Wirusowe zapalenie wątroby typu A - diagnoza

Diagnozę zapalenia wątroby typu A stawia się na podstawie danych klinicznych, epidemiologicznych i laboratoryjnych. Zawartość informacyjna tych składników nie jest taka sama. Objawy kliniczne można sklasyfikować jako pomocnicze, objawy epidemiologiczne jako sugerujące, natomiast wyniki badań laboratoryjnych mają decydujące znaczenie na wszystkich etapach choroby.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnostyka laboratoryjna zapalenia wątroby typu A

Laboratoryjne metody diagnostyczne zapalenia wątroby typu A dzielą się na swoiste i nieswoiste. Metody swoiste opierają się na identyfikacji patogenu, jego antygenów lub przeciwciał.

Do wykrywania wirusa zapalenia wątroby typu A zazwyczaj stosuje się metodę immunomikroskopii elektronowej (IEM) i jej różne modyfikacje, a także metody immunofluorescencji (IF), radioimmunoanalizę (RIA) i test immunoenzymatyczny (ELISA) i inne. Antygen wirusa zapalenia wątroby typu A wykrywa się w kale pacjentów na 7-10 dni przed wystąpieniem objawów klinicznych i w pierwszych dniach choroby, co może być wykorzystane do wczesnej diagnostyki. Jednak ze względu na pracochłonność metody wykrywania wirusa i jego antygenu nie stały się powszechne w praktyce.

Obecnie diagnostyka swoista zapalenia wątroby typu A opiera się wyłącznie na oznaczaniu przeciwciał przeciwko wirusowi klasy IgM (anty-HAV IgM) i IgG (anty-HAV IgG) metodą radioimmunologiczną lub ELISA. Obie metody są wysoce czułe i swoiste.

Na początku choroby przeciwciała IgM (anty-HAV IgM) pojawiają się we krwi, ich synteza rozpoczyna się jeszcze przed pojawieniem się pierwszych objawów klinicznych i wzrasta w ostrej fazie choroby, a następnie miano przeciwciał stopniowo spada, a anty-HAV IgM znikają z krążenia po 6-8 miesiącach od wystąpienia choroby. Przeciwciała klasy anty-HAV IgM występują u wszystkich pacjentów z zapaleniem wątroby typu A, niezależnie od ciężkości choroby, w tym wszystkich postaci utajonych, żółtaczkowych i bezobjawowych. Synteza przeciwciał IgG (anty-HAV IgG) rozpoczyna się w późniejszym stadium choroby, zwykle 2-3 tygodnie po wystąpieniu choroby, ich miano wzrasta wolniej, osiągając maksimum w 5-6 miesiącu okresu rekonwalescencji. Dlatego do diagnozowania zapalenia wątroby typu A na wszystkich etapach choroby stosuje się wyłącznie przeciwciała klasy anty-HAV IgM. Wartość diagnostyczną przeciwciał IgG można uznać jedynie w przypadku wzrostu ich miana w dynamice choroby.

Przeciwciała przeciwko wirusowi HAV klasy IgG wykrywa się we krwi po przebytym jawnym lub utajonym zapaleniu wątroby typu A przez nieokreślony czas, co pozwala ocenić stan układu odpornościowego populacji i jej ochronę przed zapaleniem wątroby typu A.

Niespecyficzne metody mają duże znaczenie dla oceny aktywności procesu, nasilenia, charakterystyki przebiegu i rokowania. Spośród licznych badań laboratoryjnych proponowanych w tym celu decydujące znaczenie ma określenie aktywności enzymów hepatocytarnych, wskaźników metabolizmu pigmentów i funkcji syntetyzującej białka wątroby.

Wskaźniki aktywności enzymów komórek wątroby zajmują centralne miejsce we wszystkich niespecyficznych diagnostykach wirusowego zapalenia wątroby. Wyniki oznaczania aktywności enzymów można uznać za swoiste „nakłucie enzymatyczne” wątroby. Spośród licznych testów enzymatycznych stosowanych w hepatologii, najszerzej stosowane są oznaczenia aktywności ALT, AST, F-1-FA, dehydrogenazy sorbitolu, dehydrogenazy glutaminianowej, urokaninazy i niektórych innych.

Zwiększoną aktywność transferaz w ostrym okresie typowego zapalenia wątroby typu A obserwuje się w 100% przypadków, w postaciach żółtaczkowych - w 94%, w postaciach utajonych - w 80%. Aktywność ALT wzrasta w większym stopniu niż AST, dlatego stosunek AST/ALT w ostrym okresie zapalenia wątroby typu A jest mniejszy niż jedność. Aktywność transferaz maleje w miarę postępu zdrowienia, przy czym stosunek AST/ALT zbliża się do jedności. Podczas zaostrzenia aktywność transferaz wzrasta ponownie na kilka dni przed wystąpieniem objawów klinicznych zaostrzenia. W postaciach przewlekłych aktywność transferaz pozostaje podwyższona przez cały okres trwania choroby.

Przy wysokiej czułości testu transaminazowego należy zwrócić uwagę na jego niespecyficzność dla wirusowego zapalenia wątroby. Wysoką aktywność transaminaz obserwuje się w zawale mięśnia sercowego, raku wątroby i chorobach trzustki. Nieznaczny wzrost aktywności można zaobserwować w ostrych infekcjach wirusowych dróg oddechowych, zapaleniu płuc, zapaleniu żołądka i jelit, mononukleozie zakaźnej, zapaleniu wątroby i pęcherzyka żółciowego itp. Jednak tylko w wirusowym zapaleniu wątroby (i zawale mięśnia sercowego) obserwuje się wysoką (dziesiątki razy wyższą niż wartości prawidłowe) i stabilną hipertransferazemię.

Spośród tzw. enzymów wątrobowych największe znaczenie ma F-1-FA. Zwiększoną aktywność tego enzymu obserwuje się tylko w wirusowym zapaleniu wątroby i nie stwierdza się jej w innych chorobach zakaźnych; to samo można powiedzieć o innych enzymach wątrobowych - GLDG, urokaninazie itp. Stopień wzrostu aktywności tych enzymów koreluje również z ciężkością choroby - im cięższa postać choroby, tym wyższa ich aktywność.

Należy jednak zauważyć, że normalizacja aktywności enzymów wątrobowych u niektórych pacjentów następuje szybciej niż normalizacja aktywności ALT, co zmniejsza wartość prognostyczną określania aktywności enzymów wątrobowych. Aby w pełni rozwiązać wszystkie problemy kliniczne, racjonalne jest wykorzystanie zestawu testów enzymatycznych w pracy praktycznej. Określenie aktywności ALT i F-1-FA można uznać za optymalne.

Wskaźniki metabolizmu pigmentów są gorsze pod względem zawartości informacyjnej od testów enzymatycznych, gdyż wzrost poziomu bilirubiny sprzężonej w surowicy krwi w przypadku wirusowego zapalenia wątroby obserwuje się stosunkowo późno, zwykle w 3.–5. dniu choroby, a w postaciach żółtaczkowych wzrost stężenia bilirubiny w surowicy krwi nie występuje wcale.

Wczesnym badaniem laboratoryjnym wskazującym na zaburzenia metabolizmu pigmentu może być oznaczenie urobiliny i pigmentów żółciowych w moczu.

We wczesnych stadiach choroby barwniki żółciowe są obecne w moczu w 80-85% przypadków. Nasilenie bilirubinurii wzrasta wraz z ciężkością choroby, a ogólnie krzywa bilirubinurii powtarza poziom bilirubiny sprzężonej we krwi.

Bardzo niewiele urobilinogenu i ciał urobilinowych można wykryć u zdrowych ludzi za pomocą metod ilościowych. Gdy wątroba jest uszkodzona, ciała urobilinowe nie są zatrzymywane przez komórki wątroby i przechodzą do krwi, a następnie do moczu. Urobilinuria pojawia się we wczesnych stadiach choroby, osiąga maksimum na początku żółtaczki, a następnie maleje. W szczytowym momencie ciężkiej żółtaczki ciała urobilinowe zwykle nie są wykrywane w moczu. Wyjaśnia to fakt, że w tym okresie większość bilirubiny sprzężonej dostaje się do krwi, ale nie dostaje się do jelit, więc liczba ciał urobilinowych w jelitach gwałtownie spada.

Gdy żółtaczka ustępuje, gdy wydalanie bilirubiny przez hepatocyty i drożność dróg żółciowych zostają przywrócone, ilość ciał urobiliny w jelicie wzrasta i ponownie w coraz większych ilościach przedostają się do wątroby. Jednocześnie funkcja tej ostatniej pozostaje upośledzona, dlatego ciała urobiliny przedostają się do krwi przez regurgitację i są wydalane z moczem. Ilość urobiliny w moczu ponownie gwałtownie wzrasta. Długotrwała urobilinuria wskazuje na trwający w wątrobie proces patologiczny.

Spośród wskaźników funkcji syntetyzującej białka wątroby, test tymolowy osadowy jest najważniejszy w diagnostyce zapalenia wątroby typu A. W zapaleniu wątroby typu A jego wskaźniki wzrastają 3-5 razy i z reguły od pierwszych dni choroby. W miarę ustępowania objawów klinicznych choroby wskaźniki testu tymolowego obniżają się powoli. Ich całkowita normalizacja u większości pacjentów nie jest obserwowana nawet w momencie klinicznego wyzdrowienia. W przypadku przewlekłego przebiegu choroby wskaźniki testu tymolowego pozostają podwyższone przez długi czas. Podczas zaostrzenia wskaźniki tego testu ponownie wzrastają.

Inne testy sedymentacyjne (sublimacja korozyjna, Veltmana itp.) nie mają wartości diagnostycznej w przypadku zapalenia wątroby typu A.

Kryteria diagnostyczne zapalenia wątroby typu A

Rozpoznanie zapalenia wątroby typu A w typowych przypadkach opiera się na ostrym początku choroby z krótkotrwałym wzrostem temperatury i pojawieniem się objawów zatrucia w różnym stopniu (ospałość, utrata apetytu, nudności, wymioty itp.). Już w tym okresie wielu pacjentów odczuwa uczucie ciężkości w prawym podżebrzu, zwiększoną wrażliwość lub nawet ból przy opukiwaniu prawego brzegu żeber lub palpacji okolicy wątroby. Język jest zazwyczaj obłożony.

Diagnostyka jest znacznie uproszczona, jeśli pacjenci skarżą się na bóle brzucha u siebie, a zwłaszcza jeśli badanie palpacyjne ujawnia powiększoną wątrobę i jej bolesność. Objaw ten można uznać za wiodący obiektywny objaw zapalenia wątroby typu A w okresie przedżółtaczkowym. Pod koniec początkowego okresu choroby, najczęściej 1-2 dni przed pojawieniem się żółtaczki, ujawnia się inny wysoce pouczający objaw - ciemnienie moczu, a następnie przebarwienie kału.

[ 9 ], [ 10 ]

Kryteria epidemiologiczne dla zapalenia wątroby typu A

Szczegółowy wywiad epidemiologiczny pozwala nam ustalić u większości pacjentów obecność kontaktu z osobą chorą na zapalenie wątroby w rodzinie lub grupie na 2-4 tygodnie przed pierwszymi objawami choroby. Około jedna trzecia pacjentów nie ma oczywistego kontaktu, ale w tych przypadkach nie można wykluczyć kontaktu z osobami cierpiącymi na utajone lub niewidoczne formy choroby, które mogą występować pod przykrywką innych chorób.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Kryteria laboratoryjne ciężkości

Zaproponowano dużą liczbę testów laboratoryjnych, które charakteryzują stan czynnościowy wątroby i są zalecane do stosowania w ocenie ciężkości choroby. Jednak do pracy praktycznej konieczne jest określenie minimalnego zestawu wskaźników laboratoryjnych, które po pierwsze najpełniej odzwierciedlałyby stopień niewydolności czynnościowej wątroby, a po drugie, byłyby rozróżnialne pod względem swoistości

W tym minimalnym kompleksie przywiązujemy dużą wagę do oznaczania całkowitej bilirubiny i jej frakcji w surowicy krwi, oceny funkcji syntetyzującej białka w wątrobie, przede wszystkim na podstawie czynników krzepnięcia krwi i miana sublimatu, a także badania aktywności enzymów o różnej lokalizacji subkomórkowej.

Bilirubina i jej frakcje

Im cięższa postać choroby, tym wyższe stężenie bilirubiny w surowicy krwi. W łagodnych postaciach całkowita zawartość bilirubiny w zdecydowanej większości przypadków (95%) nie przekracza 85 μmol/l i wynosi średnio 57,7+25,9 μmol/l według metody Jendrassika-Gleghorna; w umiarkowanych postaciach w 80% przypadków całkowita zawartość bilirubiny mieści się w przedziale 85–170 μmol/l, średnio 111,3±47,4 μmol/l; w ciężkich postaciach prawie wszyscy pacjenci mają całkowitą zawartość bilirubiny w przedziale 140–250 μmol/l. Różnica między tymi wartościami jest statystycznie istotna (T>2 przy p 0,05).

Tak więc stopień hiperbilirubinemii odpowiada ciężkości uszkodzenia wątroby. Jednak często trudno jest ocenić ciężkość choroby tylko na podstawie całkowitego poziomu bilirubiny w surowicy krwi, ponieważ istnieją przypadki ciężkiego zapalenia wątroby, w których poziom całkowitej bilirubiny w surowicy krwi nie przekracza 85 μmol/l, i odwrotnie, istnieją przypadki nadmiernie wysokiego poziomu całkowitej bilirubiny (do 400 μmol/l) przy umiarkowanym uszkodzeniu miąższu wątroby. U takich pacjentów w mechanizmie zaburzenia metabolizmu pigmentu dominuje składnik cholestatyczny. Dlatego szczególnie duże znaczenie w ocenie ciężkości wirusowego zapalenia wątroby przypisuje się bilirubinie nieskoniugowanej (pośredniej), której zawartość w ciężkich postaciach wzrasta średnio 5-10 razy w porównaniu z normą, podczas gdy w postaciach łagodnych i umiarkowanych odnotowuje się wzrost tylko 1,5-2-krotny. Nasilenie choroby najlepiej odzwierciedla frakcja monoglukuronidowa, która w łagodnych postaciach przekracza wartości prawidłowe 5-krotnie, a w umiarkowanych - 10-krotnie i więcej. Jednak wzrost frakcji monoglukuronidowej trudno uznać jedynie za wskaźnik poważnego uszkodzenia hepatocytów, ponieważ jej wzrost jest stale obserwowany w żółtaczce cholestatycznej, a nawet mechanicznej. Dlatego przy ocenie nasilenia lepiej skupić się na zawartości bilirubiny nieskoniugowanej metodą Jendrassika-Gleghorna. Wzrost frakcji nieskoniugowanej wskazuje na naruszenie koniugacji pigmentu w komórkach wątroby i dlatego służy jako wskaźnik rozległych procesów nekrobiotycznych w miąższu wątroby.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Wskaźniki funkcji syntetyzującej białka w wątrobie

Wiodącą rolę wątroby w syntezie białek wykazały liczne badania autorów krajowych i zagranicznych. Udowodniono, że albuminy, fibrynogen, protrombina, prokonwertyna i główna część a- i y-globulin, a także złożone kompleksy białkowe (gliko- i lipoproteiny, ceruloplazmina, transferyna itp.) są syntetyzowane głównie w rybosomach hepatocytów. Należy zauważyć, że oznaczenie całkowitego białka w surowicy krwi nie może być wykorzystane do oceny ciężkości choroby, ponieważ wartości cyfrowe dla łagodnych, umiarkowanych i ciężkich postaci wirusowych hepatocytów u pacjentów nie różnią się znacząco. To samo można powiedzieć o widmie białkowym krwi, które, chociaż charakteryzuje się pewną dysproteinemią w zapaleniu wątroby typu A z powodu spadku poziomu albumin i wzrostu y-globulin, stopień ekspresji tych zmian w niewielkim stopniu zależy od ciężkości choroby.

Spośród parametrów laboratoryjnych charakteryzujących funkcję syntetyzującą białka wątroby, najważniejsze dla oceny ciężkości wirusowego zapalenia wątroby jest oznaczenie czynników krzepnięcia krwi w surowicy krwi. Im cięższa postać zapalenia wątroby, tym niższa zawartość protrombiny w surowicy krwi. To samo można powiedzieć o fibrynogenie, a zwłaszcza prokonwertynie. Te czynniki krzepnięcia krwi są syntetyzowane wyłącznie w wątrobie, a ponadto ich okres półtrwania wynosi od kilku godzin (prokonwertyna) do 3 dni (fibrynogen), co warunkuje szybki i nieodwracalny spadek poziomu fibrynogenu i prokonwertyny nawet w łagodnych postaciach wirusowego zapalenia wątroby. Spadek poziomu prokonwertyny obserwuje się nawet w przypadkach, gdy choroba przebiega przy prawidłowym poziomie bilirubiny. Stwierdzono zależność zawartości fibrynogenu i prokonwertyny od przebiegu choroby: przy łagodnym przebiegu cyklicznym ich zawartość szybko ulega normalizacji, długotrwałe obniżanie się ich poziomu odpowiada przewlekłemu przebiegowi choroby, co może być wykorzystane w prognozie.

W zapaleniu wątroby typu A zwiększa się stężenie niemal wszystkich aminokwasów w surowicy krwi. Zwiększa się również wydalanie większości aminokwasów z moczem. Stopień hiperaminoacydemii i hiperaminoacydurii jest bezpośrednio zależny od ciężkości choroby. W szczytowym momencie objawów klinicznych w łagodnych postaciach choroby całkowita zawartość aminokwasów w surowicy krwi przekracza wartości kontrolne średnio 2-krotnie, a w dobowym moczu - 1,4-krotnie, w umiarkowanych - 3 i 1,7-krotnie, a w ciężkich postaciach - odpowiednio 4 i 2,2-krotnie.

Stan funkcji syntetyzującej białka w wątrobie można również pośrednio ocenić na podstawie zmian reakcji koloidowych – próby sublimatowej i tymolowej. Jednak wartość próby tymolowej w niewielkim stopniu zależy od ciężkości uszkodzenia wątroby i nie można jej wykorzystać do oceny ciężkości wirusowego zapalenia wątroby. Większe znaczenie dla oceny ciężkości wirusowego zapalenia wątroby ma próba sublimatowa, której wartość prawie zawsze maleje w ciężkich postaciach, podczas gdy w łagodnych pozostaje w granicach normy.

Aktywność enzymów o różnej lokalizacji subkomórkowej. Eksperyment wykazał, że gdy hepatocyty zostaną uszkodzone czterochlorkiem węgla, do krwi dostają się najpierw enzymy cytoplazmatyczne niezwiązane z organellami komórkowymi – aldolazy, transaminazy, dehydrogenazy mleczanowe i inne substancje; przy głębszych uszkodzeniach uwalniane są enzymy o lokalizacji mitochondrialnej, lizosomalnej i innych lokalizacjach wewnątrzkomórkowych. Dane te teoretycznie uzasadniają definicję aktywności enzymów o różnej lokalizacji subkomórkowej w celu oceny ciężkości uszkodzenia wątroby.

Enzymy cytoplazmatyczne

Wraz ze wzrostem ciężkości wirusowego zapalenia wątroby wzrasta aktywność enzymów cytoplazmatycznych: w łagodnych postaciach choroby poziomy wątrobowo-specyficznych F-1-FA we krwi przekraczają wartości u osób zdrowych 11 razy, w umiarkowanych - 18 razy, a w ciężkich - 24 razy. Aktywność wątrobowego LDH przekracza normę odpowiednio 3, 6 i 8 razy. Jednak poziomy innych enzymów cytoplazmatycznych - ALT, AST, F-1-6-FA - zależą w mniejszym stopniu od ciężkości. Tak więc w łagodnych postaciach aktywność ALT wzrosła 6 razy, w umiarkowanych - 6,4 razy, a w ciężkich - 8 razy. Aktywność F-1-6-FA, dehydrogenazy mleczanowej itp. również słabo koreluje z ciężkością choroby.

W związku z tym, spośród wielu enzymów cytoplazmatycznych, do oceny ciężkości wirusowego zapalenia wątroby zaleca się oznaczanie aktywności narządowo swoistych enzymów wątrobowych F-1-FA i piątej frakcji dehydrogenazy mleczanowej w surowicy krwi, podczas gdy niespecyficznych enzymów wątrobowych ALT, AST, F-1-6-FA i innych enzymów cytoplazmatycznych nie można zalecać do tych celów.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Enzymy mitochondrialne

Zdaniem większości autorów, aktywność enzymów mitochondrialnych w surowicy krwi wzrasta przede wszystkim w przypadku ciężkiego uszkodzenia wątroby.

Aktywność enzymów mitochondrialnych wzrasta u wszystkich pacjentów z wirusowym zapaleniem wątroby, a im cięższa choroba, tym wyższa aktywność. W ostrym okresie choroby połowa pacjentów z umiarkowanymi postaciami i wszyscy pacjenci z ciężkimi postaciami mają MDG-4 w surowicy krwi, czego nie obserwuje się w łagodnych postaciach. Aktywność dehydrogenazy glutaminianowej w łagodnych postaciach przekracza wartości kontrolne 5-krotnie, w umiarkowanych - 9-krotnie, a w ciężkich - 18-krotnie. Podobną zależność obserwuje się w przypadku innych enzymów z lokalizacją mitochondrialną. Dane te pozwalają nam zalecić określenie aktywności enzymów mitochondrialnych w celu oceny ciężkości wirusowego zapalenia wątroby.

Enzymy lizosomalne

W przypadku wirusowego zapalenia wątroby w proces patologiczny naturalnie zaangażowane są lizosomy hepatocytów, a moment ich zaangażowania wiąże się z wyraźnymi zmianami morfologicznymi w miąższu wątroby.

W ostrym okresie wirusowego zapalenia wątroby aktywność RNazy, aminopeptydazy leucynowej, katepsyn D i C wzrasta u wszystkich pacjentów, a im poważniejsze jest uszkodzenie wątroby, tym jest ona wyższa. Odwrotną zależność obserwuje się w przypadku katepsyn B, a zwłaszcza A, których aktywność wykazuje wyraźną tendencję do zmniejszania się wraz ze wzrostem ciężkości choroby.

Inhibitory proteolizy

Obecnie znanych i dobrze przebadanych jest 6 inhibitorów proteolizy: alfa1-antytrypsyna (a1-AT), a2-makroglobulina (a-MG), antytrombina III, inaktywator C _II, a-antychymotrypsyna i inter-a-antytrypsyna. Wszystkie inhibitory proteinazy są syntetyzowane niemal wyłącznie przez wątrobę. To determinuje ich znaczenie dla oceny ciężkości wirusowego zapalenia wątroby. Spośród wszystkich inhibitorów proteolizy, a2-MG i a1-AT mają największe znaczenie kliniczne. Wiadomo, że a1-AT odpowiada za około 90% całkowitej aktywności wszystkich inhibitorów. Hamuje aktywność trypsyny, plazminy, chymotrylisyny, elastazy itp. Pomimo faktu, że a2-MG stanowi około 10% całkowitej aktywności antyproteolitycznej surowicy krwi, przyciąga uwagę klinicystów przede wszystkim dlatego, że hamuje nie tylko trypsynę, chymotrypsynę, plazminę, trombinę, elastazę, ale także aktywność większości katepsyn tkanki wątrobowej, które są związane z zespołem autolizy w wirusowym zapaleniu wątroby. Przyjmuje się również, że a2-MG odgrywa rolę regulatora układów krzepnięcia i kinin, które mają duże znaczenie w patogenezie wirusowego zapalenia wątroby.

Zawartość a1AT we krwi w łagodnych, umiarkowanych i ciężkich postaciach wirusowego zapalenia wątroby wzrasta proporcjonalnie do ciężkości choroby, podczas gdy poziom a2-MG, przeciwnie, spada. Należy jednak zauważyć, że różnice w zawartości tych inhibitorów w zależności od ciężkości choroby nie zawsze są wiarygodne.

Wskaźniki lipidowe krwi

W wirusowym zapaleniu wątroby u dzieci obserwuje się istotne zmiany w spektrum lipidowym surowicy krwi. W okresie ostrym we wszystkich postaciach choroby wzrasta zawartość trójglicerydów, fosfolipidów, nieestryfikowanych kwasów tłuszczowych (NEFA), mono-, diglicerydów i wolnego cholesterolu. Stopień ekspresji tych zaburzeń jest bezpośrednio zależny od ciężkości choroby. Jeśli w łagodnych postaciach zawartość trójglicerydów, fosfolipidów, mono-, diglicerydów, wolnego cholesterolu i całkowitych lipidów wzrasta średnio o 50%, to w postaciach umiarkowanych i ciężkich wzrasta ponad 2-krotnie.

Zawartość NEFA wzrasta jeszcze bardziej znacząco. W łagodnych formach ich ilość przekracza wartości prawidłowe 2-3 razy, a w ciężkich - 4-5 razy. Inna zależność charakteryzuje dynamikę estrów cholesterolu: w łagodnych formach ich zawartość mieści się w granicach normy, w ciężkich - poniżej normy o 40-50%. Poziom całkowitego cholesterolu nie zależy od ciężkości choroby. We wszystkich postaciach wirusowego zapalenia wątroby ilość całkowitego cholesterolu ma tendencję do wzrostu, głównie ze względu na wzrost frakcji wolnej. Współczynnik estryfikacji cholesterolu zmniejsza się tym bardziej, im cięższa jest postać choroby. W łagodnej postaci wynosi średnio 0,53 ± 0,009, w umiarkowanej - 0,49 ± 0,015, w ciężkiej - 0,41 ± 0,013 (normalna - 0,69 ± 0,01).

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Niektóre wskaźniki metabolizmu śródmiąższowego

Uniwersalną rolę w pośrednim metabolizmie białek, tłuszczów i węglowodanów odgrywają procesy biologicznej acetylacji, których aktywność jest głównie związana z aktywnością koenzymu A (CoA) i zależy od stanu funkcjonalnego wątroby. Koenzym A aktywuje kwasy organiczne pod wpływem odpowiednich enzymów, tworząc z nimi tioestry - związki bogate w energię, które mogą uczestniczyć w reakcjach z różnymi związkami w komórce. Poprzez CoA zachodzi połączenie metabolizmu węglowodanów i tłuszczów z cyklem kwasów trikarboksylowych (cykl Krebsa). CoA bierze udział w syntezie szerokiej gamy związków: cholesterolu, hormonów steroidowych, w utlenianiu wolnych kwasów tłuszczowych, oksydacyjnej dekarboksylacji pirogronianu itp.

Stan zdolności acetylacyjnej organizmu można ocenić na podstawie procentu acetylowanych sulfonamidów wydalanych w moczu dobowym po obciążeniu białym streptocydem w dawce 0,1-0,3 g na dawkę. Intensywność procesów acetylacji sulfonamidów zależy bezpośrednio od aktywności biologicznej procesów acetylacji w organizmie. Dlatego też, określając procent acetylowanych sulfonamidów, można pośrednio ocenić procesy cytobiochemiczne zachodzące w komórkach wątroby.

U zdrowych osób zdolność do acetylacji wynosi średnio 52,5±0,93%. W wirusowym zapaleniu wątroby zdolność do acetylacji w szczytowym stadium choroby jest znacznie obniżona: w postaci łagodnej - do 44±1,38%, w postaci umiarkowanej - do 38±1,25, a w postaci ciężkiej - do 30,6±3,33%.

Z innych wskaźników metabolizmu śródmiąższowego związanych z oceną stanu czynnościowego wątroby, a tym samym z oceną ciężkości choroby, należy zwrócić uwagę na oznaczenie zawartości kwasów pirogronowego i mlekowego, które, jak wiadomo, odgrywają główną rolę w procesach rozkładu i syntezy węglowodanów. Dynamika średnich wartości pirogronianu jest odwrotnie proporcjonalna do jego zdolności do acetylowania sulfonamidów. W łagodnej postaci stężenie pirogronianu przekracza wartości prawidłowe 2-krotnie, w umiarkowanej - 2,5-krotnie, a w ciężkiej - 4-krotnie.

Można więc powiedzieć, że stan czynnościowy wątroby odzwierciedlają różne wskaźniki biochemiczne, ale żaden z nich w poszczególnych wartościach, aktywność poszczególnych enzymów komórek wątrobowych (F-1-FA, GLDG itp.) nie przekracza norm 5-10 krotnie.

Przebieg choroby jest cykliczny. Czas trwania okresu żółtaczkowego wynosi średnio 7-10 dni. Normalizacja wielkości wątroby następuje w 25-35 dniu. W tym samym czasie następuje całkowity powrót jej stanu funkcjonalnego. Tylko u 5% chorych choroba ma przewlekły przebieg.

Diagnostyka różnicowa zapalenia wątroby typu A

W okresie przedżółtaczkowym zapalenia wątroby typu A w 70-90% przypadków błędnie stawia się rozpoznanie ARVI. Trudności diagnostyczne polegają na tym, że w początkowym okresie zapalenia wątroby typu A niekiedy stwierdza się niewielkie przekrwienie błony śluzowej gardła lub przekrwienie błony śluzowej nosa. Należy jednak wziąć pod uwagę, że zjawiska kataralne (kaszel, katar) nie są typowe dla zapalenia wątroby typu A, a jeśli już występują, to są zazwyczaj spowodowane resztkowymi efektami ARVI lub są następstwem łącznego przebiegu zapalenia wątroby typu A i ARVI. Ważna dla diagnostyki różnicowej jest dynamika choroby. U chorych na zapalenie wątroby typu A, gdy temperatura ciała spada, mogą utrzymywać się objawy zatrucia. Utrzymują się zaburzenia dyspeptyczne (nudności, wymioty), często pojawiają się bóle brzucha, wątroba się powiększa, co nie jest typowe dla wirusowych infekcji dróg oddechowych.

Błędy diagnostyczne mogą wystąpić przy różnicowaniu zapalenia wątroby typu A z zakażeniami jelitowymi, ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego, inwazją robaków, zapaleniem mesaden itp. Analiza błędów diagnostycznych przekonuje nas, że trudności obiektywne występują tylko w 1-2 dniu od wystąpienia choroby, gdy nie ma charakterystycznych objawów powyższych chorób i zapalenia wątroby typu A. W przeciwieństwie do zakażenia jelitowego wymioty przy zapaleniu wątroby typu A nie są częste, luźne stolce w okresie przedżółtaczkowym są niezwykle rzadkie, podczas gdy ostre zakażenie jelitowe charakteryzuje się występowaniem częstych luźnych stolców z patologicznymi zanieczyszczeniami po wymiotach. Badanie obiektywne ujawnia burczenie i ból wzdłuż jelit; jeśli ból jest zauważony przy zapaleniu wątroby typu A, jest on wyłącznie związany z obszarem wątroby.

W przypadku inwazji robaków, podobnie jak w przypadku zapalenia wątroby typu A, mogą występować skargi na brak apetytu, letarg, osłabienie, bóle brzucha, nudności, a nawet wymioty, jednak dolegliwości te utrzymują się przez kilka tygodni, a nawet miesięcy. Natomiast okres przedżółtaczkowy w przypadku zapalenia wątroby typu A prawie nigdy nie trwa dłużej niż 7 dni, częściej wynosi 3–5 dni.

Niektórzy pacjenci z zapaleniem wątroby typu A mogą odczuwać dość silny ból w okresie prodromalnym, a w niektórych przypadkach są oni brani pod uwagę w przypadku ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, ostrego zapalenia trzustki lub innych chorób narządów jamy brzusznej. W przypadku zapalenia wątroby typu A palpacja brzucha jest zwykle bezbolesna, brzuch jest miękki, a ból występuje w okolicy wątroby. Nie ma napięcia mięśni prostych brzucha ani objawów podrażnienia otrzewnej, nawet w przypadku silnego bólu brzucha. Ważne jest, aby wziąć pod uwagę, że zespół bólowy w zapaleniu wątroby typu A występuje z powodu ostrego obrzęku wątroby i zawsze można wykryć jej ostre powiększenie i ból podczas palpacji, podczas gdy w przypadku ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego ból jest zwykle zlokalizowany w prawej okolicy biodrowej, a w przypadku ostrego zapalenia trzustki ból jest określany w projekcji trzustki. W diagnostyce różnicowej zapalenia wątroby typu A z chorobami chirurgicznymi narządów jamy brzusznej ważne jest uwzględnienie charakteru reakcji temperaturowej, tętna, stanu języka, a zwłaszcza charakteru zmian we krwi obwodowej - przy zapaleniu wątroby typu A występuje tendencja do leukopenii i limfocytozy, podczas gdy przy ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego, zapaleniu trzustki i innych patologiach chirurgicznych obserwuje się leukocytozę o charakterze neutrofilowym. Ponadto przy zapaleniu wątroby typu A, w przypadku prawidłowo zebranego wywiadu, prawie zawsze można zidentyfikować zaburzenia w stanie pacjenta na kilka dni przed wystąpieniem bólu brzucha - wzrost temperatury ciała, brak apetytu, złe samopoczucie - w przeciwieństwie do ostrego brzucha, w którym choroba przebiega ostro, a ból brzucha służy jako pierwsze objawy choroby.

Spośród metod laboratoryjnych w okresie przedżółtaczkowym duże znaczenie mają badania biochemiczne, a przede wszystkim badania enzymatyczne. Wzrost aktywności enzymów ALT, F-1-FA i innych wskaźników obserwuje się jeszcze przed pojawieniem się pierwszych objawów klinicznych zapalenia wątroby typu A, podczas gdy we wszystkich innych chorobach, w przypadku których przeprowadza się diagnostykę różnicową, aktywność tych enzymów nie wzrasta znacząco. Wzrost wskaźnika próby tymolowej, a także wzrost poziomu bilirubiny sprzężonej w surowicy krwi należy uznać za wiarygodny test diagnostyczny w okresie prodromalnym zapalenia wątroby typu A. Do dokładnej diagnostyki zapalenia wątroby typu A stosuje się oznaczenie specyficznych markerów choroby - wykrywanie przeciwciał klasy IgM anty-HAV w surowicy krwi.

W diagnostyce różnicowej zapalenia wątroby typu A w okresie żółtaczkowym istotne wydaje się udzielenie na pierwszym etapie odpowiedzi na pytanie: z jakim rodzajem żółtaczki (nadwątrobową, wątrobową, podwątrobową) mamy do czynienia w każdym konkretnym przypadku. Określenie rodzaju żółtaczki na podstawie lokalizacji pierwotnego zaburzenia metabolizmu barwnika jest bardzo dowolne, ale takie podejście znacznie ułatwia ukierunkowane badanie pacjenta, służy jako uzasadnienie potrzeby zróżnicowanej terapii.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Żółtaczka nadwątrobowa

Powstają one w wyniku zwiększonej hemolizy erytrocytów i nadmiernego tworzenia nieskoniugowanej bilirubiny w warunkach zmniejszonej czynnościowej wątroby. Ten typ żółtaczki występuje w dziedzicznych i nabytych niedokrwistościach hemolitycznych, różnych zatruciach, masywnych krwotokach itp. Sferocytarna niedokrwistość hemolityczna, enzymopatia erytrocytów i inne rzadkie postacie niedokrwistości spowodowane patologią hemoglobiny są czasami mylone z wirusowym zapaleniem wątroby. Błędy diagnostyczne w tych przypadkach wiążą się przede wszystkim z niedoszacowaniem danych anamnestycznych wskazujących na rodzinny charakter choroby, a także z nieprawidłową interpretacją objawów klinicznych i przebiegu choroby. W diagnostyce różnicowej należy mieć na uwadze długotrwały falowy przebieg niedokrwistości hemolitycznej od najmłodszych lat, a badanie przedmiotowe zawsze ujawnia mniej lub bardziej wyraźną niedokrwistość i, co najważniejsze, znaczny wzrost śledziony; wątroba może być również powiększona, ale umiarkowanie, żółtaczka może być słaba nawet w czasie kryzysu. Mocz często pozostaje jasny lub zmienia się nieznacznie z powodu wzrostu ilości urobiliny, bilirubiny nie wykrywa się w moczu. W surowicy krwi wzrasta zawartość wyłącznie niesprzężonej bilirubiny. Inne parametry biochemiczne (aktywność enzymów, poziom próby tymolowej) nie ulegają zmianie. Barwa kału w niedokrwistości hemolitycznej, w przeciwieństwie do wirusowego zapalenia wątroby, jest ciemnobrązowa z powodu dużej ilości sterkobilinogenu. Rozpoznanie niedokrwistości hemolitycznej potwierdzają zmiany we krwi: zmniejszenie zawartości hemoglobiny i erytrocytów, mikrosferocytoza, retikulocytoza i zmniejszenie oporności osmotycznej erytrocytów na hipotoniczne roztwory chlorku sodu.

W typowych przypadkach diagnostyka różnicowa dziedzicznej niedokrwistości sferocytarnej z zapaleniem wątroby typu A nie nastręcza większych trudności. Trudności mogą pojawić się w przypadkach, gdy przy długotrwałej niedokrwistości hemolitycznej poziom bilirubiny sprzężonej we krwi zaczyna wzrastać i pojawia się ból brzucha, a w przewodach żółciowych lub pęcherzyku żółciowym mogą tworzyć się kamienie pigmentowe z powodu nadmiaru bilirubiny, powodując kliniczne objawy żółtaczki mechanicznej i kamiczego zapalenia pęcherzyka żółciowego.

W dużej mierze zapalenie wątroby typu A może przypominać żółtaczkę hemolityczną o podłożu autoimmunologicznym, której towarzyszy wysoka temperatura, ból głowy, umiarkowana żółtaczka i hiperbilirubinemia. Rozpoznanie w tych przypadkach opiera się na obecności szybko rozwijającej się niedokrwistości, niecharakterystycznej dla zapalenia wątroby typu A, a także na rozbieżności między łagodną żółtaczką a ciężkim zatruciem. Spośród wskaźników laboratoryjnych niedokrwistość autoimmunologiczna charakteryzuje się leukocytozą, retikulocytozą i podwyższonym OB, podczas gdy wskaźniki czynnościowych prób wątrobowych są nieznacznie zmienione. Rozpoznanie niedokrwistości autoimmunohemolitycznej potwierdza się wykryciem przeciwciał przeciwerytrocytowych za pomocą bezpośredniego i pośredniego odczynu Coombsa, a rozpoznanie zapalenia wątroby typu A potwierdza się obecnością swoistych przeciwciał - klasy anty-HAV IgM.

Rzadsze formy niedokrwistości hemolitycznej związane z patologią hemoglobiny i fermentopatią erytrocytarną mogą być również błędnie diagnozowane jako wirusowe zapalenie wątroby, ponieważ wiodącym objawem klinicznym choroby jest żółtaczka. Aby ustalić diagnozę w tych przypadkach, konieczne jest specjalne badanie hematologiczne: określenie charakteru hemoglobiny i zawartości enzymów w erytrocytach.

Żółtaczka wątroby

Żółtaczki wątrobowe są heterogeniczne w mechanizmie powstawania; mogą powstawać w wyniku upośledzenia funkcji wychwytu, koniugacji lub wydalania bilirubiny przez komórki wątroby. W przypadkach, gdy funkcja wychwytu bilirubiny jest przeważnie upośledzona, w surowicy krwi gromadzi się bilirubina nieskoniugowana i pojawia się obraz charakterystyczny dla zespołu Gilberta; przy upośledzonym koniugowaniu (glukuronidacji) bilirubiny występuje zespół Criglera-Pajara, a przy upośledzonym wydalaniu bilirubiny sprzężonej pojawia się obraz zespołów Dubina-Johnsona lub Rotora.

Pacjenci z zespołem Gilberta są najczęściej błędnie przyjmowani na oddział zapalenia wątroby, a trudności w diagnostyce różnicowej są możliwe, gdy żółtaczka jako objaw hiperbilirubinemii czynnościowej występuje na tle jakiejś choroby: ostrej infekcji wirusowej dróg oddechowych, ostrej infekcji jelitowej itp. W tym przypadku objawy takie jak gorączka, nudności, wymioty, poprzedzające pojawienie się żółtaczki, tworzą obraz okresu przedżółtaczkowego wirusowego zapalenia wątroby i wydają się wskazywać na cykliczny charakter choroby. Kontakt z pacjentem z zapaleniem wątroby typu A szczególnie komplikuje diagnozę. W diagnostyce hiperbilirubinemii czynnościowej istotne znaczenie mają dane z wywiadu dotyczące rodzinnego charakteru żółtaczki. Hiperbilirubinemia ma przebieg falowy, przy czym okresy wzmożonej żółtaczki pokrywają się z różnymi stanami stresowymi: wysiłkiem fizycznym, ostrą infekcją wirusową dróg oddechowych itp. Ostateczne rozpoznanie ustala się po wykonaniu badania laboratoryjnego. W hiperbilirubinemii czynnościowej zawartość bilirubiny nieskoniugowanej w surowicy krwi jest zwiększona, aktywność enzymów hepatocytarnych pozostaje w granicach normy. Znacznie trudniej jest ustalić prawidłową diagnozę w przypadkach, gdy przy hiperbilirubinemii czynnościowej wraz ze wzrostem poziomu bilirubiny nieskoniugowanej wzrasta również poziom frakcji sprzężonej. Wśród obserwowanych pacjentów z hiperbilirubinemią czynnościową prawie połowa miała zwiększoną zawartość frakcji sprzężonej, ale wskaźnik bilirubiny nie przekraczał 25% (w wirusowym zapaleniu wątroby jest 3-5 razy wyższy), a aktywność enzymów hepatocytarnych (APT, AST, F-1-FA itp.) nie zmieniła się znacząco.

W rzadkich przypadkach pojawiają się obiektywne trudności w diagnostyce różnicowej zapalenia wątroby typu A z zespołami Dubina-Johnsona i Rotora, w których zaburzenie metabolizmu pigmentu występuje na etapie wydalania bilirubiny przez hepatocyty, dlatego w surowicy krwi, podobnie jak w zapaleniu wątroby typu A, wzrasta głównie poziom frakcji sprzężonej bilirubiny, obserwuje się ciemnienie moczu i zmianę zabarwienia kału. Jednak w przeciwieństwie do zapalenia wątroby typu A, w tych hepatozach pigmentowych żółtaczka pojawia się na tle prawidłowej temperatury, nie towarzyszą jej objawy zatrucia. Wątroba nie jest znacznie powiększona. Aktywność enzymów wątrobowych i wskaźniki próby tymolowej pozostają w granicach normy.

Angiocholecystitis i angiohepatacholecystitis

Czasami konieczne jest odróżnienie zapalenia wątroby typu A od angiocholecystitis lub angiohepatocholecystitis, które mogą mieć łagodną żółtaczkę i krótkotrwałą zmianę koloru moczu. W przeciwieństwie do zapalenia wątroby typu A, w przypadku angiohepatocholecystitis najczęstszymi dolegliwościami są napadowe lub bolesne bóle brzucha, szczególnie w prawym podżebrzu, nudności, okresowo nawracające wymioty, brak apetytu, nietolerancja niektórych rodzajów pożywienia, zwłaszcza tłustych potraw. U takich pacjentów często występuje przedłużona temperatura podgorączkowa, przemijający ból stawów, często skłonność do zaparć, a czasami okresowe luźne stolce. Angiocholecystitis może mieć ostry początek, ze wzrostem temperatury ciała, wymiotami i napadowym bólem brzucha. Badanie przedmiotowe często ujawnia nieznacznie powiększoną wątrobę, bolesność i napięcie mięśni podczas palpacji w prawym podżebrzu. Może występować łagodna żółtaczka lub podżółtaczka twardówki. W przypadku angiocholecystitis i angiohepatocholecystitis nie stwierdza się wyraźnej żółtaczki skóry, śledziona zwykle nie jest wyczuwalna. Zmiany w kolorze moczu i kału są niestałe i krótkotrwałe. Podczas badań laboratoryjnych poziom bilirubiny we krwi zwykle nie jest podwyższony lub jest nieznacznie podwyższony ze względu na frakcję sprzężoną. Aktywność enzymów wątrobowych może być nieznacznie podwyższona tylko u poszczególnych pacjentów. W tych rzadkich przypadkach szczególnie ważna jest prawidłowa ocena przebiegu klinicznego choroby: brak okresu przedżółtaczkowego, czas trwania subiektywnych dolegliwości bez znaczącej dynamiki objawów klinicznych, ból w projekcji pęcherzyka żółciowego, czas trwania gorączki itp. W żółci pobranej podczas intubacji dwunastnicy stwierdza się śluz, bakterie lub lamblie, a badanie USG ujawnia objawy stanu zapalnego: pogrubienie ścian pęcherzyka żółciowego, zastój i upośledzenie ewakuacji żółci. We krwi obwodowej; umiarkowana leukocytoza, neutrofilia, podwyższone OB, co w połączeniu z objawami klinicznymi pozwala na rozpoznanie angiocholecystitis.

Wiele objawów charakterystycznych dla zapalenia wątroby typu A obserwuje się również w przebiegu innych chorób zakaźnych (jersinioza, leptospiroza żółtaczkowo-krwotoczna, mononukleoza zakaźna itp.) i niezakaźnych (ostra białaczka, kamica żółciowa, guz wątroby itp.).

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Jersinioza

Szczególnie trudno jest odróżnić zapalenie wątroby typu A od jersiniozy, która występuje przy uszkodzeniu wątroby. W takich przypadkach choroba, podobnie jak zapalenie wątroby typu A, może objawiać się wzrostem temperatury ciała, objawami zatrucia, bólem brzucha, powiększeniem wątroby, śledziony oraz zmianami w kolorze moczu i kału. W surowicy krwi przy jersiniozy obserwuje się wzrost poziomu bilirubiny i wysoką aktywność enzymów wątrobowokomórkowych, co sprawia, że choroby te są klinicznie bardzo podobne. Jednak w przeciwieństwie do zapalenia wątroby typu A, przy wątrobowej postaci jersiniozy częściej obserwuje się długotrwałą gorączkę, u niektórych pacjentów na skórze pojawia się wysypka punktowa na tle przekrwienia, głównie w fałdach pachwinowych, wokół stawów, na dłoniach i stopach. Charakterystyczny jest biały dermografizm, czasami artralgia, częste są zjawiska kataralne, wstrzyknięcie naczyń twardówkowych, krótkotrwałe zaburzenia jelitowe. Decydujące znaczenie dla rozpoznania mają metody badań laboratoryjnych. W przypadku jersiniozy stale stwierdza się umiarkowaną leukocytozę, neutrofilię i podwyższone OB we krwi obwodowej, a w badaniu biochemicznym stwierdza się stosunkowo niską wartość próby tymolowej, co jest zupełnie nietypowe dla zapalenia wątroby typu A. W rzadkich przypadkach diagnostyka różnicowa jest możliwa wyłącznie na podstawie wyników konkretnego badania dla zapalenia wątroby typu A i jersiniozy.

Leptospiroza

Postać żółtaczkowa leptospirozy (leptospiroza żółtaczkowo-krwotoczna) różni się od zapalenia wątroby typu A sezonowością letnią, szybkim początkiem choroby z gwałtownym wzrostem temperatury ciała, dreszczami i silnym bólem głowy. Charakterystyczne są bóle mięśni, zwłaszcza mięśni łydek i potylicy, obrzęk i przekrwienie twarzy, wstrzyknięcie naczyń twardówki, wysypki skórne i krwotoki oraz opryszczkowe wysypki. W szczytowym momencie zatrucia wykrywa się uszkodzenie nerek, objawiające się zmniejszoną diurezą, białkomoczem, krwiomoczem i walcowatością. Żółtaczka błon śluzowych i skóry pojawia się zwykle w 3.-5. dniu choroby i może być łagodna lub umiarkowana. Wraz z pojawieniem się żółtaczki utrzymują się objawy zatrucia, co nie jest typowe dla zapalenia wątroby typu A. Choroba charakteryzuje się objawami uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego: dezorientacją, majaczeniem, pobudzeniem, objawami oponowymi, co jest zupełnie nietypowe dla zapalenia wątroby typu A. Przy leptospirozie we krwi obwodowej wykrywa się wysoką leukocytozę, neutrofilię, podwyższone OB, możliwa jest niedokrwistość, trombocytopenia, eozynopenia. Badania biochemiczne we krwi wykazują zwiększoną zawartość zarówno sprzężonych, jak i niesprzężonych frakcji bilirubiny, aktywność enzymów komórek wątrobowych nie wzrasta gwałtownie, wskaźniki próby tymolowej często pozostają w granicach normy.

Mononukleoza zakaźna

Mononukleoza zakaźna może przypominać zapalenie wątroby typu A tylko wtedy, gdy towarzyszy jej żółtaczka. Takie postacie mononukleozy zakaźnej są rzadkie - 2,7% przypadków. Żółtaczka występuje w szczytowym okresie mononukleozy zakaźnej i zanika równolegle z zanikiem innych objawów choroby.

Pojawienie się żółtaczki nie zależy od stopnia powiększenia wątroby. Żółtaczka ma zwykle łagodne nasilenie i nie dominuje w obrazie klinicznym choroby. Mononukleoza zakaźna charakteryzuje się szczególnie uszkodzeniem pierścienia limfoidalnego gardła środkowego, powiększeniem węzłów chłonnych szyjnych i powiększeniem śledziony. Charakterystyczne zmiany we krwi obwodowej mają duże znaczenie diagnostyczne: leukocytoza, limfocytoza, monocytoza, a zwłaszcza pojawienie się dużej liczby atypowych komórek jednojądrowych. Komórki te są często wykrywane w pierwszych dniach choroby lub w jej szczytowym okresie, a tylko u niektórych pacjentów pojawiają się po 1-1,5 tygodnia. U większości pacjentów atypowe komórki jednojądrowe można wykryć w ciągu 2-3 tygodni od wystąpienia choroby, czasami znikają pod koniec 1. - na początku 2. tygodnia. W 40% przypadków są wykrywane we krwi przez miesiąc lub dłużej. W badaniach biochemicznych na mononukleozę zakaźną obserwuje się umiarkowany wzrost aktywności ALT, AST, F-1-FA. Jednak w przeciwieństwie do zapalenia wątroby typu A zmiany te są niestałe i słabo wyrażone, bardziej charakterystyczny jest wzrost poziomu enzymów wydalniczych - ALT, ALP, GGT, a także dysproteinemia. W przypadkach wątpliwych stosuje się specyficzne metody badawcze w celu ustalenia rozpoznania.

Żółtaczka podwątrobowa

Trudności obiektywne mogą pojawić się w diagnostyce różnicowej zapalenia wątroby typu A z żółtaczką podwątrobową, która występuje z powodu mechanicznej przeszkody w normalnym odpływie żółci. Odpływ żółci może być utrudniony przez guzy strefy wątrobowo-trzustkowo-dwunastniczej, torbiele przewodu żółciowego wspólnego, kamienie w przewodzie żółciowym itp. Błędy diagnostyczne w tych przypadkach występują zwykle tylko we wczesnych stadiach choroby i często wynikają z niedoszacowania danych anamnestycznych (pojawienie się żółtaczki jako pierwszego objawu choroby przy braku objawów zatrucia, napadowy ból brzucha i żółtaczka okresowa). Ból jest szczególnie silny w żółtaczkach o podłożu kamiczym. U pacjentów z żółtaczką mechaniczną o podłożu nowotworowym zespół bólowy może być całkowicie nieobecny. Diagnostyka różnicowa w tych przypadkach może być trudna, zwłaszcza jeśli żółtaczka pojawia się po krótkotrwałym wzroście temperatury ciała. Wszystkie żółtaczki podwątrobowe charakteryzują się przewlekłym przebiegiem i występują z mniej lub bardziej wyraźnymi objawami cholestazy; zastoinowy charakter żółtaczki, świąd skóry, ślady drapania. Podczas obiektywnego badania takich pacjentów można wykryć objawy Ortnera, objawy Murphy'ego (w kamicy żółciowej) i objaw Courvoisiera (w procesie nowotworowym). Stopień powiększenia wątroby nie ma wartości diagnostycznej różnicowej, ale mimo to w przypadku żółtaczki związanej z procesem nowotworowym czasami zauważamy asymetryczne powiększenie wątroby i guzowatość podczas palpacji. W przypadku zablokowania przewodu żółciowego wspólnego przez kamień zespół bólowy jest prawie zawsze określany w rzucie pęcherzyka żółciowego, ale nie w rzucie brzegu wątroby. Zwiększenie rozmiaru śledziony na ogół nie jest charakterystyczne dla żółtaczki mechanicznej.

Z danych laboratoryjnych, wysoka aktywność enzymów wątrobowych w surowicy krwi jest szczególnie typowa dla żółtaczki podwątrobowej: SF, LAP, GGT, 5-nukleotydaza, podczas gdy aktywność enzymów wątrobowych (ALT, AST, F-1-FA itp.) pozostaje prawidłowa lub nieznacznie podwyższona w pierwszych dniach choroby. W przypadku żółtaczki mechanicznej poziom bilirubiny sprzężonej (bezpośredniej) we krwi jest podwyższony przez długi czas, wykrywa się wysokie poziomy całkowitego cholesterolu i beta-lipoprotein, co również wskazuje na występowanie zespołu cholestazy w genezie żółtaczki.

Zmiany we krwi obwodowej są niestałe, ale w przypadku żółtaczki mechanicznej często obserwuje się umiarkowaną leukocytozę, neutrofilię, przesunięcie pasm i przyspieszone OB, czego nie obserwuje się w przypadku wirusowego zapalenia wątroby.

Często decydujące znaczenie w diagnostyce zapalenia wątroby typu A mają specjalistyczne metody badawcze: ultrasonografia, endoskopia, radiografia, scyntygrafia, laparoskopia itp., a także negatywne wyniki badań na obecność specyficznych markerów wirusowego zapalenia wątroby.