Zapalenie otrzewnej: leczenie

W odniesieniu do rozlanego zapalenia otrzewnej, po postawieniu diagnozy należy natychmiast rozpocząć przygotowanie do operacji. Musimy pilnie przymusowe szkolenia , które powinny być prowadzone przez 1,5-2 godzin. Preparat zawiera nakłucie i cewnikowanie żyły podobojczykowej, a także terapii transfuzji w pełni pod kontrolą centralnego ciśnienia żylnego i diurezy.

Leczenie początkowe przywrócenie BCC prowadzi koloidy (głównie rozwiązania oksietilkrahmala - plazmasterila, 6 i 10% Haes-sterylne i roztwory surowicy i albuminy) podawany krystaloidy niepraktyczne ze względu na ich większą bcc wymaganej objętości 3 razy większa niż koloidy.

W sumie podczas przygotowania do zabiegu pacjent z zapaleniem otrzewnej powinien otrzymywać co najmniej 1200 ml płynu, w tym 400 ml koloidów, 400 ml świeżo mrożonego osocza lub albuminy i 400 ml złożonego roztworu soli fizjologicznej. Transfuzję należy kontynuować w trakcie znieczulenia i intensywnej terapii w okresie pooperacyjnym.

Cechy techniczne wykonywania operacji u pacjentów z zapaleniem otrzewnej.

1. Metodą z wyboru jest laparotomia przyśrodkowo-dolna, która zapewnia nie tylko odpowiedni dostęp do rewizji i interwencji chirurgicznej, ale także możliwość swobodnego kontynuowania nacięcia, jeśli to konieczne.
2. Aspiracja patologicznego wysięku z jamy brzusznej.
3. Przywrócenie prawidłowych anatomicznych relacji między narządami jamy brzusznej i miednicy z rozdzieleniem pęknięć ostrą drogą.
4. Obowiązkowe inspekcji jamy brzusznej, w tym dodatku, pętli jelita i subhepatic subdiaphragmatic przestrzeni, nawet pozornego „ginekologicznych” (macica, przydatki) locus do identyfikacji i wyeliminowanie zmian wtórnych. W przypadku braku ropnego, niszczącego ogniska w jamie brzusznej wykazano, że otwarcie skrzyni dławika i rewizja trzustki wykluczają destrukcyjne zapalenie trzustki.
5. Wykonanie stadium lub objętości "ginekologicznej" - wytępienie macicy lub usunięcie przydatków. Zasada jest zasadą obowiązkowego całkowitego usunięcia źródła zniszczenia.
6. Wykonanie etapu "jelitowego":
   • Rozdzielanie zrostów pomiędzy pętli jelita cienkiego (ostrym), uważając kontroli ścianek wnęki ropnia, tj określenie stopnia niszczące zmiany w ścianie jelita, a jej krezki i ich eliminacji (surowiczych drobnych wad i wyeliminować warstwy mięśniowej jelita nakładanie się łącząc szarości surowicze lub surowicze domięśniowego szwy poprzeczne vikrilom № 000 na jelita bezurazowego igłą). W zapobieganiu niedrożności, poprawy warunków ewakuacji i naprawy, jak i obszerne zrosty pomiędzy pętli jelita na końcu procesu powinny być realizowane transnasal sondy intubacji jelitowej.
   • Prowadzenie appendektomii w obecności drugorzędowych zmian naciekowych ropnych w dodatku.
7. Dokładnie odkażić jamę brzuszną roztworem fizjologicznym (5 l) z dodatkiem roztworu dioksydiny (10 ml 10% roztworu na 400 ml roztworu fizjologicznego). W ostatnich latach, w celu ozonu rozwiązania są powszechnie stosowane: płukania pod koniec jamy brzusznej ostatnich 10-15 minut ozonu wprowadzono 3 litry roztworu izotonicznego (stężenie ozonu 6 mg / litr), ochłodzono do temperatury 10-12 ° C Po sanacji pokazano całkowite usunięcie (aspirację) dowolnego roztworu do sanityzacji. Jeśli z jakiegoś powodu nie stosuje się lub planuje długoterminowe znieczulenie zewnątrzoponowe, 0,5% roztwór noworodiny (200 ml) należy wprowadzić do krezki jelita cienkiego.
8. Drenaż jamy brzusznej powinien być wystarczający, aby zapewnić całkowite usunięcie patologicznego podłoża z jamy brzusznej przez cały czas trwania procesu zapalnego. W przypadku zapalenia otrzewnej zaleca się stosowanie wyłącznie aktywnego drenażu spłukującego. Średni czas drenażu u pacjentów z zapaleniem otrzewnej wynosi 4 dni. Kryteriami do zaprzestania drenażu są poprawa stanu pacjenta, przywrócenie funkcji jelit, radzenie sobie z procesem zapalnym w jamie brzusznej. Prawidłowo przeprowadzony drenaż aspiracyjno-myjący (rozmieszczenie rurek, staranne monitorowanie ich funkcji), tj. Całkowite usunięcie patologicznych wysięków ze wszystkich części jamy brzusznej przez 4 dni, uwalnia nas od stosowania laparotomii programowej w okresie pooperacyjnym. Często stosuje się następujące metody wprowadzania rur odwadniających:
   • Główne wpusty zawsze wprowadza pochwę (poprzez nakładki otwartej pochwy po histerektomii lub przy tylnej przy przechowywaniu colpotomy macicy) - wskazane jest użycie dwóch się do kanalizacji 11 mm;
   • Oprócz dopochwowego, Przezbrzuszna przez counteropening śródbrzusza w nadbrzuszu i umieszcza największą degradacji wykorzystywać dodatkową odwadniające 2-3 8 mm (optymalny tryb wyładowania w urządzeniu przez odsączenie jamy brzusznej 30-40 cm wodnego. Artykułu).
9. Zapewnia niezawodne zapobieganie przepuklin pooperacyjnego i pooperacyjnych ewentracji celowe szyć oddzielić ścianę brzuszną z nici nylonowych lub kaproaga wszystkich warstw w dwóch poziomach (otrzewnej - rozcięgna i tkanki - skóry).
10. Do profilaktyki szoku bakterii i toksyczne podczas zabiegu chirurgicznego i w okresie pooperacyjnym komplikacji septycznych (zakażenia ran, zakaźne zapalenie zakrzepowe żył, sepsa) dla wszystkich pacjentów w czasie nacięcia skóry przedstawiono przekrój poprzeczny antybiotyk działający na głównych patogenów, z kontynuacją leczenia przeciwbakteryjnego, w okresie pooperacyjnym. Używamy następujących antybiotyków:

• kombinacje penicylin z inhibitorami beta-laktamazy, na przykład, tikarcylina / kwas klawulanowy (timentin) 3,1 g;

Lub

• cefalosporyny III generacji, takich jak Claforan (cefotaksymu) i 2 g ceftazydymu (Fortum) 2 g w połączeniu z nitroimidazolu (clione, metrogil) 0,5 g;

Lub

• Meropenem (meronem) w dawce 1 g lub tienam w dawce 1 g. Charakterystyka pooperacyjnego postępowania u pacjentów z zapaleniem otrzewnej.

1. Zastosowanie odpowiedniej analgezji w okresie pooperacyjnym. Często długotrwałe znieczulenie zewnątrzoponowe jest stosowane u wszystkich pacjentów, którzy nie mają bezwzględnych przeciwwskazań do tej metody znieczulenia. Wiadomo, że blokada zewnątrzoponowa jest nie tylko metodą anestezjologiczną, ale także terapeutyczną. Blokada zewnątrzoponowa pozwala w pełni utrzymać niezależny oddech w okresie pooperacyjnym. Ze względu na brak bólu w ranie i jamy brzusznej u chorych z aktywną kolei w łóżku wcześnie, aby usiąść, oddychaj głęboko, aktywnie chrząka flegmę, natomiast wprowadzenie narkotycznych leków przeciwbólowych, zwłaszcza w odstępach 3-4 godzin, osłabionych pacjentów może powodować depresję oddechową i powikłania w postaci hipostatycznego lub aspiracyjnego zapalenia płuc:
   • jest wykonywany z minimalnym efektem leczniczym;
   • zmniejsza skurcz naczyń obwodowych;
   • poprawia przepływ krwi w nerkach, stymuluje diurezę;
   • znacznie poprawia funkcję ewakuacji motorycznej przewodu żołądkowo-jelitowego;
   • ma działanie antyarytmiczne;
   • poprawia stan psychoemocjonalny;
   • selektywnie wpływa na krążenie krwi, długotrwałe znieczulenie zewnątrzoponowe w przypadku użycia go przez kilka dni po poważnej operacji jest miarą zapobieganiu zakrzepicy naczyń miednicy i kończyn dolnych i powikłań zakrzepowo-zatorowych w okresie pooperacyjnym;
   • ekonomicznie korzystne, co jest ważne w nowoczesnych warunkach.

W przypadku przeciwwskazań do stosowania metody długotrwałego znieczulenia zewnątrzoponowego znieczulenie powinno być przeprowadzane za pomocą narkotycznych leków przeciwbólowych przez pierwsze trzy dni, wprowadzając je w różnych odstępach czasu (4-6-8-12 godzin). Aby wzmocnić działanie i zmniejszyć zapotrzebowanie na leki, należy je połączyć z lekami przeciwhistaminowymi i uspokajającymi. Należy pamiętać, że wspólne mianowanie narkotycznych i nie-narkotycznych środków przeciwbólowych jest niecelowe. Wiadomym jest, że działanie przeciwbólowe leków na tle stosowania analgin i jego pochodnych jest znacznie zmniejszone ze względu na przeciwne mechanizmy działania.

2. Wiodącą rolę w wyniku choroby odgrywa terapia antybakteryjna. Jeśli znany jest czynnik wywołujący chorobę, przeprowadza się ukierunkowaną terapię. Jednak w zdecydowanej większości przypadków empirycznie stosowano antybiotyki o szerokim spektrum działania, działające na główne patogeny (beztlenowce, Gram-ujemne enterobakterie i mikroorganizmy Gram-dodatnie). Leczenie przeprowadza się przy maksymalnej dawce pojedynczej i dziennej, czas trwania leczenia wynosi 7-8 dni.

W praktyce klinicznej w leczeniu zapalenia otrzewnej z powodzeniem stosowano następujące leki lub ich kombinacje:

• monoterapia antybiotykami beta-laktamowymi z inhibitorami beta-laktamazy - TIC / KK (timentin) w pojedynczej dawce 3,1, dawka dobowa 12,4 g;
• cefalosporyny III Wytwarzanie w połączeniu ze związkiem nitroimidazolu, na przykład, cefotaksymu (Claforan) + metronidazol lub ceftazydymu (Fortum) + metronidazol (cefotaksymu w pojedynczej dawce 2 g dziennie - 6 g, ESP - 48 g, ceftazydym pojedynczą dawkę 2 g dziennie - 6 g, ESP - 48 g metronidazolu, w jednej dawce dziennie 0,5 g - 1,5 g, ESP - 4,5 g);
• oraz kombinacje linkozaminov aminoglikozydy, na przykład, gentamycynę, linkomycynę + (netromycin) + gentamycyna i klindamycyna (netromycin) (linkomycyny w pojedynczej dawce dziennej 0,9 g - 2,7 g, ESP - 18,9 g, w postaci pojedynczej dawki klindamycyny 0,9 g dziennie - 2,7 g, ESP - 18,9 g gentamycyny w dawce 0, 24 g, ESP - 1,68 g; netromycin w dziennej dawce 0,4 g, ESP - 2 g dożylnie) ;
• Monoterapia z opóźnieniem czasowym, na przykład: meronem w pojedynczej dawce 1 g, codziennie - 3 g, przebieg - 21 g; tienam w pojedynczej dawce 1 g, codziennie - 3 g, oczywiście - 21 g.

3. Terapia infuzyjna.

Objętość wlewów jest indywidualna i zależy od rodzaju CVP i wielkości diurezy. Dane z naszych własnych badań sugerują, że ilość podawanej cieczy, pod warunkiem zachowania funkcji nerek, powinna wynosić 35-40 ml / kg masy ciała na dzień. Gdy temperatura ciała wzrasta o 1 stopień, ilość płynu podawanego na dzień należy zwiększyć o 5 ml / kg masy ciała. Tak więc, całkowita ilość płynu podawanego na dzień z normalnym oddawaniem moczu wynoszącym co najmniej 50 ml / h wynosi średnio 2,5-3 litrów.

W celu korekcji zaburzeń poliorganicznych w okresie pooperacyjnym ważne są zarówno objętość wlewów, jak i jakość infuzji.

Wyświetlanie podawanie koloidy (400-1000 ml / dzień). - głównie rozwiązania oksietilkrahmalaplazmasterila, 6 i 10% Haes-sterylne preparaty białkowe (roztwory, świeżego mrożonego osocza, albuminą) w dawce 1-1,5 g natywnego białka na 1 kg masy ciała (przy surowym przebiegu procesu dawkę białka można zwiększyć do 150-200 g / sucho); Pozostałą objętość zastępuje się krystaloidami. Świeże (nie więcej niż 2 dni przechowywania), krwinek czerwonych stosowania w ciężkiej niedokrwistości (Hb 80-70 g / l, poniżej).

W ciężkiej chorobie ilość podawanego płynu można zwiększyć do 4-6 l (schemat hiperwolemii) z regulacją oddawania moczu (wymuszona diureza). Ta ostatnia jest przeprowadzona metodą VK Gostishchev et al. (1992): wprowadzanie 1000 ml krystalicznej, 500 ml 3% roztworu wodorowęglanu sodu i 400 ml reopoliglyukina następnie 40-60-80 mg Lasix Dalsze 1000-1500 leków białkowych ml (stężenie plazmowe roztwory aminokwasów) z uwzględnieniem diurezy godzinowej.

Dane na temat głównych mediów infuzyjnych przedstawiono w tabeli 9 niniejszej monografii.

4. stymulację jelitowego.

W przypadku braku wystarczającego efektu wskazane jest użycie innych środków wzmacniających zdolności motoryczne (proserine, calimin, ubretide).

W leczeniu niedowładu jelit ważną rolę odgrywa także korekty hipokaliemii. Przy przepisywaniu preparatów potasowych chciałbym zwrócić szczególną uwagę na następujące zasady:

• Możliwe jest podawanie preparatów potasu tylko pod kontrolą jego zawartości w surowicy krwi;
• Potasu nie powinny być stosowane nierozcieńczone preparaty ze względu na ryzyko wystąpienia migotania komór i zatrzymania akcji serca (zasada rozcieńczania: na 500 ml roztworu jest konieczne dodanie nie więcej niż 1,5-2 g potasu i bezpośrednio przed użyciem);
• bardzo ostrożnie stosować preparaty potasu u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, ponieważ uszkodzony lek nerkowy nie jest wydalany;
• wziąć pod uwagę zawartość potasu w innych preparatach zawierających potas (na przykład świeżo mrożone osocze, gemodeze itp.).

Zwykle w pierwszej godzinie dodajemy 0,8-1 g potasu, następnie stopniowo w dawce 0,4 g / h. Według naszych danych, średnia dzienna dawka preparatów potasu u pacjentów z zapaleniem otrzewnej wynosi 6-8 g.

5. Zastosowanie inhibitorów proteaz znacząco zmienia aktywność proteolityczną krwi, eliminując zaburzenia hemocoagulacji, nasilając działanie antybiotyków. Dzienne dawki Gordox 300 000-500 000 sztuk, kontrikala - 800 000-1 500 000 jednostek i tracerol 125 000-200 000 jednostek.
6. W przypadku braku przeciwwskazań u wszystkich pacjentów stosuje się heparynę. Średnia dzienna dawka heparyny to 10 tysięcy jednostek. Dziennie (2,5 tysiąca jednostek> 4 razy podskórnie) ze stopniowym zmniejszeniem i anulowaniem leku z poprawą stanu pacjenta i wskaźników koagulogramu i agregatogramu. Bardziej skuteczne jest przepisywanie przedłużonych niskocząsteczkowych analogów heparyny-fraktasiparyny o 0,4 ml raz na dobę lub kleksanu w dawce 20 mg (0,2 ml) raz dziennie.
7. Leczenie glikokortykosteroidami. Obecnie istnieją opinie na temat zapotrzebowania na hormony. Doświadczenie kliniczne wskazuje, że wyznaczenie prednizolonu w dziennej dawce 90-120 mg ze stopniowym zmniejszeniem i anulowaniem leku po 5-7 dniach znacznie poprawia przebieg okresu pooperacyjnego.
8. Aby znormalizować agregację, mikrokrążenie i przyspieszyć procesy reparacyjne, wszyscy pacjenci wykazują także stosowanie dezagregantów (leków przeciwpłytkowych). W skład terapii infuzyjnej wchodzą reflyglucyna, stosuje się również kurantil (trental). Ten ostatni jest zawarty w pożywce infuzyjnej średnio 100-200 mg / dzień, a jeśli to konieczne (niemożność zastosowania bezpośrednich antykoagulantów), dawkę można zwiększyć do 500 mg / dzień. Ze stopniowym wprowadzaniem leku.
9. Stosujemy terapię wątrobową (niezbędną, karsil, przeciwskurczową) i mięśnia sercowego (glikozydy nasercowe, leki poprawiające trądzik). Aby poprawić działanie mózgu, stosuje się nootropil lub cerebrolizynę.
10. Leczenie objawowe obejmuje wyznaczanie witamin, leków poprawiających procesy metaboliczne w komórkach i tkankach oraz regulujących procesy redoks.
11. Zgodnie ze wskazaniami stosuje się pozaustrojowe metody detoksykacji.

[1], [2], [3], [4],