stentu, chorobę trzech naczyń oraz obecność 2 lub więcej zachodzących na siebie stentów.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Leczenie zakrzepicy stentu

Zakrzepica stentu jest stanem nagłego zagrożenia życia. Zabiegiem z wyboru jest pierwotna angioplastyka, której celem jest mechaniczna rekanalizacja zakrzepniętego stentu. Przywrócenie przepływu krwi w tętnicy przedniej uzyskuje się średnio w 90% przypadków, ale optymalny wynik obserwuje się tylko w 64% przypadków. Optymalny wynik rzadko osiągano w przypadku uszkodzenia LAD, rozwoju CGS, uszkodzenia wielonaczyniowego, a także w przypadku dystalnej embolizacji mas zakrzepowych. Podczas zabiegu zaleca się stosowanie blokerów receptora IIb/IIIa, szczególnie u pacjentów wysokiego ryzyka: nadkrzepliwość, trombocytoza, implantacja długich stentów, uszkodzenie rozwidlenia, mała średnica naczynia, obecność resztkowego rozwarstwienia, zjawisko no-reflow. W większości przypadków wystarczająca jest angioplastyka balonowa, jeśli to możliwe z użyciem urządzeń do aspiracji skrzepu. Powtórne stentowanie należy wykonywać tylko w przypadku znacznego resztkowego rozwarstwienia. Według rejestru OPTIMIST, wszczepienie stentu jest wymagane w średnio 45% przypadków. Jeśli nie można wykonać PCI, stosuje się TLT.

Całkowity wskaźnik nawrotu HT w ciągu następnych 6 miesięcy jest wysoki i wynosi około 16,2% (przy czym wskaźniki udowodnionego, prawdopodobnego i możliwego HT wynoszą odpowiednio 6,7, 5,7 i 3,8%, zgodnie z klasyfikacją ARC). Średni czas do nawrotu HT wynosi 45 dni (zakres 2–175 dni). Rodzaj stentu nie wpływa na wskaźnik nawrotu HT. W przypadku nawrotu implantacji stentu podczas nagłej PCI ryzyko nawrotu HT wzrasta 4-krotnie. Leczenie nawrotu zakrzepicy stentu jest takie samo jak leczenie pierwotne. W przypadku niewystarczającej agregacji płytek krwi podczas stosowania standardowej podwójnej terapii przeciwpłytkowej (<50% normy), dawkę klopidogrelu należy zwiększyć do 150 mg/dobę.

W związku z tym można wyciągnąć następujące wnioski dotyczące zakrzepicy w stencie:

• Całkowita częstość występowania zakrzepicy w stencie wynosi około 1,5%.
• W zależności od czasu wystąpienia po PCI rozróżnia się zespół Tourette’a ostry, podostrą, późną i bardzo późną postać.
• Najczęstsze są ostre i podostre TS. Po wszczepieniu LES późne TS występują bardzo rzadko, są bardziej typowe dla DES.
• Zespół Tourette'a objawia się silnym atakiem dławicy piersiowej, któremu towarzyszą objawy niedokrwienne w zapisie EKG (zwykle z uniesieniem odcinka ST).
• Metodą z wyboru w leczeniu TS jest pierwotna angioplastyka, której celem jest mechaniczna rekanalizacja zakrzepowego stentu. Jeśli nie można wykonać PCI, wykonuje się TLT.
• W przypadku PCI w przypadku TS drugi stent jest implantowany tylko w przypadkach znacznego rozwarstwienia resztkowego. Zaleca się stosowanie blokerów receptorów IIb/IIIa podczas zabiegu.
• Częstość nawrotów zespołu Tourette'a jest wysoka (około 16%) i nie zależy od rodzaju stentu.
• Najważniejszymi środkami zapobiegającymi zakrzepicy w stencie są zapewnienie pełnego udrożnienia stentu i przestrzeganie czasu podwójnej terapii przeciwpłytkowej.