Oligoartretyzm

Zapalenie oligoartrozy - zapalenie 2-3 stawów - jest charakterystyczne dla wielu chorób. Aby potwierdzić zapalny charakter zapalenia oligoartrozy, kluczowe jest zbadanie płynu mózgowo-rdzeniowego z wykryciem wysokiej cytozy (>1000 w 1 μl), a także braku zmian radiograficznych charakterystycznych dla różnych niezapalnych chorób stawów (choroba zwyrodnieniowa stawów, martwica niedokrwienna kości). Zmiany radiologiczne charakterystyczne dla zapalenia oligoartrozy rozwijają się powoli, przez miesiące, z których pierwszą jest osteoporoza okołostawowa. Jedynym wyjątkiem jest ropne zapalenie stawów (osteoporoza okołostawowa i objawy destrukcji chrząstki w postaci zwężenia szpary stawowej mogą pojawić się w ciągu kilku dni).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Co jest przyczyną oligoartropatii?

Zapalenie oligoartrozy z towarzyszącą gorączką (>38 °C)

Omówienie septycznego charakteru zapalenia oligoartrozy jest konieczne tylko w rzadkich przypadkach (w posocznicy dominuje zapalenie monoartrozy). Zapalenie oligoartrozy może wystąpić w posocznicy gronkowcowej, rzeżączce i brucelozie. Główną wartością diagnostyczną jest wywiad, ogólne objawy zatrucia (gorączka z dreszczami, silne osłabienie, ból głowy), bardzo silne bóle w zajętych stawach (również w spoczynku), wykrycie wrota zakażenia i charakterystyczne objawy „pozastawowe” (w przypadku rzeżączki - wysypka pęcherzykowa lub grudkowa z treścią krwotoczną). Decydujące znaczenie dla rozpoznania mają wyniki badania płynu mózgowo-rdzeniowego (cytoza > 50 000 z przewagą neutrofili); bakterioskopia z barwieniem metodą Grama i pozytywny wynik hodowli.

Do chorób niezakaźnych, którym zawsze lub w niektórych przypadkach towarzyszy gorączka, zalicza się chorobę Stilla, reaktywne zapalenie stawów nielicznostawowych, mikrokrystaliczne zapalenie stawów (dna moczanowa i choroba z odkładaniem się kryształów pirofosforanu wapnia), reumatoidalne zapalenie stawów, ostrą nefrologiczną chorobę reumatyczną, a także choroby onkologiczne przebiegające z objawami paraneoplastycznymi w postaci zapalenia stawów nielicznostawowych.

Choroba Stilla u dorosłych

Podstawową wartość diagnostyczną różnicową stanowi charakterystyczna wysypka (nieswędząca, przeważnie plamista, o kolorze łososiowym, pojawiająca się w szczycie gorączki), znaczna leukocytoza zarówno krwi obwodowej, jak i płynu mózgowo-rdzeniowego, wysokie stężenie ferrytyny i prawidłowy poziom prokalcytoniny we krwi.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Reaktywne zapalenie oligoartrozy

Charakteryzuje się wyraźnym związkiem chronologicznym (w ciągu 1-3 tygodni) z klinicznie wyrażoną ostrą infekcją jelitową lub moczowo-płciową (spowodowaną głównie przez Chlmydia trachomatis); asymetrycznym zapaleniem stawów nielicznych dużych i średnich stawów nóg; zapaleniem przyczepów ścięgnistych; zapaleniem palców; czasami także zapaleniem stawów krzyżowo-biodrowych, zapaleniem stawów kręgosłupa, rogowaceniem, zapaleniem spojówek. W niektórych przypadkach gorączka może również towarzyszyć zapaleniu stawów nielicznych rozwijającemu się z innymi seronegatywnymi zapaleniami stawów kręgosłupa (łuszczycowe zapalenie stawów, AS, zapalenie stawów nielicznych w przewlekłych chorobach zapalnych jelit).

Dna

Zapalenie oligoartrozy (głównie stawów kończyn dolnych) zwykle nie jest pierwszym objawem dny moczanowej. Tacy pacjenci zwykle mają historię nawracającego ostrego zapalenia monoartrozy. Główną wartością diagnostyczną jest wykrycie kryształów moczanu w płynie mózgowo-rdzeniowym.

Choroba odkładania się kryształów pirofosforanu wapnia

Dna pirofosforanowa, dna rzekoma, chondrokalcynoza. Rozwija się głównie u osób starszych. Może być wywołana przez współistniejące zakażenie, uraz, zabieg chirurgiczny. Z reguły zajęte są stawy kolanowe. Chondrokalcynoza jest charakterystyczna zarówno dla stawów dotkniętych klinicznie, jak i innych (zwapnienie łąkotki i chrząstki stawowej). Rozpoznanie potwierdza się poprzez wykrycie kryształów dwuwodnego pirofosforanu kalcyny w płynie mózgowo-rdzeniowym.

Reumatoidalne zapalenie stawów

Zapalenie kilku stawów z towarzyszącą gorączką jest bardziej charakterystyczne dla seronegatywnej odmiany choroby.

Ostra gorączka reumatyczna

Istotne znaczenie diagnostyczne ma chronologiczne powiązanie z ostrym zapaleniem migdałków, zapaleniem gardła i/lub szkarlatyną, bardzo silnym bólem stawów, migrującym charakterem zapalenia stawów, oznakami zajęcia serca i wykryciem markerów serologicznych ostrej infekcji paciorkowcowej. Możliwe jest również popaciorkowcowe zapalenie stawów nielicznych bez zajęcia serca.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Choroby onkologiczne

U dorosłych oligoartroza jest regularnie obserwowana w ostrej białaczce, przewlekłej białaczce limfocytowej i niektórych typach chłoniaków (angioimmunoblastyczna limfadenopatia). Następujące objawy powinny być alarmujące w odniesieniu do nowotworów hematologicznych i limfatycznych: uogólnione powiększenie węzłów chłonnych, wątroby i śledziony, uporczywe zmiany we krwi obwodowej (niedokrwistość, hiperleukocytoza z przesunięciem wzoru leukocytów w lewo do form niedojrzałych, leukopenia, pancytopenia).

Wartościowe, choć nie bezwzględne dla rozróżnienia zakażeń bakteryjnych występujących przy zapaleniu oligoartropatii (z wyjątkiem gruźlicy) i zapalenia stawów niezakaźnych z towarzyszącą gorączką, są wyniki oznaczania prokalcytoniny i krwi; wzrost poziomu prokalcytoniny powyżej 0,5 pg/ml najprawdopodobniej wskazuje na zakażenie bakteryjne. Negatywny wynik tego testu nie wyklucza rozpoznania zakażenia.

Przewlekłe zapalenie oligoartrozy bez gorączki

U większości pacjentów ostatecznie diagnozuje się chorobę z grupy seronegatywnego zapalenia stawów kręgosłupa lub reumatoidalnego zapalenia stawów.

Choroby z grupy seronegatywnych spondyloartropatii charakteryzują się przeważnie asymetrycznymi zmianami dużych i średnich stawów nóg, a także dodatkowymi objawami, takimi jak zapalenie przyczepów ścięgnistych (zwłaszcza w okolicy pięty), zapalenie stawów międzypaliczkowych dalszych rąk, zapalenie palców (zapalenie oligoartropatii w połączeniu z zapaleniem pochewki ścięgna), zmiany stawów mostkowo-żebrowych, zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych, zapalenie stawów kręgosłupa, zapalenie błony naczyniowej oka, zapalenie aorty, niewydolność zastawki aortalnej, zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego, łuszczyca skóry i paznokci, wykrycie HLA-B27, objawy choroby Leśniowskiego-Crohna lub nieswoistego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, obecność chorób tej grupy u krewnych w linii prostej. Najczęściej przewlekłe zapalenie oligoartropatii tej grupy chorób obserwuje się u pacjentów z łuszczycą. W przypadku podejrzenia spondyloartropatii, niezależnie od objawów klinicznych, wskazane jest wykonanie badania rentgenowskiego stawów krzyżowo-biodrowych.

W reumatoidalnym zapaleniu stawów zajęcie 1-3 stawów jest zazwyczaj tylko stosunkowo krótkotrwałą fazą choroby. Z czasem (zwykle w ciągu pierwszego roku choroby) dołącza się zapalenie innych stawów, w tym małych stawów rąk i stóp.

Jak rozpoznaje się zapalenie oligoartropatii?

Aby ustalić rozpoznanie nozologiczne zapalenia kilku stawów, najważniejsze jest przeprowadzenie wywiadu i stwierdzenie zmian w innych narządach i układach, charakterystycznych dla różnych chorób reumatycznych, endokrynologicznych, metabolicznych i innych.

Rola biopsji błony maziowej

Ogólnie rzecz biorąc, wartość diagnostyczna biopsji błony maziowej jest niewielka. Z reguły regularne badanie morfologiczne nie dostarcza więcej informacji niż pełne badanie płynu mózgowo-rdzeniowego. Tylko w rzadkich przypadkach i czasami tylko przy użyciu specjalnych barwników, biopsja błony maziowej może ustalić wcześniej niejasną diagnozę, na przykład w chorobach ziarniniakowych (sarkoidoza, gruźlica), hemochromatozie (barwienie na żelazo według Perlsa), chorobie Whipple'a (barwienie odczynnikiem jodowym-Schiffa), amyloidozie (barwienie czerwienią Kongo). Jak wykazano, badanie płynu mózgowo-rdzeniowego jest bardziej pouczające w zapaleniu stawów mikrokrystalicznych, chorobie zwyrodnieniowej stawów, a biopsja błony maziowej (pod artroskopią) - w chrzęstniakowatości błony maziowej i naczyniakach błony maziowej. Należy jednak zauważyć, że biopsja błony maziowej jest zawsze pożądana, gdy istnieje podejrzenie chorób stawów charakteryzujących się specyficznymi zmianami morfologicznymi (gruźlica, sarkoidoza, amyloidoza), gdy nie można potwierdzić rozpoznania metodami mniej inwazyjnymi. Ponadto biopsja błony maziowej z późniejszym badaniem mikrobiologicznym jest również wskazana w przypadkach, gdy podejrzewa się zakaźną zmianę stawu zarówno w ostrym ropnym, jak i przewlekłym nieropnym zapaleniu stawów, na przykład w chorobie Whipple'a, grzybiczym zapaleniu oligoartropatii itp.

Rentgen i inne techniki obrazowania

Aby ustalić przyczyny oligoartrozy i wyjaśnić stan dotkniętych stawów, konieczne jest wykonanie radiografii. Nie ma żadnych objawów radiologicznych, które byłyby patognomoniczne dla poszczególnych chorób stawów, ale można ustalić zmiany, które nie zaprzeczają lub nie zaprzeczają zapalnemu uszkodzeniu stawów lub które kierują diagnostykę we właściwym kierunku.

• Zapalenie kilkustawowe ropne: szybki (w pierwszych tygodniach) rozwój osteoporozy okołostawowej i zwężenie szpar stawowych.
• Przewlekłe nieropne zapalenie oligoarthritis: następująca sekwencja rozwoju zmian radiograficznych jest typowa dla RA: osteoporoza okołostawowa -> zwężenie przestrzeni -> torbiele brzeżne i nadżerki. Odchylenia od tej sekwencji (na przykład brak osteoporozy okołostawowej przy obecności zwężenia przestrzeni stawowej) należy uznać za sprzeczność z tą diagnozą.
• Zapalenie oligoartrozy stawów obwodowych w przebiegu spondyloartropatii: osteoporoza okołostawowa może być nieobecna, można zaobserwować ogniskową proliferację tkanki osteoporotycznej (wokół nadżerek, w miejscach przyczepu torebki i ścięgien), można zaobserwować zapalenie okostnej przynasad lub trzonu kości.
• Łuszczycowe zapalenie stawów oligoartropatii: typowa osteoliza wewnątrzstawowa i zewnątrzstawowa, wielokierunkowe podwichnięcia kości; charakterystyczne zniszczenie stawów międzypaliczkowych dalszych rąk.
• Zapalenie stawów nielicznostawowych: w przewlekłym zapaleniu stawów możliwe są torbiele śródkostne i nadżerki brzeżne zarówno w stawowych częściach kości, jak i wokół stawu; osteoporoza okołostawowa zdarza się rzadko, zmiany najczęściej występują w stawach dużych palców u stóp.
• Choroba z odkładaniem się kryształów pirofosforanu wapnia: typowa chondrokalcynoza (łąkotki, chrząstka stawowa), objawy wtórnej osteoartrozy w połączeniu z osteoporozą okołostawową; chondrokalcynoza najczęściej lokalizuje się w stawach kolanowych, chrząstce trójkątnej w stawach nadgarstka i chrząstce spojenia łonowego.

Główną rolą badania USG stawów w diagnostyce i diagnostyce różnicowej oligoartrozy jest wyjaśnienie stanu stawów trudnych do bezpośredniego badania (barku i biodra). Metoda pozwala ocenić obecność wysięku w jamie stawowej, zidentyfikować patologię ścięgien przyczepionych do okolicy stawu (zerwania, zapalenie pochewki ścięgna) i głęboko położonych kaletek maziowych (zapalenie kaletki maziowej).

Tomografia komputerowa rentgenowska pozwala na wyjaśnienie stanu głównie struktur kostnych stawów. Badanie to jest szczególnie cenne w diagnostyce tych chorób stawów, w których zmiany pierwotne zlokalizowane są w tkance kostnej (gruźlica, septyczne zapalenie stawów nielicznych z powodu zapalenia kości i szpiku), a także w diagnostyce różnicowej zapalenia stawów nielicznych z guzami kości (np. z osteoidem kostniakowym).

MRI, w przeciwieństwie do tomografii komputerowej rentgenowskiej, jest najbardziej informatywne w obrazowaniu stanu tkanek miękkich (chrząstki, łąkotek, więzadeł śródstawowych, błony maziowej, ścięgien, torebek maziowych). Ponadto MRI pozwala na identyfikację obrzęku szpiku kostnego. W tym zakresie jest wykorzystywane do wczesnej diagnostyki choroby zwyrodnieniowej stawów, innych chorób opartych na patologii chrząstki stawowej, niedokrwiennej martwicy kości, ukrytych złamań kości (złamań zmęczeniowych), zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych, do identyfikacji patologii urazowej łąkotek i więzadeł krzyżowych stawu kolanowego, patologii tkanek miękkich okołostawowych.

Scyntygrafia szkieletu przy użyciu bisfosfonianów znakowanych technetem-99m pozwala na identyfikację obszarów tkanki kostnej, w których metabolizm jest wzmożony (zwiększone gromadzenie się radionuklidu). Ponadto ten radiofarmaceutyk gromadzi się w tych tkankach stawowych, w których przepływ krwi jest zwiększony (na przykład w błonie maziowej w zapaleniu stawów). Ze względu na bardzo wysoką czułość i niską swoistość, metoda ta jest stosowana głównie w celu uzyskania wstępnych informacji o lokalizacji procesu patologicznego. Charakter wykrytych zmian zwykle wymaga dalszego wyjaśnienia za pomocą tomograficznych metod badawczych.