Zapalenie otrzewnej

Zapalenie otrzewnej charakteryzuje się ciężkimi objawami ogólnymi, w tym zatruciem endogennym i niewydolnością wielu narządów. Śmiertelność w zapaleniu otrzewnej zawsze była jedną z najwyższych i osiągnęła 55-90% w pooperacyjnym chirurgicznym zapaleniu otrzewnej. Pomimo faktu, że tak groźne powikłanie jak zapalenie otrzewnej po cięciu cesarskim jest obecnie stosunkowo rzadkie (0,2-0,8%), śmiertelność w tej postaci chorób ropno-septycznych pozostaje wysoka i sięga 26-35%.

Zapalenie otrzewnej to stan zapalny otrzewnej, któremu towarzyszy rozwój ciężkiego zatrucia organizmu. Zapalenie otrzewnej jest rozumiane jako rozproszone rozprzestrzenianie się stanu zapalnego.

Miejscowe stany zapalne są definiowane jako ropnie brzuszne (ograniczone zapalenie otrzewnej). Zapalenie otrzewnej jest procesem wtórnym, który komplikuje przebieg choroby podstawowej. Idiopatyczne (pierwotne) zapalenie otrzewnej, gdy źródło nie zostało zidentyfikowane w ciągu ostatnich 20 lat, nie występuje wcale i jest wyłączone z klasyfikacji.

W rozproszonym zapaleniu otrzewnej, w zależności od częstości występowania w otrzewnej, rozróżnia się: miejscowe zapalenie otrzewnej, gdy dotknięta jest część lub jeden obszar anatomiczny jamy; rozsiane zapalenie otrzewnej, gdy proces obejmuje kilka obszarów, rozproszone (ogólne), z uszkodzeniem całej otrzewnej. Ciężkość zatrucia tłumaczy się ogromną rozległością otrzewnej - prawie 10 m2 z dużym wysiękiem przez warstwę trzewną i resorpcją przez warstwę ścienną. Dlatego toksyny szybko i w dużych ilościach przedostają się do krwi.

Ze względu na etiologię zapalenie otrzewnej dzieli się na bakteryjne (zakaźne), rozwijające się przy chorobach zapalnych narządów wewnętrznych lub perforacjach narządów pustych, a także przy urazach; i aseptyczne zapalenie otrzewnej, gdy proces zapalny otrzewnej jest wywołany albo przez drażniące substancje chemiczne, albo przez płyny biologiczne - żółć, mocz, krew. Wysięk może być: surowiczy, krwotoczny, włóknikowy, ropny, gnilny. Przebieg kliniczny jest: ostry, podostry i przewlekły. W ostrym zapaleniu otrzewnej wyróżnia się stadia reaktywne, toksyczne i końcowe przebiegu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Przyczyny zapalenia otrzewnej

Pierwotne zapalenie otrzewnej to proces zapalny, który rozwija się bez naruszenia integralności narządów pustych, w wyniku samoistnego rozprzestrzenienia się drobnoustrojów drogą krwi do wyściółki otrzewnej lub przeniesienia określonego zakażenia monoinfekcyjnego z innych narządów.

Rodzaje pierwotnego zapalenia otrzewnej:

• Spontaniczne zapalenie otrzewnej u dzieci.
• Samoistne zapalenie otrzewnej u dorosłych (zapalenie otrzewnej wywołane wodobrzuszem, zapalenie otrzewnej wywołane dializą itp.).
• Gruźlicze zapalenie otrzewnej

Czynnikiem wywołującym jest zazwyczaj pewien rodzaj mikroorganizmu. Wtórne zapalenie otrzewnej jest najczęstszym typem choroby, łączy w sobie wszystkie formy zapalenia otrzewnej, które rozwija się w wyniku zniszczenia lub urazu narządów jamy brzusznej.

Rodzaje wtórnego zapalenia otrzewnej:

• Zapalenie otrzewnej spowodowane perforacją i zniszczeniem narządów jamy brzusznej.
• Zapalenie otrzewnej pooperacyjne.
• Zapalenie otrzewnej pourazowe:
  • w przypadku zamkniętego urazu jamy brzusznej,
  • do ran penetrujących jamy brzusznej

Zapalenie otrzewnej trzeciorzędowej to stan zapalny otrzewnej o charakterze „nawracającym” („przewlekłe” lub „nawracające” zapalenie otrzewnej).

Rozwija się przy braku źródeł zakażenia i/lub po operacji wtórnego zapalenia otrzewnej, przeprowadzonej w całości, ale na tle poważnego wyczerpania mechanizmów obronnych organizmu. Przebieg tej postaci charakteryzuje się zatartym obrazem klinicznym, możliwą dysfunkcją wielu narządów i manifestacją endotoksykozy, opornej na leczenie. Źródło procesu patologicznego rzadko jest ustalane.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Struktura mikrobiologiczna

Pomimo różnorodności mikroorganizmów żyjących w jelicie, tylko niektóre z nich mogą wywołać zapalenie otrzewnej. Wyjaśnia się to tym, że znaczna część bakterii jelitowych to beztlenowce ścisłe (giną w obecności tlenu), podczas gdy inne są wrażliwe na czynniki bakteriobójcze otrzewnej. Ze względu na różnice w źródle zanieczyszczenia bakteryjnego jamy brzusznej i warunkach rozwoju procesu patologicznego wyróżnia się kilka postaci zapalenia otrzewnej (pozaszpitalne lub szpitalne).

Pierwotne zapalenie otrzewnej

Pierwotne zapalenie otrzewnej to zakażenie wywołane przez jeden rodzaj czynnika bakteryjnego, rozwijające się u chorych z marskością wątroby (E. coli, Enterobacter spp., Citrobacter freundn, Klebsiella spp., S. vindans, S. pneumoniae, paciorkowce grupy B, w rzadkich, ciężkich przypadkach - S. aureus) lub u chorych poddawanych dializie otrzewnowej (gronkowce koagulazo-ujemne, w najcięższych postaciach - S. aureus (MRSA), w przypadku zakażenia szpitalnego - Enterococcus spp., P. aeruginosa, rzadko - Candida spp.).

Wtórne zapalenie otrzewnej

Głównym patogenem wtórnego zapalenia otrzewnej jest E. coli (56-68%), rzadziej Klebsiella spp. (15-17%), P. aeruginosa (15-19%), Enterobacter spp. (6-14%), Citrobacter spp., Serratia marcescens i Morganella morganii. Często głównym patogenem są paciorkowce (26-35%) i enterokoki (10-50%). Mieszana (tlenowo-beztlenowa) flora jest prawie zawsze obecna u pacjentów z wtórnym zapaleniem otrzewnej, przy czym beztlenowce reprezentowane są głównie przez grupę Bacteroides spp., w mniejszym stopniu Clostridium spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp.

Przyczyny zakażeń wewnątrzbrzusznych w okresie pooperacyjnym są nieco inne, przy czym najczęściej występującymi są Enterococcus spp., gronkowce koagulazo-ujemne, Enterobacter spp., Acinetobacter spp. i P. aeruginosa. Wraz z rozwojem powikłań na tle immunosupresji wzrasta prawdopodobieństwo zakażeń grzybiczych, przy czym głównym patogenem jest C. albicans.

Przyczyny zapalenia otrzewnej związanego z zakażeniami miednicy mniejszej u kobiet obejmują paciorkowce grupy B, N. gonorrhoeae, Prevotella spp., Peptococcus spp., Mobiluncus spp.

W przypadku, gdy źródło zakażenia znajduje się w drogach żółciowych, patogenami są Enterobacteriaceae i Enterococcus spp.

Zapalenie otrzewnej trzeciorzędowej

Patogenu w trzeciorzędowym zapaleniu otrzewnej często nie można zidentyfikować, ale dokładne badanie mikrobiologiczne zwykle ujawnia enterokoki oporne na wiele leków, gronkowce koagulazo-ujemne i C. albicans, rzadziej Pseudomonas aeruginosa i enterobakterie. Rola beztlenowców w trzeciorzędowym zapaleniu otrzewnej nie jest do końca jasna.

Jak rozwija się zapalenie otrzewnej?

Patogeneza zapalenia otrzewnej jest bardzo złożona, zależy od przyczyny, wirulencji, mikroflory, stanu procesów naprawczych, obecności czynników zaostrzających. Głównymi czynnikami determinującymi ciężkość przebiegu są:

1. duża utrata wody, soli i białek do jamy brzusznej i jelit, które pozostają w niedowładzie; w ciągu doby utrata płynów wynosi do 4-8 litrów, co prowadzi do odwodnienia, hipowolemii, rozwoju niewydolności serca i oddechowej, kwasicy;
2. szybkość i objętość wchłaniania toksyn z powierzchni otrzewnej, która zależy od częstości występowania zapalenia otrzewnej i stanu jej odgraniczenia;
3. samozatrucie wywołane anafilaksją (powstaje w wyniku wiązania się lipopolisacharydów bakteryjnych z przeciwciałami i dopełniaczami krwi), co powoduje polialergię i jest czynnikiem wyzwalającym rozwój zespołu zatrucia.

Przy osłabionych procesach naprawczych lub masywnej inwazji delimitacja nie rozwija się, a zapalenie otrzewnej przyjmuje postać rozproszoną, przy spowolnieniu po zabiegu proces postępuje. Delimitację utrudniają również hiperperystaltyka, charakterystyczna dla pierwszych godzin zapalenia otrzewnej, wyczerpana sieć, obecność krwi i wysięku w jamie brzusznej.

Objawy zapalenia otrzewnej

Objawy kliniczne są w dużej mierze determinowane przez przyczynę zapalenia otrzewnej, lokalizację jego źródła i czas trwania choroby. Wyniki leczenia i wynik zależą od czasu diagnozy i czasu wykonania laparotomii, dlatego ważne jest, aby znać wczesne objawy tej choroby.

Najwcześniejszym i najbardziej stałym objawem zapalenia otrzewnej jest ból brzucha, który może pojawić się nagle, co jest typowe dla perforacji narządów pustych i zaburzenia krążenia krwi krezkowej, lub rozwijać się stopniowo, co odpowiada zapalno-niszczącemu procesowi dowolnego narządu jamy brzusznej. Lokalizacja bólu zależy od lokalizacji i charakteru procesu patologicznego (przyczyny zapalenia otrzewnej), ale dość szybko staje się powszechny. Ból brzucha jest intensywny, nasila się przy zmianie pozycji ciała, często towarzyszą mu wymioty treścią żołądkową, co nie przynosi ulgi. Pozycja pacjenta jest wymuszona „skrępowana”, brzuch nie uczestniczy w akcie oddychania, jego ściana jest napięta.

Podczas badania palpacyjnego ból jest odczuwalny we wszystkich częściach brzucha, bardziej wyraźny w projekcji procesu patologicznego. Przyczyną zapalenia otrzewnej jest dodatni objaw Szczekina-Blumberga i objawy charakterystyczne dla choroby. W miarę postępu procesu język staje się bardziej suchy, wzrasta tachykardia, napięcie i ból w ścianie brzucha, występuje niedowład jelit, możliwe jest zatrzymanie stolca i wydalanie gazów, pojawiają się objawy ogólnoustrojowej reakcji zapalnej, odwodnienie i endotoksykoza.

Rozlane zapalenie otrzewnej

Objawy rozlanego zapalenia otrzewnej są polimorficzne. Zależą od ogniska pierwotnego i stadium procesu; Objętość i rodzaj wysięku (z wyjątkiem krwiaka otrzewnej) nie mają istotnego wpływu na obraz kliniczny.

W pierwszych 24 godzinach (faza reaktywna) wiodące objawy są następujące. Ból jest ostry, stały, narastający przy próbach ruchu, kaszlu, głębokim oddychaniu, palpacji. Aby oszczędzić brzuch, pacjent przyjmuje wymuszoną pozycję: w przypadku bólu miejscowego uciska rękoma dotknięty obszar; w przypadku bólu rozlanego leży na plecach z nogami podciągniętymi do góry, uciskając brzuch rękoma podczas kaszlu. Odwodnienie: objawia się pragnieniem, suchością języka, skóry, tachykardią. Objawy napięcia i podrażnienia otrzewnej: brzuch wciągnięty, płaski, nie uczestniczy w akcie oddychania, napięty do stanu „deskowatego”; palpacja jest ostro bolesna nad dotkniętym narządem lub w całym brzuchu w przypadku rozlanego zapalenia otrzewnej; pozytywne objawy podrażnienia otrzewnej - objaw Szczetkina-Blumberga i inne, specyficzne dla każdego dotkniętego narządu. Hiperperystaltyka jest widoczna gołym okiem lub określana przez zwiększony szmer jelitowy. Nieobowiązkowo, ale mogą być: wymioty, biegunka, parcie na stolec. W badaniach krwi leukocytoza, neutrofilia, OB, LII, FSM wzrastają szybko, co godzinę. Te wskaźniki laboratoryjne są wykorzystywane do diagnostyki różnicowej, prowadząc dynamiczne badania godzinowe.

Jeśli nie zostanie przeprowadzona interwencja chirurgiczna, w ciągu następnych 2-3 dni rozwija się toksyczna faza zapalenia otrzewnej, którą określa się na podstawie powstania zespołu zatrucia, przeważającego nad objawami miejscowymi. Zatrucie rozwija się szybko i jest bardzo wyraźne: rysy twarzy stają się ostrzejsze, skóra jest blada, o ziemistym odcieniu, sinica warg, zapadnięte oczy (twarz Hipokratesa), język jest suchy jak pędzel, może być lakierowany, wzrasta niedociśnienie, hipowolemia, tachykardia, hipertermia.

Objawy miejscowe zmniejszają się, ale sam proces narasta i rozprzestrzenia się po całej jamie brzusznej. Bóle brzucha ustępują, stają się bolesne, są stałe, ale rozprzestrzeniają się po całym jamie brzusznej. Ochronne napięcie ściany brzucha ulega wygładzeniu, objaw Szczetkina-Blumberga jest mniej wyraźny, ale rozprzestrzenia się po całym jamie brzusznej. Perystaltyka zanika, rozwija się niedowład jelit, który ujawnia się objawem „martwej ciszy” podczas osłuchiwania brzucha, brzuch puchnie.

W stadium adynamicznym kontakt z pacjentem jest utrudniony z powodu zablokowania lub niemożliwy z powodu śpiączki. Zatrucie jest wyraźne, towarzyszy mu rozwój wstrząsu hipowolemicznego. Brzuch jest obrzęknięty, jelita są niedowładne, objawy napięcia ścian brzucha i podrażnienia otrzewnej nie są wyrażone, z dużym wysiękiem, stwierdza się wahania płynów. Wymioty są niekontrolowane, z zapachem kału.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Ograniczone zapalenie otrzewnej

Stan procesów naprawczych jest ważny w patogenezie, od którego zależy delimitacja procesu. Zapalenie otrzewnej powoduje reakcję naczyniową z wysiękiem osocza i krwinek. Z osocza wytrąca się fibryna, która działa jak klej, utrzymując pętle jelitowe i sieć wokół dotkniętego narządu. Zrosty, początkowo luźne, stają się gęstsze, a w jamie brzusznej tworzy się naciek zapalny, z zapalonym narządem w centrum. Jeśli ten narząd zostanie zniszczony, w jamie brzusznej tworzy się ropień, zwany ograniczonym zapaleniem otrzewnej. Najczęstszą lokalizacją ropni jest ropień Douglasa, przestrzenie podwątrobowe i podprzeponowe, ropnie międzyjelitowe. Jeśli stan zapalny zostanie zatrzymany, naciek powoli ustępuje.

Naciek i ropień wyrostka robaczkowego - rozwija się w przypadku nieoperacyjnego ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, częściej przy późnym przyjęciu pacjenta, stosowaniu termoforów itp.

W tym przypadku strefa zapalenia jest najpierw ograniczona przez omentum, następnie pętle jelitowe są lutowane, tworząc elastyczny, gęsty, bolesny naciek. Stan pacjentów ulega poprawie, ból staje się mniejszy, objawy podrażnienia otrzewnej znikają. Tacy pacjenci są leczeni zachowawczo: masywna terapia przeciwzapalna, zimno na brzuch; przy stałym monitorowaniu procesu - granice nacieku są zaznaczane markerem. Jeśli wyrostek robaczkowy nie zostanie zniszczony, a stan zapalny zostanie zatrzymany, naciek ustępuje w ciągu 2-3 tygodni.

Gdy wyrostek robaczkowy jest zniszczony, w centrum nacieku tworzy się ropień: ból brzucha nie ustępuje, a nawet zaczyna się pogłębiać, pojawiają się objawy zatrucia, brzuch staje się napięty, bolesny przy palpacji nad naciekiem, może wystąpić objaw Szczetkina-Blumberga, zwiększa się wielkość nacieku. W takim przypadku wskazana jest interwencja chirurgiczna, której objętość zależy od wyników

Ropień Douglasa to ograniczone nagromadzenie ropy w zachyłku odbytniczo-pęcherzowym (u mężczyzn) i odbytniczo-pochwowym (u kobiet) miednicy małej.

Ropień może rozwinąć się przy każdej patologii jamy otrzewnej, gdy wysięk przesuwa się do miednicy małej, jest ograniczony i ropieje, ograniczenie jest z reguły dość silne, ale może nastąpić przebicie ropy do jamy brzusznej z rozwojem zapalenia otrzewnej. Obraz kliniczny ma charakterystyczne cechy: wysoka temperatura ciała; różnica między temperaturą w dole pachowym i odbytnicy wynosi ponad 1 stopień (objaw Lennandera); ból w okolicy nadłonowej przy głębokim palpowaniu, zwisająca ściana odbytnicy lub wypukły tylny sklepienie pochwy, palpacją określa się gęsty, bolesny, nieruchomy naciek ze zmiękczeniem w środku. Charakterystyczne są parcie na mocz, częste oddawanie moczu. Na zdjęciach rentgenowskich stojących w miednicy małej, gaz z poziomem płynu, USG ujawnia płyn w miednicy małej. W wątpliwych przypadkach nakłucie przez pochwę lub odbytnicę.

Ropień międzyjelitowy jest dość trudny do wykrycia, punktami wyjścia są obecność zatrucia, które nie zmniejsza się pomimo aktywnej terapii, przedłużony niedowład jelit, ból podczas palpacji brzucha, obecność objawów podrażnienia otrzewnej w różnym stopniu. Biorąc pod uwagę słabą delimitację tych ropni, często rozwija się rozlane zapalenie otrzewnej, dlatego wczesna relaparotomia jest lepsza niż taktyka wyczekiwania.

Ropień podprzeponowy jest ropniem wewnątrzotrzewnowym zlokalizowanym w przestrzeni podprzeponowej.

Przestrzeń podprzeponowa dzieli się na dwie części – wewnątrzotrzewnową i zaotrzewnową.

Ropień najczęściej tworzy się w części wewnątrzotrzewnowej - lewej i prawej, która komunikuje się z przestrzenią podwątrobową, gdzie również może powstać ropień. Przyczyny są różne, można je podzielić na 4 grupy:

1. spowodowane patologią narządów jamy brzusznej;
2. patologia jamy opłucnej;
3. patologia ropna nerek;
4. forma mieszana, głównie z ranami klatki piersiowej i brzucha.

Obraz kliniczny jest polimorficzny, ma postać zatartą, atypową, zwłaszcza przy masywnej terapii przeciwbakteryjnej. Ale niektóre objawy są charakterystyczne: poprzedni uraz brzucha, operacja lub ostra patologia narządów wewnętrznych jamy brzusznej; uporczywe zatrucie, pomimo aktywnego leczenia przeciwzapalnego; ból w prawym podżebrzu, dolnej części klatki piersiowej, plecach, prawej połowie brzucha, nasilający się przy kaszlu, ruchach ciała, głębokim wdechu, któremu towarzyszy suchy kaszel (objaw Troyanova). Pacjenci przyjmują wymuszoną pozycję półsiedzącą, skóra jest blada, twardówka jest podskórna, przestrzenie międzyżebrowe w dolnej części opony twardej są wygładzone, skóra jest papkowata, fałd skórny jest pogrubiony, może występować przekrwienie skóry. To samo obserwuje się przy zaotrzewnowej lokalizacji ropnia, często wykrywa się „zespół mięśnia biodrowo-lędźwiowego”.

Przednia ściana brzucha opóźnia się w akcie oddychania, jest bolesna przy palpacji, przepona jest wysoko, jej ruchomość jest ograniczona. Palpacja XI-XII żeber po prawej stronie, szczególnie w miejscu ich zrostu przy łuku żebrowym, jest bolesna (objaw Kryukova). Na zdjęciach rentgenowskich, na tle wysokiego położenia kopuły przepony, czasami widoczny jest gaz z poziomą granicą płynu. Wczesne rozpoznanie można postawić za pomocą USG. Leczenie jest chirurgiczne, metoda zależy od rodzaju ropnia.

Rozpoznanie patologii otrzewnej w warunkach domowych opiera się na obecności: stałego bólu brzucha, maksymalnie w okolicy dotkniętego narządu lub równomiernie w całym jamie brzusznej, suchości języka, tachykardii. We wszystkich przypadkach pacjent musi zostać przewieziony do szpitala chirurgicznego jako pomoc doraźna.

[ 23 ], [ 24 ]

Klasyfikacja zapalenia otrzewnej

Rozróżnia się zapalenie otrzewnej pierwotne i wtórne.

Zapalenie otrzewnej pierwotne (idiopatyczne) to zakażenie otrzewnej drogą krwiopochodną lub limfogenną (bez obecności ogniska ropnego w jamie brzusznej).

Wtórne zapalenie otrzewnej to rozprzestrzenienie się zakażenia do otrzewnej z ognisk ropno-destrukcyjnych jamy brzusznej.

W zależności od rozległości uszkodzenia otrzewnej podczas zapalenia otrzewnej i stopnia zajęcia obszarów anatomicznych, wyróżnia się następujące rodzaje zapalenia otrzewnej:

• miejscowe (uszkodzenie jednej okolicy anatomicznej);
• rozsiane (uszkodzenie kilku obszarów anatomicznych);
• ogólne (rozproszone) - uszkodzenie wszystkich części jamy brzusznej.

Według innej klasyfikacji, w zależności od cech rozprzestrzeniania się procesu zapalnego (zjadliwość patogenu, zdolność organizmu do ograniczenia ogniska ropnego dzięki układowi odpornościowemu, sąsiednim narządom, otrzewnej, sieci, złogom włóknika), rozróżnia się rozlane zapalenie otrzewnej (znane również jako ogólne lub rozproszone), które nie ma tendencji do ograniczania, oraz ograniczone zapalenie otrzewnej (w zasadzie otorbione ropnie jamy brzusznej). Przykładami ograniczonego chirurgicznego zapalenia otrzewnej są ropnie wyrostkowe, podprzeponowe, podwątrobowe i międzyjelitowe.

W ginekologii przykłady ograniczonego zapalenia otrzewnej mogą obejmować następujące choroby: pyosalpinx, ropny ropień, ropne tworzenie jajowodowo-jajnikowe (ropień jajowodowo-jajnikowy), ropień przestrzeni Douglasa i macica w rozwoju ropnego zapalenia macicy. Objawy, diagnostyka i leczenie tych chorób, a także pozagenitalne ogniska ropne.

W praktyce klinicznej termin zapalenie otrzewnej odnosi się zwykle do rozlanego uszkodzenia otrzewnej i dlatego też, używając tego terminu, będziemy mieć na myśli rozlane zapalenie otrzewnej.

Ze względu na rodzaj przebiegu klinicznego wyróżnia się zapalenie otrzewnej ostre, podostre (powolne) i przewlekłe; niektórzy autorzy wyróżniają postać piorunującą choroby.

Ostre zapalenie otrzewnej to szybko postępująca, ciężka choroba, zwykle z typowym obrazem klinicznym, naprzemiennymi fazami choroby, która w przypadku braku leczenia chirurgicznego prowadzi szybko do zgonu.

Podostre (powolne) zapalenie otrzewnej charakteryzuje się dłuższym przebiegiem, częstszym ograniczaniem procesu ropnego i tworzeniem otoczonych torebką ropni, często z ich następczą perforacją do sąsiednich narządów pustych.

Przewlekłe zapalenie otrzewnej jest niezwykle rzadkie i zazwyczaj wiąże się ze specyficznym uszkodzeniem otrzewnej (na przykład rakowatością lub gruźlicą).

Piorunujące zapalenie otrzewnej to w zasadzie zapalenie otrzewnej powikłane wstrząsem septycznym.

W przebiegu zapalenia otrzewnej wyróżnia się trzy stadia (fazy): reaktywne, toksyczne i terminalne. Faza reaktywna w ostrym zapaleniu otrzewnej trwa średnio około dnia, czas trwania faz toksycznej i terminalnej jest zmienny i zależy od wielu czynników (masowość i charakter inwazji bakteryjnej, „objętość” pierwotnego ogniska ropnego, immunokompetencja pacjenta, charakter leczenia). Ze względu na charakter wysięku zapalenie otrzewnej dzieli się na:

• surowiczy;
• fibrynowy;
• ropny;
• krwotoczny;
• moczowy;
• kałowy.

Nie sposób nie wyróżnić zapalenia otrzewnej pooperacyjnej.

NA Efimenko (1999) uważa, że pierwotne pooperacyjne zapalenie otrzewnej występuje po planowych interwencjach chirurgicznych z trzech głównych powodów:

• niewydolność szwów zespalających,
• śródoperacyjne zakażenie jamy brzusznej,
• błędy techniczne lub pomyłki w wykonywaniu operacji.

Wtórne pooperacyjne zapalenie otrzewnej to postęp zapalenia otrzewnej, które wystąpiło podczas pierwszej interwencji chirurgicznej.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Rozpoznanie zapalenia otrzewnej

W wywiadzie u chorych na zapalenie otrzewnej często stwierdza się choroby zapalne jamy brzusznej i narządów miednicy mniejszej, urazy jamy brzusznej, owrzodzenia przewodu pokarmowego o różnej lokalizacji, kamicę żółciową, przebyte laparotomie i procesy nowotworowe.

Podczas wywiadu z pacjentem należy dowiedzieć się, jak długo trwa choroba, jakie są zmiany w charakterze i lokalizacji bólu, jaka jest dynamika objawów i jakie są oznaki powikłań.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Badanie fizyczne

Należy zwrócić uwagę na nasilenie objawów ogólnoustrojowej reakcji zapalnej i dysfunkcji narządów: temperaturę, tętno, ciśnienie krwi, częstotliwość i głębokość oddechów, poziom świadomości, stan błon śluzowych. U chorych z zapaleniem otrzewnej tachykardia wynosi ponad 100-120 na minutę, ciśnienie krwi może być podwyższone lub obniżone, częstość oddechów wynosi ponad 20 na minutę. Objawami toksycznej encefalopatii są zahamowanie, pobudzenie chorego lub majaczenie.

Brzuch jest symetryczny, nie bierze udziału w oddychaniu, przy palpacji odczuwa się silny ból.

Badanie odbytu i pochwy ujawnia wystające sklepienia i ból spowodowany gromadzeniem się wysięku zapalnego.

Badania laboratoryjne

W badaniach laboratoryjnych zapalenie otrzewnej charakteryzuje się objawami postępującej niewydolności wątroby i nerek, niekontrolowanym spadkiem poziomu białka, objawami azotemii, zmianami zapalnymi w białych krwinkach i anemią.

Najprostszą i najbardziej wiarygodną metodą diagnostyki laboratoryjnej chorób ropno-zapalnych narządów jamy brzusznej jest oznaczenie wskaźnika zatrucia leukocytami (LII) (wzór pierwotnie zaproponowany do diagnostyki ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego), przy którego obliczaniu stosuje się zmodyfikowany wzór Ya. Ya. Kalf-Kalif.

LII = 32 Pl + 8 Mi + 4 Yu + 2 P + S/16 E +

2 B + Mo + L (norma 1,08±0,45),

Gdzie Pl to komórki plazmatyczne, Mi to mielocyty, Yu to neutrofile młodzieńcze, P to neutrofile pałeczkowate, S to neutrofile segmentowane, E to eozynofile, B to bazofile, Mo to monocyty, L to limfocyty.

Obiecującym dodatkowym wskaźnikiem laboratoryjnym do diagnozy sepsy brzusznej i zapalenia otrzewnej jest stężenie prokalcytoniny w osoczu krwi. Wskaźnik ten jest markerem w diagnostyce różnicowej SIRS o pochodzeniu septycznym i bezbakteryjnym, w szczególności jałowych i zakażonych postaci martwicy trzustki, ostrego zespołu niewydolności oddechowej, zakażonych i niezakażonych wewnątrzbrzusznych zbiorników płynu. Nadmiar stężenia prokalcytoniny w osoczu powyżej 2 ng/ml jest kryterium rozwoju procesu septycznego. Wskaźnik służy jako cenna pomoc w podejmowaniu decyzji o taktyce leczenia chirurgicznego lub intensywnego zachowawczego powikłań ropno-septycznych w chirurgii jamy brzusznej.

Badania instrumentalne

Metody instrumentalne badania pozwalają na identyfikację przyczyn zapalenia otrzewnej. Tak więc w przypadku perforacji narządów pustych na zdjęciu rentgenowskim przeglądowym widoczny jest pas wolnego gazu pod przeponą, w przypadku ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego badanie ultrasonograficzne pokazuje powiększony pęcherzyk żółciowy z niejednorodną zawartością, kamieniami i podwojeniem obrysu jego ściany. To samo badanie pozwala na identyfikację wolnego płynu w jamie brzusznej lub nacieku w okolicy krętniczo-kątniczej w przypadku ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.

Zwiększona endotoksykoza, napięcie i ból przedniej ściany jamy brzusznej przy palpacji, wyraźny objaw Shchetkina-Blumberga nie wymagają dodatkowych metod badawczych. W przypadku zatartego obrazu klinicznego, zwłaszcza u osób starszych, należy wykonać diagnostyczną laparoskopię w celu wyjaśnienia rozpoznania i zakresu procesu patologicznego. Widoczny jest mętny wysięk w jamie brzusznej, nitki włóknika na otrzewnej trzewnej, wyciek żółci, perforacja lub zawartość żołądka lub jelita w wolnej jamie brzusznej i inne zmiany patologiczne.

Wczesne objawy wtórnego zapalenia otrzewnej (objawy chorób współistniejących) diagnozuje się za pomocą badania USG jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej, badania rentgenowskiego jamy brzusznej i klatki piersiowej, tomografii komputerowej, a jako ostatni etap diagnostyki wykonuje się diagnostyczną laparoskopię.

Obiektywna ocena ciężkości stanu i rokowania u chorych na zapalenie otrzewnej

Obiektywna ocena ciężkości stanu pacjenta bierze pod uwagę wiele czynników.

Do oceny ciężkości schorzenia powszechnie stosuje się skale całościowe (APACHE, APACHE II, APACHE III, SAPS, SAPS II, SOFA, MODS) oraz skale uwzględniające cechy zapalenia otrzewnej (Mannheim Peritonitis Index - MPI, Prognostic Index of Relaparotomies - PIR).

Indywidualne parametry homeostazy są wykorzystywane jako niezależne predyktory niekorzystnych skutków.

Zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej i obiektywna ocena ciężkości stanu w zapaleniu otrzewnej

Podstawą współczesnego rozumienia odpowiedzi organizmu na infekcję jest koncepcja sepsy brzusznej (patologicznego procesu opartego na reakcji organizmu w postaci uogólnionego stanu zapalnego w odpowiedzi na infekcję chirurgiczną w jamie brzusznej). Kliniczną interpretacją tego poglądu na patogenezę sepsy (w tym jamy brzusznej) są kryteria diagnozy SIRS i klasyfikacja sepsy zaproponowane przez konferencję konsensusową American College of Chest Physicians i Society of Critical Care Medicine Specialists - ACCP/SCCM.

W przypadku sepsy brzusznej spowodowanej rozległym zapaleniem otrzewnej istnieje korelacja pomiędzy ciężkością SIRS (trzy objawy SIRS - SIRS-3, cztery objawy SIRS - SIRS-4, ciężka sepsa, wstrząs septyczny) a ciężkością stanu pacjenta według skal oceny ciężkości - APACHE II, SAPS, MODS, SOFA.

Wskaźnik zapalenia otrzewnej Mannheima (MPI)

M. Linder i grupa niemieckich chirurgów z Mannheim opracowali indeks prognozy i wyników leczenia ropnego zapalenia otrzewnej, który uwzględniał 8 czynników ryzyka:

1. wiek pacjenta,
2. podłoga,
3. niewydolność narządów,
4. obecność nowotworu złośliwego,
5. czas trwania zapalenia otrzewnej przed zabiegiem operacyjnym dłuższy niż 24 godziny,
6. uogólnione zapalenie otrzewnej,
7. miejsce pierwotnej zmiany,
8. rodzaj wysięku otrzewnowego.

Wartości MPI mogą się wahać od 0 do 47 punktów. MPI uwzględnia trzy stopnie nasilenia zapalenia otrzewnej. Przy wskaźniku mniejszym niż 21 punktów (stopień nasilenia I) śmiertelność wynosi 2,3%, od 21 do 29 punktów (stopień nasilenia II) - 22,3%, powyżej 29 punktów (stopień nasilenia III) - 59,1%. Zaproponowano również wzór do obliczania przewidywanego wskaźnika śmiertelności na podstawie MPI.

Śmiertelność (%) = 0,065 x (MPI - 2) - (0,38 x MPI) - 2,97. Jednak nawet przy pomocy tej specjalnie opracowanej skali nie udało się przewidzieć wyniku u konkretnego pacjenta i określić taktyki leczenia.

Wskaźnik zapalenia otrzewnej Mannheim

Wiek powyżej 50 lat	1
Płeć żeńska	5
Obecność niewydolności narządu	7
Obecność nowotworu złośliwego	4
Czas trwania zapalenia otrzewnej powyżej 24 godzin	4
Jelito grube jako źródło zapalenia otrzewnej	4
Rozlane zapalenie otrzewnej	6
Wysięk (tylko jedna odpowiedź)
Przezroczysty	0
Mętny i zgniły	6
Fekalno-gnilny	12

Do obiektywizacji oceny stanu narządów jamy brzusznej stosuje się wskaźnik otrzewnowy Altony (PIA) i PIA II, ale mają one mniejsze znaczenie prognostyczne w porównaniu z MPI. Na Wydziale Chirurgii Wydziału Rosyjskiego Państwowego Uniwersytetu Medycznego pod kierownictwem akademika Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych V.S. Sawieliewa opracowano podobne systemy, które pozwalają zoptymalizować wybór taktyki leczenia rozległego zapalenia otrzewnej i martwicy trzustki (wskaźnik jamy brzusznej - ACI).

Wskaźnik jamy brzusznej w zapaleniu otrzewnej

Występowanie zapalenia otrzewnej	Miejscowy (lub ropień)	1
	Rozlany	3
Charakter wysięku	Surowiczy	1
	Ropny	3
	Krwotoczny	4
	Kałowy	4
Nakładki fibrynowe	W formie muszli	1
	W postaci sypkich mas	4
Stan jelit	Infiltracja ściany	3
	Brak spontanicznej i stymulowanej perystaltyki	3
	Przetoka jelitowa lub nieszczelność zespolenia	4
Stan ściany brzucha	Ropienie lub martwica rany	4
	Wytrącanie	3
	Nieusunięta tkanka obumarła	3
Wynik całkowity - wskaźnik jamy brzusznej (ACI)

Leczenie zapalenia otrzewnej

Leczenie pacjentów z zapaleniem otrzewnej odbywa się wyłącznie w szpitalu chirurgicznym. Cele leczenia:

• Oczyszczanie/eliminacja ognisk ropno-zapalnych.
• Odpowiednia terapia antybakteryjna.
• Optymalizacja perfuzji tkankowej i transportu tlenu.
• Wsparcie żywieniowe.
• Immunokorekcja.
• Zapobieganie powikłaniom.
• Skuteczna intensywna terapia sepsy możliwa jest wyłącznie w przypadku dezynfekcji źródła zakażenia i zastosowania odpowiedniej terapii przeciwdrobnoustrojowej.

Leczenie chirurgiczne

Etapy leczenia operacyjnego:

• Racjonalny dostęp.
• Usunięcie treści patologicznych.
• Rewizja narządów jamy brzusznej, usunięcie lub lokalizacja źródła zapalenia otrzewnej (obejmuje wybór dalszej taktyki postępowania z chorym - ustalenie wskazań do etapowego leczenia zapalenia otrzewnej).
• Sanityzacja jamy brzusznej.
• Drenaż jelita cienkiego.
• Drenaż jamy brzusznej

Możliwości końcowego etapu leczenia operacyjnego w przypadku rozległego zapalenia otrzewnej zależą od dalszej taktyki leczenia operacyjnego w trybie „na żądanie” lub „według programu”.

W niektórych przypadkach zabieg kończy się warstwowym szyciem rany przedniej ściany brzucha. Wskazania do powtórnej laparotomii pojawiają się wraz z postępem wewnątrzbrzusznego procesu zapalnego lub jego powikłań. Przy ciężkim niedowładzie jelit lub objawach zapalenia otrzewnej trzewnej i ściennej możliwe jest szycie tylko tkanki podskórnej i skóry. Dzięki tej technice operacyjnej powstaje przepuklina brzuszna, ale zapobiega się śmierci pacjenta z powodu postępującego zapalenia otrzewnej lub zespołu nadciśnienia wewnątrzbrzusznego.

Wskazania do wyboru metody leczenia etapowego:

• rozlane włóknikowo-ropne lub kałowe zapalenie otrzewnej,
• objawy zakażenia beztlenowego jamy brzusznej,
• niemożność natychmiastowej eliminacji lub wiarygodnej lokalizacji źródła zapalenia otrzewnej,
• stan rany po laparotomii, który nie pozwala na zamknięcie ubytku przedniej ściany jamy brzusznej,
• zespół nadciśnienia wewnątrzbrzusznego,
• stadium zapalenia otrzewnej odpowiadające ciężkiej sepsie lub wstrząsowi septycznemu.

Powikłania wewnątrzbrzuszne pooperacyjne zapalenia otrzewnej i stany wymagające ponownego leczenia operacyjnego.

Do warunków tych zalicza się:

• ropnie jamy brzusznej,
• SKN-
• wykwit,
• niewydolność szwów narządów pustych, zespoleń i stomii, powstawanie przetok jelitowych,
• krwawienie pooperacyjne,
• zespół nadciśnienia wewnątrzbrzusznego.

Przygotowanie wstępne

Pacjenci wysokiego ryzyka:

• wiek powyżej 60 lat,
• Wynik AAA - 3-4,

Ostre niedokrwienie mięśnia sercowego przebyte w ciągu ostatniego roku. Standardowe przygotowanie przedoperacyjne u pacjentów z zapaleniem otrzewnej nie powinno przekraczać 2-3 godzin. W szczególnych przypadkach (ciężka hipowolemia, ciężka niewydolność sercowo-naczyniowa) przygotowanie przedoperacyjne można wydłużyć do 4-5 godzin.

Nieosiągnięcie wymaganego poziomu korekcji w określonym czasie nie jest powodem do dalszego odwlekania interwencji chirurgicznej.

Głównym celem przygotowania przedoperacyjnego jest przewidywanie i zapobieganie ewentualnemu pogorszeniu stanu pacjenta podczas znieczulenia.

Znieczulenie może spowodować załamanie mechanizmów kompensacji hemodynamicznej ze względu na rozszerzające naczynia krwionośne i ujemne działanie inotropowe stosowanych leków. W związku z tym bardzo ważnym czynnikiem prognozy leczenia chirurgicznego jako całości jest staranna przedoperacyjna korekta stanu wolemii pacjenta.

Ocena kliniczna niedoboru płynu pozakomórkowego nastręcza pewnych trudności. W przypadku niedowładu jelitowego w jego świetle znajduje się 1500-3000 ml lub więcej płynu. U pacjentów z dobrą zdolnością kompensacyjną układu sercowo-naczyniowego ciśnienie krwi i częstość akcji serca są niewystarczającymi kryteriami stanu przepływu krwi w płucach. U pacjentów w podeszłym wieku i w podeszłym wieku z ograniczoną zdolnością kompensacyjną mięśnia sercowego i zwiększonym całkowitym obwodowym oporem naczyniowym mogą pojawić się kliniczne objawy hipowolemii z niedoborem objętości płynu krążącego wynoszącym co najmniej 15-20%. Ze względu na związany z wiekiem spadek wrażliwości baroreceptorów, tachykardia kompensacyjna może nie odpowiadać ciężkości hipowolemii. Jednocześnie niedociśnienie ortostatyczne jest dokładnym objawem znacznego niedoboru płynu, który może (przy niewystarczającej korekcie) prowadzić do znacznego spadku ciśnienia krwi na etapie indukcji znieczulenia.

Oszacowanie objętości utraconego płynu pozakomórkowego

Stopień	Objętość utraconego płynu w ml u pacjenta o masie ciała 70 kg	Objawy kliniczne
Minimum	Ponad 2500	Pragnienie, zmniejszona elastyczność skóry, zmniejszone ciśnienie śródgałkowe, suchość języka, zmniejszone pocenie
Umiarkowany	Ponad 4500	Wszystkie powyższe objawy, a także niedociśnienie ortostatyczne, zmniejszone napełnianie żył obwodowych, skąpomocz, nudności, zmniejszone ośrodkowe ciśnienie krwi, apatia, zagęszczenie krwi
Przeciętny	Ponad 5500	Wszystkie powyższe objawy, a także niedociśnienie, tętno słabsze, zimna skóra
Ciężki	7000-10 500	Wstrząs, śpiączka, śmierć

Przygotowanie i monitorowanie przedoperacyjne

• Cewnikowanie żyły centralnej
• Cewnikowanie pęcherza moczowego
• Zakładanie sondy nosowo-żołądkowej
• Tlenoterapia przez maskę twarzową
• Wlew roztworów krystaloidowych i koloidalnych w objętości co najmniej 1500 ml

Podawanie leków zwiększających pH treści żołądkowej: inhibitorów pompy protonowej (omeprazol 40 mg dożylnie) lub blokerów receptora H2 ₍ ranitydyna 50 mg dożylnie).

Problem cofania się treści żołądkowej z jej późniejszym aspirowaniem do drzewa tchawiczo-oskrzelowego jest jednym z najpoważniejszych problemów znieczulenia podczas operacji zapalenia otrzewnej. Zagrożenie cofaniem się i aspiracją występuje w przypadkach, gdy objętość resztkowa treści żołądkowej przekracza 25 ml. Aspiracja płynu o pH <2,5 powoduje oparzenie błony śluzowej oskrzeli, oskrzelików i pęcherzyków płucnych, co skutkuje atelektazą, OL i zmniejszoną podatnością płuc. Ponadto może rozwinąć się skurcz oskrzeli. W niektórych przypadkach cofanie się ma charakter utajony i ujawnia się dopiero później jako zapalenie płuc lub zachłystowe zapalenie płuc. Prawdopodobieństwo wystąpienia refluksu żołądkowego jest determinowane przez różnicę ciśnień w żołądku i dolnej trzeciej części przełyku.

Nie należy stosować leków zmniejszających napięcie zwieracza przełyku, zwłaszcza leków antycholinergicznych i blokerów zwojów nerwowych, co wyjaśnia odmowę użycia atropiny w premedykacji u pacjentów z zapaleniem otrzewnej.

Antybiotykoterapia przedoperacyjna Przed operacją konieczne jest rozpoczęcie empirycznej terapii antybakteryjnej, której schemat ustalany jest w zależności od etiologii zapalenia otrzewnej.

Przybliżone schematy terapii antybakteryjnej:

• Pozaszpitalne zapalenie otrzewnej - cefotaksym (2 g) + metronidazol (500 mg) dożylnie.
• Zapalenie otrzewnej szpitalne - cefepim (2 g) + metronidazol (500 mg) dożylnie.
• W szpitalu w przebiegu wcześniejszej terapii przeciwbakteryjnej - meropenem (1 g) dożylnie.

Lek do przedwstępnego leczenia

Zabieg wykonuje się na stole operacyjnym. Zaleca się dożylne podanie midazolamu (5 mg) i metoklopramidu (10–20 mg). Stosowanie atropiny lub jodku metocinium jest ograniczone do ścisłych wskazań (wyraźna bradykardia) z powyższych powodów.

Główne problemy wczesnego okresu pooperacyjnego i sposoby ich rozwiązania

Zalecenia:

• Hipotermia. Konieczne jest ogrzewanie pacjentów ciepłymi mediami infuzyjnymi i nowoczesnymi urządzeniami grzewczymi.
• Niedotlenienie. Wymagana jest tlenoterapia (lub długotrwała wentylacja mechaniczna) przez 72 godziny.
• Hipowolemia. Skorygowana odpowiednią terapią infuzyjną, stan objętości jest monitorowany poprzez stałą ocenę częstości akcji serca, ciśnienia krwi, diurezy, centralnego ciśnienia żylnego, utraty płynów przez dreny, stomie itp.
• Niedowład żołądkowo-jelitowy. Optymalnie, wczesne przywrócenie motoryki przewodu pokarmowego za pomocą przedłużonej blokady nadtwardówkowej z zastosowaniem środków znieczulających miejscowo (co najmniej 72 godziny).
• Zespół bólowy. Optymalną metodą łagodzenia zespołu bólu pooperacyjnego jest połączenie przedłużonego znieczulenia zewnątrzoponowego 0,2% roztworem ropiwakainy (szybkość 5-7 ml/h + fentanyl 0,1-0,2 mg/dobę) z dożylnym podaniem NLPZ - lornoksykamu (do 24 mg/dobę) lub ketorolaku (do 90 mg/dobę). Połączenie przedłużonego znieczulenia zewnątrzoponowego i NLPZ pomaga zmniejszyć utratę masy mięśniowej pacjenta poprzez zmniejszenie degradacji białek spowodowanej nadprodukcją kortyzolu i prostaglandyny E2.

Terapia przeciwbakteryjna w zapaleniu otrzewnej

Rozpoznanie zapalenia otrzewnej jest bezwzględnym wskazaniem do przepisania terapii antybakteryjnej. Leczenie należy rozpocząć z wyprzedzeniem, ponieważ masywne zanieczyszczenie rany operacyjnej jest nieuniknione podczas operacji, a wczesne przepisanie antybiotyków zmniejszy częstość infekcji po zabiegu.

Wybór leków opiera się na najbardziej prawdopodobnej przyczynie procesu zakaźnego. Niewłaściwe jest przepisywanie leków przeciwbakteryjnych lub ich kombinacji, których spektrum działania jest szersze niż lista prawdopodobnych patogenów. Niewłaściwe jest również przepisywanie leków działających przeciwko bakteriom wieloopornym w przypadku zakażeń wywołanych przez wrażliwe szczepy.

Przy wyborze leków przeciwbakteryjnych należy wziąć pod uwagę:

• lokalizacja zmiany,
• prawdopodobna struktura mikrobiologiczna,
• farmakodynamika i farmakokinetyka antybiotyków,
• ciężkość stanu (APACHE II),
• realia ekonomiczne.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Terapia przeciwbakteryjna w przypadku wtórnego zapalenia otrzewnej

Leki i ich połączenia stosowane w leczeniu łagodnego i umiarkowanego zapalenia otrzewnej nabytego pozaszpitalnie:

• aminopenicyliny chronione (amoksycylina i ampicylina/sulbaktam),
• połączenia cefalosporyn drugiej i trzeciej generacji (cefuroksym, cefotaksym, ceftriakson) z lekami przeciwbakteryjnymi,
• połączenia fluorochinolonów (lewofloksacyny, moksyfloksacyny, ofloksacyny, pefloksacyny, cyprofloksacyny) z lekami przeciwbakteryjnymi.

Spośród leków beztlenowych metronidazol jest obecnie najbardziej odpowiedni do stosowania, ponieważ oporność na niego jest praktycznie nieobecna. Obserwuje się rosnącą oporność na klindamycynę (linkomycynę) i cefalosporyny przeciwtlenowe (cefoksytynę).

Stosowanie tańszych połączeń leków przeciwbakteryjnych (ampicylina/gentamycyna, cefazolina/gentamycyna, gentamycyna/metronidazol lub gentamycyna/klindamycyna) w leczeniu pozaszpitalnego zapalenia otrzewnej jest nieskuteczne ze względu na częste rozwijanie się oporności na nie u drobnoustrojów, głównie E. coli.

Jeśli źródłem zakażenia są drogi żółciowe lub górny odcinek przewodu pokarmowego, wówczas przy braku niedrożności lub chorób onkologicznych możliwe jest zastosowanie leków nie wykazujących działania przeciwbólowego.

W przypadku ciężkiego pozaszpitalnego zapalenia otrzewnej z objawami ciężkiej sepsy i/lub wstrząsu septycznego, w pierwszym etapie terapii uzasadnione jest przepisanie schematów terapii przeciwbakteryjnej maksymalnie obejmujących spektrum możliwych patogenów przy minimalnej oporności na nie pozaszpitalnych szczepów patogenów: cefepim + metronidazol, ertapenem, lewofloksacyna + metronidazol, moksyfloksacyna.

Osobną grupę należy zaliczyć zapalenia otrzewnej, które rozwijają się u chorych z chorobami współistniejącymi lub czynnikami ryzyka, które poważnie zaostrzają przebieg procesu zakaźnego i zwiększają rolę etiologiczną wieloopornej mikroflory szpitalnej:

• długi pobyt w szpitalu przed operacją (nie można ustalić krytycznego czasu trwania),
• poprzednia terapia antybakteryjna (dłuższa niż 2 dni),
• stany niedoboru odporności (choroby onkologiczne, przeszczepy, leczenie glikokortykosteroidami lub cytostatykami, zakażenie wirusem HIV),
• martwica trzustki,
• poprzednie operacje narządów jamy brzusznej,
• niemożność zapewnienia odpowiedniej higieny źródła zakażenia,
• cukrzyca.

Poniższe leki lub ich połączenia obejmują maksymalne spektrum potencjalnych patogenów wywołujących pooperacyjne zapalenie otrzewnej i zapalenie otrzewnej u pacjentów ze wskazanymi czynnikami ryzyka:

• karbapenemy (meropenem),
• cefalosporyny chronione (cefoperazon/sulbaktam),
• cefalosporyny czwartej generacji (cefepim) w połączeniu z metronidazolem.

Kontrolowane badania kliniczne potwierdziły wysoką skuteczność kliniczną innych schematów leczenia ciężkiego zapalenia otrzewnej. Jednak ich stosowanie w tej kategorii pacjentów może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem nieskuteczności leczenia ze względu na wysoką częstość oporności patogenów zakażeń szpitalnych:

• połączenia fluorochinolonów z metronidazolem,
• połączenia cefalosporyn drugiej generacji (cefotaksym, ceftriakson, ceftazydym, cefoperazon) z metronidazolem.

Możliwość zastosowania fluorochinolonu o działaniu przeciwbeztlenowym – moksyfloksacyny – w leczeniu szpitalnego zapalenia otrzewnej nie została dotychczas ostatecznie potwierdzona.

Celowość łączenia cefalosporyn lub karbapenemów z aminoglikozydami (amikacyną, netilmycyną) nie została potwierdzona w badaniach kontrolowanych.

Chociaż gronkowce są rzadkimi patogenami zapalenia otrzewnej, z wyjątkiem przypadków zapalenia otrzewnej związanego z PD, należy zachować ostrożność w szpitalach z dużą częstością występowania szczepów opornych na metycylinę. W niektórych przypadkach wankomycyna może być włączona do schematów terapii empirycznej.

U pacjentów z obniżoną odpornością wzrasta prawdopodobieństwo grzybiczej etiologii zapalenia otrzewnej, głównie Candida spp. Gdy wyizolowany jest Candida albicans, lekiem z wyboru jest flukonazol. Inne rodzaje Candida (C. crusei, C. glabrata) są mniej wrażliwe lub oporne na azole (flukonazol), w takim przypadku wskazane jest stosowanie worykonazolu lub kaspofunginy.

Po laboratoryjnym określeniu wrażliwości patogenu na antybiotyk, dokonuje się odpowiednich modyfikacji terapii.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Droga podania środków przeciwdrobnoustrojowych

W przypadku zapalenia otrzewnej leki przeciwbakteryjne podaje się dożylnie; nie ma przekonujących dowodów na skuteczność podawania śródtętniczego lub endolimfatycznego.

Podawanie leków przeciwbakteryjnych dożylnie

Głównym lekiem do podawania wewnątrzjamowego jest dioksydyna. Przy podawaniu wewnątrzjamowym nie można przewidzieć, jakie stężenie leku będzie w surowicy krwi i czy możliwe są reakcje toksyczne - dystrofia i zniszczenie kory nadnerczy (reakcja zależna od dawki), działanie embriotoksyczne, teratogenne i mutagenne. W związku z tym głównymi powodami odmowy podawania wewnątrzjamowego dioksydyny i innych leków przeciwbakteryjnych są nieprzewidywalność ich farmakokinetyki i zdolność nowoczesnych leków przeciwbakteryjnych do dobrej penetracji do narządów, tkanek i jam po podaniu dożylnym, tworząc w nich stężenia terapeutyczne.

Czas trwania terapii antybiotykowej jest determinowany jej skutecznością, którą ocenia się po 48-72 godzinach od jej rozpoczęcia. Terapię dostosowuje się, przepisując skuteczniejsze leki, gdy wyizolowana zostanie oporna flora, i stosując leki o węższym spektrum działania, gdy wyizolowane zostaną wysoce wrażliwe patogeny (terapia deeskalacja).

Kryteria skuteczności (48-72 godziny od rozpoczęcia) terapii przeciwbakteryjnej zapalenia otrzewnej:

• pozytywna dynamika objawów infekcji jamy brzusznej,
• obniżenie gorączki (maksymalna temperatura nie wyższa niż 38,9 °C),
• redukcja zatrucia,
• zmniejszenie nasilenia ogólnoustrojowej reakcji zapalnej.

Jeżeli w ciągu 5–7 dni nie obserwuje się trwałej odpowiedzi klinicznej i laboratoryjnej na terapię przeciwbakteryjną, konieczne jest przeprowadzenie dodatkowych badań (USG, TK itp.) w celu wykrycia powikłań lub innego źródła zakażenia.

Kryteria odpowiedniości (przerwania) terapii przeciwbakteryjnej:

• Brak objawów ogólnoustrojowej reakcji zapalnej.
• Temperatura <38 °C i >36 °C.
• Tętno <90 uderzeń na minutę.
• Częstotliwość oddechów <20 na minutę.
• Leukocyty <12x10 ⁹ /l lub >4x10 ⁹ /l przy liczbie neutrofili pałeczkowatych <10%.
• Brak PON, jeśli przyczyną była infekcja.
• Przywrócenie funkcji przewodu pokarmowego.
• Brak zaburzeń świadomości.

Utrzymywanie się tylko jednego objawu zakażenia bakteryjnego (gorączka lub leukocytoza) nie jest bezwzględnym wskazaniem do kontynuowania terapii przeciwbakteryjnej. Izolowany wzrost temperatury do wartości podgorączkowych (maksymalna temperatura dzienna w granicach 37,9 °C) bez dreszczy i zmian we krwi obwodowej może być objawem poinfekcyjnego osłabienia lub stanu zapalnego niebakteryjnego po zabiegu chirurgicznym i nie wymaga kontynuowania terapii przeciwbakteryjnej. Utrzymywanie się umiarkowanej leukocytozy (9-12x10 ⁹ /l) przy braku przesunięcia w lewo i innych objawów zakażenia bakteryjnego również nie wymaga kontynuowania leczenia antybiotykami.

Czas trwania skutecznej terapii przeciwbakteryjnej w zdecydowanej większości przypadków wynosi 7-10 dni; dłuższy czas jest niepożądany ze względu na ryzyko wystąpienia ewentualnych powikłań leczenia, wytworzenia się szczepów opornych drobnoustrojów i rozwoju nadkażenia.

Skuteczność metod intensywnej terapii w leczeniu sepsy brzusznej potwierdzona badaniami

Metody, których skuteczność potwierdzono w wieloośrodkowych badaniach naukowych na wysokim poziomie:

• Stosowanie antybiotyków.
• Zapewnianie wsparcia żywieniowego.
• Zastosowanie aktywowanego białka C* w leczeniu ciężkiej sepsy.
• Zastosowanie immunoglobulin poliwalentnych w immunoterapii zastępczej.
• Zastosowanie wentylacji oddechowej o małej objętości.

Metody, które zostały przetestowane w wielu badaniach, ale nie w badaniach wieloośrodkowych:

• Zastosowanie leków przeciwzakrzepowych w leczeniu sepsy.
• Zastosowanie małych dawek hydrokortyzonu (300 mg/dobę) w opornym na leczenie wstrząsie septycznym.
• Kontrola i korekta poziomu glikemii.
• Metody, których nie można polecić do powszechnego stosowania w praktyce klinicznej, ponieważ nie opierają się na wystarczających dowodach naukowych.
• Napromieniowanie krwi promieniami ultrafioletowymi i laserowymi.
• Hemosorpcja.
• Limfosorbcja.
• Dyskretna plazmafereza.
• Elektrochemiczne utlenianie krwi, osocza, limfy.
• Wlew ksenoperfuzatu.
• Wlew roztworów krystaloidów ozonowanych.
• Terapia antybiotykowa endolimfatyczna.
• Immunoglobuliny do podawania domięśniowego.

Główne kierunki i cele leczenia chorych z sepsą jamy brzusznej, potwierdzoną dowodami stopnia I i II:

• Wsparcie hemodynamiczne: krążeniowe ciśnienie krwi 8-12 mm Hg, _{średnie ciśnienie krwi} powyżej 65 mm Hg, diureza 0,5 ml/kg na godzinę, hematokryt powyżej 30%, saturacja mieszanej krwi żylnej nie mniejsza niż 70%.
• Szczytowe ciśnienie w drogach oddechowych wspomagające oddychanie poniżej 35 cm H2O, frakcja wdechowa tlenu poniżej 60%, objętość oddechowa poniżej 6 ml/kg, nieodwrócony stosunek wdechu do wydechu.
• Glikokortykoidy „niskie dawki” – 240–300 mg na dobę.
• Aktywowane białko C w dawce 24 mcg/kg na godzinę przez 4 dni w przypadku ciężkiej sepsy (APACHE II powyżej 25).
• Terapia zastępcza immunokorekcji lekiem „Pentaglobin”.
• Zapobieganie zakrzepicy żył głębokich.
• Profilaktyka powstawania wrzodów stresowych przewodu pokarmowego: stosowanie blokerów receptora H2 i inhibitorów pompy protonowej.
• Leczenie nerkozastępcze w przypadku ostrej niewydolności nerek spowodowanej ciężką sepsą.