Zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych: leczenie

Leczenie zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych ma na celu przede wszystkim zapobieganie zatorowości płucnej, a w drugiej kolejności łagodzenie objawów, zapobieganie przewlekłej niewydolności żylnej i zespołowi pozakrzepowemu. Leczenie zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych i górnych jest zasadniczo takie samo.

Wszyscy pacjenci otrzymują leki przeciwzakrzepowe, początkowo heparynę wstrzykiwaną (niefrakcjonowaną lub o niskiej masie cząsteczkowej), a następnie warfarynę (w ciągu pierwszych 24-48 godzin). Niewystarczająca terapia przeciwzakrzepowa w ciągu pierwszych 24 godzin może zwiększyć ryzyko zatorowości płucnej. Ostra zakrzepica żył głębokich może być leczona ambulatoryjnie, jeśli nie ma podejrzenia zatorowości płucnej, występują ciężkie objawy (w takim przypadku wskazane są pozajelitowe leki przeciwbólowe), inne niuanse uniemożliwiające bezpieczne leczenie ambulatoryjne oraz niektóre szczególne czynniki (np. dysfunkcja, aspekt społeczno-ekonomiczny). Ogólne środki obejmują łagodzenie bólu za pomocą leków przeciwbólowych (z wyjątkiem aspiryny i NLPZ ze względu na ich właściwości przeciwpłytkowe) i uniesienie nóg w okresach odpoczynku (z poduszką lub inną miękką powierzchnią pod nogami, aby uniknąć ucisku żył). Ograniczenie aktywności fizycznej nie jest wskazane, ponieważ nie ma dowodów na to, że wczesna aktywność zwiększa ryzyko przemieszczenia się skrzepu i zatorowości płucnej.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Środki przeciwzakrzepowe

Heparyny drobnocząsteczkowe (np. enoksaparyna sodowa, dalteparyna sodowa, reviparyna, tinzaparyna) są terapią pierwszego wyboru, ponieważ mogą być podawane ambulatoryjnie. Heparyny drobnocząsteczkowe są tak samo skuteczne jak heparyna niefrakcjonowana (UFH) w zmniejszaniu ryzyka nawrotu zakrzepicy żył głębokich, rozsiewu zakrzepu i zgonu z powodu zatorowości płucnej. Podobnie jak UFH, heparyny drobnocząsteczkowe wzmacniają aktywność antytrombiny III (która hamuje proteazy czynnika krzepnięcia), co prowadzi do inaktywacji czynnika krzepnięcia Xa i (w mniejszym stopniu) Na. Heparyny drobnocząsteczkowe mają również pewne właściwości przeciwzapalne zależne od antytrombiny III, które promują organizację zakrzepu i ustępowanie objawów i stanu zapalnego.

LMWH podaje się podskórnie w standardowej dawce zależnej od masy ciała (np. enoksaparyna sodowa 1,5 mg/kg podskórnie raz dziennie lub 1 mg/kg podskórnie co 2 godziny do maksymalnej dawki 200 mg na dobę lub dalteparyna sodowa 200 U/kg podskórnie raz dziennie). U pacjentów otyłych mogą być wymagane wyższe dawki, a niższe dawki mogą być wymagane w przypadku wyniszczenia. UFH jest skuteczniejsza u pacjentów z niewydolnością nerek. Monitorowanie układu krzepnięcia nie jest konieczne, ponieważ LMWH nie wydłużają znacząco czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT), reakcje są przewidywalne i nie ma wiarygodnych zależności między przedawkowaniem LMWH a krwawieniem. Leczenie jest kontynuowane do momentu osiągnięcia pełnego działania przeciwzakrzepowego warfaryny. Jednakże dotychczasowe doświadczenia wskazują, że LMWH jest skuteczna w długoterminowym leczeniu zakrzepicy żył głębokich u pacjentów wysokiego ryzyka, zatem w niektórych przypadkach LMWH może być dopuszczalną alternatywą dla warfaryny, chociaż to warfaryna będzie prawdopodobnie lekiem pierwszego wyboru ze względu na niski koszt i łatwość podawania.

UFH może być przepisywana zamiast LMWH u pacjentów hospitalizowanych i pacjentów z niewydolnością nerek (klirens kreatyniny 10-50 ml/min), ponieważ UFH nie jest wydalana przez nerki. UFH jest przepisywana w bolusie i infuzji (patrz Tabela 50-3 na str. 419), aby osiągnąć odpowiednią hipokoagulację, zdefiniowaną jako wzrost APTT o 1,5-2,5 razy w porównaniu z wartościami referencyjnymi (lub minimalną ilością heparyny w surowicy wynoszącą 0,2-0,4 U/ml, określoną za pomocą testu miareczkowania siarczanem protaminy). UFH w dawce 3,5-5 tysięcy U podskórnie co 8-12 godzin może zastąpić pozajelitowe podawanie UFH i w ten sposób zwiększyć aktywność ruchową pacjenta. Dawkę można dobrać na podstawie APTT określonego przed podaniem leku. Leczenie jest kontynuowane do momentu osiągnięcia odpowiedniej hipokoagulacji podczas przyjmowania warfaryny.

Powikłania terapii heparyną obejmują krwawienie, trombocytopenię (czasami z LMWH), pokrzywkę i, rzadziej, zakrzepicę i anafilaksję. Długotrwałe stosowanie UFH powoduje hipokaliemię, podwyższone wyniki testów czynnościowych wątroby i osteoporozę. Czasami UFH podawana podskórnie powoduje martwicę skóry. Pacjenci hospitalizowani i ewentualnie ambulatoryjni powinni być badani pod kątem krwawienia (seryjne badania krwi i badania kału na obecność krwi utajonej). Krwawienie spowodowane nadmierną heparyną można kontrolować za pomocą siarczanu protaminy. Dawka wynosi 1 mg siarczanu protaminy na każdy miligram LMWH, podawana jako 1 mg siarczanu protaminy w 20 ml soli fizjologicznej, podawana powoli dożylnie przez 10 do 20 minut lub dłużej. Jeśli potrzebna jest druga dawka, powinna stanowić połowę pierwszej. Jednak dokładna dawka nie jest określona, ponieważ siarczan protaminy tylko częściowo neutralizuje inaktywację czynnika Xa przez heparyny drobnocząsteczkowe. Podczas wszystkich infuzji należy monitorować pacjenta pod kątem możliwego niedociśnienia tętniczego i reakcji anafilaktycznych.

Warfaryna jest lekiem pierwszego wyboru w długotrwałej terapii przeciwzakrzepowej dla wszystkich pacjentów z wyjątkiem kobiet w ciąży (które wymagają terapii heparyną) i pacjentów, u których wystąpiła nowa lub nasilona żylna choroba zakrzepowo-zatorowa podczas terapii warfaryną (u takich pacjentów może być możliwe założenie filtra do żyły głównej dolnej). Warfaryna w dawce 5–10 mg może być podawana jednocześnie z preparatami heparyny, z wyjątkiem pacjentów z niedoborem białka C, u których uzyskano odpowiednią hipokoagulację heparynami (APTT 1,5–2,5 razy większa od wartości referencyjnej) przed rozpoczęciem terapii warfaryną. Pacjenci w podeszłym wieku i pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby zazwyczaj wymagają mniejszych dawek warfaryny. Celem terapeutycznym jest osiągnięcie INR na poziomie 2,0–3,0. INR jest monitorowany co tydzień przez pierwsze 1–2 miesiące terapii warfaryną, a następnie co miesiąc. Dawkę zwiększa się lub zmniejsza o 0,5–3 mg, aby utrzymać INR w tym zakresie. Pacjenci przyjmujący warfarynę powinni zostać poinformowani o możliwych interakcjach z innymi lekami, w tym o interakcjach z lekami ziołowymi dostępnymi bez recepty.

Pacjenci z przejściowymi czynnikami ryzyka zakrzepicy żył głębokich (takimi jak unieruchomienie lub zabieg chirurgiczny) mogą przerwać stosowanie warfaryny po 3 do 6 miesiącach. Pacjenci z trwałymi czynnikami ryzyka (np. nadkrzepliwość), samoistną zakrzepicą żył głębokich bez znanych czynników ryzyka, nawracającą zakrzepicą żył głębokich i pacjenci z historią zatorowości płucnej powinni kontynuować stosowanie warfaryny przez co najmniej 6 miesięcy, a prawdopodobnie do końca życia, jeśli nie wystąpią żadne powikłania po terapii. U pacjentów z grupy niskiego ryzyka warfaryna w małych dawkach (w celu utrzymania INR na poziomie 1,5 do 2,0) może być bezpieczna i skuteczna przez co najmniej 2 do 4 lat, ale takie leczenie wymaga dalszych dowodów bezpieczeństwa, zanim będzie można je szeroko zalecić.

Krwawienie jest najczęstszym powikłaniem. Czynniki ryzyka poważnego krwawienia (zdefiniowanego jako krwawienie zagrażające życiu lub utrata > 2 jednostek objętości krwi w < 7 dni) są następujące:

• w wieku 65 lat i więcej;
• historia przebytego krwawienia z przewodu pokarmowego lub udaru;
• niedawny ostry zawał mięśnia sercowego;
• współistniejąca niedokrwistość (Ht < 30%), niewydolność nerek [stężenie kreatyniny w surowicy > 132,5 μmol/l (1,5 mg/dl)] lub cukrzyca.

Działanie przeciwzakrzepowe można całkowicie odwrócić za pomocą bisulfitu sodowego menadionu (witamina K). Dawka wynosi 1-4 mg dziennie, jeśli INR wynosi 5-9; 5 mg dziennie, jeśli INR jest >9; 10 mg dożylnie (podawane powoli, aby uniknąć anafilaksji), jeśli wystąpi krwawienie. W przypadku ciężkiego krwawienia przetacza się czynniki krzepnięcia, świeżo mrożone osocze lub koncentrat kompleksu protrombiny. Nadmierną hipokoagulację (IN >3-4) bez krwawienia można skorygować, pomijając kilka dawek środka przeciwzakrzepowego, jednocześnie częściej monitorując INR, a następnie przepisując warfarynę w niższej dawce. Warfaryna czasami powoduje martwicę skóry u pacjentów z niedoborem białka C lub S.

Inne leki przeciwzakrzepowe, takie jak bezpośrednie inhibitory trombiny (np. podskórnie podawana hirudyna, lepirudyna, biwalirudyna, desirudyna, argatroban, ksymelagatran) i selektywne inhibitory czynnika Xa (np. fondaparinoks), są badane pod kątem ich zastosowania w leczeniu ostrej ZŻG. Ksymelagatran jest doustnym prolekiem, który jest metabolizowany do melegetranu (trudnego w stosowaniu bezpośredniego inhibitora trombiny); ksymelagatran nie wymaga monitorowania pacjenta i wydaje się być porównywalny pod względem skuteczności do LMWH i warfaryny.

Filtr żyły głównej dolnej (filtr żyły głównej dolnej)

Filtr żyły głównej dolnej (IVCF) może pomóc zapobiec zatorowości płucnej u pacjentów z zakrzepicą żył głębokich kończyn dolnych i przeciwwskazaniami do leczenia przeciwzakrzepowego lub z nawracającą zakrzepicą żył głębokich (lub zatorem) pomimo odpowiedniego leczenia przeciwzakrzepowego. IVCF są umieszczane w żyle głównej dolnej poniżej żył nerkowych poprzez cewnikowanie żyły szyjnej wewnętrznej lub udowej. IVCF zmniejszają ryzyko ostrych i podostrych powikłań zakrzepowych, ale mają opóźnione powikłania (np. mogą rozwinąć się żyły oboczne, zapewniając drogę dla zatorów, która omija IVCF). Ponadto IVCF może migrować. Tak więc pacjenci z nawracającą zakrzepicą żył głębokich lub niemodyfikowalnymi czynnikami ryzyka zakrzepicy żył głębokich mogą wymagać leczenia przeciwzakrzepowego. NPV zapewniają pewną ochronę do czasu zmniejszenia lub zaniku przeciwwskazań do leczenia przeciwzakrzepowego. Pomimo powszechnego stosowania NPV, ich skuteczność w zapobieganiu PE nie została zbadana ani potwierdzona.

[ 8 ], [ 9 ]

Leki trombolityczne

Streptokinaza, urokinaza i alteplaza rozpuszczają skrzepy i są prawdopodobnie skuteczniejsze w zapobieganiu zespołowi pozakrzepowemu niż sama heparyna sodowa, ale ryzyko krwawienia jest wyższe. Ich stosowanie jest badane. Trombolityki mogą być stosowane w przypadku dużych proksymalnych skrzepów, szczególnie w żyłach biodrowych i udowych, a także w przypadku krążącej białej lub niebieskiej gangreny żylnej. Miejscowe podawanie za pomocą cewnika jest preferowane w stosunku do podawania dożylnego.

Leczenie operacyjne zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych

Leczenie chirurgiczne jest rzadko wskazane. Jednak trombektomia, fasciotomia lub obie są obowiązkowe w przypadku białej lub niebieskiej flegmy, która jest oporna na leczenie trombolityczne, aby zapobiec rozwojowi gangreny kończyny.