Zapalenie otrzewnej

Zapalenie otrzewnej charakteryzuje się ciężkimi objawami ogólnymi, w tym zatruciem endogennym i niewydolnością wielonarządową. Śmiertelność w zapaleniu otrzewnej była zawsze jedną z najwyższych i sięgała 55-90% w operacyjnym pooperacyjnym zapaleniu otrzewnej. Pomimo faktu, że tak poważnym powikłaniem w otrzewnej po cięciu cesarskim jest obecnie stosunkowo rzadko (0,2-0,8%) Śmiertelność w tej postaci choroby septycznego pozostaje wysoka i wynosi 26-35%.

Zapalenie otrzewnej - zapalenie otrzewnej, któremu towarzyszy rozwój ciężkiego upojenia organizmu. Przez zapalenie otrzewnej rozumie się rozproszone rozprzestrzenianie się zapalenia.

Miejscowe stany zapalne są definiowane jako ropnie jamy brzusznej (graniczne zapalenie otrzewnej). Zapalenie otrzewnej jest procesem wtórnym, który komplikuje przebieg choroby podstawowej. Idiopatyczne (pierwotne) zapalenie otrzewnej, gdy nie wykryto żadnego źródła w ciągu ostatnich 20 lat, w ogóle nie występuje i jest wyłączone z klasyfikacji.

Rozproszonym otrzewnej, zapalenie otrzewnej, wyróżnić występowania lokalnych otrzewnej, gdy jeden właściwą część lub region anatomiczny wnęki; często zapalenie otrzewnej, gdy proces przechwytuje kilka obszarów, rozprasza (ogólne), z klęską całej otrzewnej. Ciężkość zatrucia tłumaczy ogromna długość otrzewnej, prawie 10 kilometrów kwadratowych. Mz wysokim oddechem liść trzewny i resorpcję ciemieniową. Dlatego toksyny szybko iw dużych ilościach dostają się do krwioobiegu.

W etiologii zapalenie otrzewnej dzieli się na bakteryjne (zakaźne), rozwijające się w chorobach zapalnych narządów wewnętrznych lub perforacji narządów wewnętrznych, jak również w urazach; i aseptyczne zapalenie otrzewnej, gdy proces zapalny otrzewnej powoduje drażniące chemikalia lub płyny biologiczne - żółć, mocz, krew. Wysięk może być: surowiczy, krwotoczny, fibrynowy, ropny, gnilny. Przebieg kliniczny jest ostry, podostry i przewlekły. W ostrym zapaleniu otrzewnej reaktywne, toksyczne i końcowe stadia przepływu są izolowane.

[1], [2], [3], [4], [5]

Przyczyny zapalenia otrzewnej

Podstawowym otrzewnej - zapalenie, który rozwija się bez łamania pustych brył, w wyniku spontanicznego krwiopochodnej rozpowszechniania mikroorganizmów w otrzewnej pokrywy lub przeniesienie określonego monoinfection z innych narządów.

Odmiany pierwotnego zapalenia otrzewnej:

• Spontaniczne zapalenie otrzewnej u dzieci.
• Spontaniczne zapalenie otrzewnej u dorosłych (wodobrzusze - zapalenie otrzewnej, dializa zapalenia otrzewnej itp.).
• Gruźlicze zapalenie otrzewnej

Czynnikiem sprawczym z reguły jest pewien rodzaj mikroorganizmu. Wtórne zapalenie otrzewnej jest najczęstszym typem choroby, łączy w sobie wszystkie formy zapalenia otrzewnej, które rozwinęły się w wyniku zniszczenia lub urazu narządów jamy brzusznej.

Rodzaje wtórnego zapalenia otrzewnej:

• Zapalenie otrzewnej wywołane perforacją i zniszczeniem narządów jamy brzusznej.
• Pooperacyjne zapalenie otrzewnej.
• Pourazowe zapalenie otrzewnej:
  • z zamkniętym uszkodzeniem żołądka,
  • z przenikającymi ranami brzucha

Trzecie zapalenie otrzewnej jest stanem zapalnym otrzewnej o charakterze "nawrotowym" ("uporczywe" lub "nawracające" zapalenie otrzewnej).

Rozwija się w nieobecności źródeł zakażenia i / lub po zabiegu chirurgicznym w celu pełnego wykonania wtórnego zapalenia otrzewnej, ale na tle wyraźnego zubożenia mechanizmów ochrony ciała. Przebieg tej postaci wyróżnia się skasowanym obrazem klinicznym, możliwą dysfunkcją wielu narządów i manifestacją endotokserii opornej na podawane leczenie. Źródło procesu patologicznego rzadko jest ustalane.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Struktura mikrobiologiczna

Pomimo różnorodności mikroorganizmów żyjących w jelicie, tylko niektóre z nich mogą powodować zapalenie otrzewnej. Wynika to z faktu, że znaczna część bakterii jelitowych - ścisłe beztlenowce (umierające w obecności tlenu), inne są wrażliwe na czynniki bakteriobójcze w otrzewnej. W związku z różnicami w źródłach skażenia bakteryjnego jamy brzusznej i warunkami rozwoju procesu patologicznego, izoluje się kilka form zapalenia otrzewnej (nabytej przez społeczność lub szpitala).

Pierwotne zapalenie otrzewnej

Pierwotnego zapalenia otrzewnej - zakażenia wywołane przez jeden rodzaj środka bakteryjnego, rozwijających się u pacjentów z marskością wątroby (E. Coli, Enterobacter spp Citrobacterfreundn Klebsiella spp S. Vindans S. Pneumoniae, paciorkowców z grupy B, w rzadkich przypadkach, ciężkie .. - aureus) lub u pacjentów poddawanych dializie otrzewnowej (gronkowców koagulazo-ujemnych, w najcięższych postaciach - S. Aureus (MRSA), w przypadku zakażenia szpitalne - Enterococcus spp, Pseudomonas aeruginosa, rzadko -. Candida) ..

Wtórne zapalenie otrzewnej

Głównym czynnikiem sprawczym w wtórnego zapalenia otrzewnej - E. Coli (56-68%), przy gatunki Klebsiella (15-17%), Pseudomonas aeruginosa (15-19%), gatunki Enterobacter. (6-14%), Citrobacter spp., Serratia marcescens i Morganella morganii. Często główny patogen jest związany ze streptokokami (26-35%) i enterokokami (10-50%). Prawie zawsze u pacjentów z wtórną otrzewnej wykazują mieszany (aerobowe beztlenowcom) flory i beztlenowce grupy reprezentowane głównie przez Bacteroides spp. I, w mniejszym stopniu, Clostridium spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp.

Przyczyny pooperacyjnych zakażeń wewnątrzbrzusznych kilka innych, w pierwszej kolejności - Enterococcus spp, koagulazo-ujemnych gronkowców, Enterobacter spp, Acinetobacter spp, P. Aeruginosa .... Wraz z rozwojem komplikacji na tle immunosupresji zwiększa się prawdopodobieństwo infekcji grzybiczych, głównym patogenem jest C. Albicans.

Przyczyny zapalenia otrzewnej związane z zakażeniem miednicy u kobiet - Streptococcus grupy B, N. Gonorrhoeae, Prevotella spp Peptococcus spp Mobiluncus spp ...

Patogeny z lokalizacją infekcji dróg żółciowych - Enterobactenaceae i Enterococcus spp.

wyższe otrzewnej

Exciter z wyższym określenia otrzewnej często zawodzi, jednak poprzez staranne badania mikrobiologicznego odizolowany zwykle mnozhestvennorezistentnye enterokoki, gronkowce koagulazo-ujemne i C. Albicans, Pseudomonas aeruginosa i mniej pałeczek jelitowych. Rola beztlenowców w trzeciorzędowej otrzewnej nie jest całkowicie jasne.

Jak rozwija się zapalenie otrzewnej?

Patogeneza zapalenia otrzewnej jest bardzo skomplikowana, zależy od przyczyny, wirulencji, mikroflory, stanu procesów reparatywnych, obecności czynników obciążających. Głównymi punktami określającymi natężenie prądu są:

1. duża utrata wody, soli i białek w jamie brzusznej i jelitach, która jest w niedowładzie; dzień, utrata płynu wynosi 4-8 litrów, co prowadzi do odwodnienia, hipowolemii, rozwoju niewydolności serca i układu oddechowego, kwasicy;
2. szybkość i objętość wchłaniania toksyn z powierzchni otrzewnej, która jest określona przez występowanie zapalenia otrzewnej i stanu delimitacji;
3. endointoxication spowodowane anafilaksinom (jest on utworzony przez połączenie mikrobiologicznej lipopolisacharydów krwi z przeciwciałem i dopełnienie), a nie tworzy punkt wyjścia dla rozwoju poliallergiyu upojenia.

Przy osłabionych procesach naprawczych lub masowej inwazji, rozgraniczenie nie rozwija się, a zapalenie otrzewnej przyjmuje formę rozproszenia, a spowolnienie wraz z operacją postępuje proces. Hiperterapieloza, charakterystyczna dla pierwszych godzin zapalenia otrzewnej, wyczerpanej sieci, obecności krwi i wysięku w jamie brzusznej, również utrudnia delimitację.

Objawy zapalenia otrzewnej

Objawy kliniczne są w dużej mierze zdeterminowane przez przyczynę zapalenia otrzewnej, lokalizację jego źródła, a także czas choroby. Od czasu diagnozy i terminu laparotomii zależy od leczenia i wyniku, dlatego ważne jest, aby znać wczesne objawy tej choroby.

Najwcześniejsze i stałe oznaki zapalenia otrzewnej - ból brzucha, może wystąpić gwałtownie, co jest typowe dla perforacji narządów pustych i naruszenia krezkowego przepływu lub rozwijają się stopniowo, co odpowiada zapalne niszczące procesy każdym narządzie w jamie brzusznej. Lokalizacja bólu zależy od miejsca i charakteru procesu patologicznego (przyczyny zapalenia otrzewnej), ale szybko staje się powszechna. Ból w jamie brzusznej jest intensywny, wzrasta wraz ze zmianą pozycji ciała, często towarzyszą mu wymioty treści żołądkowej, nie przynoszą ulgi. Pozycja pacjenta jest zmuszana do "ograniczania", żołądek nie uczestniczy w akcie oddychania, jego ściana jest napięta.

Z obmacywaniem, bólem we wszystkich częściach brzucha, wyraźniejszym w projekcji procesu patologicznego. Pozytywnym objawem Shchetkina-Blumberga i objawów charakterystycznych dla tej choroby są przyczyny zapalenia otrzewnej. Ponieważ postęp procesu zwiększa się suchość język rośnie napięcie, częstoskurcz i ból brzucha, porażenie jelita występuje, i ewentualne opóźnienie gazów jelitowych fotela, są objawy ogólnoustrojowej reakcji zapalnej, odwodnienie i endotoksemii.

Rozproszone zapalenie otrzewnej

Objawy rozproszonego zapalenia otrzewnej są polimorficzne. Zależy od głównego celu i etapu procesu; Objętość i rodzaj wysięku (z wyjątkiem hemoperitoneum) nie mają znaczącego wpływu na kliniki.

W pierwszych 24 godzinach (faza reaktywna) objawy wiodące są następujące. Ból jest ostry, stały, narasta, gdy próbuje się poruszyć, kaszleć, głęboko oddychać, palpacyjnie. Aby wstrząsnąć brzuchem, pacjent przyjmuje pozycję wymuszoną: z lokalnymi bólami naciska on dotknięty oddział rękami; z rozproszonym bólem leży na plecach z zaostrzonymi nogami, naciskając brzuch rękami podczas kaszlu. Odwodnienie: objawia się pragnienie, suchość języka, skóry, tachykardia. Objawy napięcia i podrażnienia otrzewnej: brzuch jest wciągnięty, płaski, nie uczestniczy w akcie oddychania, jest naprężony do stanu "spłaszczonego"; palpacja jest ostro bolesna nad dotkniętym narządem lub w obrębie brzucha z rozproszonym zapaleniem otrzewnej; pozytywne objawy podrażnienia otrzewnej - objaw Shchetkina-Blumberga i innych, specyficznych dla każdego dotkniętego narządu. Hiperperistyczność jest widoczna w oku lub jest określana przez zwiększony hałas jelit. Nie obowiązkowe, ale mogą to być: wymioty, biegunka, próchnica. W badaniach krwi, szybko, z godziny, wzrost: leukocytoza, neutrofilia, ESR, LII, FSM. Te wskaźniki laboratoryjne służą do diagnostyki różnicowej, prowadząc badania w godzinach.

Jeżeli operacja nie jest wykonywana w ciągu następnych 2-3 dni tworzy toksyczne fazy zapalenia otrzewnej, który jest określony przez zespół formowania odurzenie panujących nad miejscowych objawów. Upojenie rozwija się szybko i jest bardzo wyraźny: zaostrzone funkcje, blada skóra, z ziemisty odcień, sinica warg, zapadnięte oczy (Hipokratesa twarz), suchy język, jak pędzlem, mogą być lakierowane, rośnie niedociśnienie, hipowolemii, tachykardię, hipertermia.

Lokalne objawy zmniejszają nasilenie, ale sam proces rośnie i rozprzestrzenia się w jamie brzusznej. Bóle w jamie brzusznej ustępują, stają się bolesne, są trwałe, ale rozprzestrzeniają się po całym żołądku. Napięcie ochronne ściany brzucha jest wygładzone, objaw Shchetkina-Blumberga jest mniej wyraźny, ale jest powszechny w całym odwłoku. Perystaltyka znika, rozwija się niedowład jelita, który w brzusznym osłuchiwaniu objawia się objawem "śmiertelnej ciszy", żołądek puchnie.

Na etapie adynamicznym kontakt z pacjentem jest utrudniony z powodu zatyczki lub jest niemożliwy ze względu na śpiączkę. Intoksykacja jest wyraźna, czemu towarzyszy rozwój wstrząsu hipowolemicznego. Brzuch jest spuchnięty, jelito jest niedowładne, objawy napięcia w ścianie brzusznej i podrażnienie otrzewnej nie są wyraźne, z wysoką fluktuacją płynu w płynie. Wymioty nie dające się kontrolować, z niesamowitym zapachem.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22],

ograniczony otrzewnej

Ważne w patogenezie jest stan procesów reparatywnych, od których zależy odgraniczenie procesu. Zapalenie otrzewnej wywołuje reakcję naczyniową z potem plazmy i komórek krwi. Z plazmy wypada fibryna, która służy jako klej, zabezpiecza gruczoł wokół uszkodzonego narządu pętli jelitowej. Początkowo luźne kolce są zagęszczane, a naciek zapalny powstaje w jamie brzusznej, w środku którego znajduje się ból narządu. Jeśli nastąpi uszkodzenie tego narządu - w jamie brzusznej powstaje ropień, zwany rozgraniczonym zapaleniem otrzewnej. Najczęstsza lokalizacja ropni: ropień Douglasa, przestrzenie podhepatyczne i subdiaglobatyczne, ropnie międzyodstawowe. Jeśli stan zapalny ustaje, nacieki powoli ustępują.

Naciek i ropień wyrostka - rozwija się z nieoperowanym ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego, częściej przy późnym leczeniu pacjentów, stosowaniu podgrzewaczy itp.

W tym przypadku, strefa zapalenia jest najpierw ograniczona przez sieć, w kolejnych pętlach jelita są przylutowane, tworząc elastyczny, gęsty, bolesny naciek. Stan pacjentów poprawia się, ból staje się mniejszy, zanikają objawy podrażnienia jamy otrzewnowej. Tacy pacjenci są konserwatywni: masywna terapia przeciwzapalna, przeziębienie na żołądku; przy ciągłym monitorowaniu przebiegu procesu - granice nacieku są rysowane wokół znacznika. Jeśli proces nie ulega degeneracji i stan zapalny ustaje, naciek rozpuszcza się w ciągu 2-3 tygodni.

Kiedy zniszczenie dodatku w środku infiltrować utworzonej ropnia: ból brzucha nie ustępują, a czasem zaczynają rozwijać, wykazujących objawy zatrucia, żołądek staje się napięty, bolesny podczas badania palpacyjnego nad infiltracją może być objawem Shchetkina-Blumberg, infiltrować wzrost wielkości. W tym przypadku pokazano interwencję operacyjną, której wielkość zależy od ustaleń

Ropień Douglasa - ograniczone gromadzenie się ropy w pęcherzyku odbytniczym (u mężczyzn) i odbytniczo-pochwowe (u kobiet) pogłębienie miednicy.

Ropień może rozwijać się w każdej patologii jamy otrzewnej, gdy wysięk jest przesunięty do małego basenu, ograniczony i ropnie, rozgraniczenie, co do zasady, jest dość mocny, ale przełom ropy do jamy otrzewnej z zapaleniem otrzewnej może być. Obraz kliniczny ma następujące cechy: wysoka temperatura ciała; różnica między temperaturą w pachach i odbytnicy jest większa niż 1 stopień (objaw Lennandera); ból głęboki nadłonowego obszaru na badaniu palpacyjnym zwisających ścianki odbytnicy lub wybrzuszenia tylnego sklepienia pochwy, jest określana przez badanie palpacyjne gęstej bolesnej „środki infiltracji z mięknienia w środku. Charakterystyczne są tenesmus, częste oddawanie moczu. Zdjęcia rentgenowskie stałego w gazie miednicy z poziomem cieczy, w celu wykrywania płynu ultradźwięków w miednicy, w przypadku wątpliwości przebicia przez pochwę lub odbytnicy.

Mezhkishechny ropień ujawniają bardzo trudne, początkowe punkty obecność zatrucia, które nie zmniejsza się pomimo aktywnego leczenia w dłuższej niedowładem, ból jelit na obmacywanie brzucha, obecność w różnym stopniu symptomów podrażnieniem otrzewnej. Biorąc pod uwagę słabe rozgraniczenie tych ropni, często rozwija się rozproszone zapalenie otrzewnej, dlatego preferowana jest wczesna relaparotomia, a nie taktyka "zobacz i zobacz".

Ropień podkolbrzymi jest ropniem dootrzewnowym zlokalizowanym w przestrzeni pod przeponą.

Przestrzeń poddzielinową podzielono na dwie części - dootrzewnową i zaotrzewnową.

Ropień najczęściej tworzy się w części dootrzewnowej - lewostronnej i prawostronnej, która komunikuje się z przestrzenią pod-wątrobową, gdzie może również powstać ropień. Przyczyny są różnorodne, można je podzielić na 4 grupy:

1. patologia jamy brzusznej;
2. patologia jamy opłucnowej;
3. ropna patologia nerki;
4. forma mieszana, głównie z urazami piersiowo-brzusznymi.

Obraz kliniczny jest polimorficzny, ma skasowaną, nietypową postać, szczególnie z masywną terapią przeciwbakteryjną. Ale niektóre objawy są charakterystyczne: istniejący uraz brzucha, operacja lub ostra patologia narządów wewnętrznych jamy brzusznej; uporczywe zatrucie, pomimo aktywnego leczenia prozapalnego; ból w prawym górnym kwadrancie, dolne rejony klatki piersiowej, pleców, po prawej stronie brzucha, pogarsza kaszel, ruchy ciała, głęboki oddech, który towarzyszy suchy kaszel (Troyanova objawów). Pacjenci stają wymuszonym polusidja pozycji blada skóra twardówki subikterichnost, przestrzeni międzyżebrowej w dnie komory trudne wygładzana pastowate skóry, zagęszczony fałdę może przekrwienie skóry. To samo stwierdzono w zaotrzewnowej lokalizacji ropnia, często ujawniając "zespół psoas".

Przednia ściana brzucha pozostaje w tyle w trakcie oddychania, jest bolesna przy badaniu palpacyjnym, pozycja przepony jest wysoka, jej ruchliwość jest ograniczona. Obgryzanie żeber XI-XII po prawej, szczególnie w miejscu ich zespolenia w łuk żebrowy, jest bolesne (objaw Kryukova). Na zdjęciu radiologicznym, na tle wysoko stojącej kopuły przepony, czasami widoczny jest gaz z poziomą granicą cieczy. Wczesna diagnoza umożliwia wykonanie USG. Leczenie jest szybkie, metoda zależy od rodzaju ropnia.

Rozpoznanie patologii otrzewnej w domu opiera się na obecności: stałego bólu w jamie brzusznej, maksymalnie w obszarze dotkniętego narządu lub równomiernie w jamie brzusznej, suchości języka, tachykardii. We wszystkich przypadkach pacjent musi zostać przewieziony do szpitala chirurgicznego w celu udzielenia pomocy w nagłych wypadkach.

[23], [24]

Klasyfikacja zapalenia otrzewnej

Występują pierwotne i wtórne zapalenie otrzewnej.

Pierwotne (idiopatyczne) zapalenie otrzewnej - zakażenie otrzewnej szlakami krwiotwórczymi lub limfogennymi (bez obecności ropnego ogniska w jamie brzusznej).

Wtórne zapalenie otrzewnej to rozprzestrzenianie się infekcji do otrzewnej z ropnych, destrukcyjnych ognisk jamy brzusznej.

W zależności od rozległości zmiany otrzewnej w zapaleniu otrzewnej i stopnia zaangażowania obszarów anatomicznych rozróżnia się następujące typy zapalenia otrzewnej:

• lokalny (zmiana jednego obszaru anatomicznego);
• szeroko rozpowszechnione (zmiana kilku regionów anatomicznych);
• ogólny (rozproszony) - porażka wszystkich części jamy brzusznej.

Według innej klasyfikacji, zależnie od właściwości rozchodzenia się procesu zapalnego (wirulencji patogenu, zdolność organizmu na wyznaczanie ropne nacisk ze względu na system immunologiczny sąsiednimi organami, otrzewna, omentum depozytów fibryny) bez wprowadzania ma tendencję do wyznaczenia rozlanego zapalenia otrzewnej (znany jako ogólne lub dyfuzji) i rozgraniczone zapalenie otrzewnej (zasadniczo otorbione ropnie jamy brzusznej). Przykładami są ograniczone chirurgiczne kończyn otrzewnej, subdiaphragmatic, subhepatic, ropnie mezhkishechnye.

Ginekologii ograniczone przykłady zapalenia otrzewnej są następujące choroby: piosalpinks, piovar, Tubo-jajnika tworzenie ropnej (Tubo-jajnika ropień), ropień przestrzeni Douglas i macicy w rozwoju ropnia panmetrita. Objawy, rozpoznawanie i leczenie tych chorób, a także ogniska ropne pozagenitalne.

W praktyce klinicznej termin zapalenie otrzewnej zwykle oznacza rozproszone uszkodzenie otrzewnej, aw przyszłości, używając tego terminu, będziemy pamiętać dokładnie o rozproszonym zapaleniu otrzewnej.

Według rodzaju przebiegu klinicznego odróżnić ostre, podostre (przewlekłe) i przewlekłe zapalenie otrzewnej, niektórzy autorzy odróżniają piorunującą postać choroby.

Ostre zapalenie otrzewnej jest szybko postępującą ciężką chorobą, zwykle z typowym obrazem klinicznym, naprzemiennymi fazami choroby i, w przypadku braku leczenia chirurgicznego, szybko prowadzi do śmierci.

Podostre (powolnie) otrzewnej charakterystyczne dla dalszej, bardziej częste otgranichenie procesu ropne i powstawanie wrzodów otorbione, często z kolejnych otworów w sąsiednich pustych korpusów.

Przewlekłe zapalenie otrzewnej jest niezwykle rzadkie, głównie ze szczególnym uszkodzeniem otrzewnej (np. Rakowatość lub gruźlica).

Piorunujące zapalenie otrzewnej jest tak naprawdę powikłane wstrząsem septycznym.

W trakcie zapalenia otrzewnej identyfikuje się trzy etapy (fazy): reaktywne, toksyczne i terminalne. Reaktywny krok w ostrym zapaleniem otrzewnej średnio trwa około jeden dzień, czas trwania toksycznych i końcowych etapów jest zmienna i zależy od wielu czynników (masywnej inwazji bakterii i charakteru, „objętość” pierwotnego ropnych skupić immunokompetentnego pacjenta, rodzaj zastosowanego leczenia). Ze względu na rodzaj wysięku zapalenie otrzewnej dzieli się na:

• surowicze;
• włókniste;
• ropny;
• krwotoczny;
• mocz;
• kał.

Niemożliwe jest nierozróżnienie osobno pooperacyjnego zapalenia otrzewnej.

NA Efimenko (1999) uważa, że pierwotne pooperacyjne zapalenie otrzewnej występuje po planowanych interwencjach chirurgicznych z trzech głównych powodów:

• niewydolność szwów zespoleń,
• śródoperacyjne zakażenie jamy brzusznej,
• błędy techniczne lub błędy w działaniu.

Wtórne pooperacyjne zapalenie otrzewnej jest postępem zapalenia otrzewnej podczas pierwszej interwencji ratunkowej.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Rozpoznanie zapalenia otrzewnej

W historii pacjentów z zapaleniem otrzewnej często zauważyć, chorób zapalnych jamy brzusznej i jamy miednicy mniejszej, uraz jamy brzusznej, wrzody żołądkowo-jelitowe o różnej lokalizacji, kamicy żółciowej, prowadzą do przodu laparotomii procesów nowotworowych.

Przeprowadzając wywiad z pacjentem, konieczne jest ustalenie recepty na chorobę, zmianę natury i lokalizacji bólu, dynamikę objawów, oznaki powikłań.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

Badanie fizyczne

Konieczne jest zwrócenie uwagi na nasilenie objawów ogólnoustrojowej reakcji zapalnej i zaburzeń czynności narządów, częstości pracy serca, ciśnienia krwi, częstotliwości i głębokości oddychania, na poziomie świadomości, stanu błon śluzowych. U pacjentów z tachykardią otrzewnową ciśnienie wynosi więcej niż 100-120 na minutę, BP może być zwiększone lub zmniejszone, częstość oddechów większa niż 20 na minutę. Przejawem toksycznej encefalopatii jest zahamowanie, pobudzenie pacjenta lub delirium.

Brzuch jest symetryczny, nie uczestniczy w akcie oddechem, ostro bolesny po omacku.

Podczas badania doodbytniczego i pochwowego - wystające łuki i bolesność w wyniku nagromadzenia wysięków zapalnych

Badania laboratoryjne

W badaniach laboratoryjnych zapalenie otrzewnej charakteryzuje się objawami nasilającej się niewydolności wątroby i nerek, niekontrolowanym obniżeniem poziomów białka, objawami azotemii, zmianami zapalnymi w białej krwi, niedokrwistością.

Najprostszym i najbardziej niezawodny sposób rozpoznawania laboratorium gnoynovospalitelnyh chorób jamy brzusznej - wyznaczanie indeksu leukocytów zatrucia (LII) (pierwotnie Wzór zaproponowano w diagnostyce ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego), które są używane przy obliczaniu zmodyfikowany wzór RR-Khalifa Kalf.

LII = 32 μl + 8 Mi + 4 10 + 2 P + C / 16 E +

2 B + Mo + L (norma 1,08 ± 0,45),

Gdzie PL - komórki plazmatyczne, MI - mielocytów Yu - młode neutrofile P - neutrofile skrobią, C - liczby granulocytów, E - eozinofi- ly, b - bazofile, monocyty, Mo - A - limfocyty B.

Obiecującym dodatkowym laboratoryjnym wskaźnikiem rozpoznania sepsy brzusznej i zapalenia otrzewnej jest stężenie prokalcytoniny w osoczu krwi. Ta postać - wskaźnik do diagnozy różnicowej SIRS i septycznego bezbakteryjnego zapalenia pochodzenia, w szczególności w postaci sterylnych i zakażonych martwica trzustki, zespół ostrej niewydolności oddechowej, zakażonych i niezakażonych wewnątrzbrzuszne nagromadzeń płynu. Przekroczenie stężenia prokalcytoniny w osoczu powyżej 2 ng / ml jest kryterium do rozwoju procesu septycznego. Wskaźnik stanowi cenną pomoc w podjęciu decyzji o taktyce chirurgicznego lub intensywnego leczenia zachowawczego powikłań ropno-septycznych w chirurgii jamy brzusznej.

Badania instrumentalne

Instrumentalne metody badań mogą identyfikować przyczyny, które powodowały zapalenie otrzewnej. Tak więc, gdy perforowania pustych brył o prostym taśmy filmowej jest widoczny wolnego gazu poniżej membrany, ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego ultradźwięków - wzrost pęcherzyka żółciowego niejednorodne treści złogów podwojenia układu, a jego ściany. To samo badanie pozwala zidentyfikować wolny płyn w jamie brzusznej lub naciek w regionie krętniczo-kątniczym z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego.

Wzrost endotoksyczności, napięcia i tkliwości przedniej ściany jamy brzusznej podczas badania palpacyjnego, wyrażony przez objaw Shtetkina-Blumberga, nie wymaga dodatkowych metod badawczych. Ze skasowanym obrazem klinicznym, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku, należy wykonać diagnostyczną laparoskopię w celu wyjaśnienia rozpoznania i zakresu procesu patologicznego. Mętnego widoczne wysięku w jamie brzusznej, nakładane pasma fibryny na otrzewna, wygaśnięcia żółci, perforacji lub zawartości żołądka i jelita cienkiego w wolnej jamy brzusznej i innych zmian patologicznych.

Wczesne objawy zapalenia otrzewnej wtórnym (objawy choroby podstawowej) zdiagnozowaną przez ultrasonografii jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej, badanie radiologiczne klatki piersiowej i jamy brzusznej, CT, i, w ostatnim etapie diagnozy, laparoskopia diagnostyczna została przeprowadzona.

Obiektywna ocena ciężkości stanu i rokowania u pacjentów z zapaleniem otrzewnej

Obiektywna ocena ciężkości stanu pacjenta uwzględnia wiele czynników.

Powszechne skali integracji oceny ważności (Apache APACHE II, III, APACHE JPO, SAPS II, kanapy, MODS), wagi, uwzględniając wyposażony otrzewnej (Mannheim wskaźnik zapalenia otrzewnej - PIR - MPI relaparotomii indeksu prognostyczne).

Poszczególne wskaźniki homeostazy są wykorzystywane jako niezależne czynniki prognostyczne niekorzystnego wyniku.

Zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej i obiektywnej oceny ciężkości stanu z zapaleniem otrzewnej

Podstawą współczesnego rozumienia reakcji organizmu na infekcję jest koncepcja sepsy brzusznej (patologiczny proces oparty na odpowiedzi organizmu w postaci uogólnionego stanu zapalnego w odpowiedzi na zakażenie chirurgiczne w jamie brzusznej). Interpretacja kliniczne tego względu patogenezie sepsy (włączając brzucha) - kryteria rozpoznania i klasyfikacji SIRS sepsy zaproponowanych przez posiedzenia pojednawczego z American College of Chest Physicians i Towarzystwa Specjalistów Critical Medycyna - ACCP / SCCM.

Przy posocznicy brzusznej spowodowane uogólnioną otrzewnej, istnieje zależność pomiędzy ciężkości SIRS (trzy cechą SIRS - SIRS, trzy, cztery cechą SIRS - SIRS-4, ciężka sepsa, wstrząs septyczny) i ciężkości stanu pacjenta w skali ciężkości - APACHE II SAPS, MODS, SOFA.

Wskaźnik otrzewnej Mannheima (IIP / MP1)

M Linder i grupa niemieckich chirurgów w Mannheim opracowali indeks dla prognozy i wyniku ropnego zapalenia otrzewnej, w tym 8 czynników ryzyka:

1. wiek pacjenta,
2. podłoga,
3. niewydolność organu,
4. obecność złośliwego nowotworu,
5. czas trwania zapalenia otrzewnej przed zabiegiem ponad 24 godziny,
6. wspólne zapalenie otrzewnej,
7. miejsce pierwotnego skupienia,
8. rodzaj wysięku otrzewnowego.

Wartości IIP mogą wynosić od 0 do 47. IIP przewiduje trzy stopnie nasilenia zapalenia otrzewnej. Przy wskaźniku mniejszym niż 21 punktów (I stopień dotkliwości) śmiertelność wynosi 2,3%, od 21 do 29 punktów (stopień II) - 22,3%, więcej niż 29 punktów (III stopień ciężkości) - 59,1%. Proponowana jest również formuła obliczania przewidywanej śmiertelności na podstawie MPI.

Lethality (%) = 0,065 x (MPI - 2) - (0,38 x MPI) - 2,97. Jednak nawet przy pomocy tej specjalnie opracowanej skali nie można było przewidzieć wyniku konkretnego pacjenta i określić taktyki leczenia.

Wskaźnik otrzewnej Mannheima

Wiek powyżej 50 lat	1
Kobiecy seks	5
Obecność niewydolności narządowej	7
Obecność złośliwego guza	4
Czas trwania zapalenia otrzewnej ponad 24 godziny	4
Jelita grubego jako źródło zapalenia otrzewnej	4
Zapalenie otrzewnej rozproszone	6
Wysięk (tylko jedna odpowiedź)
Przejrzysty	0
Mutno-gnushnoy	6
Gnicie gnilne	12

Aby ocenić stan uprzedmiotowienia brzusznej otrzewnej używane indeksu Altona (PIA) i PIA II, ale o niższej wartości predykcyjnej w porównaniu z MPI w Zakładzie Chirurgii SMU doprowadziły podobne systemy opracowane w celu optymalizacji Wybór taktyki leczenia Acad vs Savelieva z rozległym zapaleniem otrzewnej i martwicą trzustki (wskaźnik brzuszny - UPS).

Wskaźnik jamy brzusznej dla zapalenia otrzewnej

Częstość występowania zapalenia otrzewnej	Lokalny (lub ropień)	1
	Rozlane	3
Natura wysięku	Serous	1
	Ropny	3
	Krwotoczny	4
	Kał	4
Nałożona fibryna	W postaci skorupy	1
	W postaci luźnych mas	4
Stan jelita	Infiltracja ściany	3
	Brak spontanicznej i stymulowanej perystaltyki	3
	Przetoka jelitowa lub niekonsekwencja zespolenia	4
Stan ściany brzucha	Ropienie lub martwica rany	4
	WKKW	3
	Nieokreślone, zdewaluowane tkanki	3
Całkowita liczba punktów to wskaźnik jamy brzusznej (UPS)

Leczenie zapalenia otrzewnej

Leczenie pacjentów z zapaleniem otrzewnej odbywa się tylko w warunkach szpitala chirurgicznego. Zadania leczenia:

• Sanitacja / eliminacja ogniska ropnego zapalenia.
• Odpowiednia terapia antybakteryjna.
• Optymalizacja perfuzji tkanek i transportu tlenu.
• Wsparcie żywieniowe.
• Immunokorekcja.
• Zapobieganie powikłaniom.
• Skuteczna intensywna terapia sepsy jest możliwa tylko pod warunkiem, że koncentracja infekcji zostanie oczyszczona i zostanie zapewniona odpowiednia terapia przeciwdrobnoustrojowa.

Leczenie chirurgiczne

Etapy leczenia operacyjnego:

• Racjonalny dostęp.
• Usuwanie treści patologicznych.
• Rewizja narządów jamy brzusznej, eliminacja lub lokalizacja źródła zapalenia otrzewnej (w tym wybór dalszych taktyk dla pacjenta - ustalenie wskazań do końcowego leczenia zapalenia otrzewnej).
• Sanitacja jamy brzusznej.
• Opróżnianie jelita cienkiego.
• Drenaż brzucha

Warianty ostatniego etapu operacji z zaawansowanym zapaleniem otrzewnej zależą od dalszej taktyki leczenia chirurgicznego w trybie "na żądanie" lub "według programu".

W niektórych przypadkach operacja jest zakończona przez szew w warstwie po warstwie rany przedniej ściany jamy brzusznej. Wskazania do ponownej laparotomii występują wraz z postępem wewnątrznaczyniowego procesu zapalnego lub jego powikłaniami. W przypadku niedowładu jelitowego lub objawów zapalenia otrzewnej trzewnej i ciemieniowej, możliwe jest zszycie tylko tkanki podskórnej i skóry. Dzięki tej technice chirurgii powstaje przepuklina brzuszna, ale zapobiega się śmierci pacjenta z postępującego zapalenia otrzewnej lub zespołu nadciśnienia śródbrzusznego.

Wskazania do wyboru końcowej metody leczenia:

• rozlane włóknikowo-ropne lub zapalenie otrzewnej kałowej,
• objawy beztlenowej infekcji jamy brzusznej,
• niemożność natychmiastowej eliminacji lub wiarygodnej lokalizacji źródła zapalenia otrzewnej,
• stan rany laparotomicznej, która nie pozwala na zamknięcie wady przedniej ścianki brzucha,
• zespół nadciśnienia śródbrzusznego,
• etapie zapalenia otrzewnej, co odpowiada ciężkiej sepsie lub wstrząsowi septycznemu.

Pooperacyjne powikłania wewnątrz jamy brzusznej zapalenia otrzewnej i stany wymagające powtórnego leczenia chirurgicznego.

Stany te obejmują:

• ropnie jamy brzusznej,
• OUN,
• wydarzenie,
• niekonsekwencja szwów narządów wewnętrznych, zespoleń i stomii, powstawania przetoki jelitowej,
• krwawienie pooperacyjne,
• zespół nadciśnienia śródbrzusznego.

Wstępne szkolenie

Pacjenci wysokiego ryzyka:

• wiek powyżej 60 lat,
• oszacowanie ABA wynosi 3-4,

Ostre niedokrwienie mięśnia sercowego, które wystąpiło w ciągu ostatniego roku. Standardowe przygotowanie przedoperacyjne u pacjentów z zapaleniem otrzewnej nie powinno przekraczać 2-3 h. W szczególnych przypadkach (ciężka hipowolemia, ciężka niewydolność krążenia) przygotowanie przedoperacyjne można przedłużyć do 4-5 godzin.

Niemożność osiągnięcia wymaganego poziomu korekty w określonym przedziale czasowym nie jest podstawą do dalszego odroczenia interwencji chirurgicznej.

Główne zadania przygotowania przedoperacyjnego to przewidywanie i zapobieganie ewentualnemu pogorszeniu się stanu pacjenta podczas znieczulenia.

Znieczulenie może powodować zakłócenia w mechanizmie kompensacji hemodynamicznej ze względu na działanie rozszerzające naczynia krwionośne i ujemne działanie inotropowe stosowanych leków. W związku z tym niezwykle ważnym czynnikiem rokowniczym leczenia chirurgicznego jako całości jest ostrożna przedoperacyjna korekta stanu zdrowia pacjenta.

Kliniczna ocena zewnątrzkomórkowej deficytu płynu zawiera pewne trudności. Gdy porażenie jelita na jego światła jest 1500-3000 ml i bardziej płynny. U pacjentów z wysoką zdolnością kompensacyjnego układzie sercowo-naczyniowym BP i tętna - nieodpowiednich kryteriów stanu płucnego przepływu krwi. Pacjentów w podeszłym wieku z zmniejszonym wyrównawczego sercowego mocy i odporności naczyń obwodowych zwiększona klinicznych objawów hipowolemii może wystąpić, gdy objętość płynu w obiegu deficyt co najmniej 15-20%, z uwagi na związane z wiekiem pogorszenie czułość baroreceptora częstoskurcz wyrównawczy nie odzwierciedlają nasilenie hipowolemii. Jednocześnie, hipotonia ortostatyczna - pewny znak znacznego deficytu płynu zdolnej (jeśli przeciętny korekta) prowadzą do znacznego obniżenia ciśnienia tętniczego w indukcji znieczulenia krok.

Oszacowanie objętości ubytku płynu pozakomórkowego

Stopień	Objętość utraty płynu w ml u pacjenta o wadze 70 kg	Cechy kliniczne
Minimum	Ponad 2500	Pragnienie, zmniejszona elastyczność skóry, obniżone ciśnienie wewnątrzgałkowe, suchość języka, zmniejszenie pocenia
Umiarkowany	Ponad 4500	Wszystkie powyższe plus niedociśnienie ortostatyczne, zmniejszenie wypełnienia żył obwodowych, skąpomocz, nudności, zmniejszenie CVP, apatia, hemoconcentracja
Średnia	Ponad 5500	Wszystkie powyższe plus niedociśnienie, nić jak puls, zimna skóra
Ciężki	7000-10 500	Szok, śpiączka, śmierć

Przygotowanie przedoperacyjne i monitorowanie

• Centralne cewnikowanie żył
• Cewnikowanie pęcherza
• Instalacja sondy nosowo-żołądkowej
• Oxygenoterapia poprzez maskę na twarz
• Wlew roztworów krystaloidów i koloidów w objętości nie mniejszej niż 1500 ml

Podawanie leków zwiększających pH inhibitory żołądkowej pompy protonowej zawiera omeprazol 40 mg (dożylnie) lub H-blokerów ₂ receptory (50 mg ranitydyny IV).

Problem regurgitacji treści żołądkowej wraz z późniejszym jej aspiracją do drzewa tchawiczno-oskrzelowego jest jednym z najpoważniejszych problemów w leczeniu znieczulenia w przypadkach zapalenia otrzewnej. Groźba regurgitacji i aspiracji występuje, gdy objętość resztkowa zawartości żołądka przekracza 25 ml. Zasysanie cieczy o pH <2,5 powoduje oparzenia błon śluzowych oskrzeli, oskrzelików i pęcherzyków płucnych, co prowadzi do rozwoju niedodmy, OL i zmniejszenia podatności płuc. Ponadto może rozwinąć się skurcz oskrzeli. W wielu przypadkach niedomykalność jest ukryta i objawia się jedynie po zapaleniu płuc lub zapalnym zapaleniu płuc. Prawdopodobieństwo refluksu żołądkowego zależy od różnicy ciśnień w żołądku i dolnej jednej trzeciej przełyku.

Nie należy stosować leków zmniejszających zwieracza przełyku ton, takie jak antycholinergicznych, zwojowych, to z powodu odrzucenia stosowania atropiny premedykacji u pacjentów z zapaleniem otrzewnej.

Przedoperacyjna terapia antybakteryjna przed rozpoczęciem operacji, konieczne jest rozpoczęcie empirycznej antybiotykoterapii, której reżim jest określony etiologią zapalenia otrzewnej.

Przybliżone schematy leczenia przeciwbakteryjnego:

• Poza szpitalnym zapaleniem otrzewnej występuje cefotaksym (2 g) + metronidazol (500 mg) IV.
• Wewnątrzszpitalne zapalenie otrzewnej - cefepim (2 g) + metronidazol (500 mg) IV.
• Intrahospital na tle poprzedniej terapii antybiotykowej - meropenem (1 g) IV.

Premedytacja

Przeprowadzane jest na stole operacyjnym. Zalecane dożylne podanie midazolamu (5 mg) i metoklopramidu (10-20 mg). Zastosowanie atropiny lub jodku metocyny z powyższych powodów jest ograniczone do ścisłych wskazań (wyraźna bradykardia).

Główne problemy wczesnego okresu peslooperacyjnego i sposoby ich rozwiązywania

Zalecenia:

• Hipotermia. Konieczne jest ogrzanie pacjentów ciepłymi mediami infuzyjnymi i nowoczesnymi urządzeniami do podgrzewania.
• Niedotlenienie. Terapia tlenowa (lub długotrwała wentylacja) jest wymagana przez 72 godziny.
• Hipowolemia. Jest on korygowany przez odpowiednią terapię infuzyjną, status napięcia jest monitorowany w sposób ciągły, ocena częstości akcji serca, ciśnienia krwi, diurezy, CVP, drenażu płynów przez drenaż, przez stomię, itp.
• Niedowład żylny. Optymalny - wczesne odzyskanie ruchliwości przewodu pokarmowego za pomocą przedłużonej blokady zewnątrzoponowej z miejscowymi środkami znieczulającymi (co najmniej 72 godziny).
• Zespół bólu. Optymalna technika ból pooperacyjny relief - połączenie przedłużonego znieczulenia zewnątrzoponowego 0,2% roztworu ropiwakainy (szybkość 5,7 ml / H + fentanyl 0,1-0,2 mg / dzień), przy podawaniu dożylnym NLPZ - lornoksykam (do 24 mg / dzień ) lub ketorolaku (do 90 mg / dzień). Połączenie przedłużonego znieczulenia zewnątrzoponowego i NLPZ można zmniejszyć ubytek masy mięśniowej u pacjenta poprzez zmniejszenie degradacji białka spowodowanego przez nadmierne wytwarzanie kortyzolu i prostaglandyny E2.

Terapia antybakteryjna zapalenia otrzewnej

Rozpoznanie "zapalenia otrzewnej" jest bezwarunkową wskazówką do wyznaczenia antybiotykoterapii. Leczenie należy rozpocząć z wyprzedzeniem, ponieważ w trakcie operacji ogromne zanieczyszczenie rany operacyjnej jest nieuniknione, a wczesne podanie antybiotyków zmniejszy częstość zakażeń po zabiegu chirurgicznym.

Wybór leków opiera się na najbardziej prawdopodobnej przyczynie procesu infekcji. Gdy jest to niepraktyczne antybiotyki przepisywania lub ich kombinacji, spektrum aktywności szerszy niż lista możliwych czynników chorobotwórczych nie jest możliwe do przypisania preparaty aktywne przeciwko mnozhestvennoustoychivyh zakażeń bakteryjnych wywołanych przez szczepy wrażliwe.

Wybierając leki przeciwbakteryjne, należy wziąć pod uwagę:

• lokalizacja źródła,
• prawdopodobna struktura mikrobiologiczna,
• farmakodynamika i farmakokinetyka antybiotyków,
• nasilenie choroby (APACHE II),
• rzeczywistości gospodarcze.

[40], [41], [42], [43]

Terapia antybiotykowa wtórnego zapalenia otrzewnej

Preparaty i ich połączenia w łagodnym i umiarkowanym nasileniu nabytego w społeczności zapalenia otrzewnej:

• chronione aminopenicyliny (amoksycylina i ampicylina / sulbaktam),
• kombinacje generacji cefalosporyn II-III (cefuroksymu, cefotaksymu, ceftriaksonu) z lekami przeciwnowotworowymi,
• fluorochinolony kombinacja (lewofloksacynę, moksifloksacynę, ofloksacynę, pefloksacyna, cyprofloksacyna) ze środkami przeciwko beztlenowcom.

Spośród leków anaerobowych metronidazol jest obecnie najbardziej przydatny, ponieważ oporność na niego jest praktycznie nieobecna. Obserwuje się wzrost oporności klindamycyny (linkomycyna) i cefalosporyn beztlenowych (cefoksytin).

Zastosowanie do leczenia ambulatoryjnego otrzewnej tańsze kombinacji leków przeciwbakteryjnych (ampicylina / gentamycyny, cefazolin / gentamycyny gentamycyny / metronidazol lub gentamycyny / klindamycyny) jest nieefektywne ze względu na wysoką częstość występowania oporności na te mikroorganizmy, zwłaszcza E. Coli.

Jeśli źródłem zakażenia jest droga żółciowa lub górny odcinek przewodu pokarmowego, wówczas przy braku niedrożności lub raka możliwe jest stosowanie leków bez aktywności przeciwtlenowej.

W przypadku leczenia ambulatoryjnego otrzewnej ciężkie objawy OPA (ciężka sepsa) i / lub wstrząsu septycznego w leczeniu pierwszego etapu uzasadnione oznaczenie przeciwbakteryjne schematy, maksymalna pokrywają zakres potencjalnych patogenów przy minimalnym oporze dla nich niebezpieczne szczepów cefepimu + metronidazol, ertapenem, lewofloksacyna + metronidazol moksyfloksacyna.

W oddzielnej grupie należy uwzględnić zapalenie otrzewnej, opracowane u pacjentów z chorobami współistniejącymi lub czynnikami ryzyka, poważnie obciążającymi przebieg procesu zakaźnego i zwiększającymi etiologiczną rolę mikroflory szpitalnej o wielu oporach:

• długi pobyt w szpitalu przed operacją (nie jest możliwe ustalenie krytycznego czasu trwania),
• poprzednia terapia antybiotykowa (ponad 2 dni),
• stany niedoboru odporności (choroby onkologiczne, transplantacja, leczenie glikokortykosteroidami lub cytostatykami, zakażenie wirusem HIV),
• martwica trzustki,
• przeniesione interwencje chirurgiczne w narządach jamy brzusznej,
• niemożność odpowiedniego złagodzenia ogniska infekcji,
• cukrzyca.

Maksymalne spektrum potencjalnych czynników sprawczych pooperacyjnego zapalenia otrzewnej i zapalenia otrzewnej u pacjentów z tymi czynnikami ryzyka obejmuje następujące leki lub ich kombinacje:

• karbapenemy (meropenem),
• chronione cefalosporyny (cefoperazon / sulbactam),
• cefalosporyny pokolenia IV (cefepime) w połączeniu z metronidazolem.

W kontrolowanych badaniach klinicznych potwierdzono wysoką skuteczność kliniczną innych schematów leczenia ciężkiego zapalenia otrzewnej. Jednak ich stosowanie w tej kategorii pacjentów może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem nieskutecznego leczenia z powodu wysokiej częstotliwości oporności patogenów zakażeń szpitalnych:

• połączenie fluorochinolonów z metronidazolem,
• połączenie cefalosporyn drugiej generacji (cefotaksymu, ceftriaksonu, ceftazydymu, cefoperazonu) z metronidazolem.

Nie potwierdzono w pełni możliwości stosowania w leczeniu szpitalnych przypadków fluorochinolonu w zapaleniu otrzewnej, o działaniu przeciwmiażdżycowym - moksyfloksacyny.

Możliwość wykonania kombinacji cefalosporyn lub karbapenemów z aminoglikozydami (amikacyna, netilmycyna) nie została potwierdzona w kontrolowanych badaniach.

Pomimo faktu, że gronkowce są rzadkimi patogenami zapalenia otrzewnej, z wyjątkiem przypadków ich rozwoju na tle PD, w szpitalach z wysoką częstością szczepów opornych na metycylinę, należy zachować ostrożność. W niektórych przypadkach możliwe jest włączenie wankomycyny w reżimach terapii empirycznej.

U pacjentów z obniżoną odpornością prawdopodobieństwo etiologii grzybiczej zapalenia otrzewnej, w szczególności Candida spp., Zwiększa się. Po wyizolowaniu Candida albicans, lekiem z wyboru jest flukonazol. Inne gatunki Candida (C. Crusei, C. Glabrata) są mniej wrażliwe lub oporne na azole (flukonazol), w którym to przypadku wskazane jest stosowanie worykonazolu lub kaspofunginy.

Po ustaleniu laboratoryjnym wrażliwości antybiotyku na patogen, konieczne są zmiany w terapii.

[44], [45], [46], [47], [48], [49],

Droga podawania środków przeciwdrobnoustrojowych

W przypadku zapalenia otrzewnej środki przeciwbakteryjne podaje się dożylnie, nie ma przekonujących dowodów przemawiających za podawaniem dotętniczym lub endolimfatycznym

Podanie do nosa leków przeciwbakteryjnych

Głównym lekiem do podawania dożylnego jest dioksydyna. Przy podawaniu do jamy ciała nie jest możliwe do przewidzenia, które stężenia leku w surowicy krwi jest możliwe, a nawet reakcje toksyczne degeneracji i uszkodzenie kory nadnerczy (dawka-odpowiedź), embriotoksycznie, teratogenne i efektów mutagennych. W związku z tym, głównym powodem nie dioksidina podawania komo- i innych leków przeciwbakteryjnych - nieprzewidywalność ich farmakokinetyka i zdolność nowoczesne środki przeciwbakteryjne dobrze wnikają w narządach, tkankach i jamach przy podawaniu dożylnym, tworząc w nim stężenia terapeutycznego.

Czas trwania antybiotykoterapii zależy od skuteczności, którą ocenia się po 48-72 godzinach od jej wystąpienia. Terapię koryguje się, przepisując bardziej skuteczne leki w izolowaniu stabilnej flory i stosowaniu preparatów o węższym spektrum działania w izolowaniu bardzo wrażliwych patogenów (terapia deeskalacyjna).

Kryteria skuteczności (48-72 godziny po rozpoczęciu) leczenia przeciwbakteryjnego zapalenia otrzewnej:

• dodatnia dynamika objawów infekcji jamy brzusznej,
• spadek gorączki (maksymalna temperatura nie wyższa niż 38,9 ° C),
• zmniejszenie zatrucia,
• zmniejszenie nasilenia ogólnoustrojowej reakcji zapalnej.

W przypadku braku trwałej odpowiedzi kliniczno-laboratoryjnej na trwającą terapię antybiotykową przez 5-7 dni, konieczne jest dodatkowe badanie (USG, TK, itp.) W celu wykrycia powikłań lub innego ogniska infekcji.

Kryteria wystarczalności (ustania) antybiotykoterapii:

• Brak objawów ogólnoustrojowej reakcji zapalnej.
• Temperatura wynosi <38 ° C i> 36 ° C.
• Tętno <90 na minutę.
• Częstość oddechów <20 na minutę.
• Leukocyty <12x10 ⁹ / l lub> 4x10 ⁹ / l z liczbą trofili trofeów <10%.
• Brak PON, jeśli przyczyna była związana z infekcją.
• Przywrócenie funkcji przewodu pokarmowego.
• Brak zaburzonej świadomości.

Zachowanie tylko jednego znaku infekcji bakteryjnej (gorączka lub leukocytoza) nie jest bezwzględnym wskazaniem do kontynuacji antybiotykoterapii. Izolowane wzrosła do temperatury (stan podgorączkowy maksymalną temperaturę dzienną w zakresie od 37,9 ° C), dreszcze i żadne zmiany w krwi obwodowej może być wyświetlany astenii po infekcji lub zapalenia niebakteryjne po zabiegu chirurgicznym, nie wymaga kontynuacji leczenia przeciwbakteryjnego. Zapisywanie umiarkowaną leukocytozę (9-12h10 ⁹ / l) bez zmiany lewej i innych objawów infekcji bakteryjnych nie wymaga dalszego leczenia antybiotykami.

Czas trwania skutecznej terapii przeciwbakteryjnej w zdecydowanej większości przypadków wynosi 7-10 dni, dłużej jest niepożądany ze względu na ryzyko możliwych powikłań leczenia, selekcji odpornych szczepów mikroorganizmów i rozwoju nadkażenia.

Dowód skuteczności intensywnej terapii sepsy brzusznej

Metody, które zostały przetestowane pod kątem ich skuteczności w badaniach wieloośrodkowych o wysokim poziomie dowodów:

• Zastosowanie antybiotyków.
• Prowadzenie wsparcia żywieniowego.
• Zastosowanie "aktywowanego białka C" * w leczeniu ciężkiej sepsy.
• Zastosowanie poliwalentnych immunoglobulin do zastępczej immunoterapii.
• Korzystanie z małych objętości wentylacji dróg oddechowych.

Metody przetestowane w wielu badaniach, ale nie w testach wieloośrodkowych:

• Zastosowanie antykoagulantów w leczeniu sepsy.
• Zastosowanie małych dawek hydrokortyzonu (300 mg / dobę) z opornym wstrząsem septycznym.
• Kontrola i korekta poziomu glikemii.
• Metody, których nie można zalecać do stosowania w szerokiej praktyce klinicznej, jako niewystarczające dowody.
• Promieniowanie ultrafioletowe i laserowe krwi.
• Hemosorpcja.
• Limforesorpcja.
• Odrębna plazmafereza.
• Elektrochemiczne utlenianie krwi, osocza, limfy.
• Infuzja ksenoforezy.
• Infuzja ozonowanych roztworów krystaloidów.
• Endoklimatyczna terapia antybiotykowa.
• Immunoglobuliny do wstrzykiwań domięśniowych.

Główne kierunki i zadania leczenia pacjentów z posocznicą brzuszną, potwierdzone dowodami poziomów I i II:

• Hemodynamiczne wsparcie HPC 8-12 mm RTST BP _śro 65 mm RTST diureza 0,5 ml / kg na godzinę, o więcej niż 30% hematokrytu, nasycenie tlenem mieszanej krwi żylnej jest nie mniejsza niż 70%.
• Maksymalne ciśnienie szczytowe układu oddechowego w drogach oddechowych poniżej 35 cm wody, wdechowa frakcja tlenu poniżej 60%, objętość oddechowa mniejsza niż 6 ml / kg, nieodwrócony stosunek wdechu do wydechu.
• Glukokortykoidy "małe dawki" - 240-300 mg dziennie.
• Aktywowane białko C 24 μg / kg na godzinę przez 4 dni z ciężką sepsą (APACHE II więcej niż 25).
• Terapia substytucyjna immunosupresji z użyciem pentaglobiny.
• Profilaktyka zakrzepicy żył głębokich.
• Zapobieganie powstawaniu wrzodów stresowych przewodu pokarmowego za pomocą blokerów receptorów H2 i inhibitorów pompy protonowej.
• Zastępcza terapia nerkowa w ostrej niewydolności nerek z powodu ciężkiej sepsy.