Zapalenie miednicy i otrzewnej

Zapalenie miednicy mniejszej (pelvioperitonitis) - zapalenie otrzewnej miednicy mniejszej (pelvic peritonitis) - jest prawie zawsze procesem wtórnym i rozwija się jako powikłanie zapalenia macicy lub jej przydatków. W niektórych przypadkach zapalenie miednicy mniejszej może być spowodowane perforacją macicy (podczas aborcji, łyżeczkowania diagnostycznego), ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego, skrętem szypuły torbieli jajnika i innymi chorobami i procesami patologicznymi w miednicy mniejszej.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Przyczyny zapalenie otrzewnej

W praktyce chirurgicznej i ginekologicznej termin „zapalenie otrzewnej” jest rozumiany jako ostre zapalenie otrzewnej. Zapalenie otrzewnej jest poważnym powikłaniem różnych ostrych chorób narządów jamy brzusznej, często prowadzącym do zgonu. Ginekologiczne zapalenie otrzewnej najczęściej kończy się takimi procesami destrukcyjnymi w wewnętrznych narządach płciowych, jak:

• roztopienie ściany ropniaka jajowodu, torbiel ropna lub ropne uformowanie jajowodowo-jajnikowe;
• różne operacje ginekologiczne;
• aborcje przestępcze, w tym powikłane perforacją ściany macicy;
• martwica guza jajnika spowodowana skręceniem jego szypuły lub pęknięciem torebki guza.

Głównymi przyczynami zapalenia otrzewnej miednicy są:

1. Zakażenie bakteryjne otrzewnej poprzez zakażenie z jej dolnych części przez macicę i jajowody do jamy brzusznej (zakażenie wstępujące w ostrej rzeżączce).
2. Przejście procesu zapalnego z przydatków (z istniejącym zapalnym tworem jajowodowo-jajnikowym) do otrzewnej miednicy. To właśnie dla ropnych zmian przydatków charakterystyczny jest najcięższy przebieg zapalenia otrzewnej miednicy i jego powikłań, ponieważ w przeciwieństwie do ostrego stanu specyficznego, występuje już przewlekły proces ropny. Zapalenie otrzewnej miednicy z ropnymi zmianami przydatków jest nawracające: gdy stan zapalny ustępuje, między otrzewną miednicy małej a wytworem przydatków pozostają zrosty i zrosty (przewlekłe zrostowe zapalenie otrzewnej miednicy), a przy następnym zaostrzeniu w proces zaangażowane są coraz większe odcinki otrzewnej miednicy.

Szczególne miejsce w klinice zajmuje ostre zapalenie otrzewnej miednicy mniejszej – postęp procesu ze specyficznym stanem zapalnym lub ostrą aktywacją zakażenia na tle istniejącego przewlekłego ogniska ropnego w przydatkach macicy w wyniku załamania się kompensacyjnych reakcji immunologicznych.

Ostre zapalenie miednicy i otrzewnej jest w istocie jedną z postaci zapalenia otrzewnej (miejscowe lub ograniczone zapalenie otrzewnej). Ostre zapalenie miednicy i otrzewnej powoduje ciężkie objawy kliniczne w postaci ropnych formacji zapalnych przydatków i może w każdej chwili prowadzić do poważnych powikłań, takich jak otwarcie ropnia przydatków do sąsiednich narządów, wstrząs bakteryjny, a rzadziej do rozlanego zapalenia otrzewnej. Możliwość ich rozwoju zależy od agresywności flory, stanu układu odpornościowego oraz częstości występowania zmian zapalnych w otrzewnej miednicy i ich głębokości.

Nie należy również lekceważyć zapalenia miednicy mniejszej i otrzewnej w przebiegu wstępującej rzeżączki, gdyż przy nieodpowiednim leczeniu może dojść do powikłań w postaci tworzenia się ropni miednicy mniejszej i rozwoju zapalenia otrzewnej.

Do tej pory nie ma jednej klasyfikacji zapalenia otrzewnej. W zależności od częstości występowania procesu zapalnego wyróżnia się następujące formy zapalenia otrzewnej:

1. Lokalny (ograniczony i nieograniczony).
2. Szeroko rozpowszechniony (rozproszony, rozproszony i ogólny).

Miejscowe ograniczone zapalenie otrzewnej oznacza naciek zapalny lub ropień w dowolnym narządzie jamy brzusznej. W praktyce ginekologicznej taką ropną formacją może być ropowica jajowodu, ropniak, ropień jajowodowo-jajnikowy. W miejscowym nieograniczonym zapaleniu otrzewnej proces jest zlokalizowany w jednej z kieszonek otrzewnej. W ginekologii miejscowe nieograniczone zapalenie otrzewnej obejmuje zapalenie miednicy i otrzewnej, które może być zamknięte z powodu rozwoju zrostów między pętlami jelitowymi, siecią i narządami miednicy, lub otwarte - ze swobodnym połączeniem okolicy miednicy z leżącymi nad nią częściami jamy brzusznej.

W przypadku rozprzestrzenionego rozlanego zapalenia otrzewnej proces obejmuje 2 do 5 anatomicznych obszarów jamy brzusznej; w rozproszonym zapaleniu otrzewnej więcej niż 5, ale mniej niż 9; na ogół występuje całkowite uszkodzenie błony surowiczej narządów i ścian jamy brzusznej. Wielu współczesnych chirurgów i ginekologów łączy dwie ostatnie opcje w jedną - rozprzestrzenione rozlane zapalenie otrzewnej.

W zależności od charakteru wysięku rozróżnia się surowiczo-włóknikowe i ropne zapalenie otrzewnej miednicy. W pierwszym przypadku charakterystyczny jest szybki rozwój procesu adhezyjnego i ograniczenie stanu zapalnego. W ropnym zapaleniu otrzewnej miednicy ropa gromadzi się w przestrzeni zamacicznej. Ilość otoczonej ropą może być znaczna i nazywa się to „ropniem zamacicznym”.

Należy zauważyć, że w większości przypadków choroby szczegółowe określenie stopnia rozprzestrzenienia się procesu zapalnego jest możliwe tylko podczas laparotomii i ma znaczenie prognostyczne, a także dyktuje odpowiednią objętość zabiegu i drenażu jamy brzusznej. Jednak we wszystkich przypadkach konieczne jest różnicowanie miejscowego i rozległego zapalenia otrzewnej, ponieważ możliwa jest zasadnicza różnica w taktyce terapii tych stanów.

Zapalenie miednicy i otrzewnej może być konsekwencją rozprzestrzenienia się zakażenia do otrzewnej miednicy małej w surowiczym i ropnym zapaleniu jajowodów i prawie zawsze towarzyszy rozwojowi ropnia jajowodu, piojajnika lub ropnia jajowodowo-jajnikowego. Może występować w następujących postaciach: surowiczej, włóknikowej i ropnej, a postać włóknikowo-ropna może przekształcić się w ropną.

Reakcja zapalna w ostrej fazie zapalenia miednicy i otrzewnej charakteryzuje się zaburzeniami mikrokrążenia, zwiększoną przepuszczalnością naczyń, surowiczym wysiękiem oraz uwalnianiem albuminy, fibrynogenu i elementów uformowanych z łożyska naczyniowego (leukodiapedeza). W zmianie kumulują się histamina, kininy, serotonina i kwasy organiczne, a stężenie jonów wodorowych i hydroksylowych wzrasta. Zmniejszenie szkodliwego działania czynnika zakaźnego charakteryzuje się zmniejszeniem zaburzeń mikrokrążenia, zmniejszeniem wysięku i tworzeniem zrostów, które ograniczają proces patologiczny do miednicy małej. Przy dalszym szkodliwym działaniu flory bakteryjnej nasilają się zmiany dystroficzne w mezotelium, nasila się wysięk i leukodiapedeza: surowicze zapalenie miednicy i otrzewnej staje się ropne. Gdy występuje ropne zapalenie miednicy i otrzewnej, proces jest wolniej ograniczony lub wcale nie występuje: rozwija się rozlane zapalenie otrzewnej.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Objawy zapalenie otrzewnej

Objawy ostrego stadium zapalenia miednicy mniejszej są podobne do początkowego stadium rozlanego zapalenia otrzewnej. Jednak w przypadku zapalenia miednicy mniejszej objawy te są mniej wyraźne, a zjawiska miejscowe zwykle przeważają nad ogólnymi. Pacjent z umiejscowieniem procesu zapalnego w okolicy przydatków macicy nagle odczuwa pogorszenie ogólnego stanu. Ból w dolnej części brzucha wzrasta. Temperatura ciała gwałtownie wzrasta do 38-39 °C. Pojawiają się nudności, czasami pojedyncze lub podwójne wymioty. Badanie przedmiotowe ujawnia szybkie tętno, nieznacznie wyprzedzające reakcję temperaturową. Język pozostaje wilgotny, może być pokryty białym nalotem. Brzuch jest lekko opuchnięty w dolnych partiach, występuje pewne napięcie mięśni ściany brzucha, tam również stwierdza się pozytywne objawy podrażnienia otrzewnej. Perystaltyka jelit staje się bardziej powolna, ale ściana brzucha zawsze uczestniczy w akcie oddychania. Badanie pochwy u pacjentów z zapaleniem otrzewnej miednicy mniejszej jest trudne z powodu silnego bólu i napięcia w dolnej części brzucha. Silny ból, który pojawia się przy najmniejszym przemieszczeniu szyjki macicy, niewątpliwie wskazuje na udział otrzewnej w procesie zapalnym. U niektórych pacjentek można stwierdzić spłaszczenie lub nawet zwisanie sklepień pochwy, co wskazuje na obecność wysięku w miednicy małej.

Badanie krwi klinicznej na zapalenie miednicy mniejszej lub otrzewnej powinno być wykonywane kilkakrotnie w ciągu dnia, a na początku choroby – co godzinę. W przeciwieństwie do zapalenia otrzewnej, zapalenie miednicy mniejszej lub otrzewnej charakteryzuje się umiarkowaną leukocytozą, niewielkim przesunięciem wzoru leukocytów w lewo, niewielkim zmniejszeniem liczby limfocytów i wzrostem OB.

W niejasnych przypadkach wskazane jest skorzystanie z diagnostycznej laparoskopii i, jeśli diagnoza się potwierdzi, wprowadzenie mikroirygatora do podawania antybiotyków. Laparoskopia dynamiczna jest zalecana w celu diagnostyki i monitorowania skuteczności leczenia.

Uogólnione zapalenie otrzewnej, w tym ginekologiczne zapalenie otrzewnej, jest wyjątkowo ciężką patologią charakteryzującą się wczesnym zatruciem endogennym. Nie wchodząc w szczegóły złożonych, nie do końca poznanych mechanizmów patogenetycznych rozwoju zatrucia w zapaleniu otrzewnej, należy zauważyć, że w wyniku narażenia na substancje biologicznie czynne u pacjentów rozwijają się wyraźne uogólnione zaburzenia naczyniowe, głównie na poziomie mikrokrążenia części łożyska naczyniowego. Niedostateczne ukrwienie narządów i tkanek prowadzi do rozwoju ogólnego niedotlenienia tkanek, zaburzenia procesów metabolicznych i szybkiego wystąpienia destrukcyjnych zmian w nerkach, trzustce, wątrobie i jelicie cienkim. Zaburzenie funkcji bariery jelitowej prowadzi do dalszego nasilenia zatrucia.

Gradacja

W 1971 roku KS Simonyan zaproponował klasyfikację zapalenia otrzewnej, która odzwierciedlała dynamikę procesu patologicznego. Klasyfikacja ta do dziś nie straciła na znaczeniu. Autor wyróżnił 3 fazy zapalenia otrzewnej: faza 1 – reaktywna, faza 2 – toksyczna, faza 3 – terminalna.

W fazie reaktywnej mechanizmy kompensacyjne są zachowane. Nie ma zaburzeń metabolizmu komórkowego. Nie ma objawów niedotlenienia. Stan ogólny jest nadal stosunkowo zadowalający. Chorzy są nieco euforyczni, pobudzeni. Obserwuje się umiarkowany niedowład jelit, ich perystaltyka jest powolna. Tachykardia nieco wyprzedza reakcję temperaturową organizmu. We krwi występuje umiarkowana leukocytoza z niewielkim przesunięciem formuły w lewo.

Faza toksyczna zapalenia otrzewnej wiąże się ze wzrostem zatrucia. Ogólny stan chorej ulega pogorszeniu: staje się ona ospała, zmienia się kolor skóry, pojawiają się wymioty i czkawka. Procesy metaboliczne są zaburzone, zmienia się równowaga elektrolitowa, rozwija się hipo- i dysproteinemia. Perystaltyka jelit jest nieobecna, brzuch jest wzdęty. Leukocytoza wzrasta wraz ze zmianą formuły leukocytów w lewo, pojawia się toksyczna ziarnistość neutrofili.

W fazie terminalnej wszystkie zmiany są głębsze. Dominują objawy uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego. Stan chorych jest niezwykle poważny, z silnym zahamowaniem i adynamią. Tętno jest arytmiczne, występuje silna duszność, a ciśnienie krwi jest niskie. Funkcja motoryczna jelit jest całkowicie upośledzona.

Dynamika procesów patologicznych w zapaleniu otrzewnej jest niezwykle szybka: od fazy reaktywnej do fazy terminalnej może upłynąć 48–72 godzin.

Objawy zapalenia otrzewnej u pacjentek ginekologicznych różnią się od podobnych powikłań u pacjentek z patologią chirurgiczną. Przede wszystkim należy pamiętać o możliwym braku wyraźnych objawów zapalenia otrzewnej, zarówno ogólnych, jak i miejscowych. Do miejscowych objawów zapalenia otrzewnej zalicza się następujące objawy: ból brzucha, napięcie ochronne mięśni ściany brzucha i inne objawy podrażnienia otrzewnej, niedowład jelit. W przypadku postaci ginekologicznych zapalenia otrzewnej najbardziej charakterystycznym objawem jest uporczywy niedowład jelit, pomimo stosowania blokady zewnątrzoponowej lub blokady zwoju obwodowego.

Najbardziej charakterystycznymi ogólnymi objawami zapalenia otrzewnej są: wysoka gorączka, płytki, szybki oddech, wymioty, niespokojne zachowanie lub euforia, tachykardia, zimne poty, a także zmiany niektórych parametrów laboratoryjnych, do których zalicza się wyraźną leukocytozę we krwi obwodowej z gwałtownym przesunięciem wzoru leukocytarnego w lewo i toksyczną ziarnistością neutrofili, zwiększenie wskaźnika zatrucia leukocytami o więcej niż 4, zwiększenie poziomu fosfatazy alkalicznej i gwałtowny spadek liczby płytek krwi.

[ 9 ], [ 10 ]

Komplikacje i konsekwencje

Najczęściej u chorych z ropnymi tworami jajowodowo-jajnikowymi na tle ostrego zapalenia otrzewnej miednicy mniejszej dochodzi do perforacji do sąsiednich narządów z tworzeniem przetok narządów płciowych lub powstawaniem ropni międzyjelitowych lub podprzeponowych (33,7%).

Rozlane ropne zapalenie otrzewnej występuje obecnie rzadko - wiąże się ze znaczną perforacją przydatków ropnych i masywnym napływem czynnika zakaźnego i występuje, według naszych danych, u 1,9% chorych.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostyka zapalenie otrzewnej

Badania krwi wykazują zmiany charakterystyczne dla silnego procesu zapalnego – leukocytozę, przesunięcie wzoru leukocytarnego w lewo, wysoki wskaźnik intoksykacji leukocytarnej i podwyższenie OB.

Badanie pochwy w pierwszych dniach choroby jest mało przydatne ze względu na ból i napięcie przedniej ściany jamy brzusznej. Później wykrywa się naciek w miednicy mniejszej bezpośrednio za macicą, wysuwający tylny sklepienie pochwy. Wahania wskazują na powstawanie ropnia zamacicznego. Macica nie jest powiększona, nieruchoma, jej przemieszczenie jest bardzo bolesne. Nie można określić przydatków macicy. Te same zmiany określa się podczas badania przez odbyt. Podczas badania USG można wykryć płyn w przestrzeni Douglasa.

Kryteria echograficznie rozpoznawane w przypadku zapalenia otrzewnej miednicy mniejszej są następujące:

• obecność wolnego płynu w jamie miednicy, głównie w zatoce Douglasa (zawartość echo-ujemna, odzwierciedlająca gromadzenie się wysięku ropnego, który nie posiada otoczki i zmienia kształt przy zmianie pozycji ciała);
• osłabienie fal perystaltycznych.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową zapalenia miednicy i otrzewnej należy przeprowadzić przy rozlanym zapaleniu otrzewnej. W rozlanym zapaleniu otrzewnej stan ogólny chorych ulega pogorszeniu, objawy podrażnienia otrzewnej stwierdza się w całym jamie brzusznej, a zmiany w obrębie miednicy są nieobecne (według badania pochwy).

Zapalenie miednicy mniejszej charakteryzuje się przedłużonym przebiegiem przypominającym falę z krótkotrwałymi remisjami. W większości przypadków, przy odpowiednim i terminowym leczeniu, zapalenie miednicy mniejszej kończy się wyzdrowieniem.

Choroba pozostawia rozległe bliznowato-zrostowe rotacje między narządami a ścianami miednicy małej. W skomplikowanych przypadkach zapalenia otrzewnej miednicy mniejszej może rozwinąć się rozproszone zapalenie otrzewnej lub przebicie się ropy do pustych narządów (jelita, pęcherz).

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Leczenie zapalenie otrzewnej

Po postawieniu diagnozy rozpoczyna się leczenie zapalenia otrzewnej, które koniecznie przebiega w 3 etapach: przygotowanie przedoperacyjne, interwencja chirurgiczna i intensywna opieka w okresie pooperacyjnym.

Przygotowanie przedoperacyjne trwa 1 1/2-2 godziny. W tym czasie żołądek jest dekompresowany przez sondę nosowo-żołądkową; żyła podobojczykowa jest cewnikowana i wykonywana jest terapia infuzyjna mająca na celu wyeliminowanie hipowolemii i kwasicy metabolicznej, skorygowanie równowagi wodno-elektrolitowej i białkowej oraz odtrucie organizmu; podawane są środki nasercowe; zapewnia się odpowiednie natlenienie. Podczas przygotowania przedoperacyjnego wskazane jest dożylne podawanie antybiotyków w maksymalnych możliwych dawkach, z obowiązkowym uwzględnieniem charakterystyki ich działań niepożądanych.

Po odpowiednim przygotowaniu rozpoczyna się interwencja chirurgiczna. Jamę brzuszną otwiera się nacięciem w linii środkowej, co umożliwia ostrożną rewizję jamy brzusznej i narządów miednicy, sanitację i szeroki drenaż. Zakres interwencji chirurgicznej ustala się ściśle indywidualnie w każdym konkretnym przypadku. Głównym wymogiem jest całkowite usunięcie źródła zakażenia. Jamę brzuszną przemywa się roztworem furacyliny 1:5000, płyn płuczący usuwa się za pomocą elektrycznej pompy ssącej. 150-200 ml 0,25% roztworu nowokainy wstrzykuje się do krezki jelita cienkiego. Jeśli jest to wskazane, jelita są rozładowywane, a preferowane jest zamknięte odbarczenie za pomocą długiej przeznosowej rurki Millera-Abbotta. Kolejnym etapem operacji jest drenaż jamy brzusznej. Rurki z chlorku winylu lub silikonu są instalowane pod prawą i lewą kopułą przepony oraz w obu okolicach biodrowych. Jednocześnie przez otwartą kopułę pochwy lub otwór kolpotomu do obszaru worka odbytniczo-macicznego wprowadza się grubą, elastyczną rurkę drenażową. Nacięcie ściany brzucha szczelnie zszywa się. Sanityzacja jamy brzusznej trwa w okresie pooperacyjnym poprzez frakcyjną perfuzję roztworami izoosmotycznymi z dodatkiem leków przeciwbakteryjnych. Przez wszystkie dreny wstrzykuje się kroplowo 1,5-2 litry dializatu, następnie wszystkie dreny blokuje się na 1-2 godziny, po czym otwiera się je w celu odpływu. Zabieg powtarza się 4-6 razy dziennie. Dializę wykonuje się przez 3 dni, dreny usuwa się 4 dnia. Należy podkreślić, że pacjenci w terminalnym lub toksycznym stadium zapalenia otrzewnej wymagają dializy.

Okres pooperacyjny leczenia zapalenia otrzewnej jest ostatnim i niezwykle ważnym. Kontynuacja terapii infuzyjnej powinna mieć na celu:

• likwidacja hipowolemii poprzez podawanie roztworów koloidalnych i preparatów białkowych;
• uzupełnianie strat chlorków i potasu;
• korekcja kwasicy;
• zapewnienie zapotrzebowania organizmu na energię;
• leczenie antyenzymatyczne i przeciwzakrzepowe poprzez skojarzone podawanie heparyny i leku przeciwzakrzepowego;
• zapewnienie wymuszonej diurezy;
• zwalczanie zakażeń przy użyciu antybiotyków o szerokim spektrum działania;
• profilaktyka i leczenie niewydolności czynnościowej układu sercowo-naczyniowego;
• zapobieganie i eliminacja hipowitaminozy.

Jednym z centralnych miejsc w leczeniu zapalenia otrzewnej jest przywrócenie funkcji motoryczno-ewakuacyjnej żołądka i jelit. W tym celu stosuje się intubację nosowo-żołądkową; długotrwałą blokadę nadtwardówkową; dożylne podawanie cerucalu 2 ml 3 razy dziennie; blokery zwojów nerwowych, takie jak benzoheksonium 0,5 ml 2,5% roztworu 4 razy dziennie dożylnie lub domięśniowo; podskórne podawanie 1 ml 0,1% roztworu proserinu.

Aby zwiększyć skuteczność terapii, racjonalne jest włączenie sesji UFOAC do kompleksu środków terapeutycznych. Efekt UFOAC wzrasta, jeśli skład środków terapeutycznych zostanie uzupełniony o hiperbaryczne natlenienie (HBO). Wszystkie rodzaje zakażeń ropno-septycznych towarzyszą niedotlenieniu organizmu, które jest dość skutecznie korygowane przez stosowanie hiperbarycznego natlenienia. Ponadto HBO ma właściwości bakteriobójcze, bakteriostatyczne i antyseptyczne. HBO zwiększa tkankowe P02 _w miejscu uszkodzenia, co pomaga wzmocnić działanie antybiotyków. Rola HBO w odniesieniu do patogenów beztlenowych jest w tym względzie najbardziej demonstracyjna. Optymalny schemat terapii HBO to ciśnienie 1,5-3 atm (147,1-294,3 kPa), czas trwania sesji wynosi 45-60 minut, przebieg leczenia to 6-7 sesji dziennie lub co drugi dzień.

UFOAC można łączyć z hemosorpcją pozaustrojową (HS). W leczeniu wczesnego zapalenia otrzewnej HS jest skuteczny nawet stosowany samodzielnie. Zauważono, że po sesji HS samopoczucie pacjenta ulega poprawie, leukocytoza maleje, objawy encefalopatii maleją, oddech normalizuje się, poziom bilirubiny i kreatyniny we krwi spada, a zawartość białka wzrasta.

W ostatnich latach pojawiły się doniesienia o skutecznym leczeniu stanów septycznych poprzez perfuzję przez śledzionę dawcy świni, która jest silnym filtrem biologicznym, który pochłania i eliminuje dużą liczbę mikroorganizmów i toksyn krążących we krwi pacjentów. Ponadto ksenoperfuzja śledziony ma silne działanie immunostymulujące.

Tylko wczesna diagnoza, precyzyjne wykorzystanie całego arsenału środków i metod leczenia, ścisła współpraca ginekologów, chirurgów i reanimatorów może zapewnić sukces w leczeniu tak poważnej patologii, jaką jest zapalenie otrzewnej.

Leczenie zapalenia miednicy mniejszej i otrzewnej jest zazwyczaj przeprowadzane metodami zachowawczymi. Pacjent potrzebuje odpoczynku, pełnej diety oszczędzającej. Zaleca się okresowe stosowanie okładów z lodu na dolną część brzucha.

Wiodącą rolę w kompleksie środków terapeutycznych odgrywa terapia antybakteryjna, która jest prowadzona według tych samych zasad, według których leczy się ciężkie postacie ostrych procesów zapalnych w przydatkach macicy. Celem detoksykacji jest terapia infuzyjno-transfuzyjna, obejmująca roztwory białkowe, reologicznie czynne leki zastępujące osocze, roztwory soli fizjologicznej, glukozę i hemodez. W przypadku ciężkiego zatrucia podaje się 2-3 litry płynów w ciągu dnia; w przypadku zmniejszonej diurezy przepisuje się leki moczopędne.

Kompleks środków leczniczych obejmuje leki odczulające, niespecyficzne przeciwzapalne i przeciwbólowe, witaminy. Wskazane jest przeprowadzenie sesji naświetlania ultrafioletem krwi autologicznej.

Leczenie chirurgiczne jest wymagane w przypadku zapalenia miednicy mniejszej lub otrzewnej występującego na tle ropnia jajowodu, ropnia jajowodu lub ropnia jajowodowo-jajnikowego. W takich przypadkach zapalenie miednicy mniejszej lub otrzewnej charakteryzuje się przedłużonym i ciężkim przebiegiem, zwłaszcza jeśli jest spowodowane przez powiązania zakażenia tlenowego z beztlenowcami i jest słabo podatne na leczenie zachowawcze.

Leczenie obu postaci zapalenia otrzewnej miednicy mniejszej różni się radykalnie w zależności od przyczyny jego wystąpienia.

1. W przypadku specyficznego „wstępującego” zapalenia otrzewnej miednicy leczenie prowadzi się według zasad, które polegają na przygotowaniu przedoperacyjnym mającym na celu zatrzymanie ostrego stanu zapalnego, gdy podstawowym działaniem leczniczym jest farmakoterapia (antybakteryjna i infuzyjna) oraz ewakuacja wysięku ropnego (chirurgiczny składnik leczenia). Sposób „drobnej” interwencji chirurgicznej może być różny. Najłatwiejszą i najprostszą metodą usuwania wydzieliny ropnej jest nakłucie woreczka maciczno-odbytniczego przez tylne sklepienie pochwy. Jednak najskuteczniejszą metodą leczenia chirurgicznego na obecnym etapie należy rozważyć laparoskopię, która jest wskazana u wszystkich pacjentek z zapaleniem otrzewnej miednicy o genezie „wstępującej”, natomiast jej stosowanie jest obowiązkowe u pacjentek pierworódek w celu poprawy rokowania płodności. Odpowiednią objętością do laparoskopii jest ewakuacja wysięku ropnego z jego pobraniem do badania bakteriologicznego i bakterioskopowego; sanitacja i drenaż przezpochwowy (przez otwór kolpotomowy) miednicy małej. W okresie pooperacyjnym przez 2-3 dni wykonuje się czynny drenaż aspiracyjno-płuczący, kontynuuje się terapię przeciwbakteryjną i infuzyjną, stosuje się leki resorpcyjne z następową rehabilitacją przez 6 miesięcy.
2. W przypadku ostrego zapalenia otrzewnej miednicy u pacjentów z ropnymi formacjami przydatków macicy leczenie zachowawcze można traktować jedynie jako pierwszy etap złożonej terapii mającej na celu zatrzymanie ostrego procesu zapalnego i stworzenie optymalnych warunków do nadchodzącej operacji. Specyfika leczenia zapalenia otrzewnej miednicy obejmuje konieczność przepisania terapii przeciwbakteryjnej w okresie przedoperacyjnym w celu zapobiegania uogólnieniu procesu. Efekt detoksykacji i przygotowania pacjentów do zabiegu jest znacznie wzmocniony przez ewakuację wysięku ropnego. Drenaż w tym przypadku należy traktować jedynie jako element złożonego przygotowania przedoperacyjnego, umożliwiającego przeprowadzenie operacji w warunkach remisji procesu zapalnego. Głównymi operacjami drenażowymi są nakłucie i kolpotomia, tę ostatnią zaleca się wykonywać tylko w przypadkach, w których zakłada się późniejszy drenaż aspiracyjno-płuczący, co pozwala na uzyskanie większego efektu. W pozostałych przypadkach wystarczy pojedyncze nakłucie.

Czas przygotowania przedoperacyjnego u chorych z ropnymi tworami jajowodowo-jajnikowymi i zapaleniem otrzewnej miednicy mniejszej zależy od efektu terapii:

• W przypadku korzystnego przebiegu procesu i remisji zapalenia ropnego intensywne leczenie zachowawcze może trwać 5-6 dni, gdyż stadium remisji procesu ropnego uważa się za optymalne do przeprowadzenia zabiegu operacyjnego. Nie warto opóźniać interwencji chirurgicznej u takich pacjentów, a tym bardziej wypisywać ich ze szpitala, gdyż czas ponownego uaktywnienia się zakażenia jest nieprzewidywalny, a jego nasilenie będzie nieporównywalnie większe.
• Jeśli intensywna terapia okaże się nieskuteczna, pacjent musi zostać poddany operacji w ciągu pierwszych 24 godzin, gdyż wzrasta ryzyko wystąpienia powikłań zagrażających życiu.
• W przypadku wystąpienia objawów negatywnych (objawów uogólnionego zakażenia - rozlanego ropnego zapalenia otrzewnej lub sepsy) konieczna jest pilna interwencja chirurgiczna po 1-1,5 godzinach przygotowania przedoperacyjnego.