Zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych: Leczenie

Leczenie zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych jest przeznaczony przede wszystkim do zapobiegania zatorowości płucnej, a po drugie - w redukcji objawów, zapobiegania przewlekłej niewydolności żylnej i postflebiticheskogo zespołu. Leczenie zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych i górnych jest zasadniczo takie samo.

Wszyscy pacjenci otrzymywali, antykoagulanty pierwszej iniekcji heparynę niefrakcjonowaną (lub o małej masie cząsteczkowej), a następnie Warfaryna (pierwszych 24-48 godzin). Nieodpowiednie leczenie przeciwzakrzepowe w ciągu pierwszych 24 godzin może zwiększać ryzyko zatorowości płucnej. Ostra zakrzepica żył głębokich można leczyć ambulatoryjnie, jeśli nie podejrzewa zator płucny, ciężkie objawy (w tym przypadku pokazany przeciwbólowe pozajelitowe), inne niuanse utrudnia bezpieczne leczenie pacjenta, jak również pewne szczególne czynników (na przykład, zaburzenia, społeczno aspekt ekonomiczny). środki zazwyczaj obejmują łagodzenie bólu przy pomocy środków przeciwbólowych (inne niż aspiryna i niesteroidowe leki przeciwzapalne ze względu na ich przeciwpłytkowych właściwości) i podwyższoną pozycję nogi podczas okresów odpoczynku (pod podniesiony odcinek to konieczne, w celu zamknięcia poduszkę lub innych miękkich powierzchni, aby zapobiec ściskaniu żył). Ograniczenie aktywności fizycznej nie przedstawiono, ponieważ nie ma dowodów, że na początku aktywności zwiększa ryzyko przemieszczenia skrzepu krwi i zatoru tętnicy płucnej.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Środki przeciwmgielne

Heparyny drobnocząsteczkowe (na przykład sól sodowa enoksaparyny, sól sodowa dalteparyny, reviparyna, tinzaparyna) są początkową terapią z wyboru, ponieważ mogą być przepisywane na etapie ambulatoryjnym. LMWH są tak samo skuteczne jak heparyna niefrakcjonowana (UFH), aby zmniejszyć ryzyko nawrotu zakrzepicy żył głębokich, rozprzestrzeniania zakrzepu i śmierci z powodu zatorowości płucnej. Podobnie jak UFH, LMWH zwiększa aktywność antytrombiny III (która hamuje proteazę czynnika krzepnięcia), prowadząc do inaktywacji czynnika krzepnięcia Xa i (w mniejszym stopniu) Ha. LMWH ma również pewne właściwości przeciwzapalne, w których pośredniczy antytrombina III, które promują organizację skrzeplin i ustąpienie objawów i stanu zapalnego.

LMWH podskórnie w standardowej dawce, w zależności od masy ciała (na przykład, sól sodowa enoksaparyny 1,5 mg / kg podskórnie 1 raz dziennie, albo 1 mg / kg podskórnie, raz na 2 godziny, do maksymalnej dawce 200 mg na dzień lub 200 IU dalteparyna / kg podskórnie raz na dobę). Pacjenci otyli mogą wymagać wyższych dawek, a przy kacheksji - niższych dawek. U pacjentów z niewydolnością nerek, UFH jest bardziej skuteczny. Kontrola układu krzepnięcia nie jest potrzebna, ponieważ nie LMWH znacząco wydłużyć czas aktywowanej tromboplastyny (częściowe APTT), przewidywalne odpowiedzi i nie ma istotnej korelacji między LMWH przedawkowania i krwawienia. Leczenie kontynuuje się aż do uzyskania całkowitego efektu przeciwzakrzepowego warfaryny. Jednak dotychczasowe doświadczenia wskazują, że LMWH jest skuteczna w długoterminowym leczeniu zakrzepicy żył głębokich u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka, dlatego w niektórych przypadkach, LMWH może być realną alternatywą dla warfaryny, aczkolwiek warfaryny, może być lekiem z wyboru ze względu na niską cenę i łatwość użycia .

HNF LMWH można przypisać zamiast hospitalizowanych pacjentów i pacjentów z niewydolnością nerek (klirens kreatyniny 10-50 ml / min), ponieważ nie HNF wydalane przez nerki. HNF podawany w bolusie i infuzji (zob. Tabela. 50-3, s. 419), w celu uzyskania odpowiedniej antykoagulacji zdefiniowana jako wzrost aPTT 1,5-2,5-krotnie w porównaniu z wartościami odniesienia (lub minimalną ilością heparyny serologicznych 0 , 2-0,4 U / ml, określone przez miareczkowanie sondą do miareczkowania protaminą). 3.5-5 HNF na th ed. Podskórnie co 8-12 godzin może zastąpić pozajelitowe podawanie heparyny niefrakcjonowanej, a tym samym rozszerzyć aktywność ruchową pacjenta. Dawka może być wybrana na podstawie APTTV, ustalonej przed podaniem leku. Leczenie kontynuuje się do momentu osiągnięcia odpowiedniej hipokonagulacji po podaniu warfaryny.

Powikłania leczenia heparyną obejmują krwawienie, małopłytkowość (czasami z LMWH), pokrzywkę, rzadziej zakrzepicę i anafilaksję. Długotrwałe stosowanie UFH powoduje hipokaliemię, wzrost aktywności enzymów wątrobowych i osteoporozę. Czasami UFH, podawany podskórnie, powoduje martwicę skóry. Pacjenci hospitalizowani, a być może również ambulatoryjni, powinni być poddani badaniu przesiewowemu w celu wykrycia ewentualnego krwawienia (kolejne badania krwi i testy ukrytej krwi w kale). Krwawienie z powodu nadmiernej heparynizacji można zatrzymać za pomocą siarczanu protaminy. Dawka wynosi 1 mg siarczanu protaminy na miligram LMWH, podawana w dawce 1 mg siarczanu protaminy w 20 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu dożylnie powoli przez 10-20 minut lub dłużej. Jeśli potrzebujesz drugiej dawki, powinna to być połowa z pierwszej. Jednak dokładna dawka nie jest określona, ponieważ siarczan protaminy tylko częściowo neutralizuje inaktywację czynnika Xa przez heparyny o niskiej masie cząsteczkowej. Podczas wykonywania wszystkich infuzji konieczne jest monitorowanie pacjenta pod kątem wystąpienia możliwego niedociśnienia tętniczego i reakcji podobnych do anafilaktycznych.

Warfaryna - wybór dla długotrwałego leczenia przeciwzakrzepowego u wszystkich pacjentów, z wyjątkiem kobiet w ciąży (to pokazuje, heparynę), jak i pacjentów, którzy mieli nowe odcinki lub pogorszenie dostępnej choroby zakrzepowo-zatorowej żył w trakcie leczenia warfaryną (tacy pacjenci mogą być kandydatami do formułowania filtrem cava). Warfaryna 5-10 mg może być podawana jednocześnie z lekami heparyny niż u pacjentów z niedoborem białka C, które osiągnęły odpowiednią hypocoagulation heparyny (APTT 1,5-2,5 razy większa niż wartość odniesienia) przed leczeniem zaczyna warfarynę. Pacjenci w podeszłym wieku i pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby wymagają zazwyczaj mniejszych dawek warfaryny. Celem terapeutycznym jest osiągnięcie MHO 2.0-3.0. MHO monitoruje się co tydzień w pierwszych 1-2 miesiącach leczenia warfaryną, a następnie co miesiąc. Dawka jest zwiększana lub zmniejszana o 0,5-3 mg, aby utrzymać MHO w tym zakresie. U pacjentów przyjmujących warfarynę trzeba zgłosić możliwe interakcje z innymi lekami, w tym interakcji z bez recepty ziół leczniczych.

Pacjenci z przemijającym czynnikiem ryzyka zakrzepicy żył głębokich (takich jak unieruchomienie lub interwencji chirurgicznej) mogą przerywać przyjmowania warfaryny 3-6 miesięcy. Pacjenci z czynnikami ryzyka (np trwałe, nadkrzepliwości), spontanicznego zakrzepicy żył głębokich bez znanych czynników ryzyka zakrzepicy żylnej do wielokrotnego głębokich i zatorowości płucnej u pacjentów z historii musi podjąć warfarynę przez co najmniej 6 miesięcy i prawdopodobnie do końca życia, jeśli nie ma powikłań terapia. U pacjentów z niskim ryzykiem warfaryny w niskich dawkach (aby wspierać MHO ciągu 1,5-2,0) może być bezpieczna i skuteczna, co najmniej przez 2-4 lata, ale zabieg ten wymaga dalszego potwierdzenia bezpieczeństwa przed nim może być szeroko zalecane.

Krwawienie jest najczęstszą komplikacją. Czynniki ryzyka ciężkiego krwawienia (zdefiniowane jako zagrażające życiu krwawienie lub utrata> 2 jednostki objętości krwi przez <7 dni) są następujące:

• wiek 65 lat i starszych;
• anamneza wcześniejszego krwawienia z przewodu pokarmowego lub udaru;
• niedawny zawał mięśnia sercowego;
• współistniejąca niedokrwistość (Ht <30%), niewydolność nerek [stężenie kreatyniny w surowicy> 132,5 μmol / L (1,5 mg / dL)] lub cukrzyca.

Działanie przeciwzakrzepowe można całkowicie zrównoważyć wodorosiarczynem sodu (witaminą K). Jego dawka wynosi 1-4 mg na dzień, jeśli MHO 5-9; 5 mg na dzień, jeśli MHO> 9; 10 mg dożylnie (wolno podawać w celu uniknięcia reakcji anafilaktycznej), jeśli wystąpi krwawienie. W ciężkim krwawieniu przetaczają się czynniki krzepnięcia krwi, świeżo mrożone osocze lub koncentrat kompleksu protrombiny. Nadmierną hipokogulację (MH> 3-4) bez krwawienia można wyeliminować, pomijając kilka leków przeciwzakrzepowych na tle częstszej kontroli MHO, a następnie przepisując warfarynę w niższej dawce. Czasami warfaryna powoduje martwicę skóry u pacjentów z niedoborem białka C lub S.

Inne środki przeciwzakrzepowe, takie jak bezpośrednie inhibitory trombiny (np hirudyna jest podawany podskórnie lepirudyny, biwalirudyna dezirudin, argatrobanu, ksymelagatran) i czynnik selekcyjny inhibitorów czynnika Xa (np fondaparinoks) są w procesie studia w celu ich wykorzystania w leczeniu ostrej ZŻG . Ksymelagatran - prolekiem, który jest metabolizowany w melegetran (bezpośrednie inhibitory trombiny, które są trudne do użycia) doustnie; ximelagatran nie wymaga monitorowania pacjenta i wydaje się porównywalny pod względem skuteczności z LMWH i warfaryną.

Filtr żyły głównej dolnej (filtr cava)

Filtr żyły głównej dolnej (FNPV) może pomóc w zapobieganiu zatorowości płucnej u chorych z zakrzepicą żył głębokich kończyn dolnych i przeciwwskazania do przyjmowania leków przeciwzakrzepowych lub nawracająca zakrzepica żył głębokich lub zator (), pojawiły się pomimo odpowiedniego leczenia przeciwzakrzepowego. FNPV umieszczony w żyle głównej dolnej poniżej żyłach nerkowych przez cewnikowanie żyły szyjnej wewnętrznej lub udowej. FNPV zmniejszyć ryzyko ostrych i podostrych powikłań zakrzepowych, a powikłania długotrwałe (np żylne zabezpieczenia mogą opracować, zapewnia drogę do zablokowania FNPV zator). Ponadto FNPV można przesunąć. Tak więc, u pacjentów z nawracającą zakrzepicą żył głębokich lub czynników modyfikowalnych głębokiej zakrzepicy żylnej Ryzyka mogą wymagać leczenia przeciwzakrzepowego. FNPV zapewniają pewną ochronę, ale nie zmniejszyć lub zniknąć przeciwwskazania do terapii leków przeciwzakrzepowych. Pomimo powszechnego stosowania FNPV, skuteczność w zapobieganiu zatorowości płucnej nie badano i nie jest udowodnione.

[8], [9],

Preparaty trombolityczne

Streptokinaza, urokinazy i alteplaza rozpuszczają skrzepliny i prawdopodobnie skuteczniej zapobiegają zespołowi popętniczemu niż jedna heparyna sodu, ale ryzyko krwawienia jest większe. Zastosowanie tych leków jest na etapie studiów. Środki trombolityczne mogą być przepisywane w obecności dużych proksymalnych zakrzepów, szczególnie w żyłach biodrowych i udowych, oraz w krążących białych żylnych lub niebieskich zgorzelach. Miejscowe podawanie za pomocą stałego cewnika jest lepsze niż cewnika dożylnego.

Chirurgiczne leczenie zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych

Leczenie chirurgiczne jest rzadkie. Jednakże, zakrzepica z zatorami, fasciotomia lub obie interwencje są obowiązkowe w przypadku białej lub niebieskiej flegmy, odpornej na terapię trombolityczną, aby zapobiec rozwojowi zgorzeli kończyn.