Zapalenie otrzewnej - leczenie

Jeśli chodzi o rozlane zapalenie otrzewnej, to po postawieniu diagnozy należy natychmiast rozpocząć przygotowania do zabiegu. Konieczne jest pilne wymuszone przygotowanie, które powinno zostać przeprowadzone w ciągu 1,5-2 godzin. Przygotowanie obejmuje nakłucie i cewnikowanie żyły podobojczykowej, a także pełną terapię transfuzyjną pod kontrolą centralnego ciśnienia żylnego i diurezy.

Początkowe leczenie mające na celu odbudowę BCC przeprowadza się za pomocą koloidów (głównie roztworów hydroksyetylowanej skrobi - plasmasteril, 6 i 10% HAES-steril, a także roztworów osocza i albuminy); nie zaleca się podawania krystaloidów, ponieważ do podwyższenia BCC potrzebne są ich objętości 3-krotnie większe niż koloidów.

Łącznie pacjent z zapaleniem otrzewnej powinien otrzymać co najmniej 1200 ml płynu w okresie przedoperacyjnym, w tym 400 ml koloidów, 400 ml świeżo mrożonej osocza lub albuminy i 400 ml złożonego roztworu soli fizjologicznej. Terapia transfuzyjna powinna być kontynuowana w trakcie znieczulenia i intensywnej terapii w okresie pooperacyjnym.

Szczegóły techniczne wykonywania operacji u chorych z zapaleniem otrzewnej.

1. Metodą z wyboru jest dolna laparotomia pośrodkowa, która zapewnia nie tylko odpowiedni dostęp do zabiegów rewizyjnych i interwencji chirurgicznej, ale także możliwość swobodnego kontynuowania nacięcia, jeśli zajdzie taka potrzeba.
2. Aspiracja patologicznego wysięku z jamy brzusznej.
3. Przywrócenie prawidłowych stosunków anatomicznych między narządami jamy brzusznej i miednicy z ostrym rozdzieleniem zrostów.
4. Obowiązkowa rewizja narządów jamy brzusznej, w tym wyrostka robaczkowego, pętli jelitowych, przestrzeni podwątrobowych i podprzeponowych, nawet z widocznym ogniskiem „ginekologicznym” (macica, przydatki) w celu identyfikacji i wyeliminowania zmian wtórnych. W przypadku braku ogniska ropno-destrukcyjnego w jamie brzusznej wskazane jest otwarcie kaletki omentalnej i rewizja trzustki w celu wykluczenia destrukcyjnego zapalenia trzustki.
5. Przeprowadzenie etapu „ginekologicznego” lub objętościowego – ekstyrpacji macicy lub usunięcia przydatków. Główną zasadą jest obowiązkowe całkowite usunięcie ogniska destrukcyjnego.
6. Przeprowadzenie etapu „jelitowego”:
   • Rozdzielenie zrostów między pętlami jelita cienkiego (ostro), staranna rewizja ścian jamy ropnia, czyli określenie stopnia zmian destrukcyjnych w ścianie jelita i jego krezce oraz ich eliminacja (drobne ubytki warstwy surowiczej i mięśniowej jelita likwiduje się poprzez założenie zbieżnych szwów surowiczo-surowiczych lub surowiczo-mięśniowych w kierunku poprzecznym z wikrylu nr 000 na atraumatycznej igle jelitowej). W celu zapobiegania niedrożności jelit, poprawy warunków ewakuacji i naprawy, a także w przypadku rozległego procesu zrostowego między pętlami jelita cienkiego, na zakończenie operacji należy wykonać przeznosową intubację jelita cienkiego sondą.
   • Wykonanie appendektomii w przypadku obecności wtórnych zmian ropno-naciekowych wyrostka robaczkowego.
7. Dokładna dezynfekcja jamy brzusznej roztworem fizjologicznym (5 l) z dodatkiem roztworu dioksydyny (10 ml 10% roztworu na 400 ml roztworu fizjologicznego). W ostatnich latach w tym celu powszechnie stosuje się roztwory ozonowane: po umyciu jamy brzusznej wprowadza się do niej na 10-15 minut 3 l ozonowanego roztworu izotonicznego (stężenie ozonu 6 mg/l), schłodzonego do temperatury 10-12°C. Po dezynfekcji wskazane jest całkowite usunięcie (aspiracja) wszelkiego roztworu dezynfekującego. Jeśli z jakiegoś powodu nie stosuje się długotrwałego znieczulenia zewnątrzoponowego lub nie jest ono planowane, wskazane jest wprowadzenie 0,5% roztworu nowokainy (200 ml) do krezki jelita cienkiego.
8. Drenaż jamy brzusznej powinien być wystarczający, aby zapewnić całkowite usunięcie patologicznego podłoża z jamy brzusznej przez cały okres ustępowania procesu zapalnego. W zapaleniu otrzewnej wskazane jest stosowanie wyłącznie czynnego drenażu aspiracyjno-płuczącego. Średni czas trwania drenażu u chorych z zapaleniem otrzewnej wynosi 4 dni. Kryteriami zatrzymania drenażu są poprawa stanu pacjenta, przywrócenie czynności jelit i złagodzenie procesu zapalnego w jamie brzusznej. Prawidłowo wykonany drenaż aspiracyjno-płuczący (lokalizacja drenów, uważna kontrola ich funkcjonowania), czyli całkowite usunięcie patologicznego wysięku ze wszystkich części jamy brzusznej przez 4 dni, zwalnia nas od stosowania programowanych laparotomii w okresie pooperacyjnym. Często stosuje się następujące metody wprowadzania drenów:
   • dreny główne wprowadza się zawsze drogą przezpochwową (przez otwartą kopułę pochwy po wycięciu macicy lub za pomocą tylnej kolpotomii z zachowaniem macicy) - wskazane jest użycie dwóch drenów o średnicy 11 mm;
   • Oprócz drogi przezpochwowej, przezbrzusznej przez przeciwotwory w okolicy mezogastrycznej i nadbrzusznej, wprowadza się 2-3 dodatkowe dreny o średnicy 8 mm do miejsc największego zniszczenia (optymalny tryb podciśnienia w aparacie do drenażu jamy brzusznej wynosi 30-40 cm H2O).
9. W celu skutecznego zapobiegania wywrotom pooperacyjnym i przepuklinom pooperacyjnym wskazane jest zszycie przedniej ściany jamy brzusznej oddzielnymi szwami nylonowymi lub kaproagowymi przez wszystkie warstwy na dwóch poziomach (otrzewna - rozcięgno i tkanka podskórna - skóra).
10. Aby zapobiec wstrząsowi toksyczno-bakteryjnemu podczas zabiegu i pooperacyjnym powikłaniom ropno-septycznym (zakażenie rany, septyczne zapalenie żył, sepsa), wszystkim pacjentom podaje się jednoetapowe podawanie antybiotyków w momencie nacięcia skóry, które działają na główne patogeny, z kontynuacją terapii przeciwbakteryjnej w okresie pooperacyjnym. Stosujemy następujące antybiotyki:

• połączenia penicylin z inhibitorami beta-laktamazy, np. tykarcylina/kwas klawulanowy (timentin) 3,1 g;

Lub

• cefalosporyny trzeciej generacji, np. cefotaksym (claforan) 2 g lub ceftazydym (fortum) 2 g w połączeniu z nitroimidazolami (klion, metrogyl) 0,5 g;

Lub

• meropenem (meronem) w dawce 1 g lub tienam w dawce 1 g. Cechy pooperacyjnego postępowania u chorych z zapaleniem otrzewnej.

1. Stosowanie odpowiedniego łagodzenia bólu w okresie pooperacyjnym. Często stosuje się długotrwałe znieczulenie zewnątrzoponowe u wszystkich pacjentów, u których nie ma bezwzględnych przeciwwskazań do tej metody łagodzenia bólu. Wiadomo, że blokada zewnątrzoponowa jest nie tylko metodą znieczulenia, ale także metodą terapeutyczną. Blokada zewnątrzoponowa pozwala na zachowanie samodzielnego oddychania w okresie pooperacyjnym w pełnym zakresie. Ze względu na brak bólu w ranie i jamie brzusznej pacjenci aktywnie przewracają się w łóżku, wcześnie siadają, oddychają głęboko, aktywnie odkrztuszają plwocinę, natomiast wprowadzenie narkotycznych środków przeciwbólowych, zwłaszcza w odstępach 3-4 godzinnych, u osłabionych pacjentów może powodować depresję oddechową i powikłania w postaci zapalenia płuc hipostatycznego lub zachłystowego:
   • przeprowadzane przy minimalnym oddziaływaniu leczniczym;
   • zmniejsza skurcz naczyń obwodowych;
   • poprawia przepływ krwi w nerkach, stymuluje diurezę;
   • znacznie poprawia funkcję motoryczno-ewakuacyjną przewodu pokarmowego;
   • ma działanie przeciwarytmiczne;
   • poprawia stan psycho-emocjonalny;
   • wybiórczo oddziałujące na krążenie krwi, długotrwałe znieczulenie zewnątrzoponowe, stosowane przez kilka dni po dużych zabiegach operacyjnych, jest działaniem profilaktycznym przeciwko zakrzepicy naczyń miednicy i kończyn dolnych oraz powikłaniom zakrzepowo-zatorowym w okresie pooperacyjnym;
   • korzystne ekonomicznie, co w dzisiejszych warunkach jest istotne.

Jeśli istnieją przeciwwskazania do stosowania metody przedłużonego znieczulenia zewnątrzoponowego, łagodzenie bólu należy przeprowadzać za pomocą narkotycznych środków przeciwbólowych w ciągu pierwszych trzech dni, wprowadzając je w różnych odstępach czasu (4-6-8-12 godzin). Aby wzmocnić efekt i zmniejszyć potrzebę stosowania środków narkotycznych, należy je łączyć z lekami przeciwhistaminowymi i uspokajającymi. Należy pamiętać, że łączone podawanie narkotycznych i nienarkotycznych środków przeciwbólowych jest niewłaściwe. Jest faktem ustalonym, że działanie przeciwbólowe środków narkotycznych na tle stosowania analginu i jego pochodnych jest gwałtownie zmniejszone ze względu na przeciwne mechanizmy działania.

2. Terapia antybakteryjna odgrywa wiodącą rolę w wyniku choroby. Jeśli znany jest czynnik wywołujący chorobę, przeprowadza się terapię celowaną. Jednak w zdecydowanej większości przypadków antybiotyki o szerokim spektrum działania są stosowane empirycznie, działając na główne patogeny (beztlenowce, enterobakterie Gram-ujemne i mikroorganizmy Gram-dodatnie). Leczenie odbywa się maksymalnymi dawkami pojedynczymi i dobowymi, czas trwania leczenia wynosi 7-8 dni.

W praktyce klinicznej w leczeniu zapalenia otrzewnej z powodzeniem stosuje się następujące leki lub ich połączenia:

• monoterapia antybiotykami beta-laktamowymi z inhibitorami beta-laktamazy - TIK/KK (timetin) w dawce jednorazowej 3,1, dawka dobowa - 12,4 g;
• cefalosporyny trzeciej generacji w połączeniu z nitroimidazolami, na przykład cefotaksym (claforan) + metronidazol lub ceftazydym (Fortum) + metronidazol (cefotaksym w dawce jednorazowej 2 g, dziennie - 6 g, cykl - 48 g; ceftazydym w dawce jednorazowej 2 g, dziennie - 6 g, cykl - 48 g; metronidazol w dawce jednorazowej 0,5 g, dziennie - 1,5 g, cykl - 4,5 g);
• połączenia linkozamin i aminoglikozydów, na przykład linkomycyna + gentamycyna (netromycyna) lub klindamycyna + gentamycyna (netromycyna) (linkomycyna w dawce jednorazowej 0,9 g, dziennie - 2,7 g, cykl - 18,9 g; klindamycyna w dawce jednorazowej 0,9 g, dziennie - 2,7 g, cykl - 18,9 g; gentamycyna w dawce dziennej 0,24 g, cykl - 1,68 g; netromycyna w dawce dziennej 0,4 g, cykl - 2 g dożylnie);
• monoterapia meronemem, na przykład: meronem w dawce jednorazowej 1 g, dziennie - 3 g, cykl - 21 g; tienam w dawce jednorazowej 1 g, dziennie - 3 g, cykl - 21 g.

3. Terapia infuzyjna.

Objętość wlewów jest indywidualna i zależy od charakteru centralnego ciśnienia żylnego i ilości diurezy. Dane z naszych własnych badań sugerują, że ilość podawanego płynu, pod warunkiem zachowania funkcji nerek, powinna wynosić 35-40 ml/kg masy ciała na dobę. Jeśli temperatura ciała wzrośnie o 1 stopień, ilość podawanego płynu na dobę należy zwiększyć o 5 ml/kg masy ciała. Tak więc całkowita ilość podawanego płynu na dobę przy normalnym oddawaniu moczu co najmniej 50 ml/h wynosi średnio 2,5-3 litry.

W przypadku korygowania dysfunkcji wielu narządów w okresie pooperacyjnym istotne znaczenie ma zarówno objętość infuzji, jak i jakość medium infuzyjnego.

Wskazane jest wprowadzenie koloidów (400-1000 ml/dobę) - głównie roztworów oksyetyloskrobi-plazmaterylu, 6 i 10% HAES-sterylu, preparatów białkowych (roztworów świeżo mrożonej osocza i albuminy) w ilości 1-1,5 g białka natywnego na 1 kg masy ciała (w ciężkich przypadkach procesu dawkę białka można zwiększyć do 150-200 g/suchy); pozostałą objętość zastępuje się krystaloidami. Świeżą (nie dłużej niż 2 dni przechowywania) masę erytrocytów stosuje się w przypadku ciężkiej anemii (Hb 80-70 g/l i poniżej).

W ciężkich przypadkach choroby ilość podawanego płynu można zwiększyć do 4-6 litrów (tryb hiperwolemii) z regulacją oddawania moczu (wymuszona diureza). Tę ostatnią przeprowadza się według metody V.K. Gostishcheva i in. (1992): podajemy 1000 ml krystaloidów, 500 ml 3% roztworu wodorowęglanu sodu i 400 ml reopoliglucyny, następnie 40-60-80 mg lasixu, następnie 1000-1500 ml preparatów białkowych (albumina, osocze, roztwory aminokwasów) z godzinnym monitorowaniem diurezy.

Dane dotyczące głównych mediów infuzyjnych przedstawiono w tabeli 9 niniejszej monografii.

4. Pobudzenie jelit.

Jeżeli nie ma wystarczającego efektu, wskazane jest zastosowanie innych środków wspomagających motorykę jelit (proseryna, kalimin, ubretyd).

W leczeniu niedowładu jelitowego istotną rolę odgrywa również korekta hipokaliemii. Chcielibyśmy zwrócić szczególną uwagę na przestrzeganie następujących zasad przy przepisywaniu preparatów potasowych:

• Preparaty potasu można podawać wyłącznie pod kontrolą jego zawartości w surowicy krwi;
• Preparatów potasu nie można stosować w postaci nierozcieńczonej ze względu na ryzyko wystąpienia migotania komór i zatrzymania akcji serca (zasada rozcieńczania: do 500 ml roztworu głównego, bezpośrednio przed użyciem, należy dodać nie więcej niż 1,5–2 g potasu);
• stosować preparaty potasu ze szczególną ostrożnością u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, ponieważ lek nie jest wydalany przez uszkodzone nerki;
• należy wziąć pod uwagę zawartość potasu w innych preparatach zawierających potas (np. świeżo mrożonym osoczu, hemodezie itp.).

Zazwyczaj w pierwszej godzinie wprowadzamy 0,8-1 g potasu, a następnie stopniowo w dawce 0,4 g/h. Średnia dawka dobowa preparatów potasu u chorych na zapalenie otrzewnej, według naszych danych, wynosi 6-8 g.

5. Stosowanie inhibitorów proteazy, które znacząco zmieniają aktywność proteolityczną krwi, eliminują zaburzenia hemokoagulacji i wzmacniają działanie antybiotyków. Dzienne dawki Gordoxu wynoszą 300 000–500 000 U, Contrikalu – 800 000–1 500 000 U, a Trasylolu 125 000–200 000 U.
6. Terapię heparyną stosuje się u wszystkich pacjentów, jeśli nie ma przeciwwskazań. Średnia dawka dobowa heparyny wynosi 10 tys. jednostek na dobę (2,5 tys. jednostek >4 razy podskórnie) ze stopniową redukcją i odstawieniem leku, gdy stan pacjenta i parametry koagulogramu i agregogramu ulegną poprawie. Bardziej skuteczne jest podawanie przedłużonych niskocząsteczkowych analogów heparyny - fraxiparyny w dawce 0,4 ml raz na dobę lub clexane w dawce 20 mg (0,2 ml) raz na dobę.
7. Leczenie glikokortykosteroidami. Obecnie istnieją skrajne opinie na temat konieczności stosowania hormonów. Doświadczenie kliniczne pokazuje, że przepisywanie prednizolonu w dawce dobowej 90-120 mg ze stopniową redukcją i odstawieniem leku po 5-7 dniach znacząco poprawia przebieg okresu pooperacyjnego.
8. W celu normalizacji agregacji, mikrokrążenia i przyspieszenia procesów naprawczych wszystkim pacjentom zaleca się również stosowanie disaggregantów (antyagregantów). Do terapii infuzyjnej włączono reopolyglucynę, a także stosuje się curantil (trental). Ten ostatni włączono do mediów infuzyjnych średnio 100-200 mg/dobę, a w razie konieczności (brak możliwości stosowania bezpośrednich antykoagulantów) dawkę można zwiększyć do 500 mg/dobę przy stopniowym wprowadzaniu leku.
9. Stosujemy terapię na zaburzenia wątroby (Essentiale, Karsil, leki rozkurczowe) i serca (glikozydy nasercowe; leki poprawiające trofikę mięśnia sercowego). Nootropil lub Cerebrolysin są stosowane w celu poprawy funkcji mózgu.
10. Leczenie objawowe polega na podawaniu witamin – leków, które poprawiają procesy metaboliczne w komórkach i tkankach oraz regulują procesy utleniania i redukcji.
11. Metody detoksykacji pozaustrojowej stosuje się w zależności od wskazań.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]