Zapalenie przydatków macicy (salpingoophoritis) - leczenie

Leczenie ostrego zapalenia przydatków macicy powinno być prowadzone wyłącznie w warunkach szpitalnych. Zasada ta dotyczy również pacjentek z ostrym przebiegiem procesu bez oczywistych objawów klinicznych. Im szybciej pacjentka zostanie hospitalizowana, tym szybciej zostanie rozpoczęta odpowiednia terapia i tym większe są szanse na zmniejszenie liczby możliwych działań niepożądanych charakterystycznych dla tego typu choroby. Próby leczenia pacjentek w warunkach ambulatoryjnych, według naszych obserwacji, prawie 3-krotnie zwiększają odsetek takich natychmiastowych i odległych powikłań, jak rozprzestrzenianie się procesu zapalnego i powstawanie ognisk ropnych w miednicy małej, przewlekłość choroby, zaburzenia czynności menstruacyjnych i rozrodczych oraz rozwój ciąży pozamacicznej.

Pacjenci potrzebują odpoczynku fizycznego i psychicznego. W zależności od cech choroby zaleca się leżenie w łóżku przez 3-5-7 dni. Z diety wyklucza się potrawy pikantne. Kobiety z ostrymi chorobami zapalnymi wewnętrznych narządów płciowych, zwłaszcza z nawracającym przebiegiem procesu przewlekłego, charakteryzują się różnymi zaburzeniami psychoemocjonalnymi (zaburzenia snu, apetytu, wzmożona drażliwość, szybkie męczenie się itp.). Dlatego wskazane jest zaangażowanie psychoterapeuty w leczenie pacjentów, przepisanie leków uspokajających, tabletek nasennych.

Wiodącą metodą leczenia ostrego zapalenia przydatków macicy jest terapia antybakteryjna. Jest ona prowadzona zarówno samodzielnie, jak i w połączeniu z chirurgicznymi metodami leczenia. Terapię antybakteryjną należy rozpocząć jak najwcześniej, tj. bezpośrednio po pobraniu materiału do badań bakterioskopowych, cytologicznych i hodowlanych. Określenie charakteru flory i jej wrażliwości na antybiotyki wymaga określonego czasu, a powołanie terapii antybakteryjnej, jak już wspomniano, jest działaniem doraźnym, dlatego leki należy dobierać empirycznie, kierując się następującymi zasadami:

1. Należy wziąć pod uwagę obraz kliniczny choroby, który ma swoje charakterystyczne cechy dla różnych patogenów.
2. Należy pamiętać, że w dzisiejszych czasach proces zapalny często jest wywołany mieszaną infekcją.
3. Nie należy zapominać o możliwości dwufazowego przebiegu choroby ze względu na współistnienie zakażenia beztlenowego.
4. Jeśli po 3 dniach leczenia nie widać efektu klinicznego, należy zmienić schemat leczenia antybiotykami.

Na przykład ostre zapalenie przydatków o etiologii rzeżączkowej charakteryzuje się następującymi objawami: początek choroby jest związany z miesiączką; liczne zmiany; zajęcie przydatków po obu stronach; częste rozprzestrzenianie się zakażenia do otrzewnej miednicy; krwawa lub ropna wydzielina z dróg rodnych. Gonokoki często współistnieją z rzęsistkami i chlamydiami. Lekiem z wyboru w tej sytuacji jest penicylina w połączeniu z metronidazolem lub tynidazolem w standardowych dawkach. Po potwierdzeniu obecności zakażenia chlamydiami dodaje się antybiotyki tetracyklinowe lub makrolidy.

Ostre chlamydiowe zapalenie jajowodów charakteryzuje się stosunkowo łagodnym, ale przewlekłym przebiegiem. Głównymi dolegliwościami pacjentów są bolesne bóle w dolnej części brzucha, promieniujące do dolnej części pleców, kości krzyżowej i pachwin. Wraz z rozwojem zapalenia okołowątrobowego dochodzi ból w prawym podżebrzu. Wydzielina z dróg rodnych jest obfita, surowiczo-ropna lub ropno-surowicza. Z reguły wszystkie objawy nasilają się stopniowo. U połowy pacjentów z obiektywnie ciężkim procesem temperatura ciała pozostaje prawidłowa lub podgorączkowa. Zakażenie chlamydiowe rzadko prowadzi do powstawania formacji jajowodowo-jajnikowych, ale ze względu na tendencję do rozwoju procesu adhezyjnego powoduje niepłodność jajowodową. Tylko wczesne leczenie etiotropowe może zachować zdrowie i funkcje rozrodcze kobiety. Tetracykliny i makrolidy mają najbardziej aktywne działanie przeciwko chlamydiom, które należy przepisywać w dość dużych dawkach przez długi czas.

Tetracyklinę i oksytetracyklinę dwuwodną przepisuje się doustnie w dawce 0,5 g (500 000 IU) co 6 godzin przez 2-3 tygodnie, chlorowodorek tetracykliny - domięśniowo w dawce 0,05-0,1 g 2-3 razy dziennie przez 10 dni. Chlorowodorek doksycykliny (wibramycynę) można stosować według następującego schematu: 3 dni, 2 kapsułki (0,2 g) 3 razy dziennie i (0 dni, 1 kapsułka (0,1 g) 3 razy dziennie.

Erytromycynę stosuje się doustnie w dawce 0,5 g (500 000 IU) 4 razy dziennie przez 10–14 dni. Fosforan erytromycyny podaje się dożylnie w dawce 0,2 g (200 000 IU) co 8 godzin przez 7–10 dni; lek rozcieńcza się w 20 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu i podaje powoli przez 3–5 minut.

Na konieczność terapii przeciwbakteryjnej ukierunkowanej na wyeliminowanie zakażenia beztlenowego wskazują następujące cechy klinicznego przebiegu procesu zapalnego w przydatkach: ostry początek choroby po porodzie, poronieniach, innych interwencjach wewnątrzmacicznych lub na tle wkładki wewnątrzmacicznej, charakteryzujący się wysoką temperaturą, dreszczami, silnym zespołem bólowym. Na zakażenie beztlenowcami może wskazywać powtarzające się pogorszenie stanu pacjentki, pomimo standardowej terapii przeciwbakteryjnej (proces „dwuetapowy”). Obiektywne badanie zakażenia beztlenowego ujawnia wyraźne nacieki tkanek, powstawanie ropni i nieprzyjemny, cuchnący zapach wysięku. Stosunkowo niskiej leukocytozie towarzyszy niewielki spadek poziomu hemoglobiny i znaczny wzrost OB. W przypadkach podejrzenia zakażenia beztlenowego lekami z wyboru są metronidazol (flagil, clion, trichopolum) i tynidazol (fazizhin, tricanix). Metronidazol i jego analogi przepisuje się doustnie w dawce 0,5 g 3-5 razy dziennie; tiidazol - 0,5 g 2 razy dziennie; kuracja trwa 7-10 dni. W ciężkich przypadkach - 100 ml metragolu (500 mg) podaje się dożylnie 2 razy dziennie.

Klindamycyna (dalacyna C) jest bardzo skuteczna przeciwko beztlenowcom, podczas gdy linkomycyna i chloramfenikol są nieco mniej skuteczne. Klindamycynę można podawać dożylnie w dawce 0,6-0,9 g co 6-8 godzin lub doustnie w dawce 0,45 g 3-4 razy dziennie. Chlorowodorek linkomycyny podaje się domięśniowo w dawce 0,6 g co 8 godzin lub doustnie w dawce 0,5 g 3 razy dziennie. Lewomycetynę przyjmuje się doustnie w dawce 0,5 g 3-4 razy dziennie; bursztynian chloramfenikolu podaje się domięśniowo lub dożylnie w dawce 0,5-1 g co 8-12 godzin.

Jeśli nie ma wyraźnych objawów klinicznych charakterystycznych dla danego rodzaju zakażenia, to przed otrzymaniem wyników badań laboratoryjnych wskazane jest przepisanie kombinacji antybiotyków obejmujących najczęstsze spektrum patogenów: gonokoki, chlamydie, tlenowce Gram-dodatnie i Gram-ujemne oraz beztlenowce. Ponadto przy wyborze leku należy wziąć pod uwagę szybkość penetracji antybiotyków do dotkniętego narządu oraz okres półtrwania ich rozpadu w ognisku zapalnym. Takie wymagania spełniają następujące kombinacje:

• - penicyliny z aminoglikozydami;
• - cefalosporyny z aminoglikozydami;
• - cefalosporyny z tetracyklinami;
• - linkomycyna lub klindamycyna z aminoglikozydami.

Nie należy zapominać, że półsyntetyczne penicyliny, cefalosporyny i aminoglikozydy mają szerokie spektrum działania na tlenowe mikroorganizmy Gram-dodatnie i Gram-ujemne, ale nie są wystarczająco aktywne przeciwko beztlenowcom nie-Clostridium, chlamydiom i mykoplazmom. Jednak najnowsze penicyliny (piperacylina, aelocylina) i cefalosporyny (cefotaksym, cefoksytyna) są skuteczne przeciwko wielu formom beztlenowców. Antybiotyki tetracyklinowe mają dość szeroki zakres działania przeciwdrobnoustrojowego, w tym przeciwko chlamydiom i mykoplazmom, ale nie wpływają na zakażenia beztlenowe. Linkomycyna i klindamycyna są aktywne przeciwko większości ziarniaków Gram-dodatnich, niektórym bakteriom Gram-dodatnim, wielu beztlenowcom nieprzetrwalnikowym, mykoplazmom. Aminoglikozydy są antybiotykami o szerokim spektrum działania; Są skuteczne przeciwko bakteriom Gram-dodatnim, a zwłaszcza Gram-ujemnym, ale nie mają wpływu na chlamydie i beztlenowce. Dlatego u pacjentów z podejrzeniem zakażenia beztlenowego wskazane jest uzupełnienie kombinacji antybiotyków metronidazolem lub tinidazolem.

Dawki leków zależą od stadium i rozległości procesu zapalnego. W ostrym nieżytowym zapaleniu jajowodów i zapaleniu jajowodów bez objawów zapalenia otrzewnej miednicy mniejszej wystarczające jest przepisanie domięśniowego podawania średnich dawek antybiotyków przez 7-10 dni:

• 1-2 miliony jednostek penicyliny sodowej lub potasowej co 6 godzin;
• 1 g soli sodowej metycyliny również co 3 godziny;
• 0,5 g oksacyliny lub ampicyliny soli sodowej 4-6 razy dziennie;
• 1 g ampioxu 3-4 razy dziennie;
• 0,5 g cefalorydyny (ceporyny) lub cefazoliny (cefzolu) co 6 godzin;
• 0,6 g chlorowodorku linkomycyny po 8 godzinach, fosforan klindamycyny (Dalacin C) w tej samej dawce;
• 0,5 g siarczanu kanamycyny 2-3 razy dziennie;
• 0,04 g siarczanu gentamycyny 3 razy dziennie.

Większość leków tetracyklinowych przyjmuje się doustnie w postaci tabletek lub kapsułek: chlorowodorek tetracykliny 0,2 g 4 razy dziennie, chlorowodorek metacykliny 0,3 g 2 razy dziennie, chlorowodorek doksycykliny 0,1 g również 2 razy dziennie.

Ostre zapalenie przydatków, patogenetycznie związane z manipulacjami wewnątrzmacicznymi, sztucznymi aborcjami (zwłaszcza poza szpitalem), wkładką wewnątrzmaciczną, operacjami na wewnętrznych narządach płciowych, jest podejrzane o możliwość rozwoju zakażenia beztlenowego, dlatego w takich przypadkach zaleca się uzupełnienie kompleksu środków przeciwbakteryjnych preparatami tinidazolu lub metronidazolu. Metronidazol (Flagyl, Trichopolum, Klion) przepisuje się doustnie w dawce 0,5 g 3 razy dziennie, tinidazol (Fazizhin, Tricanix) - w dawce 0,5 g 2 razy dziennie.

W ostrym ropnym zapaleniu jajowodów lub zapaleniu przydatków należy zwiększyć intensywność terapii przeciwbakteryjnej, w tym celu, zwiększając dawki antybiotyków, wskazane jest podanie jednego z nich dożylnie. Najbardziej racjonalne połączenie, które zapewnia szeroki zakres działania przeciwbakteryjnego, szybkość i głębokość penetracji do zmiany, uważa się za domięśniowe stosowanie aminoglikozydów z dożylnym wlewem klindamycyny. Połączenie domięśniowego podawania aminoglikozydów z dożylnym wlewem penicylin lub cefalosporyn jest dość skuteczne. W tym przypadku siarczan gentamycyny podaje się w dawce 80 mg co 8-12 godzin, siarczan kanamycyny - w dawce 0,5 g co 6 godzin. Wlewy kroplowe dożylne fosforanu klindamycyny wykonuje się w dawce 600 mg co 6-8 godzin, sól sodową benzylopenicyliny podaje się w dawce 5-10 milionów IU co 12 godzin, sól disodową karbenicyliny w dawce 2 g co 4-6 godzin, sól sodową ampicyliny w dawce 1 g co 4-6 godzin, cefalorydynę lub cefazolinę - w dawce 1 g co 6-8 godzin. Całkiem rozsądne jest uzupełnienie kombinacji antybiotyków dożylnym metronidazolem (Metrogyl) w dawce 500 mg 2-3 razy dziennie, a w przypadku pozytywnych reakcji na chlamydie - doksycykliną (100 mg co 12 godzin również dożylnie).

W przypadku korzystnego efektu klinicznego należy podawać antybiotyki dożylnie przez co najmniej 4 dni, a następnie można stosować antybiotyki domięśniowe i dojelitowe. Terapię antybiotykową należy przerwać 2 dni po powrocie temperatury ciała do normy, ale nie wcześniej niż 10. dnia od rozpoczęcia leczenia. W przypadku braku pozytywnej dynamiki plan leczenia pacjenta powinien zostać przejrzany w odpowiednim czasie, tj. nie później niż 48 godzin. Skuteczność terapii monitoruje się na podstawie oceny objawów klinicznych i laboratoryjnych: temperatury ciała, bólu, objawów otrzewnowych, klinicznych i biochemicznych badań krwi odzwierciedlających ostrą fazę zapalenia. W razie konieczności stosuje się laparoskopię.

W celu zwiększenia skuteczności terapii przeciwbakteryjnej w ostatnich latach z powodzeniem zaczęto stosować domaciczne zastrzyki antybiotyków według metody BI Medvedev et al. (1986). Stosujemy różne leki o szerokim spektrum działania, ale najczęściej aminoglikozydy: siarczan kanamycyny, siarczan gentamycyny, tobramycynę, amikacynę. Przezszyjkowo, bez rozszerzania kanału szyjki macicy, długą igłę w prowadnicy wprowadza się do okolicy kąta kanalikowego; czubek igły przedłuża się o 1,5-2 mm; 2-3 ml roztworu zawierającego dzienną lub jednorazową dawkę antybiotyku wstrzykuje się pod błonę śluzową i częściowo do warstwy mięśniowej. Jednorazową dawkę wstrzyknięcia stosowano tylko w przypadkach, gdy przebieg choroby wymagał zastosowania maksymalnych ilości leku. Ze względu na brak możliwości rozpuszczenia antybiotyków w ograniczonej objętości płynu (2-3 ml) tylko część dawki dobowej podawano domacicznie, uzupełniając resztę konwencjonalnymi zastrzykami domięśniowymi. Przebieg leczenia to 6-8 zastrzyków domacicznych raz dziennie, naprzemiennie po prawej i lewej stronie.

Leki sulfanilamidowe i pochodne nitrofuranu nie zajmują obecnie czołowego miejsca w terapii ostrego zapalenia przydatków macicy; stosuje się je w przypadkach, gdy badania laboratoryjne potwierdzają oporność patogenów na antybiotyki. Zazwyczaj przepisuje się sulfonamidy o przedłużonym uwalnianiu, których stosowanie daje mniej skutków ubocznych. Sulfapirydazynę przyjmuje się doustnie raz dziennie: 2 g pierwszego dnia podawania, 1 g - w kolejnych dniach. Przebieg leczenia wynosi 7 dni. Sulfamonometoksynę i sulfadimetoksynę w przypadkach ciężkiego przebiegu choroby stosuje się w tych samych dawkach; w łagodnym i umiarkowanym przebiegu choroby dawki leków zmniejsza się o połowę: 1 g pierwszego dnia podawania, 0,5 g - w kolejnych dniach. Stosuje się lek złożony Bactrim (Biseptol), 1 tabletka lub 1 ampułka (5 ml), która zawiera 400 mg sulfametoksazolu i 80 mg trimetoprimu. W łagodnych i umiarkowanych przypadkach procesu zapalnego pacjenci otrzymują 2 tabletki 2 razy dziennie; w ciężkich przypadkach 2 ampułki Biseptolu (10 ml) rozcieńcza się w 250 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu lub 5% roztworu glukozy i podaje dożylnie kroplówką co 12 godzin. Przebieg leczenia wynosi 5-7 dni. Leki nitrofuranu (furagin, furadonin, furazolidon) przepisuje się w dawce 0,1 g 4 razy dziennie. Sól potasową furaginy (Solafur) można podawać dożylnie kroplówką w postaci 0,1% roztworu w dawce 300-500 ml na dobę. Przebieg leczenia nitrofuranem trwa 7-10 dni.

Czas trwania terapii antybiotykowej, zwłaszcza u pacjentów osłabionych, wymaga profilaktycznego stosowania leków przeciwgrzybiczych. W tym celu przepisuje się tabletki nystatyny 1 mln jednostek i leworynę 500 tys. jednostek doustnie 3-4 razy dziennie.

Do kompleksu środków leczniczych racjonalne jest włączenie pochodnych pirazolonu, które mają właściwości przeciwbólowe, przeciwgorączkowe i przeciwzapalne. Należą do nich antypiryna i amidopiryna, które przepisuje się w tabletkach 0,25 g 2-3 razy dziennie, butadion - 0,05 g 4 razy dziennie, analgin - w tabletkach 0,5 g lub w zastrzykach 1-2 ml 50% roztworu.

Stosowanie leków przeciwhistaminowych o działaniu przeciwzapalnym jest uzasadnione patogenetycznie. 2-3 razy dziennie chorzy otrzymują difenhydraminę w tabletkach po 0,05 g lub domięśniowo 1-2 ml 1% roztworu, diprazynę (pipolfen) w tabletkach po 0,025 g lub domięśniowo 1 ml 2,5% roztworu, suprastin w tabletkach po 0,025 g lub domięśniowo 1 ml 2% roztworu, tavegil w tabletkach (0,001 g) lub w zastrzykach (2 ml zawierające 0,002 g substancji). Działanie leków przeciwhistaminowych wzmacniają chlorek wapnia i glukonian, których 5-10 ml 10% roztworu podaje się dożylnie. GM Savelyeva i LV Antonova (1987) zdecydowanie zalecają stosowanie histaglobuliny, która jest połączeniem chlorku histaminy i y-globuliny, co zwiększa zdolność organizmu do inaktywacji wolnej gnetaminy i zwiększa właściwości ochronne krwi. Histaglobulinę podaje się podskórnie co 2-4 dni w dawce 1-2-3 ml, cykl leczenia wynosi 3-6 zastrzyków.

Pożądane jest, aby w kompleksie środków leczniczych znalazły się środki uspokajające, które regulują funkcje ośrodkowego układu nerwowego, wzmacniają działanie środków przeciwbólowych i mają właściwości rozkurczowe. Szeroko stosowane są napary i nalewki z korzenia kozłka lekarskiego, napary i nalewki z ziela macierzanki oraz nalewki z piwonii.

Choroby zapalne przydatków macicy często rozwijają się u kobiet z wyraźnym spadkiem swoistej reaktywności immunologicznej i osłabieniem nieswoistych mechanizmów obronnych organizmu. Terapia antybiotykami etiotropowymi prowadzi do dalszego zaburzenia procesów zapewniających tolerancję makroorganizmu na skutki zakażenia. W związku z tym zwiększenie odporności pacjenta na zakażenie jest ważnym elementem złożonego leczenia. W tym celu można stosować dość szeroką gamę leków:

• immunoglobulina przeciwgronkowcowa: 5 ml domięśniowo co 1-2 dni, seria 3-5 zastrzyków;
• immunoglobulina ludzka normalna, czyli poliglobulina: 3 ml domięśniowo co 1-2 dni, w serii 3-5 zastrzyków;
• adsorbowana anatoksyna gronkowcowa 0,5-1 ml podskórnie w okolicy dolnego kąta łopatki co 3-4 dni, w cyklu 3 wstrzyknięć; Zaleca się również następujący schemat podawania skoncentrowanej oczyszczonej anatoksyny gronkowcowej: pod skórę fałdu pachwinowego uda raz na 3 dni w dawkach wzrastających (0,1, 0,3, 0,5, 0,7, 0,9 i 1,2 ml), lek stosuje się po ustąpieniu ostrych objawów zapalenia przydatków;
• jeśli potwierdzi się gronkowcowe podłoże choroby, doskonały efekt daje dożylne wlewy kroplowe 200 ml hiperimmunizowanego osocza przeciwgronkowcowego, które w zależności od nasilenia choroby powtarza się po 1-2-3 dniach;
• pochodne pirymidyny i puryn, które zwiększają skuteczność antybiotyków, stymulują fagocytozę i produkcję przeciwciał, wykazują wyraźne właściwości przeciwzapalne i anaboliczne: spośród pochodnych pirymidyny najszerzej stosowane są pentoksyl w tabletkach 0,4 g 3 razy dziennie i metylouracyl w tabletkach 0,5 g 3 razy dziennie, a spośród pochodnych puryn orotan potasu w dawce 0,5 g 2 razy dziennie;
• enzym białkowy lizozym, który oprócz zdolności do stymulowania niespecyficznej reaktywności organizmu, ma właściwości antybakteryjne i przeciwzapalne, podaje się domięśniowo w dawce 100 mg 2-3 razy dziennie, przez okres 7-10 dni;
• witaminy B12, C i kwas foliowy, które wzmacniają działanie adiuwantów, czyli substancji zwiększających niespecyficzne siły obronne organizmu;
• lipopolisacharydy pochodzenia bakteryjnego, z których najlepiej poznany jest prodigiosan, który aktywuje odporność komórkową, zwiększa poziom gamma-globulin, działa wspomagająco w syntezie przeciwciał: 0,005% roztwór prodigiosanu w ilości 0,5-1 ml podaje się domięśniowo w odstępach 4-dniowych, cykl leczenia obejmuje 3-4 zastrzyki;
• inne leki stymulujące procesy immunologiczne, w szczególności lewamizol (dekaris), tymalina, taktivin.

Levamisole działa głównie na czynniki odporności komórkowej, normalizując funkcje limfocytów T i fagocytów. Istnieje wiele schematów podawania leku. Stosowane są następujące schematy:

• 50 mg raz na dobę przez 3 dni z rzędu z 4-dniową przerwą, 450 mg na cykl;
• 150 mg raz w tygodniu, dodatkowo 450 mg na cykl.

Lewamizol jest przeciwwskazany w przypadku niekorzystnego wywiadu alergicznego, ciężkich chorób wątroby i nerek oraz stężenia leukocytów we krwi obwodowej poniżej 4 • 10 ⁹ /l.

Tymalina reguluje liczbę i stosunek limfocytów T i B, stymuluje odpowiedź immunologiczną komórek, wzmacnia fagocytozę i przyspiesza procesy regeneracji. Jest przepisywana domięśniowo w dawce 10 mg 2-3 razy dziennie przez 7-10 dni.

Taktivin normalizuje ilościowe i funkcjonalne wskaźniki układu odpornościowego T. Stosuje się go podskórnie w dawce 1 ml raz dziennie przez 7-14 dni.

Stymulację niespecyficznych czynników obronnych i odpornościowych można uzyskać poprzez autotransfuzję krwi napromieniowanej ultrafioletem (AUFOK). Wraz z aktywacją dopełniacza i aktywnością fagocytarną neutrofili, normalizacją lizozymu, wzrostem ilościowych i funkcjonalnych cech limfocytów T i B, AUFOK ma różnorodne działanie na organizm pacjenta. Silne działanie bakteriobójcze i natleniające, stymulujące działanie na procesy hematopoezy i regeneracji, korzystny wpływ na właściwości reologiczne krwi i mikrokrążenie są podstawą powszechnego stosowania AUFOK w celu zatrzymania ostrych chorób zapalnych żeńskich narządów płciowych. Objętość napromieniowanej krwi ustala się w tempie 1-2 ml na 1 kg masy ciała pacjenta. Szybkość eksfuzji i infuzji wynosi 20 ml/min. Przebieg leczenia wynosi 5-10 sesji.

W przypadku ciężkiego zatrucia towarzyszącego rozwojowi ostrych procesów zapalnych wskazana jest terapia infuzyjna ze ścisłą kontrolą stosunku ilości roztworów wprowadzanych do organizmu do wydalanego płynu (mocz, pot, wydalanie oparów cieczy przez płuca). Jeśli funkcja wydalnicza nerek nie jest upośledzona, wówczas maksymalną ilość roztworów podaje się w tempie 30 ml/(kg • dzień). Przy wzroście temperatury ciała o 1 C ilość wlewanego płynu zwiększa się o 5 ml/(kg • dzień). Przy średniej masie ciała pacjenta wynoszącej 60-70 kg w ciągu dnia podaje się dożylnie około 2000 ml płynu.

Warto zauważyć, że efekt detoksykacji można osiągnąć stosując 3 zasady:

• rozcieńczenie krwi, co pozwala na zmniejszenie stężenia toksyn; w tym celu można stosować dowolne preparaty zastępujące osocze, w tym roztwory soli fizjologicznej i glukozę;
• przyciąganie toksyn z krwi i przestrzeni śródmiąższowej oraz wiązanie ich poprzez tworzenie kompleksów (hemody, neohemody, polidy, neokompensan) lub adsorpcję na powierzchni cząsteczek (reololiglucyna, żelatynol, albumina);
• eliminacja toksyn z moczu poprzez zwiększenie diurezy (mannitol, lasix).

Aby kompleksowa terapia ostrego zapalenia przydatków była skuteczna, konieczne jest przestrzeganie zasady indywidualnego podejścia w każdym konkretnym przypadku choroby. Dotyczy to nie tylko racjonalnej terapii antybiotykowej, o której mowa powyżej. Wszystkie elementy leczenia muszą być indywidualizowane.

W 60% przypadków na przykład zaostrzenie przewlekłego zapalenia przydatków nie jest związane z aktywacją czynnika zakaźnego lub ponownym zakażeniem. Wywołują je czynniki niespecyficzne: przemęczenie, hipotermia, sytuacje stresowe i choroby pozagenitalne na tle obniżonej reaktywności immunologicznej organizmu kobiety. W patogenezie nawrotu przewlekłego zapalenia przydatków znaczącą rolę odgrywają procesy autosensytyzacji i autoalergizacji, dysfunkcja układu nerwowego; zaburzenia hemodynamiczne w basenie naczyniowym miednicy małej, upośledzona synteza hormonów steroidowych przez jajniki. Wszystko to determinuje indywidualny wybór złożonej terapii. W takich przypadkach nie ma potrzeby długotrwałej i masowej terapii antybiotykowej. Nacisk kładziony jest na stosowanie odczulających, reologicznie czynnych, niespecyficznych środków przeciwzapalnych z jednoczesną immunokorekcją i przyjmowaniem adaptogenów. Racjonalne jest przepisywanie minimalnych dawek hormonów płciowych, witamin i wczesne wprowadzenie fizjoterapii, biorąc pod uwagę fazę cyklu miesiączkowego.

W ostrym nieżytowym zapaleniu jajowodów lub zapaleniu jajowodów i jajowodów o łagodnych objawach klinicznych, oprócz odpowiedniej terapii przeciwbakteryjnej, wystarczy przepisać leki uspokajające i przeciwhistaminowe, pochodne pirymidyny lub purynowe oraz witaminy. Jeśli proces zapalny ma umiarkowany przebieg kliniczny, to na tle odpowiedniej terapii antybiotykowej należy uciec się do pozajelitowego podawania leków przeciwhistaminowych i wzmocnienia immunokorekcji. Uzasadnione jest przeprowadzanie sesji AUFO i wlewów detoksykujących.

Obiektywnie ciężki przebieg ostrego lub zaostrzenie przewlekłego stanu zapalnego przydatków macicy wymaga maksymalnego wykorzystania wszystkich środków terapeutycznych. Intensywna terapia przeciwbakteryjna, detoksykująca, odczulająca, immunokorekcyjna jest prowadzona pod ścisłą obserwacją kliniczną pod kontrolą badań laboratoryjnych. Wybór dalszego leczenia zależy od tego, która z trzech opcji rozwinie proces patologiczny:

1. pozytywna dynamika objawów klinicznych i laboratoryjnych;
2. dalszy postęp choroby;
3. brak istotnych zmian w stanie pacjenta w ciągu 48 godzin.

W pierwszym przypadku należy kontynuować rozpoczętą terapię, skoro okazała się ona skuteczna.

W drugim przypadku pogorszenie stanu pacjenta wskazuje na zagrożenie lub już zaistniałą perforację pyosalpinx, pyovar lub tubo-ovari. Dowodem tego powikłania jest: gwałtowny wzrost bólu w dolnej części brzucha, któremu towarzyszą wymioty; gorączkowa temperatura ciała z dreszczami; pojawienie się objawów otrzewnowych; postępujące powiększanie się przydatków z utratą przejrzystości granic; gwałtowne pogorszenie formuły leukocytarnej krwi obwodowej; wzrost OB. W takiej sytuacji wskazana jest pilna interwencja chirurgiczna.

W 3. przypadku zachodzi potrzeba wyjaśnienia stanu przydatków w celu skorygowania dalszej terapii. W nowoczesnych warunkach w takiej sytuacji metodą z wyboru jest laparoskopia terapeutyczno-diagnostyczna. W przypadku potwierdzenia ostrego nieżytowego lub ropnego zapalenia jajowodów wykonuje się drenaż okolicy przydatków z późniejszym podaniem antybiotyków przez 3-5 dni.

Jeśli podczas laparoskopii zostanie wykryty rozwijający się ropniak jajowodu, ropniak lub ropień jajowodowo-jajnikowy, to przy wyborze taktyki leczenia należy wziąć pod uwagę wiek pacjentki, jej chęć zachowania funkcji rozrodczych i współistniejącą patologię żeńskich narządów płciowych (mięśniaki macicy, endometrioza przydatków, torbiele jajników itp.). U kobiet powyżej 35 roku życia, a także u pacjentek w każdym wieku z współistniejącą patologią narządów płciowych, można ograniczyć się do doprowadzenia drenażu do miejsca zapalenia w celu dalszej antybiotykoterapii. Nie zmniejszając intensywności ogólnego leczenia przeciwzapalnego, należy uważnie monitorować dynamikę procesu. Jeśli stan pacjentki się pogorszy, może pojawić się kwestia pilnej interwencji chirurgicznej. Jeśli aktywny proces zapalny można wyeliminować, ale formacja przydatków pozostaje, to pacjentka staje się kandydatką do planowej interwencji chirurgicznej. U młodych kobiet, u których nie występuje współistniejąca patologia narządów płciowych i które chcą zachować funkcję rozrodczą, wskazane jest wykonanie nakłucia wydzieliny ropnej podczas laparoskopii, ewakuacja wysięku, przemycie i osuszenie jamy, dając tym samym możliwość podawania leków przeciwbakteryjnych bezpośrednio do zmiany chorobowej przez 3-5 dni. Optymalnym wariantem takiej terapii jest przeprowadzenie jej pod kontrolą dynamicznej laparoskopii.

Nakłucie formacji zapalnych można wykonać przez tylne sklepienie pochwy pod kontrolą badania ultrasonograficznego (najlepiej przezpochwowego) lub tomografii komputerowej. Po odsysaniu wysięku ropnego wykonuje się albo drenaż jamy za pomocą specjalnego cewnika, albo podaje się antybiotyki. W tym ostatnim przypadku nakłucie formacji ropnej można wykonać 2-3 razy w odstępie 2-3 dni. Niektórzy autorzy podkreślają niewłaściwość takiego sposobu leczenia, powołując się na rozległość zmian destrukcyjnych w przydatkach macicy z ich ropną zmianą. Wydaje nam się, że opinia ta jest uzasadniona tylko w przypadkach nawracającego przewlekłego procesu zapalnego z powstawaniem obustronnych ropni jajowodowo-jajnikowych lub jajowodowo-jajnikowych: Jednakże, jeśli ostre zapalenie przydatków z powstawaniem jednostronnego ropnia w jajowodzie lub jajniku występuje po raz pierwszy, jeśli nie jest następstwem zapalenia mięśnia macicy i nie łączy się z zapaleniem otrzewnej miednicy mniejszej, to można oczekiwać pozytywnego efektu. Nowoczesne metody diagnostyczne (laparoskopia, echografia przezpochwowa, tomografia komputerowa) zapewniają dokładną diagnostykę i delikatne nakłucie, a najnowsze środki przeciwbakteryjne skutecznie eliminują zakażenie. Niektórzy autorzy donoszą o zachowaniu drożności jajowodów u 41,8% kobiet, które przeszły kompleksową terapię z zastosowaniem dynamicznej laparoskopii terapeutycznej i diagnostycznej, drenażu przezbrzusznego lub przezpochwowego.

W zdecydowanej większości przypadków ostre procesy zapalne w przydatkach macicy można wyeliminować za pomocą zachowawczych metod leczenia: według naszych danych w 96,5%. Wskazania do laparotomii można sformułować następująco:

• podejrzenie perforacji tworu ropnego w przydatkach;
• obecność ropnia jajowodu, piojajnika lub ropnia jajowodowo-jajnikowego na tle wkładki wewnątrzmacicznej;
• powikłanie ostrego zapalenia przydatków macicy z ropnym zapaleniem przymacicz;
• nieskuteczność złożonego leczenia z zastosowaniem drenażu laparoskopowego, przeprowadzanego w ciągu 2-3 dni.

Operacje wykonywane w przypadku zapalenia przydatków macicy nie są standardowe ani pod względem objętości, ani techniki. Charakter interwencji chirurgicznej zależy od:

• występowanie procesu w przydatkach (ropniak jajowodu, ropniak jajowodu, powstawanie jajowodowo-jajnikowe; zmiana jednostronna, obustronna; zajęcie tkanki przymacicza);
• nasilenie procesu zrostowego w jamie brzusznej;
• związek choroby z porodem, poronieniem, miesiączką wewnątrzmaciczną;
• obecność współistniejących chorób układu rozrodczego;
• wiek pacjenta.

U młodych kobiet konieczne jest wykorzystanie najmniejszej okazji, aby zachować funkcję rozrodczą. Operacja ogranicza się do usunięcia zmienionych narządów: jajowodu lub przydatków po stronie dotkniętej chorobą. Jeśli jednak operacja ropnego zapalenia przydatków jest wykonywana u młodych kobiet z poporodowym, poaborcyjnym zapaleniem mięśniaków macicy lub na tle wkładki wewnątrzmacicznej, wówczas jej zakres należy rozszerzyć o ekstyrpację macicy z obydwoma jajowodami. Jajnik usuwa się tylko wtedy, gdy występują w nim zmiany patologiczne. Ciężkie naciekanie tkanek parametrycznych pozwala, zamiast ekstyrpacji macicy, ograniczyć się do jej amputacji, chociaż nie wszyscy podzielają tę opinię. Zmiany nowotworowe jajników, trzonu i szyjki macicy wymagają odpowiedniego poszerzenia operacji.

Radykalność interwencji chirurgicznej wzrasta wraz z wiekiem kobiety. U kobiet powyżej 35 roku życia, przy jednostronnym uszkodzeniu przydatków, zasadne jest usunięcie drugiego jajowodu. U kobiet powyżej 45 roku życia, jeśli konieczne jest leczenie chirurgiczne ostrych chorób zapalnych przydatków, sensowne jest wykonanie panhisterektomii.

Aby zapobiec powikłaniom pooperacyjnym, wykonuje się obowiązkowy drenaż miednicy lub jamy brzusznej, podczas którego zasada indywidualnego podejścia pozostaje aktualna. Jeśli nie ma znaczącego procesu zrostowego, jeśli nie ma naciekania tkanek sąsiednich narządów, jeśli uzyskano niezawodną hemostazę, to wystarczy wprowadzić do miednicy cienką rurkę drenażową na antybiotyki, tę ostatnią zazwyczaj usuwa się w 4. dniu okresu pooperacyjnego.

W przypadku wyraźnych zrostów, rozległego naciekania i zwiększonego krwawienia tkanek, konieczny jest odpowiedni drenaż, aby zapewnić odpływ wydzielin z rany. Dobry efekt można uzyskać, drenując miednicę małą przez tylne sklepienie pochwy (tylna kolpotomia podczas nadobojczykowej amputacji macicy) lub przez otwór w kopule pochwy (podczas ekstyrpacji macicy). Jednocześnie cienkie rurki są wprowadzane przez przeciwotwory w okolicach podbrzusza, aby podawać antybiotyki i, jeśli to konieczne, roztwór analitu.

Zaleca się stosowanie metody ciągłego drenażu aspiracyjno-płuczącego, która polega na wymuszonym odprowadzeniu upłynnionego wysięku rany, ropy i włóknika przez dwuświatłowe silikonowe rurki w okresie pooperacyjnym. Wąskie światło rurki przeznaczone jest do wprowadzania roztworów analitycznych, szerokie do ewakuacji upłynnionego wysięku. Aspiracja odbywa się automatycznie za pomocą urządzenia OP-1 przez 5-7 dni. Rurki drenażowe można doprowadzić do łożyska usuniętego ropnia przez sklepienie pochwy lub przez ścianę brzucha.

W przypadku rozległego nacieku tkanek otaczającego ropne uformowanie przydatków macicy, drenaż przeprowadza się z powodzeniem za pomocą gazików umieszczonych w gumowej rękawiczce. W zwykłej rękawiczce chirurgicznej palce odcina się niemal u nasady, na dłoni i grzbiecie rękawicy wycina się kilka otworów o średnicy około 1 cm. Wewnątrz rękawicy umieszcza się kilka pasków gazy o szerokości 2-3 cm i jedną cienką silikonową rurkę. Paski gazy doprowadza się do każdej nasady palca, nie wychodząc poza nią; rurkę wyciąga się z rękawicy na odległość 5-6 cm. Przygotowany drenaż rękawiczkowo-gazowy przez przeciwotwór w okolicy podbrzusza ściany brzucha doprowadza się do łożyska ropnia i ostrożnie prostuje na całej jego powierzchni. Mankiet rękawicy, końce pasków gazy i silikonowa rurka przeznaczona do wprowadzania antybiotyków pozostają na powierzchni ściany brzucha. Dreny z gazy zamknięte w gumowej rękawiczce działają dobrze, nie stając się śluzowate przez 7 dni lub dłużej, nie powodują odleżyn na ścianie jelita i są łatwo usuwane wraz z rękawiczką. Rurka do podawania antybiotyków zwykle działa przez 4 dni, a następnie jest usuwana.

W okresie pooperacyjnym konieczne jest kontynuowanie intensywnej terapii w następujących głównych obszarach:

• zwalczanie zakażeń, biorąc pod uwagę wyniki badań bakteriologicznych i antybiogramów;
• terapia infuzyjno-transfuzyjna mająca na celu detoksykację, normalizację gospodarki białkowo-elektrolitowej, poprawę właściwości reologicznych krwi;
• wdrożenie niespecyficznej terapii przeciwzapalnej, stosowanie środków odczulających;
• wpływ na stan odporności pacjenta;
• terapia witaminowa i stosowanie środków anabolicznych;
• odpowiednia stymulacja pracy jelit.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]