Zapalenie otrzewnej - objawy

Objawy rozlanego zapalenia otrzewnej u pacjentek ginekologicznych są dość wyraźne. W przypadku ostrego lub przewlekłego ogniska ropnego w jamie brzusznej pojawia się lub nasila ból brzucha, któremu towarzyszą wymioty i przyspieszone tętno. Ból nasila się przy ruchu, kaszlu i zmianach pozycji ciała. W ciężkich przypadkach obserwuje się sinicę, zimne kończyny, a czasem dreszcze i zapaść. Podczas badania pacjentek zauważa się bladość lub nawet szarawy odcień skóry, brzuch przestaje uczestniczyć w akcie oddychania, język jest suchy i obłożony. Tętno staje się częstsze i słabsze. Palpacja jest bolesna w prawie wszystkich częściach brzucha, a w górnych partiach jest bardziej wrażliwa niż w dolnych. Brzuch jest zawsze napięty. Napięcie mięśni przedniej ściany brzucha określa się nawet przy powierzchownej palpacji. Głęboka palpacja jest niemożliwa.

Objawy podrażnienia otrzewnej (Shchetkin-Blumberg, Mendel) są z reguły pozytywne na początku choroby. Jednak w miarę jej postępu i wzrostu zatrucia objawy te stają się mniej wyraźne, a w niektórych, choć rzadkich przypadkach, mogą w ogóle nie zostać określone. W stadium toksycznym objawy miejscowe ulegają wygładzeniu, natomiast ogólne objawy zatrucia, a zwłaszcza niedowład jelitowy, nasilają się. Tak więc lekarze wielokrotnie obserwowali pacjentów z perforacją ropnych formacji przydatków i rozlanym zapaleniem otrzewnej, u których objawy podrażnienia otrzewnej były negatywne, chociaż podczas operacji stwierdzano do 1-1,5 litra płynnej ropy w wolnej jamie brzusznej.

Głównym objawem postępującego zapalenia otrzewnej jest postępujący niedowład jelit, który zawsze wykrywa się podczas osłuchiwania, badania USG i RTG. W toksycznym stadium zapalenia otrzewnej obserwuje się wyraźne wzdęcia brzucha, wymioty i zatrzymanie stolca. Odgłosy jelitowe można określić początkowo jako oddzielne pluski, a następnie całkowicie zanikają (objaw „martwej” ciszy). Słychać pulsowanie aorty brzusznej. Opukiwanie może określić wolny płyn (ropę) w jamie brzusznej.

Stadium terminalne charakteryzuje się adynamią, czasami dezorientacją. Charakterystyczny jest wygląd chorego – tzw. twarz Hipokratesa (facies Hyppocratica) – skrajnie wychudzony wygląd chorego, ostre rysy twarzy, „zapadnięte” oczy, blada, sina twarz pokryta dużymi kroplami potu. Występują obfite wymioty zalegającej treści o charakterystycznym „kałowym” zapachu, zaparcia ustępują wyniszczającej biegunce. Postępuje niewydolność wielonarządowa, klinicznie objawiająca się dusznością, skąpomoczem, żółtaczką skóry i błon śluzowych, skrajną tachykardią, zastępującą bradykardię.

Zapalenie otrzewnej wywołane przez mikroflorę beztlenową charakteryzuje się szeregiem cech klinicznych i mikrobiologicznych: nieprzyjemnym specyficznym zapachem wydzieliny z rany, czarnym lub zielonym kolorem wysięku, obecnością pęcherzyków gazu w tkankach, martwicą w ogniskach zapalnych, septycznym zakrzepowym zapaleniem żył.

Diagnostyka różnicowa zapalenia otrzewnej

Najczęściej zapalenie otrzewnej należy odróżnić od ostrego zapalenia otrzewnej miednicy mniejszej.

Charakterystycznymi cechami pooperacyjnego zapalenia otrzewnej położniczej (zapalenia otrzewnej po cięciu cesarskim) są:

1. Brak wyraźnego stadium choroby (głównie „rozmycie” fazy reaktywnej), związane ze stosowaniem leków przeciwbólowych, stymulacją jelit i intensywnym leczeniem, w tym przeciwbakteryjnym, podejmowanym przy pierwszych objawach klinicznych zakażenia, a niekiedy „profilaktycznie”.
2. Pierwotne wyraźne pogorszenie objawów „miejscowych” w trakcie obserwacji, tj. brak pozytywnej dynamiki przy odpowiednim leczeniu zapalenia błony śluzowej macicy:
   • podczas badania macica znacznie przekracza rozmiary odpowiadające czasowi prawidłowej inwolucji poporodowej, jest słabo lub wcale nie wyprofilowana, a jej palpacja jest niezwykle bolesna;
   • wydzielina z dróg rodnych przybiera charakter ropny lub cuchnący (zapach – od lekkiego do bardzo nieprzyjemnego);
   • pojawia się nawis sklepień, świadczący o pojawieniu się patologicznego wysięku (osadu) w jamie brzusznej; w badaniu per rectum obecność patologicznego wysięku potwierdza nawis i bolesność przedniej ściany odbytnicy.
3. Pojawienie się objawów wskazujących na uogólnienie zakażenia:
   • pogorszenie stanu ogólnego i pojawienie się bólów brzucha;
   • pojawienie się lub gwałtowne nasilenie objawów zatrucia, w tym objawów uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego (pobudzenie lub depresja);
   • pojawienie się, nasilenie lub nawrót objawów niedowładu jelit, obecność uporczywego niedowładu jelit, pomimo energicznych metod jego leczenia;
   • pojawienie się objawów niewydolności wielonarządowej: nerek, wątroby, układu oddechowego, serca.

W praktyce najtrudniejszym i najbardziej odpowiedzialnym zadaniem jest ustalenie momentu wystąpienia zapalenia otrzewnej u pacjentek z endometritis. Prawidłowa interpretacja zespołu objawów może pozwolić na różnicowanie diagnostyki endometritis i peritonitis po cięciu cesarskim.