Nudności i wymioty

Nudności, nieprzyjemne uczucie parcia na wymioty, jest aferentnym impulsem wegetatywnym (w tym wzrostem napięcia przywspółczulnego) rdzeniowego ośrodka wymiotnego. Wymioty to wymuszone usunięcie treści żołądkowej z powodu niezamierzonego skurczu mięśni ściany brzucha podczas obniżania dna żołądka i rozluźnienia zwieracza przełyku. Wymioty należy odróżnić od regurgitacji, odbijania treści żołądkowej niezwiązanego z nudnościami lub wymuszonym skurczem mięśni brzucha.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Przyczyny i patofizjologia nudności i wymiotów

Nudności i wymioty występują w odpowiedzi na stymulację ośrodka wymiotnego i mają swoje źródło w przewodzie pokarmowym (np. niedrożność żołądka lub jelit, ostre zapalenie żołądka i jelit, choroba wrzodowa żołądka, gastrostaza, zapalenie pęcherzyka żółciowego, kamica przewodowa, perforacja narządu wewnętrznego lub ostry brzuch o innej etiologii, połknięcie substancji toksycznych); niektóre przyczyny zlokalizowane są w innych częściach ciała (np. ciąża, zakażenie ogólnoustrojowe, narażenie na promieniowanie, toksyczność leków, kwasica ketonowa cukrzycowa, nowotwór) lub w ośrodkowym układzie nerwowym (np. zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe, pobudzenie przedsionka, ból, zapalenie opon mózgowych, uraz głowy, guz mózgu).

Wymioty psychogenne mogą być spontaniczne lub rozwijać się nieumyślnie w sytuacjach stresowych lub nietypowych. Czynniki psychologiczne powodujące wymioty mogą być identyfikowane oddzielnie (np. odpychająca natura jedzenia). Wymioty mogą być wyrazem odrzucenia, na przykład, jeśli wymioty występują u dziecka jako reakcja na stwardnienie, lub być objawem zaburzenia konwersyjnego.

Zespół cyklicznych wymiotów to niezbadane zaburzenie charakteryzujące się poważnymi, odrębnymi epizodami wymiotów lub czasami tylko nudnościami, które rozwijają się w zmiennych odstępach czasu, przy względnym zdrowiu pomiędzy epizodami wymiotów. Jest powszechny w dzieciństwie (w wieku 5 lat i więcej) i ma tendencję do utrzymywania się w wieku dorosłym. Przyczyny mogą być związane z migrenowymi bólami głowy, prawdopodobnie stanowiąc odmianę migreny.

Ostre, ciężkie wymioty mogą prowadzić do ogólnego odwodnienia i zaburzeń równowagi elektrolitowej. Przewlekłe wymioty mogą prowadzić do niedożywienia, utraty wagi i zaburzeń metabolicznych.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ocena nudności i wymiotów

Wywiad i badanie fizykalne

Biegunka i gorączka sugerują zakaźne zapalenie żołądka i jelit. Wymioty niestrawionym pokarmem sugerują achalazję lub uchyłek Zenkera. Wymioty częściowo strawionym pokarmem kilka godzin po spożyciu sugerują zwężenie odźwiernika dwunastnicy lub gastrostazę. Ból głowy, zmiany stanu psychicznego lub obrzęk tarczy nerwu wzrokowego sugerują patologię ośrodkowego układu nerwowego. Szum uszny lub zawroty głowy sugerują chorobę błędnika. Zatrzymanie stolca i wzdęcie brzucha sugerują niedrożność jelit.

Wymioty występujące podczas myślenia o jedzeniu lub tymczasowo niezwiązane z jedzeniem mają przyczynę psychogenną, co sugeruje indywidualną lub rodzinną historię nudności i wymiotów czynnościowych. Pacjentów należy zapytać o możliwy związek między wymiotami a sytuacjami stresowymi, ponieważ pacjenci mogą nie brać pod uwagę tego związku lub mogą nawet nie zgłaszać uczucia niepokoju w tym czasie.

Ankieta

Wszystkie kobiety w wieku rozrodczym powinny mieć wykonany test ciążowy z moczu. Pacjentki z silnymi wymiotami, wymiotami trwającymi dłużej niż 1 dzień lub objawami odwodnienia powinny mieć wykonane inne badania laboratoryjne (np. elektrolity, azot mocznikowy we krwi, kreatynina, glukoza, analiza moczu, a czasami testy czynności wątroby). Pacjentki z objawami lub oznakami niedrożności lub perforacji powinny mieć wykonane płaskie i pionowe zdjęcia rentgenowskie jamy brzusznej. Ocena przewlekłych wymiotów zazwyczaj obejmuje górną endoskopię przewodu pokarmowego, zdjęcie rentgenowskie jelita cienkiego, badania pasażu żołądkowego i badania motoryki odźwiernika i dwunastnicy.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Leczenie nudności i wymiotów

Niektóre stany związane z odwodnieniem wymagają leczenia. Nawet bez dowodów znacznego odwodnienia, dożylna resuscytacja płynowa (0,9% roztwór soli fizjologicznej 1 l lub 20 ml/kg u dzieci) często łagodzi objawy. U dorosłych leki przeciwwymiotne (np. prochlorperazyna 5 do 10 mg dożylnie lub 25 mg doodbytniczo) są skuteczne w przypadku większości ostrych wymiotów. Dodatkowe leki obejmują metoklopramid (5 do 20 mg doustnie lub dożylnie 3 do 4 razy dziennie), a czasami skopolaminę (1 mg co 72 godziny). Leków tych na ogół nie należy podawać dzieciom ze względu na ich działania niepożądane. Leki przeciwhistaminowe (np. dimenhydrynat 50 mg doustnie co 4 do 6 godzin i meklizyna 25 mg doustnie co 8 godzin) są skuteczne w przypadku wymiotów spowodowanych zmianami błędnika. Wymioty wtórne do środków chemioterapeutycznych mogą wymagać zastosowania antagonistów 5HT3 ₍ np. ondansetron, granisetron); w przypadku stosowania środków chemioterapeutycznych wywołujących silne wymioty, do leczenia może zostać dodany nowy lek – prepitant, będący inhibitorem neurokininy 1 substancji P.

W przypadku wymiotów psychogennych uspokajająca rozmowa tworzy zrozumienie przyczyny dyskomfortu i chęć współpracy w minimalizowaniu objawów, niezależnie od przyczyny. Należy unikać komentarzy takich jak „nic nie pasuje” lub „problemem są emocje”. Można spróbować krótkotrwałej terapii objawowej środkami przeciwwymiotnymi. Jeśli konieczne jest długoterminowe monitorowanie, przyjazne, regularne wizyty u lekarza mogą pomóc rozwiązać podstawowy problem.