Zapalenie wielostawowe

Zapalenie wielostawowe to stan zapalny czterech lub więcej stawów. Może być głównym objawem chorób samych stawów, przede wszystkim RZS i łuszczycowego zapalenia stawów, ale występuje również jako jeden z objawów różnych chorób reumatycznych i niereumatycznych. W pierwszych dniach i tygodniach zapalenia wielostawowego należy najpierw wykluczyć choroby, które wymagają pilnej interwencji lekarskiej.

Pilne leczenie, często intensywne, jest wymagane w przypadku takich układowych chorób reumatycznych, którym towarzyszy zapalenie wielostawowe, jak toczeń rumieniowaty układowy, mieszana choroba tkanki łącznej, nawracające zapalenie wielostawowe, ostra gorączka reumatyczna. Oprócz zapalenia wielostawowego wszystkie te choroby mają zwykle objawy pozastawowe, które sugerują rozpoznanie. Jednak nie zawsze są one oczywiste i są wykrywane tylko przez ukierunkowane poszukiwania. Aby zdiagnozować układowe choroby reumatyczne, zwykle konieczne są dodatkowe badania, których charakter i zakres zależą od wstępnej diagnozy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Co powoduje zapalenie wielostawowe?

Toczeń rumieniowaty układowy

Charakteryzuje się:

• niestabilne, asymetryczne, wędrujące zapalenie wielostawowe lub nieliczne stawów o dowolnej lokalizacji;
• zespół silnego bólu z umiarkowanymi objawami wysiękowymi;
• często zauważa się niezapalny charakter zmian w płynie mózgowo-rdzeniowym
• zapalenie wielostawowe z trwałym lub często nawracającym uszkodzeniem stawów rąk (zapalenie stawów „reumatoidalne”), którego cechą charakterystyczną jest dominujące uszkodzenie aparatu ścięgnistego ze stopniowym rozwojem deformacji palców (zespół Jaccouda);
• nieskuteczność NLPZ i brak radiologicznych objawów zniszczenia stawów nawet w przypadku długotrwałego zapalenia wielostawowego.

Mieszana choroba tkanki łącznej

Typowe jest wielostawowe zapalenie stawów z częstymi uszkodzeniami stawów rąk ("reumatoidalne" zapalenie stawów), któremu towarzyszy rozlany obrzęk rąk spowodowany zapaleniem pochewki ścięgna. Możliwe jest przewlekłe wielostawowe zapalenie stawów z rozwojem destrukcyjnych zmian i deformacji stawów charakterystycznych dla RA. Prawie wszyscy pacjenci mają wysokie miano ANA (plamkowate świecenie) w surowicy krwi, co może być wykorzystane jako test przesiewowy.

Zapalenie naczyń układowe

Zapalenie wielostawowe może występować w przebiegu wszystkich układowych zapaleń naczyń, jednak najbardziej naturalnie rozwija się w przypadku krwotocznego zapalenia naczyń (choroby Schönleina-Henocha): charakteryzuje się przebiegiem przypominającym atak, przeważającymi uszkodzeniami stawów kolanowych i skokowych oraz obecnością plamicy skórnej, która często jest wyczuwalna palpacyjnie („plamica palpacyjna”).

Nawracające zapalenie chrząstek

Możliwe jest głównie migrujące, napadowe zapalenie wielostawowe z uszkodzeniem kolana, stawów skokowych i małych stawów rąk i stóp. W niektórych przypadkach rozwija się trwałe uszkodzenie dużych stawów ze stopniową utratą chrząstki. Znane jest uszkodzenie stawów żebrowo-mostkowych.

Ostra gorączka reumatyczna

Charakteryzuje się zapaleniem stawów oligo- i poliartretyzmem dużych i średnich stawów, zmianami symetrycznymi, znacznym natężeniem bólu („unieruchamiającym” bólem), wędrującym charakterem zapalenia stawów i jego samoistnym odwrotnym rozwojem.

Jeśli nie ma lub nie ma wyżej wymienionych sytuacji awaryjnych, konieczne jest konsekwentne, systematyczne badanie pacjenta z dokładnym, ukierunkowanym badaniem dolegliwości, anamnezy i wyników badania bezpośredniego. Wiek zachorowania i płeć pacjenta mają pewne znaczenie. Na przykład wiadomo, że toczeń rumieniowaty układowy i mieszane choroby tkanki łącznej rozwijają się głównie u młodych kobiet, RZS u kobiet w ogóle, a choroba Bechterewa u młodych mężczyzn. W niektórych chorobach (choroba Behçeta) zauważa się predyspozycje etniczne.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Jak rozpoznać zapalenie wielostawowe?

Wywiad chorobowy jest szczególnie ważny w diagnostyce szeregu ostrych zakażeń poprzedzających zapalenie wielostawowe, takich jak zakażenia przebiegające z typowymi wysypkami (różyczka, zakażenie parwowirusem) lub manifestujące się ostrymi zaburzeniami jelitowymi lub moczowo-płciowymi (salmonelloza, czerwonka, chlamydia). Należy wziąć pod uwagę wywiad epidemiologiczny, zwłaszcza w przypadku niedawnego pobytu pacjenta w regionach niekorzystnych dla zakażeń artrytopochodnych. Niekiedy, głównie w przypadku spondyloartropatii, wywiad rodzinny ma wartość diagnostyczną. Cenne informacje można uzyskać z analizy chorób współistniejących i metod ich leczenia (reakcje alergiczne na leki, szczepionki i surowice). Należy wyjaśnić lokalizację zapalenia wielostawowego, charakterystykę odczuwania bólu (ból nocny świadczy o znacznie nasilonym zapaleniu stawów i/lub uszkodzeniu struktur kostnych) oraz inne możliwe dolegliwości, takie jak parestezje (towarzyszące uszkodzenie obwodowego układu nerwowego) lub osłabienie mięśni (w takim przypadku należy przeprowadzić badania w celu obiektywnej oceny siły poszczególnych mięśni).

Badanie bezpośrednie pacjenta z zapaleniem wielostawowym

Lokalizacja zapalenia wielostawowego, jego łączenie z uszkodzeniem innych struktur anatomicznych narządu ruchu, a także ze zmianami pozastawowymi mają pewną wartość diagnostyczną i różnicową.

• Zapalenie wielostawowe z symetrycznymi (lub prawie symetrycznymi) zmianami stawów nadgarstka i palców (śródręczno-paliczkowych i międzypaliczkowych bliższych). Najczęstszymi przyczynami są RA, łuszczyca, ostre infekcje wirusowe (parwowirus B19, różyczka, zapalenie wątroby typu B), reakcje alergiczne i anafilaktyczne. Może również wystąpić w SLE, CTD, układowym zapaleniu naczyń, nadczynności przytarczyc.
• Zapalenie wielostawowe z uszkodzeniem dalszych stawów międzypaliczkowych rąk. Najczęstszą przyczyną jest łuszczyca, w niektórych przypadkach - ReA. Podobne zmiany można zauważyć w wieloośrodkowej retikulohistocytozie i erozyjnej osteoartrozie.
• Zapalenie wielostawowe z „osiowym” zajęciem stawów palców (jednoczesne zajęcie wszystkich trzech stawów jednego palca). Najczęstszymi przyczynami są seronegatywne zapalenie stawów kręgosłupa i sarkoidoza.
• Zapalenie wielostawowe z uszkodzeniem stawów rąk i wyraźnym rozlanym obrzękiem miękkim (zapalenie pochewki ścięgna). Najczęstszymi przyczynami są ustępujące seronegatywne symetryczne zapalenie błony maziowej, któremu towarzyszy obrzęk miękki: RA (u pacjentów w podeszłym wieku), polimialgia reumatyczna, zespół wielostawowego zapalenia rozcięgna dłoniowego, CTD.
• Zapalenie wielostawowe z uszkodzeniem stawów szkieletu osiowego (stawy mostkowo-obojczykowe, stawy mostkowe, stawy mostkowo-żebrowe, spojenie łonowe, stawy krzyżowo-biodrowe). Najczęstsze przyczyny to seronegatywne zapalenie stawów kręgosłupa, zespół SAPHO, bruceloza.
• Zapalenie wielostawowe dużych i średnich stawów, głównie kończyn dolnych, w połączeniu z zapaleniem przyczepów ścięgnistych (szczególnie pięt) i/lub zapaleniem pochewki ścięgna palców (dactylitis). Najczęstszymi przyczynami są seronegatywne zapalenie stawów kręgosłupa; sarkoidoza.
• Zapalenie wielostawowe w połączeniu z uszkodzeniem kręgosłupa lędźwiowego i/lub stawów krzyżowo-biodrowych. Najczęstszą przyczyną jest seronegatywne zapalenie stawów kręgosłupa.

Wykrycie pewnych objawów „pozastawowych” podczas obiektywnego badania pacjentów ma duże znaczenie dla ustalenia przynależności nozologicznej zapalenia wielostawowego.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Zmiany na skórze, błonach śluzowych, paznokciach i tkankach miękkich okołostawowych

Łuszczyca skóry i paznokci. Należy zbadać „ukryte” lokalizacje (skóra głowy, pachy, krocze, fałdy pośladkowe, pępek). Najbardziej typowymi typami łuszczycowych zmian paznokci są liczne ubytki punktowe (paznokcie w kształcie naparstka) i hiperkeratoza podpaznokciowa.

Keratodermia podeszew i dłoni jest charakterystyczna dla ReA, zespołu SAPHO (rumieniowe plamy przekształcające się w krosty, a następnie w stożkowate rogowe grudki lub w grube, pokryte strupami blaszki).

Morbilliform macular erythematous rash na klatce piersiowej, brzuchu i proksymalnych kończynach u pacjentów z gorączką i zapaleniem wielostawowym. Typowe dla zespołu Stilla. Wysypka „rozkwita” w szczycie gorączki. Charakterystyczne jest zjawisko Koebnera: pocieranie skóry w „podejrzanym” miejscu prowadzi do powstania trwałego zaczerwienienia, rumieniowa wysypka na policzkach i nosie („motyl”) jest charakterystyczna dla SLE i jest również typowa dla ostrego zakażenia parwowirusem.

Uporczywa rumieniowata wysypka plamista lub rumieniowe grudki z łuskami zlokalizowane nad stawami. Charakterystyczne dla zapalenia skórno-mięśniowego (często połączone z obrzękiem okołooczodołowym i zmianami rumieniowymi powiek), można je również zaobserwować w SLE, CTD. Fioletowo-czerwone wypukłe zmiany na twarzy („chill lupus”): brązowo-niebieskie guzki, małe lub większe. Charakterystyczne dla sarkoidozy. Guzki sarkoidalne charakteryzują się obecnością „drobinek kurzu” w diaskopii.

Siateczkowata (drzewkowata) siateczka jest typowym objawem APS, SLE i niektórych typów układowego zapalenia naczyń (guzkowego zapalenia tętnic).

Wyczuwalna plamica (nieznacznie podwyższona wysypka krwotoczna niezwiązana z trombocytopenią) jest charakterystyczna przede wszystkim dla krwotocznego zapalenia naczyń, ale może występować również w przypadku innych zapaleń naczyń obejmujących naczynia małego kalibru: krioglobulinemii, ziarniniaka Wegenera, zespołu Churga-Straussa i mikroskopowego zapalenia naczyń.

Punktowa, bezbolesna martwica skóry w okolicy miazgi palców i wokół łożyska paznokcia (zapalenie tętnic palców) jest typowa dla RA. Można je zauważyć w układowym zapaleniu naczyń.

Rumień obrączkowaty obserwuje się w SLE, chorobie z Lyme. W ostrej gorączce reumatycznej, rumień obrączkowaty (zwykle w postaci wielu elementów) pojawia się na skórze tułowia i proksymalnych częściach kończyn, na twarzy. Może zniknąć w ciągu kilku godzin, ale nawraca lub „trwa stabilnie po ustąpieniu innych objawów choroby. Rumień obrączkowaty może być jednym z rodzajów objawów skórnych w tzw. podostrym toczniu rumieniowatym. W chorobie z Lyme, rumień obrączkowaty (pojedynczy element) jest etapem rozwoju rozproszonej plamy rumieniowej, która pojawia się w miejscu ukąszenia kleszcza.

W przypadku hipercholesterolemii obserwuje się ksantoma, ksantomę stawów i ścięgien.

Owrzodzenia i martwica skóry w okolicy piszczeli są charakterystyczne dla reumatoidalnego zapalenia stawów, choroby Leśniowskiego-Crohna, układowego zapalenia naczyń, a zwłaszcza krioglobulinemii.

Chorobie Behçeta towarzyszą bolesne, nawracające, samoistnie gojące się owrzodzenia w okolicy zewnętrznych narządów płciowych i moszny.

Rozlane przebarwienia skóry o brązowym odcieniu są objawem hemichromatozy.

Niebieskofioletowe, łupkowoszare zabarwienie małżowin usznych i chrząstek nosa jest patognomoniczne dla ochronozy (charakteryzującej się również ciemnym zabarwieniem moczu, potu i łez).

Miejscowe pogrubienie skóry i tkanek miękkich w okolicy stawów międzypaliczkowych bliższych rąk. Występuje w dwóch wariantach:

• „włókniste koniuszki palców” (zgrubienie widoczne jest tylko na tylnej stronie stawu);
• pachydaktylia (pogrubienie widoczne na całym obwodzie stawu).

Rumień guzowaty występuje w wielu chorobach, ale w połączeniu z zapaleniem wielostawowym jest charakterystyczny przede wszystkim dla sarkoidozy. Rzadko występuje w chorobach reumatycznych.

Guzki podskórne dny moczanowej, zwykle zlokalizowane w okolicy stawów łokciowych, na małżowinach usznych, na palcach, są bezbolesne. Biaława, krusząca się zawartość jest widoczna przez skórę. Najwygodniejszy przedmiot do potwierdzenia diagnozy dny moczanowej (badanie zawartości pod mikroskopem polaryzacyjnym w celu wykrycia kryształów moczanu).

Guzki reumatoidalne są zwykle zlokalizowane w stawach łokciowych, na powierzchni prostowników przedramion, na palcach. Są bezbolesne i wykrywa się je u pacjentów z seropozytywnym wariantem RA. Mogą być zlokalizowane podokostnowo, w takim przypadku są nieruchome. Zewnętrznie podobne guzki można znaleźć w amyloidozie, dnie moczanowej, hipercholesterolemii, SLE, zwapnieniu tkanek miękkich, ziarniniaku pierścieniowatym (chorobie skóry) i wieloośrodkowym retikulohistocytozie.

Nawracające aftowe zapalenie jamy ustnej jest typowe dla choroby Behçeta. Można je zdiagnozować w SLE, chorobie Crohna.

Bezbolesne nadżerki błony śluzowej jamy ustnej są charakterystyczne dla ReA. Ogniskowe zmiany błony śluzowej jamy ustnej są możliwe w przypadku łuszczycy.

Zapalenie żołędzi o kształcie pierścienia (pęcherzyki, którym następnie tworzą się bezbolesne nadżerki) jest charakterystyczne dla ReA.

Pojedyncze lub liczne bezbolesne krwotoczne plamy lub grudki są charakterystyczne dla rzeżączki. Podobną wysypkę można zaobserwować również w sepsie meningokokowej.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Zmiany w oku

• Zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego (przednie zapalenie błony naczyniowej oka) jest charakterystyczne dla seronegatywnego zapalenia stawów kręgosłupa, młodzieńczego zapalenia stawów i choroby Behçeta.
• Suche zapalenie rogówki i spojówki jest typowe dla zespołu Sjögrena i jego choroby.
• Ostre zapalenie spojówek jest charakterystyczne dla ReA.
• Zapalenie nadtwardówki i twardówki może występować w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów oraz zapalenia naczyń układowych.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Badania laboratoryjne

Minimalne niezbędne badania laboratoryjne stosowane w diagnostyce i diagnostyce różnicowej chorób zapalnych stawów, których głównym objawem jest zapalenie wielostawowe, obejmują pełną morfologię krwi, analizę cytologiczną płynu mózgowo-rdzeniowego, badanie biochemiczne krwi (stężenie kwasu moczowego, cholesterolu, kreatyniny, wapnia, fosforu, żelaza, aktywność aminotransferaz, fosfatazy alkalicznej, kinazy kreatynowej itp.), oznaczenie CRP, reumatoidalnego i ANF w surowicy krwi. Inne badania (mikrobiologiczne, immunologiczne, analiza płynu mózgowo-rdzeniowego pod kątem kryształów itp.) wykonuje się zgodnie ze wskazaniami.