Zalecenia dotyczące zapobiegania nudnościom i wymiotom po chemioterapii

Porównując skuteczność leków przeciwwymiotnych, „złotym standardem” jest antagonista receptorów 5-HT3 ondansetron. O ile nie zaznaczono inaczej, schematy leczenia przeciwwymiotnego są stosowane w celu zapobiegania nudnościom i wymiotom po jednodniowej chemioterapii jednym z cytostatyków o określonym stopniu emetogenności. W przypadku stosowania kombinacji cytostatyków emetogenność terapii jest zwykle (o ile nie zaznaczono inaczej) określana przez najbardziej emetogenny lek zawarty w jej składzie; rozróżnia się leki silnie, umiarkowanie, słabo i minimalnie emetogenne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Chemioterapia o silnym działaniu wymiotnym

W przypadku stosowania terapii o silnym działaniu emetogennym ryzyko wystąpienia wymiotów bez odpowiedniego leczenia przeciwwymiotnego wynosi >90%. Leki o silnym działaniu emetogennym:

• leki do podawania dożylnego cisplatyna, cyklofosfamid >1500 mg/m2 ^, karmustyna, dakarbazyna,
• Lek doustny prokarbazyna (Natulan).

Algorytm przepisywania leków przeciwwymiotnych, gdy można stosować aprepitant (emend)

Przygotowanie	Zapobieganie ostrym wymiotom (dzień chemioterapii)	Zapobieganie opóźnionym wymiotom
		Dzień + 1	Dzień + 2	Dzień + 3
Ondansetron*	8 mg dożylnie w kroplówce 15 minut przed chemioterapią lub 8 mg doustnie 1 godzinę przed chemioterapią i 8 mg doustnie 12 godzin później	-**	-**	-**
Deksametazon	12 mg dożylnie strumieniem strumieniowym 15 minut przed chemioterapią	8 mg spożycie	8 mg doustnie	8 mg doustnie
Przyjemny	125 mg doustnie na godzinę przed chemioterapią	80 mg doustnie rano	80 mg doustnie rano	-

• * Od tego momentu alternatywnie można stosować granisetron w dawce 3 mg dożylnie, 2 mg doustnie, tropisetron w dawce 5 mg dożylnie lub doustnie.
• ** Od tego momentu dopuszczalne jest jego stosowanie zamiennie z deksametazonem w przypadku jego nietolerancji lub stosowanie dodatkowej dawki, np. w przypadku nudności i/lub wymiotów.

Algorytm przepisywania leków w przypadku, gdy nie można zastosować leku aprepitant (emend*)

Przygotowanie	Zapobieganie ostrym wymiotom (dzień chemioterapii)	Zapobieganie opóźnionym wymiotom
		Dzień + 1	Dzień + 2	Dzień + 3
Ondansetron*	8 mg dożylnie w kroplówce 15 minut przed chemioterapią lub 8 mg doustnie 1 godzinę przed chemioterapią i 8 mg doustnie 12 godzin później	-**	-**	-**
Deksametazon	20 mg dożylnie strumieniem strumieniowym 15 minut przed chemioterapią	8 mg doustnie 2 razy dziennie	8 mg doustnie 2 razy dziennie	8 mg doustnie 2 razy dziennie

*,** - patrz poprzednią tabelę.

Algorytm zapobiegania wymiotom podczas wielodniowej chemioterapii o silnym działaniu emetogennym

Przygotowanie	Zapobieganie ostrym wymiotom (dzień chemioterapii)	Zapobieganie opóźnionym wymiotom
		Dzień + 1	Dzień + 2	Dzień + 3
Ondansetron*	8 mg dożylnie w kroplówce 15 minut przed chemioterapią lub 8 mg doustnie 1 godzinę przed chemioterapią i 8 mg doustnie 12 godzin później	-**	-**	-**
Deksametazon	20 mg dożylnie strumieniem strumieniowym 15 minut przed chemioterapią	8 mg doustnie 2 razy dziennie	8 mg doustnie 2 razy dziennie	4 mg doustnie 2 razy dziennie

Chemioterapia o umiarkowanym działaniu wymiotnym

Ryzyko wystąpienia wymiotów podczas chemioterapii o umiarkowanym działaniu emetogennym bez odpowiedniego leczenia przeciwwymiotnego wynosi 30–90%.

Leki o umiarkowanym działaniu wymiotnym

• leki do podawania dożylnego oksaliplatyna, cytarabina >1000 mg/m2 ^, karboplatyna, ifosfamid, cyklofosfamid <1500 mg/m2 ^, doksorubicyna, daunorubicyna, epirubicyna, idarubicyna, irynotekan,
• Leki doustne: cyklofosfamid, etopozyd, imatinib.

Algorytm ordynowania leków przeciwwymiotnych w chemioterapii z uwzględnieniem antracyklin i cyklofosfamidu (w przypadku innych rodzajów chemioterapii o umiarkowanym działaniu emetogennym – według uznania lekarza)

Przygotowanie	Zapobieganie ostrym wymiotom (dzień chemioterapii)	Zapobieganie opóźnionym wymiotom
		Dzień + 1	Dzień + 2
Ondansetron*	8 mg dożylnie w kroplówce 15 minut przed chemioterapią lub 8 mg doustnie 1 godzinę przed chemioterapią i 8 mg doustnie 12 godzin później	-**	-**
Deksametazon	8-12 mg dożylnie strumieniem strumieniowym 15 minut przed chemioterapią lub doustnie 30 minut przed	-	-
Przyjemny	125 mg doustnie 1 godzinę przed chemioterapią	80 mg doustnie rano***	80 mg doustnie rano***

Algorytm przepisywania leków przeciwwymiotnych w przypadku innych rodzajów chemioterapii o umiarkowanym działaniu emetogennym

Przygotowanie	Zapobieganie ostrym wymiotom (dzień chemioterapii)	Zapobieganie opóźnionym wymiotom
		Nie +1	Dzień +2
Ondansetron*	8 mg dożylnie w kroplówce 15 minut przed chemioterapią lub 8 mg doustnie 1 godzinę przed chemioterapią i 8 mg doustnie 12 godzin później	-**	-**
Deksametazon	8-12 mg dożylnie strumieniem strumieniowym 15 minut przed chemioterapią lub doustnie 30 minut przed	8 mg doustnie	8 mg doustnie

Chemioterapia o niskim potencjale emetogennym

Ryzyko wystąpienia wymiotów podczas chemioterapii o niskim potencjale emetogennym bez odpowiedniego leczenia przeciwwymiotnego wynosi 10–30%.

Leki o słabym działaniu emetogennym:

• leki dożylne paklitaksel, docetaksel, topotekan, etopozyd, metotreksat, mitomycyna, cytarabina <100 mg/m2, 5-fluorouracyl, cetuksymab, trastuzumab,
• Leki doustne: kapecytabina, fludarabina.

Chemioterapia o minimalnym działaniu wymiotnym

W przypadku stosowania chemioterapii o minimalnym działaniu emetogennym ryzyko wystąpienia wymiotów bez leczenia przeciwwymiotnego wynosi <10%. Leki o minimalnym działaniu emetogennym:

• leki dożylne bleomycyna, busulfan, fludarabina, winblastyna, winkrystyna, bevacizumab,
• Leki doustne: tioguanina, fenyloalanina, metotreksat, gefitynib, erlotynib.

Podczas przyjmowania tych leków nie stosuje się rutynowej profilaktyki przeciwwymiotnej. Należy zauważyć, że podane zalecenia dotyczą wyłącznie profilaktyki u pacjentów otrzymujących pierwszy kurs chemioterapii tymi lekami. Jeśli pacjent odczuwa nudności i wymioty na tle zalecanej profilaktyki, zalecana profilaktyka przeciwwymiotna w przypadku wyższego poziomu emetogenności powinna być stosowana w kolejnych kursach.