Żółciowe zapalenie otrzewnej: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Jakie choroby powodują zapalenie otrzewnej żółciowe?

Po cholecystektomii żółć może wyciekać z łożyska pęcherza lub z nieszczelnego przewodu pęcherzykowego. Zwiększone ciśnienie w przewodach żółciowych, np. z powodu nieusuniętego kamienia przewodu żółciowego wspólnego, zwiększa przepływ żółci, a jej gromadzenie się wokół przewodów żółciowych przyczynia się do rozwoju zwężenia.

Po przeszczepie wątroby może wystąpić wyciek żółci z okolicy zespolenia dróg żółciowych.

Ropniak lub gangrena pęcherzyka żółciowego mogą być powikłane pęknięciem i utworzeniem ropnia. Otorbienie rozlanej zawartości jest ułatwione dzięki wcześniej utworzonym zrostom.

Przyczyny urazowe zapalenia otrzewnej żółciowej obejmują tępe lub postrzałowe rany dróg żółciowych i, rzadko, nakłucie pęcherzyka żółciowego lub poszerzenie przewodu wewnątrzwątrobowego podczas biopsji punkcyjnej wątroby, a także podczas PTC u pacjentów z ciężką cholestazą. Wyciek żółci jest czasami obserwowany po chirurgicznej biopsji wątroby.

Spontaniczne zapalenie otrzewnej żółciowej może rozwinąć się w ciężkiej, przedłużającej się żółtaczce mechanicznej bez widocznego uszkodzenia dróg żółciowych. Zjawisko to jest wyjaśnione pęknięciem małych przewodów wewnątrzwątrobowych.

Perforacja przewodu żółciowego wspólnego zdarza się bardzo rzadko i jest spowodowana tymi samymi przyczynami, co perforacja pęcherzyka żółciowego: wzrostem ciśnienia w przewodach żółciowych, erozją ściany przez kamień i jej martwicą w wyniku zakrzepicy naczyniowej.

Czasami żółtaczka u noworodków jest spowodowana samoistną perforacją zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, która najczęściej lokalizuje się w miejscu ujścia przewodu pęcherzykowego do przewodu wątrobowego wspólnego.

Patogeneza tego procesu nie jest jasna.

Objawy zapalenia otrzewnej żółciowej

Nasilenie objawów zależy od stopnia rozprzestrzenienia się żółci w jamie brzusznej i jej zakażenia. Żółć przedostająca się do wolnej jamy brzusznej prowadzi do silnego wstrząsu. Sole żółciowe chemicznie drażnią otrzewną, powodując wysięk dużych objętości osocza do płynu otrzewnowego. Wypływowi żółci towarzyszy silny rozproszony ból brzucha. Podczas badania pacjent jest nieruchomy, skóra jest blada, obserwuje się niskie ciśnienie krwi, uporczywą tachykardię, sztywność przypominającą deskę i rozlaną tkliwość przy palpacji brzucha. Często rozwija się niedowład jelit, dlatego u pacjentów z niewyjaśnioną niedrożnością jelit należy zawsze wykluczyć żółciowe zapalenie otrzewnej. Po kilku godzinach następuje wtórne zakażenie, które objawia się wzrostem temperatury ciała na tle uporczywego bólu brzucha i tkliwości.

Wyniki badań laboratoryjnych są bez zmian. Może występować hemokoncentracja; laparocenteza ujawnia żółć, zwykle zakażoną. Poziom bilirubiny w surowicy wzrasta, a aktywność fosfatazy alkalicznej wzrasta później. Cholescyntygrafia lub cholangiografia ujawnia wyciek żółci. Endoskopowy lub przezskórny drenaż dróg żółciowych poprawia rokowanie.

Leczenie zapalenia otrzewnej żółciowej

Terapia infuzyjna zastępcza jest obowiązkowa; w przypadku niedrożności jelitowej porażennej może być wymagana intubacja jelitowa. Antybiotyki są przepisywane w celu zapobiegania wtórnemu zakażeniu.

Jeśli pęcherzyk żółciowy pęknie, wskazana jest cholecystektomia. Jeśli żółć wycieka ze wspólnego przewodu żółciowego, można wykonać endoskopowe stentowanie (z papillosfinkterotomią lub bez) lub drenaż dróg żółciowych. Jeśli wyciek żółci nie ustąpi w ciągu 7-10 dni, może być konieczna laparotomia.