Przetoki żółciowe: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Przetoki żółciowe zewnętrzne

Zewnętrzne przetoki żółciowe zwykle rozwijają się po zabiegach dróg żółciowych, takich jak cholecystotomia, przezwątrobowy drenaż dróg żółciowych i drenaż przewodu żółciowego wspólnego za pomocą rurki T. Bardzo rzadko przetoki mogą rozwijać się jako powikłanie kamicy żółciowej, raka pęcherzyka żółciowego lub urazu dróg żółciowych.

Z powodu strat sodu i wodorowęglanu w żółci u pacjentów z zewnętrznymi przetokami żółciowymi może rozwinąć się ciężka kwasica hiponatremiczna i hiperamonemia. Niedrożność dróg żółciowych dystalnie od przetoki uniemożliwia jej gojenie. W takich przypadkach endoskopowe lub przezskórne umieszczenie stentu umożliwia zamknięcie przetoki bez konieczności skomplikowanej reoperacji.

Przetokiżółciowewewnętrzne

W 80% przypadków przyczyną wewnętrznych przetok żółciowych jest długotrwałe występowanie kamiczego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Po połączeniu się zapalonego pęcherzyka żółciowego z odcinkiem jelita (zwykle dwunastnicy, rzadziej okrężnicy) i utworzeniu przetoki, kamienie dostają się do światła jelita i mogą je całkowicie zablokować (niedrożność jelitowa kamieni żółciowych). Zwykle ma to miejsce w końcowym odcinku jelita krętego.

Pooperacyjne zwężenia dróg żółciowych, zwłaszcza po wielokrotnych próbach ich wyeliminowania, mogą być powikłane przez tworzenie się przetok, najczęściej wątrobowo-dwunastniczych lub wątrobowo-żołądkowych. Takie przetoki są wąskie, krótkie i łatwo się blokują.

Przetoka żółciowa może powstać w wyniku penetracji do pęcherzyka żółciowego lub przewodu żółciowego wspólnego przez przewlekłą chorobę wrzodową dwunastnicy, owrzodzenie jelita grubego w nieswoistym wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego lub chorobę Leśniowskiego-Crohna, zwłaszcza jeśli pacjent przyjmował kortykosteroidy.

W rzadkich przypadkach kamień może doprowadzić do powstania przetoki między przewodem wątrobowym a żyłą wrotną, co może skutkować masywną hemobilią, wstrząsem i śmiercią pacjenta.

Objawy przetok żółciowych

Chorobie towarzyszy długa historia kamicy żółciowej. Przetoki mogą być bezobjawowe i zamykać się same po przejściu kamienia do jelita. W takich przypadkach diagnozuje się je podczas cholecystektomii.

Około jedna trzecia pacjentów ma żółtaczkę w swojej historii medycznej lub przy przyjęciu do szpitala. Ból może nie występować, ale czasami jest silny i przypomina kolkę żółciową pod względem intensywności. Mogą występować objawy zapalenia dróg żółciowych. W przetokach pęcherzyka żółciowego wspólny przewód żółciowy jest wypełniony kamieniami, gnilną masą i kałem, co prowadzi do ciężkiego zapalenia dróg żółciowych. Wnikanie soli żółciowych do jelita powoduje obfitą biegunkę i znaczną utratę wagi.

Diagnostyka przetok żółciowych

Objawy radiologiczne obejmują gaz w przewodach żółciowych i nietypowe umiejscowienie kamieni. Przewody żółciowe mogą zostać poddane kontrastowaniu po doustnym podaniu baru (w przetokach pęcherzykowo-dwunastniczych) lub po lewatywie baru (w przetokach pęcherzykowo-okrężniczych). W niektórych przypadkach wykrywa się rozdęte jelito cienkie.

Przetokę zazwyczaj można uwidocznić za pomocą ERCP.

Leczenie przetok żółciowych

Przetoki, które powstają w wyniku choroby pęcherzyka żółciowego, wymagają leczenia operacyjnego. Po oddzieleniu zajętych narządów i zamknięciu ubytków w ich ścianie wykonuje się cholecystektomię i drenaż przewodu żółciowego wspólnego. Śmiertelność chirurgiczna jest wysoka i wynosi około 13%.

Zamknięcie przetoki pęcherzyka żółciowego i oskrzelowo-żółciowej może nastąpić po endoskopowym usunięciu kamieni z przewodu żółciowego wspólnego. Niedrożność jelit spowodowana kamieniami żółciowymi.

Kamień żółciowy o średnicy większej niż 2,5 cm, który dostanie się do jelita, powoduje niedrożność, zwykle w jelicie krętym, rzadziej w połączeniu dwunastniczo-czczym, opuszce dwunastnicy, okolicy odźwiernika lub nawet w okrężnicy. W wyniku uwięzienia kamienia rozwija się reakcja zapalna ściany jelita lub intususcepcja.

Niedrożność jelit spowodowana kamieniami żółciowymi zdarza się bardzo rzadko, ale u pacjentów powyżej 65 roku życia kamienie żółciowe są przyczyną niedrożności jelit w 25% przypadków.

Powikłanie to jest zwykle obserwowane u starszych kobiet z historią przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Niedrożność jelit rozwija się stopniowo. Towarzyszą jej nudności, czasami wymioty i kurczowe bóle brzucha. Przy palpacji brzuch jest opuchnięty i miękki. Temperatura ciała jest prawidłowa. Całkowita niedrożność jelita przez kamień prowadzi do szybkiego pogorszenia stanu.

Zwykłe zdjęcia rentgenowskie jamy brzusznej mogą pokazać rozdęte pętle jelitowe z poziomami płynu, czasami kamień powodujący niedrożność. Gaz w przewodach żółciowych i pęcherzyku żółciowym wskazuje na przetokę żółciową.

Zwykłe zdjęcie rentgenowskie przy przyjęciu pozwala na ustalenie rozpoznania u 50% pacjentów, a u kolejnych 25% pacjentów rozpoznanie ustala się za pomocą badania ultrasonograficznego, tomografii komputerowej lub badania radiograficznego po pobraniu zawiesiny baru. W przypadku braku zapalenia dróg żółciowych i gorączki leukocytoza zwykle nie jest obserwowana.

Przed laparotomią niedrożność jelit spowodowaną kamieniami żółciowymi można rozpoznać w 70% przypadków.

Rokowanie w tej chorobie jest niepomyślne i pogarsza się wraz z wiekiem.

Po skorygowaniu zaburzeń wodno-elektrolitowych niedrożność jelit usuwa się chirurgicznie. Kamień wpycha się do dolnych odcinków jelita lub usuwa przez enterotomię. Jeśli stan pacjenta i charakter uszkodzenia dróg żółciowych na to pozwalają, wykonuje się cholecystektomię i zamknięcie przetoki. Śmiertelność wynosi około 20%.