Zapalenie pępka: nieżytowe, ropne, ropne, martwicze

Omphalitis to proces zapalny okolicy pępowiny i otaczających ją tkanek, który częściej występuje u noworodków. Budowa skóry i tkanki podskórnej u niemowląt jest taka, że proces zapalny rozprzestrzenia się bardzo szybko. Dlatego ryzyko powikłań przy omphalitis jest bardzo wysokie, co dowodzi konieczności poznania pierwszych objawów i przejawów tej patologii.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologia

Statystyki pokazują, że obecnie na 100 noworodków przypada od 2 do 7 przypadków zapalenia pępka. Jest to bardzo wysoka częstość występowania, biorąc pod uwagę konsekwencje. Średni wiek wystąpienia objawów zależy od wieku ciążowego: 3-5 dni u wcześniaków; 5-9 dni u noworodków donoszonych. Częstotliwość występowania powikłań zależy od rozpoczęcia leczenia, a im później się je rozpocznie, tym większe ryzyko zgonu, który może wystąpić w godzinach, a nie dniach.

[ 4 ], [ 5 ]

Przyczyny zapalenie mózgu

Pępowina pełni istotną funkcję, gdy dziecko znajduje się w łonie matki. Pępowina zawiera dwie tętnice i żyłę, które są głównymi naczyniami dostarczającymi dziecku tlen i usuwającymi dwutlenek węgla. Po urodzeniu płuca przejmują tę funkcję, więc pępowina jest związana i zatarta. Pępowina składa się z dwóch tętnic i jednej żyły, otoczonych śluzową tkanką łączną i cienką błoną śluzową. Zwykle po urodzeniu stan zapalny na proksymalnym końcu pępowiny prowadzi do oderwania pępowiny od skóry. Temu naturalnemu procesowi towarzyszy biaława wydzielina śluzowa, która może występować w normalnych warunkach.

Ważne jest, aby zrozumieć, że pępek jest bezpośrednią bramą do jamy brzusznej, więc każda infekcja tkanki może prowadzić do szybkiego rozprzestrzeniania się infekcji głęboko w środku. Po porodzie na pępek zakładany jest zacisk, który z czasem odpada, pozostawiając suchy i czysty pępek. W normalnych warunkach pępek odpada między piątym a piętnastym dniem po porodzie. Po tym okresie miejsce pępka powinno być suche, czyste i nie powinno krwawić.

Pępowina jest odpowiednim „środowiskiem hodowlanym” dla wzrostu i proliferacji bakterii, ponieważ zawiera żywą tkankę, która może łatwo ulec zakażeniu. Tak więc przyczyną zapalenia pępka są mikroorganizmy, które wnikają do skóry pępka i głębszych tkanek i powodują proces zapalny. Zakażenie może rozprzestrzenić się na naczynia krwionośne pępka, naczynia limfatyczne ściany jamy brzusznej i naczynia krwionośne otaczających tkanek.

Zidentyfikowano kilka gatunków bakterii jako najczęstsze czynniki wywołujące ten stan zapalny. Pojedynczy gatunek lub kombinacja gatunków drobnoustrojów tlenowych i beztlenowych może powodować omphalitis.

Do organizmów tlenowych zalicza się: Staphylococcus aureus (najczęściej występujący), paciorkowce grupy A, E. coli, Klebsiella, Proteus.

Gatunki beztlenowe są przyczyną około 30% przypadków zapalenia pępka: Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus, Clostridium perfringens.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Patogeneza

Patogeneza zmian w zapaleniu pępka polega na tym, że bakterie przyciągają leukocyty polimorfonuklearne do pępowiny jako naturalny mechanizm obronny organizmu. Źródłami potencjalnie patogennych bakterii, które kolonizują pępowinę, są kanał rodny matki i różne lokalne źródła bakterii w miejscu porodu. Kiedy leukocyty jako pierwsze reagują na źródło zakażenia, aktywowane są następnie monocyty i limfocyty, które uzupełniają odpowiedź zapalną. Uwalniane są różne cytokiny i substancje biologicznie czynne, które prowadzą do naciekania skóry i tkanek miękkich wokół pępka. W ten sposób powstają lokalne zmiany zapalne. Proces bardzo szybko rozprzestrzenia się nie tylko na tkanki głębokie, ale także na tkankę podskórną, co dodatkowo wspomaga proces niszczenia tych tkanek. Dochodzi do nacieku neutrofilowego, który charakteryzuje się wyraźnymi objawami wysiękowymi i powstawaniem procesu ropnego. Jeśli dziecko nie jest leczone, powstają ogniska martwicy, a drobnoustrój może przeniknąć do krwi i wywołać posocznicę.

Istnieje coś takiego jak „zapalenie pępka od myjki”. Czym ono jest? Kiedy mikroorganizmy dostają się na tkanki pępka podczas gojenia, powodują stan zapalny. Ta koncepcja oznacza, że u niektórych dzieci źródłem zapalenia pępka może być niewłaściwa pielęgnacja pępka w domu lub niewłaściwe środki higieniczne. Obejmuje to pocieranie niezagojonego pępka myjką, traktowanie kikuta pępka roztworami antyseptycznymi, macerowanie pępka pieluchą i inne czynniki, które prowadzą do zakażenia zewnętrznego powierzchni rany niezagojonego pępka. Dlatego głównym czynnikiem rozwoju zapalenia pępka jest niewłaściwa pielęgnacja pępka po porodzie. Sposób pielęgnacji pępka po porodzie wpływa zarówno na kolonizację bakteryjną, jak i na czas oddzielenia się pępka. Do powszechnych czynników ryzyka rozwoju zapalenia pępkowego u noworodków należą nieplanowany poród domowy, niska masa urodzeniowa, przedłużone pęknięcie błon płodowych, cewnikowanie pępowiny i zapalenie błon płodowych. Czynniki ryzyka obejmują również niedobory odporności u noworodków; defekty genetyczne związane z białkami kurczliwymi w czasie porodu; zespół niedoboru adhezji leukocytów i defekt ruchliwości neutrofili. Jeśli matka ma przewlekłe lub ostre choroby zapalne narządów płciowych, te mikroorganizmy kolonizują skórę dziecka i mogą być czynnikiem etiologicznym zapalenia pępkowego.

[ 10 ], [ 11 ]

Objawy zapalenie mózgu

Objawy zapalenia pępka mogą rozwinąć się ostro u dzieci urodzonych o czasie, natomiast u wcześniaków pierwsze objawy mogą być utajone z powodu słabo rozwiniętej reakcji na temperaturę.

Objawy kliniczne zapalenia pępka różnią się pod względem nasilenia u dzieci w różnym wieku. Pierwszymi objawami zapalenia pępka u noworodków są trudności w karmieniu, a następnie dziecko staje się coraz bardziej drażliwe, ospałe lub senne, gdy infekcja już się rozprzestrzeniła. Wraz z tym pojawiają się objawy miejscowej infekcji: obecność nieprzyjemnego zapachu ropy z pępowiny; zaczerwienienie skóry wokół pępka, obrzęk skóry w tym obszarze. Wydzielina z pępka może być przezroczysta, ale jeśli pojawi się jakiś czas po tym, jak pępek zaczął się goić, to również powinno to być niepokojące. Reakcja temperaturowa u noworodków nie rozwija się często, ale wraz ze wzrostem zatrucia na tle rozprzestrzeniania się infekcji głęboko w tkankach pępka, temperatura ciała dziecka może również wzrosnąć. Każdą zmianę koloru skóry wokół pępka można uznać za jeden z niebezpiecznych objawów, które mogą sygnalizować stan zapalny.

Ostre zapalenie pępka u starszych dzieci jest mniej powszechne, ponieważ nie ma bezpośredniej bramy zakażenia. Jednak u dzieci z niedoborami odporności, na tle zakażenia rany lub uszkodzenia skóry w tym obszarze, może wystąpić proces zapalny pępka. Wtedy objawy są bardziej nasilone: zatrucie; ból w okolicy pępka, na który dziecko wskazuje; hipertermia.

Zapalenie pępka u dorosłych jest zwykle związane z niewystarczającą higieną i pogłębieniem pępowiny w głębokie warstwy tkanki podskórnej spowodowane otyłością. Często zapalenie przekłucia pępka jest konsekwencją rozwoju zapalenia pępka u dorosłych w późniejszym okresie. Na początku występują charakterystyczne zmiany skórne, które występują po uszkodzeniu pępowiny lub tydzień później. W tym okresie rana w pępku dopiero zaczyna się goić, pojawia się wydzielina i nieprzyjemny zapach. Gdy wokół pierścienia pępkowego pojawia się już tkanka martwicza, skóra staje się ciemniejsza i może wyglądać jak silny cios lub siniak. Mogą pojawić się wówczas owrzodzenia, a ból wzrasta. Zapalenie pępka u dorosłych rzadko prowadzi do powikłań, ponieważ dorośli szukają pomocy na początkowym etapie. Zapalenie pępka u noworodków jest uważane za bardziej niebezpieczne, ponieważ jest trudniejsze do zdiagnozowania, a proces zapalny rozprzestrzenia się błyskawicznie.

W zależności od stopnia rozprzestrzenienia się procesu zakaźnego wyróżnia się kilka rodzajów zapalenia pępka. Proste zapalenie pępka charakteryzuje się początkowymi objawami bez poważnych powikłań. Zazwyczaj jest to pierwszy dzień choroby, kiedy proces dotyczy tylko obszaru skóry wokół pępka. Nieżytowe zapalenie pępka rozwija się, gdy skóra i tkanka podskórna są uszkodzone na początku choroby. W tym przypadku mogą wystąpić początkowe objawy obrzęku, zaczerwienienia skóry i wydzieliny śluzowej z pępka o charakterze przezroczystym. Surowicze zapalenie pępka to wydzielanie się treści śluzowej o charakterze surowiczym z pępka, które może również wystąpić w normalnych warunkach. Przy dużej liczbie drobnoustrojów w ognisku zapalnym mobilizowana jest ogromna liczba neutrofilowych leukocytów, czemu towarzyszy ich obumieranie i wydzielanie ropy. W ten sposób proces nieżytowy może szybko przekształcić się w ropne zapalenie pępka. Towarzyszy temu pojawienie się nieprzyjemnego zapachu z zapalonych tkanek i zielonej lub żółtej wydzieliny.

Jeśli proces ten obejmuje głębsze warstwy skóry i tkanki, rozwija się zapalenie pępkowe ropne. Zapalenie pępkowe ropne jest spowodowane produkcją czynników (przez jeden lub więcej mikroorganizmów), które bezpośrednio prowadzą do śmierci komórek tkanki, rozpadu błon komórkowych przez enzymy bakteryjne. Toksyny wytwarzane w beztlenowym środowisku martwiczej tkanki pozwalają organizmom na szybkie rozprzestrzenianie się przez płaszczyzny tkanki. Prowadzi to do zniszczenia mięśni i tkanki łącznej, co pozwala organizmom na dalszy wzrost i zwiększenie produkcji toksyn. Ze względu na postępujące głębokie zniszczenie tkanki, takie zakażenia mogą być śmiertelne, jeśli nie zostaną szybko leczone. Ponadto wzrost miejscowego obrzęku prowadzi do ucisku mięśni w obrębie ich powięzi, co może prowadzić do niedokrwiennej martwicy mięśni i rozwoju martwiczego zapalenia pępkowego. Jest to końcowy etap ostrego zapalenia pępkowego, które u noworodków wiąże się z dużym ryzykiem zgonu.

Komplikacje i konsekwencje

Konsekwencje i powikłania zapalenia omfalicznego mogą wystąpić, gdy bakterie kolonizują pępowinę i bezpośrednio dostają się do krwiobiegu. Najczęstszymi powikłaniami jest rozprzestrzenianie się infekcji obejmującej zdrowe tkanki. W ten sposób rozwija się martwicze zapalenie powięzi, ropień, ropowica i zapalenie otrzewnej.

Martwicze zapalenie powięzi rozprzestrzenia się szybko i może być śmiertelne. Pierwszymi objawami mogą być obrzęk i zaczerwienienie skóry wokół zakażenia, a także napięcie skóry i jej ostry ból i trzeszczenie przy dotykaniu. Zapalenie otrzewnej rozwija się, gdy w proces zaangażowane są naczynia, ponieważ żyła pępowinowa jest bezpośrednią drogą do otrzewnej. W ten sposób mikroorganizmy ze skóry przedostają się do otrzewnej i powodują tam stan zapalny.

Jakiekolwiek powikłania zapalenia omfalium znacznie zwiększają ryzyko śmiertelności.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diagnostyka zapalenie mózgu

Diagnozę zapalenia pępka należy postawić wcześnie, wówczas efekt leczenia będzie szybki, a powikłania rozwiną się z mniejszym prawdopodobieństwem. Jeśli pojawi się podejrzana wydzielina z pępka lub zmiana koloru skóry, należy udać się do lekarza. Ważne jest badanie wzrokowe, ponieważ można określić kolor skóry, charakter wydzieliny, jej zapach. Konieczne jest wyjaśnienie, jak goiła się rana pępkowa, jeśli jest to noworodek. U starszych dzieci konieczne jest wyjaśnienie, czy doszło do urazu w tym obszarze.

Badania, które są niezbędne przy podejrzeniu zapalenia omfalicznego, to pełna morfologia krwi. Zmiany w postaci neutrofilii lub neutropenii wskazują na ostrą infekcję. Czasami, przy postępującym pogorszeniu stanu na tle zapalenia omfalicznego, należy wykluczyć sepsę. W tym celu bada się szersze wskaźniki - stosunek liczby niedojrzałych neutrofili do dojrzałych, który przekracza 0,2 w przypadku ogólnoustrojowej infekcji bakteryjnej, może również wystąpić trombocytopenia.

Inne nieswoiste badania laboratoryjne, które można wykorzystać do oceny nasilenia procesu zapalnego w zapaleniu opon mózgowych, obejmują: neutrofil CD64, prokalcytoninę, białko C-reaktywne i odczyn Biernackiego.

Kryteria diagnostyczne potwierdzające sepsę i zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego to: rozmaz krwi obwodowej, fibrynogen, D-dimer, czas protrombinowy i czas częściowej tromboplastyny po aktywacji. Aby wyizolować i zidentyfikować mikroorganizmy w zapaleniu pępkowym, stosuje się rozmazy z wydzieliny pępowinowej i posiew krwi.

Diagnostyka instrumentalna obejmuje: diagnostykę ultrasonograficzną jamy brzusznej w celu wykrycia obecności zapalenia otrzewnej. Ultrasonografia i TK wykazują nieprawidłowości anatomiczne, pogrubienie powięzi i płyn w tkankach.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową zapalenia omfalicznego należy przeprowadzić przede wszystkim przy normalnym procesie surowiczym, który może wystąpić przy normalnym gojeniu się pępka. W normalnych warunkach może dojść do gromadzenia się płynu w okolicy pępka między pępowiną a ścianą brzucha. Może to objawiać się surowiczym wyciekiem po odpadnięciu pępka. Ale jeśli nie ma zaczerwienienia reakcji układowych, to nie jest to zapalenie omfaliczne.

Opóźniona epitelializacja pępka może pozostawić matowy, szaro-różowy ziarniniak, który sączy płyn. Taki ziarniniak należy odróżnić od ropnia.

Należy również odróżnić zapalenie omfaliczne od przetoki pępkowej. Przetoka pępkowa może wystąpić, gdy infekcja z jamy brzusznej przez elastyczne miejsce - pępek - zaczyna dostawać się na skórę. W tym przypadku samo ujście pępkowe nie bierze udziału w procesie zapalnym. W przypadku zapalenia omfalicznego występuje przede wszystkim zapalenie tkanek miękkich wokół pępka, co można zauważyć od razu.

Leczenie zapalenie mózgu

Leczenie zapalenia omfalicznego zawsze odbywa się w szpitalu. Jeśli dziecko jest wcześniakiem lub noworodkiem, może być konieczne leczenie go na oddziale intensywnej terapii.

Celem leczenia zapalenia omfalicznego jest wyeliminowanie patogenów bakteryjnych i korygowanie towarzyszących objawów z zapobieganiem powikłaniom. Niezbędne jest szybkie i odpowiednie stosowanie leków przeciwdrobnoustrojowych. Antybiotyki są obowiązkowe w przypadku zapalenia omfalicznego; czasami konieczne jest jednoczesne stosowanie nawet dwóch leków. Wyniki testów wrażliwości powinny decydować o wyborze antybiotyków. Zaleca się połączenie ampioksu, oksacyliny, metycyliny i gentamycyny z metronidazolem w przypadku beztlenowców. W przypadkach niepowikłanych odpowiednie jest krótkotrwałe leczenie trwające 7 dni, a w przypadkach bardziej złożonych z rozwojem powikłań konieczne jest 10-14 dni podawania pozajelitowego. W przypadku powikłań, takich jak niedociśnienie, rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe i niewydolność oddechowa, zaleca się podanie płynów wewnątrznaczyniowych i przetoczenie krwi lub osocza.

Empiryczna terapia przeciwdrobnoustrojowa powinna być kompleksowa i obejmować wszystkie możliwe patogeny w kontekście sytuacji klinicznej. Leki, które mogą być stosowane, obejmują:

1. Ampicylina jest penicyliną o szerokim spektrum działania. Zapobiega syntezie ściany komórkowej bakterii podczas aktywnej replikacji, powodując działanie bakteriobójcze wobec podatnych organizmów. Działa bakteriobójczo na organizmy takie jak Listeria, niektóre gronkowce, niektóre szczepy Haemophilus influenzae i meningokoki. Dawkowanie domięśniowe i dożylne wynosi 45 miligramów na kilogram. Lek należy podzielić na trzy dawki. Działania niepożądane obejmują dysfunkcję wątroby i biegunkę. Środki ostrożności: Nie stosować, jeśli w rodzinie występuje alergia na penicylinę.
2. Oksacylina jest penicyliną przeciwgronkowcową, która działa specyficznie na ten patogen. Antybiotyk bakteriobójczy, który hamuje syntezę ściany komórkowej. Jest stosowany w leczeniu zakażeń wywołanych przez gronkowce wytwarzające penicylinazę. Może być stosowany do rozpoczęcia terapii, jeśli podejrzewa się zakażenie gronkowcowe. Dawkowanie wynosi 50 miligramów na kilogram. Działania niepożądane obejmują upośledzenie wzroku, wysypkę alergiczną i dysfunkcję jelit.
3. Netilmycyna jest antybiotykiem aminoglikozydowym, który działa przeciwko bakteriom Gram-ujemnym. Dawka leku do podawania dożylnego wynosi 10 miligramów na kilogram masy ciała. W okresie ostrym antybiotyk podaje się dożylnie. Działania niepożądane mogą obejmować toksyczne działanie na narządy słuchu, nerki i reakcje alergiczne.
4. Klindamycyna – stosowana w leczeniu zakażeń wywołanych przez bakterie beztlenowe. Lek jest również skuteczny przeciwko paciorkowcom tlenowym i beztlenowym (oprócz enterokoków). Hamuje wzrost bakterii poprzez blokowanie dysocjacji peptydylo-tRNA z rybosomów, co prowadzi do zatrzymania zależnej od RNA syntezy białek. Dawkowanie – 8-10 miligramów na kilogram. Działania niepożądane – reakcje alergiczne, wpływ na narząd wzroku.
5. Wankomycyna to antybiotyk, który jest środkiem bakteriobójczym przeciwko większości tlenowych i beztlenowych pałeczek Gram-dodatnich i pałeczek. Jest lekiem rezerwowym i jest zalecany w terapii podejrzenia sepsy gronkowcowej koagulazo-ujemnej. Dawkowanie - dawka początkowa 15 miligramów, następnie 10 miligramów na kilogram masy ciała. Działania niepożądane - niewydolność oddechowa, neutropenia.

Tak więc antybiotyki są obowiązkowymi lekami w leczeniu zapalenia omfalicznego. Ponadto stosuje się leczenie objawowe - leki przeciwgorączkowe, terapię infuzyjną w celu złagodzenia zatrucia. Maści na zapalenie omfaliczne są rzadko stosowane, ponieważ przy wyraźnym procesie zapalnym mogą prowadzić do zaburzenia procesu gojenia. Levomekol to maść, która jest często stosowana w przypadku prostego zapalenia omfalicznego. Jest to hydrofilowa maść, która ma właściwość wyciągania treści ropnej i śluzowej. Stosuje się ją w okresie ostrym zgodnie z zaleceniami lekarza.

Po wyzdrowieniu dziecka można zastosować witaminy i fizjoterapię.

Metody leczenia tradycyjnego i ziołowego są ograniczone, ponieważ zapalenie pępka jest procesem zapalnym, który bardzo szybko się rozprzestrzenia i prowadzi do powikłań, więc takie metody mogą tylko skomplikować jego przebieg.

Zachorowalność i śmiertelność w zapaleniu omfalicznym zależą od rozwoju powikłań i rozpoczęcia terminowego leczenia. Dlatego interwencja medyczna w zapaleniu omfalicznym powinna opierać się na kompleksowym leczeniu powikłań chirurgicznych. Leczenie chirurgiczne przeprowadza się, gdy w okolicy pępka pojawi się treść ropna - pierwotne leczenie chirurgiczne. Jeśli występują inne powikłania, wówczas terapia przeciwbakteryjna musi być uzupełniona interwencją chirurgiczną. Operację zapalenia omfalicznego przeprowadza się w celu dezynfekcji źródła zakażenia i drenażu.

Martwicze zapalenie powięzi charakteryzuje się tworzeniem obszarów martwicy powięzi, a następnie mięśni. Głównym zadaniem leczenia tego powikłania jest usunięcie martwej lub zdegenerowanej tkanki poprzez leczenie rany i irygację. Po wygojeniu duże rany można później zszyć lub zastąpić przeszczepem skóry.

Zapalenie otrzewnej bez ropnia jamy brzusznej może nie wymagać interwencji chirurgicznej, a infekcję można kontrolować za pomocą antybiotyków dożylnych o szerokim spektrum działania. Ropień śródotrzewnowy potwierdzony ultrasonografią lub laparotomią powinien zostać całkowicie oczyszczony chirurgicznie i osuszony. Ropień śródotrzewnowy powinien zostać oczyszczony podczas laparotomii.

Zapobieganie

Zapobieganie zapaleniu pępka to przede wszystkim właściwa pielęgnacja pępowiny noworodka. Obecnie ta koncepcja obejmuje jak najmniejszą interwencję ze strony personelu i rodziców, a także konieczność utrzymania pępka suchego i czystego przez cały czas. Dlatego po wypisaniu do domu nie ma potrzeby smarowania pępka niczym, a jedynie wykąpać dziecko w czystej przegotowanej wodzie, nie pocierając gojącego się miejsca pępka. Zapobieganie powikłaniom jest ważne, dlatego jeśli pojawi się jakakolwiek wydzielina z pępka lub ogólny stan dziecka pogorszy się na tym tle, należy skonsultować się z lekarzem.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Prognoza

Rokowanie w przypadku zapalenia omfalicznego jest na ogół korzystne, ale powikłania, jeśli nie zostaną leczone na czas, mogą prowadzić do śmiertelności sięgającej 7-15%. U 4% noworodków z miejscową postacią zapalenia omfalicznego rozwija się obraz kliniczny sepsy. Śmiertelność, pomimo sukcesów współczesnej medycyny, pozostaje wysoka, osiągając 30-40% u dzieci donoszonych, 50% lub więcej u wcześniaków. Takie rokowanie po raz kolejny dowodzi wysokiej potrzeby terminowej diagnozy zapalenia omfalicznego.

Zapalenie pępka jest patologią, którą można zobaczyć, dlatego, mimo szybkiego rozprzestrzeniania się stanu zapalnego w zapaleniu pępka, jego diagnozę powinny stawiać nawet matki na podstawie oceny wizualnej pępka. Niewczesne rozpoznanie i leczenie zapalenia pępka prowadzi do niepełnosprawności lub śmierci dzieci. Dlatego profilaktyka, terminowa diagnoza, skuteczne leczenie mają nie tylko znaczenie medyczne, ale i społeczne.