Zapalenie miazgi: leczenie

Leczenie zapalenia miazgi ma dwa cele:

• Wyeliminuj stan zapalny miazgi i w konsekwencji zapalenie miazgi.
• Przywrócenie prawidłowej aktywności miazgi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Wskazania do hospitalizacji

• Przebieg niepowikłanego zapalenia miazgi nie wymaga hospitalizacji pacjenta.
• Pojedyncze rzadkie przypadki:
  • zmniejszona reaktywność organizmu;
  • liczne uszkodzenia zębów z towarzyszącym patologicznym lękiem u pacjenta;
  • Leczenie zapalenia miazgi w znieczuleniu szpitalnym.

Nielekowe leczenie zapalenia miazgi

W niektórych przypadkach stosuje się metody fizjoterapeutyczne leczenia zapalenia miazgi: laseroterapię, fluktuację, apeksforezę, diatermokoagulację.

Leczenie farmakologiczne zapalenia miazgi

Podczas zachowawczego leczenia zapalenia miazgi (metodą biologiczną) obserwuje się kliniczne wyleczenie wczesnych form zapalenia. Według A. Ingle (2002) „Najlepszym sposobem leczenia przekrwienia miazgi jest jego zapobieganie”.

Za decydujący etap w leczeniu zapalenia miazgi metodą biologiczną uważa się oddziaływanie na zapaloną miazgę. W zależności od metody oddziaływania wyróżnia się pośrednie i bezpośrednie pokrycie miazgi. Bezpośrednie przeprowadza się przez otwartą w jednym punkcie jamę zęba (przypadkowo odsłoniętą miazgę podczas leczenia głębokiej próchnicy), pośrednie przez warstwę zębiny okołomiazgowej. Następuje całkowite wyleczenie, w tym eliminacja zmian morfologicznych. Ostre surowiczo-ropne (zwłaszcza rozlane ropne) zapalenie miazgi pozostawia różne nieodwracalne zmiany morfologiczne. W takich zębach nie dochodzi do przywrócenia czynnościowej zdolności miazgi; wykonuje się częściowe (amputacja) lub całkowite (ekstyrpacja) usunięcie miazgi. Wyjątek stanowią zmiany początkowe.

Ostre zapalenie miazgi leczy się metodą biologiczną, metodą amputacji miazgi żywej, ekstyrpacją miazgi żywej i martwej.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Etapy pośredniego przykrycia miazgi

Etap przygotowawczy

Wycięcie zmiękczonej zębiny pigmentowanej przy użyciu mikrosilnika z chłodzonym wodą wiertłem kulistym o dużym momencie obrotowym.

Scena główna

Oczyszczanie zębiny z krwi, resztek materiału wypełniającego. Wskazane jest użycie podgrzanego antyseptyku (chlorheksydyna 2%), osuszenie, pokrycie dna preparatem o działaniu naprawczym i antyseptycznym. Obecnie znane są dwa preparaty o takich właściwościach: na bazie tlenku cynku eugenolu i wodorotlenku wapnia. Dodatkową zaletą preparatu na bazie CE jest miejscowe działanie znieczulające na włókna nerwowe typu C. Eugenol stopniowo wnika w zębinę, będąc antyseptykiem w połączeniu z tlenkiem cynku, wpływa na produkcję prostaglandyn w zębie, zapewniając tym samym działanie przeciwzapalne, niezawodnie i hermetycznie zamyka jamę zęba, zapobiegając wnikaniu mikroorganizmów. Pomimo niewielkiej toksyczności wodorotlenku wapnia i nie powoduje szkodliwych skutków, lek jest dobrze znany w praktyce stomatologicznej, ma silne działanie przeciwbakteryjne i przeciwzapalne, ma pH 12,5. Dalsza odbudowa z materiałów kompozytowych może być wykonana dopiero po ich całkowitym usunięciu. Współcześnie w tym samym celu stosuje się materiały wiążące, ale ze względu na skargi pacjentów dotyczące nadwrażliwości na preparaty i późniejsze problemy endodontyczne, ich stosowanie nie zostało poparte przez lekarzy stomatologów.

Bezpośrednie przykrycie miazgi

Zabieg ten jest wykonywany od lat 30. XX wieku przy użyciu wodorotlenku wapnia. Sukces został osiągnięty poprzez stworzenie zwapniałej bariery, mostu zębinowego, pod którym zachowano zdrową, niezapalną tkankę.

Istotą metody jest stosowanie sterylnych narzędzi, izolacja od śliny, aby zapobiec zanieczyszczeniu drobnoustrojami, leczenie lecznicze ciepłym roztworem antyseptycznym, aby nie podrażniać tkanek. Preparowanie zębiny rozpoczyna się od ścianek ubytku, przesuwając się ku dnie, co zapobiega nadmiernemu urazowi i inwazji drobnoustrojów do zęba. Następnie preparaty są nakładane na odsłoniętą miazgę. Stosuje się preparaty na bazie TSEE i wodorotlenku wapnia. W tym przypadku zaleca się stosowanie wodorotlenku wapnia zmieszanego z wodą. Jednym z najnowszych osiągnięć jest materiał MTA PRO ROOT, który zawiera cementy silikatowe.

Histologicznie po zastosowaniu takich preparatów w tkance pojawia się strefa martwicy. Zazwyczaj konieczna jest obserwacja dynamiczna do 6 miesięcy, z obowiązkowym zapisem wskaźników EOD i zdjęć rentgenowskich. Jeśli miazga zareaguje w granicach 2-4 μA, można wykonać trwałą odbudowę części koronowej, uprzednio izolując obszar perforacji dna ubytku zęba wyściółką z cementu szkło-iomerowego.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Amputacja życiowa

Amputacja żywa (pulpotomia lub częściowe usunięcie miazgi) - usunięcie na poziomie ust, amputacja wysoka - cięcie wykonuje się bardziej wierzchołkowo do żywych tkanek. Zabieg jest zalecany dla zębów z niepełnym uformowaniem korzenia, jednak istnieją badania potwierdzające stosowanie tej metody w częściowych, ostrych i przewlekłych postaciach zapalenia miazgi. Jego usunięcie wykonuje się w znieczuleniu miejscowym wiertłem w końcówce turbiny lub po prostu ostrym ekskawatorem. Na powierzchnię rany nakłada się wodorotlenek wapnia w postaci zawiesiny wodnej, następnie poziom zwiększa się do grubości 2 mm. Krwawienie należy zatamować. Przy słabej hemostazie pod pastą tworzy się krzak, który może następnie spowodować zapalenie miazgi i resorpcję wewnętrzną, pozostałą jamę wypełnia się tlenkiem cynku z eugenolem w celu uszczelnienia komory miazgi. Odległe wyniki leczenia zapalenia miazgi ocenia się 3, 6 i 12 miesięcy po leczeniu, następnie raz w roku.

Pulpetomia (usunięcie przyżyciowe)

Pomimo stanu zapalnego ząb jest zazwyczaj jałowy, dlatego wysiłki nie są ukierunkowane na walkę z infekcją, ale na zapobieganie zakażeniu kanału korzeniowego w trakcie procesu opracowywania. Podczas pierwszej wizyty u dentysty możliwe jest wypełnienie materiałem biokompatybilnym, ale w niektórych przypadkach wskazane jest tymczasowe wypełnienie kanału korzeniowego wodorotlenkiem wapnia lub zastosowanie silnych środków antybakteryjnych. Jama dostępowa jest zamykana preparatem na bazie CE. Następnie kanał korzeniowy jest hermetycznie zamykany przy użyciu konwencjonalnych metod. Obserwacja dynamiczna jest konieczna po 6, 12 miesiącach, a następnie 1-2 razy w roku pod kontrolą rentgenowską. Bardzo często w zębach z przewlekłym zapaleniem miazgi spotyka się kanały korzeniowe z petryfikacjami, obszary obliteracji, które komplikują wdrożenie leczenia farmakologicznego i instrumentalnego.

Leczenie endodontyczne zapalenia miazgi z martwicą miazgi. Początkowo wszystkie zęby poddawane są tradycyjnemu leczeniu zachowawczemu.

Trzy zasady leczenia zapalenia miazgi:

• dokładne mechaniczne i lecznicze opracowanie kanału korzeniowego z usunięciem tkanek martwiczych;
• optymalna (odpowiednia) dezynfekcja kanału korzeniowego;
• hermetyczne uszczelnienie.

Pełne leczenie instrumentalne i lecznicze przeprowadza się podczas pierwszej wizyty, częściowe leczenie może prowadzić do zaburzenia równowagi biologicznej i zmiany krajobrazu mikrobiologicznego z przewagą drobnoustrojów chorobotwórczych. W 5% przypadków skutecznego leczenia zapalenia miazgi dochodzi do jatrogennego zakażenia kanału korzeniowego. Część wierzchołkowa korzenia ma złożoną strukturę, z reguły w dolnej trzeciej części kanału korzeniowego znajduje się największa liczba dodatkowych kanalików i delt. Zaleca się również tymczasowe zamknięcie światła kanału korzeniowego pastą na bazie roztworu izotonicznego i wodorotlenku wapnia o przedłużonym dawkowanym działaniu przeciwbakteryjnym. Podczas trzeciej wizyty przeprowadza się obturację kanału korzeniowego.

W przypadku powikłań po wypełnieniu lub silnej reakcji zapalnej przeprowadza się leczenie farmakologiczne zapalenia miazgi. Przepisywane są leki odczulające (desloratadyna), antybiotyki (roksytromycyna), metronidazol, leki przeciwbólowe (niesteroidowe leki przeciwzapalne).

Przewlekłe zapalenie miazgi leczy się przez ekstyrpację miazgi lub jej resztek. Pomyślne rokowanie w przypadku każdego rodzaju leczenia zapalenia miazgi zależy od prawidłowej i terminowej diagnozy zapalenia miazgi, opartej na znajomości etiologii, morfologii, patogenezy i objawów klinicznych. Udział metody oszczędzającej miazgę (biologicznej) w leczeniu zapalenia miazgi wynosi 2,6-7,71%, co można tłumaczyć niedostatecznie dokładną diagnozą choroby, nieprzestrzeganiem technologii, rozbieżnościami w diagnostyce klinicznej i patologicznej oraz niewłaściwym wyborem wskazań do jej realizacji. Ta metoda leczenia zapalenia miazgi daje pozytywny efekt (do 90%), jeśli spełnione jest główne kryterium - dokładna diagnoza stanu początkowego tkanek. Niektórzy autorzy uważają, że biologiczna metoda leczenia zapalenia miazgi nie jest metodą z wyboru ze względu na bardzo wąskie wskazania do stosowania i odległe wyniki leczenia zapalenia miazgi przy często wykrywanej martwicy miazgi. Ponadto żaden ze znanych materiałów stosowanych w metodzie biologicznej nie tworzy mostu zębinowego.

Metoda amputacji witalnej (high amputation) jest zalecana w przypadku zębów z niepełnym uformowaniem wierzchołka. Jeśli w miazdze takiego zęba występuje stan zapalny, konieczne jest określenie jego lokalizacji (miazga koronowa lub korzeniowa). Wiarygodność diagnozy wynosi 50-60%. Dlatego ta metoda nie jest ostatecznym wyborem. Korzystny wynik leczenia to tylko 40% przypadków całkowitej liczby leczonych zapaleń miazgi.

Ekstyrpacja żywej miazgi (pulpektomia) jest wykonywana w celu usunięcia miazgi kanału korzeniowego w znieczuleniu: metoda jest prosta do wykonania i, jeśli zastosuje się najnowsze osiągnięcia technologiczne i naukowe, można osiągnąć dość wysoki wynik (do 95% sukcesu), biorąc pod uwagę złożoność struktury systemu korzeniowego. Kluczem do sukcesu jest użycie sterylnych narzędzi, izolacja pola roboczego w celu zmniejszenia lub wyeliminowania skażenia mikroorganizmami; długotrwała i hermetyczna izolacja wypełnienia korzenia (gęste wypełnienie wierzchołkowej części kanału korzeniowego, wypełnienie na poziomie otworu fizjologicznego, trwałe zamknięcie ujścia kanału korzeniowego i późniejsza odbudowa korony zęba). Głównym celem operacji pulpektomii jest całkowite usunięcie miazgi. Warunkiem koniecznym tego procesu jest przede wszystkim głębokie wniknięcie końca narzędzia w miazgę korzenia, po czym w większości przypadków można ją łatwo usunąć. Na tym etapie wskazane jest przepłukanie systemu kanałów korzeniowych specjalnymi substancjami, które działają jak środek smarny, rozpuszczają organiczne pozostałości miazgi i działają antybakteryjnie. Największy efekt uzyskuje się łącząc podchloryn sodu (NaOCL) i kwas etylenodimetyloczterooctowy. Ekstyrpację miazgi można połączyć z biernym przejściem cienkiego pilnika do wierzchołka, co ułatwia pracę głównego narzędzia - ekstraktora miazgi. Ekstraktor miazgi to ząbkowane narzędzie z około 40 zębami na stożkowym pręcie o ukośnym ustawieniu i niewielkiej ruchomości, co ułatwia penetrację do kanału korzeniowego. Narzędzie powinno być proporcjonalne do objętości wewnętrznej kanału korzeniowego. Zbyt cienkie nie zapewni całkowitego uchwycenia miazgi i może rozerwać ją na fragmenty, co utrudni oczyszczenie kanału korzeniowego, duży rozmiar może utknąć w wąskim miejscu kanału.

Po dobraniu odpowiedniego rozmiaru ekstraktora miazgi, tak aby nie dotykał ścian, wprowadza się go do kanału na około 2/3 długości korzenia, nie sięgając do wierzchołkowej tercji, aby uniknąć jego zaciśnięcia między ścianami kanału korzeniowego. Obrócić o 1/4 obrotu, przekręcając miazgę i usuwając ją z pewną siłą. Alternatywną metodą ekstyrpacji jest użycie cienkiego pilnika H. W przypadku martwiczej miazgi, ekstraktor miazgi służy do ekstrakcji dużych fragmentów. Dla bardziej efektywnego czyszczenia - końcówka endodontyczna urządzenia Piezon-Master z igłą nr 10 i jednoczesne płukanie roztworem podchlorynu sodu.

Klasyczną pulpektomię wykonuje się w części wierzchołkowej korzenia, w miejscu, w którym tkanka miazgi łączy się z tkanką przyzębia (1-1,5 mm przed osiągnięciem otworu wierzchołkowego). Głęboka penetracja narzędzia, zwłaszcza poza korzeń zęba, uszkadza przyzębie, dlatego niektórzy dentyści wolą usuwać miazgę po jej koagulacji.

Diatermokoagulacja ma mocniejsze działanie, pozwalając na koagulację głównej masy miazgi. Ta metoda leczenia zapalenia miazgi wykorzystuje specjalne urządzenia diatermiczne i elektrody specjalnego przeznaczenia. Bierna elektroda urządzenia jest przykładana do ręki pacjenta i zabezpieczana bandażem gumowym. Lekarz używa aktywnej elektrody w postaci igły korzeniowej do koagulacji miazgi. Ostateczne usunięcie miazgi odbywa się za pomocą ekstraktora miazgi. Negatywną stroną tej metody jest tworzenie się silnego strupa, który czasami powoduje krwawienie, gdy odpadnie. W związku z tym natężenie prądu musi być dozowane do pracy w okolicy wierzchołkowej (natężenie prądu 50-60 mA i ruchy szarpiące przez 1-2 s).

Wycinanie dewitalne to metoda wykonywana przy użyciu substancji mumifikujących lub dewitalizujących o wysokiej skuteczności. Odsetek nieskutecznego leczenia zapalenia miazgi zależy od nieprzestrzegania technologii, nieprawidłowego doboru leków i ich przedawkowania lub indywidualnej nietolerancji.

Leczenie przewlekłych postaci zapalenia miazgi z nieżywą miazgą za pomocą interwencji endodontycznych jest skuteczne w 95% przypadków. Składnikami sukcesu są przestrzeganie zasad leczenia antyseptycznego, dobór odpowiedniego leku i kwalifikacje dentysty. Leczenie zapalenia miazgi z tymi samymi danymi wyjściowymi, ale ze zmianami wierzchołkowymi jest skuteczne w 80-85%. Niektórzy autorzy uważają leczenie zachowawcze w tym przypadku za niemożliwe ze względu na specyfikę mikroflory okołowierzchołkowej. Jednak obecnie wykorzystanie wstępnych badań genetyki molekularnej mikroorganizmów za pomocą PCR pozwala uniknąć powikłań (zaostrzeń) procesu i skrócić czas leczenia zapalenia miazgi.

Leczenie ostrego i przewlekłego zapalenia miazgi przebiega w dwóch lub więcej etapach (wizytach), dlatego też warto szerzej omówić wodorotlenek wapnia, stosowany w tym celu.

Leczenie chirurgiczne zapalenia miazgi

W leczeniu zapalenia miazgi nie wykonuje się zabiegów chirurgicznych oszczędzających zęby, z wyłączeniem powikłań po tradycyjnym leczeniu, które nie poddają się leczeniu zachowawczemu. Celem zabiegu jest eliminacja patologicznie zmienionych tkanek wierzchołkowo położonych z wycięciem 1-3 mm korzenia zęba i wstecznym wypełnieniem materiałem biozgodnym (cement cynkowo-eugenolowy) przy użyciu specjalnych końcówek ultradźwiękowych do tego celu (satelkc).

Błędy w leczeniu zapalenia miazgi

Stosowanie pasty arsenowej w leczeniu zapalenia miazgi jest obecnie uważane za rzecz przeszłości w pracy praktykującego lekarza, jednak dewitalizacja arsenowa jest legalną metodą, która ma swoje zalety i wady. Długotrwała obecność pasty dewitalizacyjnej w jamie zęba, jej wielokrotne stosowanie lub przedawkowanie powodują zatrucie przyzębia wierzchołkowego. Zapalenie przyzębia tego pochodzenia trwa dość długo i jest trudne do leczenia. Innym powikłaniem stosowania dewitalizacji jest martwica „arsenowa” brodawki dziąsłowej, która może powodować zmiany w leżącej pod nią tkance kostnej, aż do jej sekwestracji.

Błąd - przypadkowe odsłonięcie miazgi zęba podczas opracowywania twardych tkanek w próchnicy, które następuje przy braku obrazu diagnostycznego i nieprawidłowym ruchu wiertła podczas leczenia ubytku próchnicowego. Niedostateczne uwzględnienie wskazań i przeciwwskazań do leczenia zapalenia miazgi metodą biologiczną, amputacja żywotnej miazgi koronowej jest głównym błędem w leczeniu różnych postaci zapalenia miazgi.

Perforacja ścian i dna jamy koronowej występuje z powodu złej znajomości cech topograficznych jej struktury, nieprawidłowego ukształtowania dostępu (przesunięcie otworu na bok od osi podłużnej zęba, niewystarczające lub nadmierne poszerzenie ust i otwór trepanacyjny). Przesłanki perforacji dna jamy zęba - zmniejszenie wysokości korony zęba z powodu znacznego ścierania powierzchni żującej, odkładanie się dużej ilości zębiny zastępczej. Zastosowanie końcówek szybkoobrotowych z optyką z włókna szklanego, specjalnych wierteł zapobiegających uszkodzeniom dna, przestrzeganie zasad preparacji i znajomość topografii jamy zęba zmniejszają prawdopodobieństwo perforacji i pomagają uniknąć błędów w późniejszym leczeniu endodontycznym zapalenia miazgi.

Perforacja ściany korzenia może wystąpić w każdej z trzech części kanału korzeniowego. W przypadku zagięcia w koronowej tercji, więcej zębiny jest usuwane po jej wewnętrznej stronie. Stripping to boczna (podłużna) perforacja w środkowej tercji na wewnętrznej powierzchni korzenia, która występuje podczas próby rozszerzenia zakrzywionych, słabo drożnych, cienkich kanałów korzeniowych z różnych powodów w przypadku niezgodności między osią narzędzia do rozszerzenia endodontycznego a kierunkiem kanału oraz, z reguły, nadmiernego opracowania instrumentalnego mniejszej krzywizny kanału korzeniowego.

Zamiłowanie do ruchów obrotowych narzędzi ręcznych prowadzi do nadmiernego rozszerzenia wierzchołkowej 1/3 kanału korzeniowego, podczas gdy jego środkowa część pozostaje praktycznie niezmieniona. Jeśli podczas obróbki instrumentalnej nie zostanie uwzględniona krzywizna kanału korzeniowego, wówczas mogą powstać występy w wierzchołkowej 1/3 (Zipping), które następnie przekształcają się w perforację i prowadzą do fragmentacji wierzchołka.

W przypadku wykrycia perforacji należy ją zamknąć. Klasyczne materiały to amalgamat, cement szkło-jonomerowy, w przypadku świeżej perforacji - wodorotlenek wapnia, metoda chirurgiczna.

[ 12 ], [ 13 ]