Wirusowe zapalenie wątroby typu A - objawy

Objawy zapalenia wątroby typu A charakteryzują się szerokim spektrum objawów klinicznych: od postaci subklinicznych, przebiegających bez objawów klinicznych, do postaci klinicznie wyrażonych z wyraźnymi objawami zatrucia i dość ciężkimi zaburzeniami metabolicznymi.

W typowym przebiegu choroby występuje wyraźna cykliczność z sekwencyjną zmianą czterech okresów: inkubacji, przedżółtaczkowego, żółtaczkowego i pożółtaczkowego. Biorąc pod uwagę, że często spotykane są formy anikteryczne, bardziej trafne jest wyróżnienie następujących okresów choroby: inkubacji, prodromalnego lub początkowego (przedżółtaczkowego), okresu szczytowego (pełnego rozwoju choroby) i okresu rekonwalescencji. Podział na okresy jest w pewnym stopniu schematyczny, ponieważ granica między nimi nie zawsze jest wyraźna. W niektórych przypadkach okres początkowy (prodromalny) może być niewyrażony, a choroba zaczyna się jakby od razu żółtaczką. Przydział okresu inkubacji jest bardzo ważny, ponieważ jego dokładne rozgraniczenie pozwala na wstępne odróżnienie zapalenia wątroby typu A od zapalenia wątroby typu B; badanie okresu początkowego determinuje możliwość wczesnego rozpoznania choroby, dokładnie w momencie, gdy pacjent jest najbardziej zaraźliwy.

Okres rekonwalescencji, zgodnie z jego istotą, można również nazwać restytucyjnym lub naprawczym. Podkreśla to jego wielkie znaczenie kliniczne, ponieważ wyzdrowienie z zapalenia wątroby typu A, choć nieuniknione, nadal przebiega w kilku etapach i ma kilka opcji.

Z punktu widzenia patogenezy okres inkubacji odpowiada fazie dyfuzji miąższowej i replikacji wirusa w wątrobie; okres początkowy (prodromalny) - fazie uogólnienia zakażenia (wiremii); okres szczytowy - fazie zaburzeń metabolicznych (uszkodzenia wątroby); okres rekonwalescencji - fazie trwałej naprawy i eliminacji wirusa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Pierwsze objawy zapalenia wątroby typu A

Okres inkubacji zapalenia wątroby typu A wynosi od 10 do 45 dni. Podobno tylko w rzadkich przypadkach można go skrócić do 8 dni lub wydłużyć do 50 dni. W tym okresie nie obserwuje się żadnych objawów klinicznych choroby. Jednak aktywność enzymów komórek wątrobowych (ALT, ACT, F-1-FA itp.) we krwi wzrasta, a wirus zapalenia wątroby typu A jest wykrywany w wolnym krążeniu. Dane te mają duże znaczenie praktyczne, ponieważ uzasadniają celowość przeprowadzania badań surowicy na poziom tych enzymów w ogniskach zapalenia wątroby typu A, jeśli podejrzewa się tę chorobę.

Choroba zaczyna się zwykle ostro od wzrostu temperatury ciała do 38-39 C, rzadziej do wyższych wartości, oraz pojawienia się objawów zatrucia (złe samopoczucie, osłabienie, utrata apetytu, nudności i wymioty). Od pierwszych dni choroby chorzy skarżą się na zmęczenie, ból głowy, gorzki smak i nieprzyjemny zapach z ust, uczucie ciężkości lub bólu w prawym podżebrzu, nadbrzuszu lub bez określonej lokalizacji. Ból jest zwykle tępy lub kolkowy. Może być silny i sprawiać wrażenie ataku zapalenia wyrostka robaczkowego, ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, a nawet kamicy żółciowej. Charakterystyczna dla okresu prodromalnego jest zauważalna zmiana nastroju, wyrażająca się drażliwością, wzmożoną nerwowością, kapryśnością, zaburzeniami snu. U 2/3 chorych w okresie przedżółtaczkowym choroby obserwuje się nawracające wymioty, niezwiązane z przyjmowaniem pokarmów, wody i leków, rzadziej wymioty są wielokrotne. Często występują przejściowe zaburzenia dyspeptyczne: wzdęcia, zaparcia, rzadziej biegunka.

W rzadkich przypadkach (10-15%) w początkowym okresie obserwuje się objawy kataru, takie jak przekrwienie błon śluzowych gardła i nosa oraz lekki kaszel. U tych pacjentów z reguły występuje reakcja wysokiej temperatury. Do niedawna objawy kataru w zapaleniu wątroby typu A przypisywano chorobie podstawowej, co dało niektórym autorom podstawy do wyróżnienia grypopodobnego wariantu okresu przedżółtaczkowego. Zgodnie ze współczesnymi koncepcjami wirus zapalenia wątroby typu A nie atakuje błon śluzowych gardła i dróg oddechowych. Występowanie objawów kataru u niektórych pacjentów w początkowym okresie zapalenia wątroby typu A należy uznać za przejaw ostrej wirusowej choroby układu oddechowego.

Po 1-2, rzadziej - 3 dniach od wystąpienia choroby temperatura ciała normalizuje się, a objawy zatrucia nieco słabną, ale ogólne osłabienie, brak apetytu, nudności, wymioty i zwykle nasilone bóle brzucha nadal utrzymują się.

Najważniejszymi objawami obiektywnymi w tym okresie choroby są zwiększenie rozmiarów wątroby, jej wrażliwość i ból przy palpacji. Zwiększenie rozmiarów wątroby obserwuje się u ponad połowy pacjentów, a od pierwszych dni choroby w pojedynczych przypadkach palpuje się brzeg śledziony. Wątroba zwykle wystaje spod brzegu łuku żebrowego na 1,5-2 cm, o umiarkowanej gęstości,

Pod koniec okresu przedżółtaczkowego z reguły obserwuje się ciemnienie moczu (kolor piwa u 68% chorych), rzadziej częściowe przebarwienie kału (kolor gliny u 33%). U niektórych chorych objawy kliniczne okresu początkowego są słabo wyrażone lub w ogóle nie występują, a choroba zaczyna się jakby natychmiast od zmiany koloru moczu i kału. Ten wariant początku zapalenia wątroby typu A występuje u 10-15% chorych, zwykle w łagodnych lub łagodnych postaciach choroby.

Opisany typowy zespół objawów początkowego (przedżółtaczkowego) okresu zapalenia wątroby typu A w pełni odpowiada cechom patogenezy choroby. Generalizacja zakażenia (wiremia) występująca w tym okresie znajduje odzwierciedlenie w objawach zatrucia zakaźnego w pierwszych dniach choroby o nietypowym pod względem swoistości obrazie klinicznym, po czym już w 3-4 dniu choroby, wraz z ustępowaniem zespołu zakaźno-toksycznego, ujawniają się i stopniowo nasilają objawy zapalenia wątroby typu A, wskazując na coraz większe zaburzenie stanu czynnościowego wątroby.

Objawy zatrucia początkowego okresu są w korelacyjnej zależności od stężenia wirusa we krwi. Najwyższe stężenie antygenu wirusowego wykrywa się w pierwszych dniach początkowego okresu, kiedy objawy zatrucia są najbardziej wyraźne. Pod koniec okresu prodromalnego stężenie wirusa we krwi zaczyna się zmniejszać, a już od 3-5 dni od wystąpienia żółtaczki antygen wirusowy we krwi z reguły nie jest wykrywany.

Objawy początkowego (przedżółtaczkowego) okresu zapalenia wątroby typu A są polimorficzne, ale nie mogą służyć jako podstawa do rozróżniania poszczególnych zespołów klinicznych (astenowegetatywnego, dyspeptycznego, nieżytowego itp.), jak czyni to wielu autorów. U dzieci takie rozróżnienie zespołów wydaje się niewłaściwe, ponieważ zespoły obserwuje się głównie w połączeniu i trudno jest odróżnić wiodące znaczenie któregokolwiek z nich.

Pomimo heterogeniczności objawów klinicznych i braku objawów patognomonicznych zapalenia wątroby typu A w okresie przedżółtaczkowym, zapalenie wątroby typu A można podejrzewać w tym okresie na podstawie charakterystycznego połączenia objawów zatrucia z objawami początkowego uszkodzenia wątroby (powiększenie, zagęszczenie i bolesność). Diagnozę znacznie ułatwia obecność ciemnego moczu i odbarwionego kału, sytuacja epidemiczna i może być poparta badaniami laboratoryjnymi. Najważniejszym z nich w tym okresie choroby jest hiperenzymemia. Aktywność prawie wszystkich enzymów komórek wątrobowych (ALT, AST, F-1-FA, dehydrogenaza sorbitolu, dehydrogenaza glutaminianowa, urokaninaza itp.) jest gwałtownie zwiększona w pierwszych dniach choroby u wszystkich pacjentów. Wzrasta również test tymolowy i beta-liloproteiny.

Oznaczanie bilirubiny w surowicy krwi w tym okresie choroby ma mniejszą wartość diagnostyczną w porównaniu do testów enzymatycznych i testów sedymentacyjnych. Całkowita ilość bilirubiny na początku choroby nie jest jeszcze zwiększona, ale nadal często można wykryć zwiększoną zawartość jej frakcji związanej. Od pierwszych dni choroby ilość urobiliny w moczu wzrasta, a pod koniec okresu przedżółtaczkowego z dużą regularnością wykrywa się pigmenty żółciowe,

Zmiany w krwi obwodowej nie są typowe. Czerwona krew nie ulega zmianie, OB nie jest podwyższone, czasami zauważa się szybko przemijającą lekką leukocytozę.

Czas trwania okresu prodromalnego, według różnych autorów, waha się w dość znacznych granicach: od kilku dni do 2, a nawet 3 tygodni. U dzieci na ogół nie przekracza 5-8 dni, jedynie u 13% chorych okres przedżółtaczkowy wynosi od 8 do 12 dni.

Większość autorów uważa, że czas trwania okresu prodromalnego zależy od ciężkości choroby. U dorosłych choroba przebiega łagodniej, im krótszy jest okres prodromalny. Według naszych danych, które są zgodne z danymi większości pediatrów, ciężkość wirusowego zapalenia wątroby jest tym większa, im krótszy jest okres przedżółtaczkowy. W łagodnych postaciach zapalenia wątroby typu A żółtaczka pojawia się zwykle w 4–7 dniu, a w umiarkowanych – w 3–5 dniu. Jednocześnie w łagodnych postaciach choroba zaczyna się natychmiast, a żółtaczka pojawia się 2 razy częściej niż w umiarkowanych. Jest to najwyraźniej wyjaśnione tym, że w łagodnych postaciach objawy zatrucia w okresie przedżółtaczkowym są tak słabo wyrażone, że mogą pozostać niezauważone.

Objawy zapalenia wątroby typu A w okresie żółtaczkowym

Przejście do okresu szczytowego (okresu żółtaczkowego) następuje zazwyczaj wraz z nadejściem wyraźnej poprawy stanu ogólnego i zmniejszeniem dolegliwości. Wraz z pojawieniem się żółtaczki stan ogólny 42% chorych na WZW typu A można ocenić jako zadowalający, a u pozostałych – jako umiarkowanie ciężki przez kolejne 2-3 dni okresu żółtaczkowego. W kolejnych dniach u tych chorych praktycznie nie występują objawy zatrucia lub są one słabo wyrażone, a stan ogólny można ocenić jako zadowalający.

Na początku pojawia się zażółcenie twardówki, podniebienia twardego i miękkiego, następnie skóry twarzy, ciała, później kończyn. Żółtaczka nasila się szybko, w ciągu 1-2 dni, często chory żółknie jakby „z dnia na dzień”.

Żółtaczka w zapaleniu wątroby typu A może mieć nasilenie łagodne lub umiarkowane. Po osiągnięciu szczytu żółtaczka w zapaleniu wątroby typu A zaczyna ustępować w ciągu 2-3 dni i zanika w ciągu 7-10 dni. W niektórych przypadkach może utrzymywać się przez 2-3 tygodnie. Żółtaczka najdłużej utrzymuje się w fałdach skóry, na małżowinach usznych, błonie śluzowej podniebienia miękkiego, szczególnie pod językiem i na twardówce - w postaci „żółtaczki brzeżnej z marginesami”. Świąd skóry nie jest typowy dla zapalenia wątroby typu A, ale w niektórych przypadkach w szczytowym okresie żółtaczki jest możliwy, zwłaszcza u dzieci w okresie przedpokwitaniowym lub pokwitaniowym, a także u dorosłych.

Wysypka skórna nie jest charakterystyczna dla zapalenia wątroby typu A. U niewielu pacjentów występuje wysypka pokrzywkowa, która zawsze może być związana z alergią pokarmową.

Wraz z pojawieniem się żółtaczki, wątroba powiększa się jeszcze bardziej, jej brzeg staje się gęstszy, zaokrąglony (rzadziej ostry), bolesny przy palpacji. Zwiększenie rozmiarów wątroby odpowiada głównie ciężkości zapalenia wątroby: w łagodnej postaci choroby wątroba zwykle wystaje spod brzegu łuku żebrowego o 2-3 cm, a w umiarkowanej – o 3-5 cm.

Zwiększenie wielkości wątroby jest zazwyczaj równomierne, ale często dotknięty jest głównie jeden płat wątroby, zazwyczaj lewy.

Powiększona śledziona w zapaleniu wątroby typu A jest obserwowana stosunkowo rzadko - nie częściej niż u 15-20% chorych, ale mimo to ten objaw zapalenia wątroby typu A można przypisać typowym lub nawet patognomonicznym objawom choroby. Zazwyczaj śledziona wystaje spod krawędzi łuku żebrowego nie więcej niż 1-1,5 cm, jej krawędź jest zaokrąglona, umiarkowanie zwarta, bezbolesna przy palpacji. Powiększona śledziona jest zwykle zauważana w szczytowym okresie ostrym: wraz z zanikiem żółtaczki śledziona jest palpowana tylko u izolowanych pacjentów. Większość autorów nie rozpoznaje pewnego związku między powiększoną śledzioną a ciężkością choroby, a także intensywnością żółtaczki.

Zmiany w innych narządach przy zapaleniu wątroby typu A są słabo wyrażone. Można zauważyć jedynie umiarkowaną bradykardię, pewien spadek ciśnienia tętniczego, osłabienie tonów serca, zanieczyszczenie pierwszego tonu lub lekki szmer skurczowy na szczycie, lekkie zaostrzenie drugiego tonu na tętnicy lewej komory, krótkotrwałe dodatkowe skurcze.

Zmiany sercowo-naczyniowe w zapaleniu wątroby typu A nigdy nie odgrywają znaczącej roli w przebiegu choroby. Zmiany elektrokardiograficzne, wyrażające się głównie spłaszczeniem i obniżeniem fali T, niewielkim przyspieszeniem zespołu QRS, niekiedy pewnym zmniejszeniem odstępu ST, należy interpretować jako wynik wpływów pozasercowych, tj. jako „serce zakaźne”, a nie jako wskaźnik uszkodzenia mięśnia sercowego.

Zmiany w układzie nerwowym w obrazie klinicznym zapalenia wątroby typu A nie mają większego znaczenia. Jednak na początku choroby można zaobserwować pewną ogólną depresję ośrodkowego układu nerwowego, wyrażającą się w zmianach nastroju, obniżonej aktywności, letargu i dynamizmu, zaburzeniach snu i innych objawach.

W typowych przypadkach zapalenia wątroby typu A mocz jest intensywnie ciemny (szczególnie piankowy), a jego ilość jest zmniejszona. W szczytowym momencie objawów klinicznych w moczu często znajdują się ślady białka, pojedyncze erytrocyty, cylindry szkliste i ziarniste.

Wydalanie bilirubiny z moczem jest jednym z charakterystycznych objawów wszystkich zapaleń wątroby. Klinicznie wyraża się to pojawieniem się ciemnego moczu. W zapaleniu wątroby typu A intensywność wydalania bilirubiny z moczem ściśle koreluje z zawartością bilirubiny sprzężonej (bezpośredniej) we krwi - im wyższy poziom bilirubiny bezpośredniej we krwi, tym ciemniejszy kolor moczu. W tym okresie choroby czynnościowe próby wątrobowe są zmienione do maksimum. Zawartość bilirubiny w surowicy krwi jest zwiększona, głównie ze względu na frakcję sprzężoną, aktywność enzymów komórek wątrobowych jest zawsze zwiększona, wzrastają zmiany w innych typach metabolizmu.

Zmiany hematologiczne w zapaleniu wątroby typu A są niejednoznaczne, zależą od stadium choroby, wieku pacjenta i ciężkości procesu patologicznego.

W szczytowym momencie choroby obserwuje się pewne zagęszczenie krwi z jednoczesnym wzrostem ilości płynu wewnątrzkomórkowego. Wskaźnik hematokrytowy wzrasta. Objętość erytrocytu wzrasta przy prawie niezmienionej średniej zawartości hemoglobiny. Liczba erytrocytów nie zmienia się znacząco. Odsetek retikulocytów w szczytowym momencie choroby często wzrasta. W nakłuciu mostka stwierdza się wzrost liczby elementów erytroblastycznych, erytropenię szpiku kostnego, łagodną eozynofilię, dojrzewanie (w niewielkich granicach) elementów granuloblastycznych. Obserwuje się również pewien wzrost liczby zróżnicowanych elementów komórkowych i wyraźną reakcję komórek plazmatycznych. Wszystkie te zmiany można wyjaśnić stanem podrażnienia aparatu erytropoezy szpiku kostnego przez wirus wywołujący chorobę.

OB w zapaleniu wątroby typu A jest prawidłowe lub nieznacznie wolne. Jego wzrost obserwuje się, gdy doda się infekcję bakteryjną. W białych krwinkach najczęściej występuje normocytoza lub umiarkowana leukopenia, z neutropenią względną i bezwzględną. monocytoza i limfocytoza. Tylko w niektórych przypadkach - łagodna leukocytoza. W niektórych przypadkach obserwuje się wzrost komórek plazmatycznych.

W okresie początkowym (przedżółtaczkowym) charakterystyczna jest niewielka leukocytoza z przesunięciem w lewo; w przypadku pojawienia się żółtaczki liczba leukocytów jest prawidłowa lub poniżej normy; w okresie rekonwalescencji liczba leukocytów jest prawidłowa.

Faza odwrotnego rozwoju występuje w 7-14 dniu od wystąpienia choroby i charakteryzuje się całkowitym ustąpieniem objawów zatrucia, poprawą apetytu, zmniejszeniem i zanikiem żółtaczki, znacznym zwiększeniem diurezy (wielomoczu), w moczu nie stwierdza się barwników żółciowych, a pojawiają się ciałka urobiliny, kał jest zabarwiony.

W normalnym przebiegu choroby spadek objawów klinicznych trwa 7-10 dni. Od tego momentu pacjenci czują się całkiem zdrowi, ale oprócz zwiększenia rozmiaru wątroby, a czasami śledziony, ich funkcjonalne testy wątrobowe pozostają patologicznie zmienione.

Okres rekonwalescencji (przedżółtaczkowy) charakteryzuje się normalizacją wielkości wątroby i przywróceniem jej stanu funkcjonalnego. W niektórych przypadkach pacjenci mogą nadal skarżyć się na szybkie męczenie się po wysiłku fizycznym, bóle brzucha, powiększenie wątroby, dysproteinemię, epizodyczny lub stały wzrost aktywności enzymów komórkowych wątroby. Te objawy zapalenia wątroby typu A obserwuje się w izolacji lub w różnych kombinacjach. Czas trwania okresu rekonwalescencji wynosi około 2-3 miesięcy.

Przebieg zapalenia wątroby typu A

Przebieg zapalenia wątroby typu A może być ostry i przewlekły, mieć łagodny przebieg, bez zaostrzeń, z zaostrzeniami, a także z powikłaniami ze strony dróg żółciowych i z nawarstwieniem chorób współistniejących.

Rozróżnienie przebiegu ostrego i przewlekłego opiera się na czynniku czasu. W przebiegu ostrym całkowite przywrócenie struktury i funkcji wątroby następuje w ciągu 2-3 miesięcy, natomiast w przebiegu przewlekłym – w ciągu 5-6 miesięcy od początku choroby.

Ostry przebieg

Ostry przebieg obserwuje się u 90-95% pacjentów ze zweryfikowanym zapaleniem wątroby typu A. W przebiegu ostrym może nastąpić bardzo szybkie ustąpienie objawów klinicznych zapalenia wątroby typu A, a pod koniec 2-3 tygodnia choroby następuje całkowite wyleczenie kliniczne z normalizacją stanu czynnościowego wątroby, ale może również wystąpić wolniejsza odwrotna dynamika objawów klinicznych z powolnym ciemnym powrotem funkcji wątroby. U tych pacjentów całkowity czas trwania choroby mieści się w ramach czasowych ostrego zapalenia wątroby (2-3 miesiące), ale przez 6-8 tygodni po ustąpieniu żółtaczki mogą pozostać pewne dolegliwości (utrata apetytu, dyskomfort w wątrobie itp.), a także powiększenie, stwardnienie lub bolesność wątroby, rzadko - zwiększenie wielkości śledziony, niepełna normalizacja funkcji wątroby (zgodnie z wynikami badań czynnościowych) itp.

Spośród 1158 dzieci, które przebadaliśmy, które miały zapalenie wątroby typu A, do czasu wypisania ze szpitala (25-30. dzień choroby), 2/3 nie miało żadnych objawów klinicznych zapalenia wątroby typu A, a większość testów czynnościowych wątroby powróciła do normy. Objawy zatrucia ustąpiły u 73% dzieci do 10. dnia choroby. Zażółcenie skóry ustąpiło do 15. dnia choroby u 70% dzieci, podczas gdy u pozostałych 30% utrzymywało się jako lekkie zażółcenie twardówki do 25 dni. Całkowita normalizacja wskaźników metabolizmu pigmentu nastąpiła do 20. dnia choroby u 2/3 dzieci, a do 25-30. dnia choroby u pozostałych. Aktywność enzymów komórek wątrobowych osiągnęła w tym czasie wartości prawidłowe u 54% pacjentów; U 41% dzieci wielkość wątroby uległa normalizacji do tego okresu, u pozostałych 59% brzeg wątroby wystawał spod łuku żebrowego (nie więcej niż 2-3 cm), ale u większości z nich wzrost ten mógł być związany z cechami związanymi z wiekiem. Po 2 miesiącach od wystąpienia choroby tylko u 14,2% dzieci, które miały zapalenie wątroby typu A, stwierdzono niewielką hiperenzymemię (aktywność ALT przekraczała wartości prawidłowe nie więcej niż 2-3 razy) w połączeniu z niewielkim zwiększeniem wielkości wątroby (brzeg wątroby wystawał spod łuku żebrowego na 1-2 cm), wzrostem wskaźnika próby tymolowej i dysproteinemią. Proces patologiczny w tych przypadkach oceniliśmy jako przedłużoną rekonwalescencję. Dalszy przebieg choroby u większości tych pacjentów był również łagodny.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Przedłużony kurs

Zgodnie z nowoczesnymi koncepcjami przewlekłe zapalenie wątroby należy rozumieć jako proces patologiczny charakteryzujący się uporczywymi objawami klinicznymi, biochemicznymi i morfologicznymi aktywnego zapalenia wątroby, trwający od 3 do 6-9 miesięcy. W przypadku zapalenia wątroby typu A przewlekłe zapalenie wątroby występuje stosunkowo rzadko. S.N. Sorinsoy zaobserwował przedłużony przebieg zapalenia wątroby typu A u 2,7% pacjentów, I.V. Shakhgildyan – u 5,1, P.A. Daminov – u 10%. Stosunkowo szeroki zakres wahań częstości przewlekłego zapalenia wątroby typu A można wyjaśnić nie tylko różnym składem pacjentów, ale przede wszystkim różnymi podejściami do diagnostyki. Za przewlekłe zapalenie wątroby uważa się zwykle wszystkie przypadki choroby trwające od 3 do 9 miesięcy. W przypadku zapalenia wątroby typu A przewlekłe zapalenie wątroby należy zdiagnozować, jeśli czas trwania choroby wynosi ponad 2 miesiące.

U obserwowanych pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby typu A początkowe objawy choroby niewiele różniły się od objawów ostrego zapalenia wątroby. Choroba z reguły zaczynała się ostro, ze wzrostem temperatury ciała do 38-39 °C i pojawieniem się objawów zatrucia. Czas trwania okresu przedżółtaczkowego wynosił średnio 5 + 2 dni. Wraz z pojawieniem się żółtaczki objawy zatrucia zwykle słabły. Żółtaczka osiągała maksymalne nasilenie w 2-3 dniu okresu żółtaczkowego. W większości przypadków objawy zatrucia i żółtaczka ustępowały w ramach czasowych odpowiadających ostremu przebiegowi choroby. Naruszenie cykliczności wykryto dopiero w okresie wczesnej rekonwalescencji. Jednocześnie przez długi czas powiększona pozostawała wielkość wątroby, rzadko - śledziony. W surowicy krwi aktywność enzymów wątrobowych nie wykazywała tendencji do normalizacji, a wartości próby tymolowej pozostawały wysokie. U ¼ chorych z wyraźną początkową dodatnią dynamiką parametrów klinicznych i biochemicznych w okresie rekonwalescencji ponownie wzrosła aktywność ALT i F-1-FA oraz wzrosły wyniki próby tymolowej, przy czym tylko w pojedynczych przypadkach pojawiła się żółtaczka łagodna (stężenie bilirubiny nie było wyższe niż 35 μmol/l) i krótkotrwała.

Należy podkreślić, że przewlekłe zapalenie wątroby typu A zawsze kończy się wyzdrowieniem.

Dane morfologiczne uzyskane podczas biopsji punkcyjnej wątroby po 4-6 miesiącach od wystąpienia objawów choroby wskazują na kontynuację ostrego procesu chorobowego przy braku objawów przewlekłego zapalenia wątroby.

Przedstawione dane faktyczne pokazują, że proces zdrowienia w przypadku przewlekłego zapalenia wątroby typu A może być znacznie opóźniony i trwać ponad 6 miesięcy. Nie daje to jednak podstaw do rozważania takich form jak przewlekłe zapalenie wątroby. Pochodzenie przewlekłego zapalenia wątroby typu A opiera się na osobliwościach odpowiedzi immunologicznej. Wskaźniki odporności komórkowej u takich pacjentów w całym okresie ostrym charakteryzują się niewielkim spadkiem liczby limfocytów T i prawie całkowitym brakiem przesunięć w subpopulacjach immunoregulacyjnych. Jednocześnie stosunek limfocytów T pomocniczych do T supresorowych nie odbiega od wartości prawidłowych. Brak redystrybucji subpopulacji immunoregulacyjnych prawdopodobnie nie przyczynia się do produkcji globulin. U chorych na przewlekłe zapalenie wątroby typu A liczba limfocytów B oraz stężenie surowiczych IgG i IgM w szczytowym okresie ostrego okresu zwykle mieszczą się w granicach normy, a poziom swoistych przeciwciał klasy anty-HAV IgM, chociaż wzrasta, jest nieznaczny. Dopiero pod koniec 2. miesiąca od początku choroby następuje niewielki spadek liczby supresorów T, co ostatecznie prowadzi do wzrostu liczby limfocytów B, wzrostu stężenia surowiczych immunoglobulin o 1,5-2 razy i wzrostu poziomu swoistych przeciwciał klasy anty-HAV IgM. Takie przesunięcia immunologiczne doprowadziły do opóźnionej, ale nadal całkowitej eliminacji wirusa i wyzdrowienia.

Zatem pod względem charakteru odpowiedzi immunologicznej przewlekłe zapalenie wątroby typu A jest podobne do ostrego zapalenia wątroby, z tą różnicą, że charakteryzuje się powolną swoistą immunogenezą i powstawaniem wydłużonego cyklu procesu zakaźnego.

Obecne z zaostrzeniem

Zaostrzenie to wzrost objawów klinicznych zapalenia wątroby i pogorszenie wskaźników czynnościowych testów wątrobowych na tle utrzymującego się procesu patologicznego w wątrobie. Zaostrzenia należy odróżnić od nawrotów - powtarzającego się występowania (po okresie braku widocznych objawów choroby) głównego zespołu choroby w postaci zwiększenia wielkości wątroby, często śledziony, pojawienia się żółtaczki, wzrostu temperatury ciała itp. Nawroty mogą również występować w postaci wariantu żółtaczkowego. Zarówno zaostrzeniom, jak i nawrotom zawsze towarzyszy wzrost aktywności enzymów wątrobowokomórkowych. Wykrywane są odpowiednie zmiany w testach białek osadowych i innych badaniach laboratoryjnych. W niektórych przypadkach odnotowuje się jedynie odchylenie od normy w testach wątrobowych bez żadnych objawów klinicznych choroby. Są to tak zwane zaostrzenia biochemiczne.

Przyczyny zaostrzeń i nawrotów nie są obecnie dokładnie ustalone. Biorąc pod uwagę, że nawroty występują w większości przypadków 2-4 miesiące po wystąpieniu zapalenia wątroby typu A, można założyć nadkażenie wirusami innego typu zapalenia wątroby. Zgodnie z literaturą, w połowie przypadków podczas nawrotu wykrywa się przejściową antygenemię HBs, co wskazuje na nałożenie się zapalenia wątroby typu B. Wykazano, że przy nałożeniu się zapalenia wątroby typu B przebieg zapalenia wątroby typu A może być falujący z powodu zaostrzeń enzymatycznych lub dochodzi do nawrotów, przebiegających zgodnie z typowym obrazem klinicznym zapalenia wątroby typu B. Badania przeprowadzone w naszej klinice potwierdzają wiodącą rolę nadkażenia w występowaniu nawrotów zapalenia wątroby typu A. U prawie wszystkich pacjentów z tzw. nawrotem zapalenia wątroby typu A udokumentowaliśmy nadkażenie wirusem HB lub nie mogliśmy wykluczyć nałożenia się wirusowego zapalenia wątroby typu „ani A, ani B”.

Jednakże, jeśli kwestia genezy nawrotów zapalenia wątroby typu A jest rozstrzygana przez większość badaczy jednoznacznie - nałożenie innego typu zapalenia wątroby, to nie zawsze łatwo jest zrozumieć przyczynę zaostrzeń. Dość często zaostrzenia zapalenia wątroby typu A występują u pacjentów z tzw. przedłużoną rekonwalescencją, czyli na tle wciąż zachowanej aktywności enzymów komórek wątrobowych i odchyleń od normy innych testów wątrobowych. Wzrost aktywności procesu patologicznego w wątrobie w takich przypadkach następuje bez widocznych przyczyn i z reguły na tle krążenia we krwi swoistych przeciwciał klasy anty-HAV IgM. Oczywiście można założyć, że w tych przypadkach występuje zakażenie innym wariantem antygenowym wirusa zapalenia wątroby typu A, ale nadal istnieją przesłanki, aby sądzić, że główną przyczyną zaostrzenia jest aktywacja wirusa u pacjenta z niewydolnością czynnościową układu odpornościowego i opóźnienie pełnoprawnej odpowiedzi immunologicznej, co może skutkować niskim poziomem swoistych przeciwciał genezy i ponownym przebiciem wirusa do wolnego krążenia. W szeregu przypadków w okresie poprzedzającym zaostrzenie obserwowaliśmy spadek miana przeciwciał klasy IgA anty-HAV w surowicy krwi.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Przebieg z uszkodzeniem dróg żółciowych

W zapaleniu wątroby typu A uszkodzeniu dróg żółciowych zwykle towarzyszą zjawiska dyskinetyczne, które można zdiagnozować na każdym etapie choroby. Dominującym typem dyskinezji jest hipertoniczność, charakteryzująca się nadciśnieniem mięśnia obniżającego, zwiększonym napięciem przewodu pęcherzykowego i pęcherzyka żółciowego. Zmiany te obserwuje się w każdej postaci zapalenia wątroby typu A, ale są bardziej wyraźne w postaci umiarkowanej, zwłaszcza u pacjentów z zespołem cholestatycznym.

U większości chorych na lisy zjawiska kinetyczne w drogach żółciowych ustępują bez żadnego leczenia, ponieważ objawy wirusowego uszkodzenia wątroby ustępują, co pozwala na ich występowanie w ostrym okresie choroby bezpośrednio skojarzyć z zakażeniem HAV. Uszkodzenie dróg żółciowych w ostrym okresie zapalenia wątroby typu A nie wpływa znacząco na charakter przebiegu procesu patologicznego w wątrobie. Całkowity czas trwania choroby w większości przypadków mieści się w ramach ostrego zapalenia wątroby. Tylko w rzadkich przypadkach uszkodzeniu dróg żółciowych towarzyszy zespół cholestatyczny. Uszkodzenie dróg żółciowych często wykrywa się w okresie rekonwalescencji. W takim przypadku pacjenci skarżą się na okresowe bóle brzucha, nudności, a czasami wymioty. Często mają odbijanie na czczo. Badanie przedmiotowe może wykryć ból wątroby, głównie w projekcji pęcherzyka żółciowego. W niektórych przypadkach odnotowuje się pozytywne objawy „pęcherzowe” zapalenia wątroby typu A i hepatomegalii bez wyraźnych subiektywnych dolegliwości.

Przebieg z nakładającymi się chorobami współistniejącymi

Powszechnie przyjmuje się, że połączenie dwóch chorób zakaźnych zawsze wpływa na ich przebieg kliniczny. Wielu uważa również choroby współistniejące za jedną z możliwych przyczyn zaostrzeń, nawrotów i przewlekłego przebiegu zapalenia wątroby typu A.

W piśmiennictwie wyrażana jest opinia o zaostrzeniu przebiegu choroby przez takie współistniejące zakażenia, jak: czerwonka, zapalenie płuc, dur brzuszny, ostre wirusowe zakażenia dróg oddechowych, odra, krztusiec, a także inwazje robaczycowe, zapalenie żołądka i dwunastnicy, wrzodziejące zapalenie jelita grubego i wiele innych.

Należy jednak zauważyć, że większość danych literaturowych dotyczących problemu mieszanego zapalenia wątroby jest nieprzekonująca, ponieważ obserwacje przeprowadzono na potwierdzonych przypadkach zapalenia wątroby typu A, a zatem nie wykluczono w tej grupie pacjentów zapalenia wątroby typu B, C i „ani A, ani B”.

Wśród 987 pacjentów z potwierdzonym zapaleniem wątroby typu A, u których obserwowaliśmy, w 33% przypadków choroba występowała w połączeniu z innymi zakażeniami, w tym u 23% z ostrymi zakażeniami wirusowymi układu oddechowego i u 4% z zakażeniami dróg moczowych.

Nie ma istotnego wpływu chorób współistniejących na nasilenie objawów klinicznych, stopień zaburzeń czynnościowych, a także charakter przebiegu, bezpośrednie i odległe wyniki zapalenia wątroby typu A. Tylko u pojedynczych pacjentów z nałożoną chorobą współistniejącą obserwowano powiększenie wątroby, zwiększoną aktywność enzymów wątrobowo-płucnych, zwiększone wartości testu tymolowego, a nawet wolniejsze tempo powrotu czynności wątroby. Jednak nawet u tych pacjentów nie było możliwe powiązanie odnotowanych zmian wyłącznie z nałożoną infekcją. Oczywiste jest, że kwestia wzajemnego wpływu zapalenia wątroby typu A i chorób współistniejących nie może być uważana za całkowicie rozwiązaną; naszym zdaniem nie ma wystarczających podstaw, aby wyolbrzymiać znaczenie chorób współistniejących dla nasilenia, charakteru przebiegu i wyników zapalenia wątroby typu A.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Klasyfikacja zapalenia wątroby typu A

Zapalenie wątroby typu A klasyfikuje się według typu, ciężkości i przebiegu.

Wskaźniki powagi:

• kliniczne - podwyższona temperatura ciała, wymioty, zmniejszony apetyt, objawy krwotoczne, silna żółtaczka, powiększenie wątroby;
• laboratorium - zawartość bilirubiny, protrombiny, miano sublimatu itp.

Typ	Formularz	Przepływ
		Według czasu trwania	Z natury
Typowy	Lekki Średni Ciężki	Ostra przewlekła	Bez zaostrzeń Z zaostrzeniami Z powikłaniami ze strony dróg żółciowych Z chorobami współistniejącymi
Nietypowy	Żółtaczka Wymazana Podkliniczna

Typowe formy obejmują wszystkie przypadki, którym towarzyszy pojawienie się zażółcenia skóry i widocznych błon śluzowych, atypowe formy obejmują nieżółtaczkowe, wymazane i subkliniczne. Typowe zapalenie wątroby typu A może być łagodne, umiarkowane lub ciężkie. Atypowe przypadki są zwykle łagodne.

Podobnie jak w przypadku innych chorób zakaźnych, ciężkość zapalenia wątroby typu A można ocenić dopiero w szczytowym momencie choroby, gdy wszystkie objawy zapalenia wątroby typu A osiągną maksymalne nasilenie, przy czym należy wziąć pod uwagę ciężkość okresu przedżółtaczkowego.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Formy kliniczne zapalenia wątroby typu A

Objawy ogólnego zatrucia (podwyższona temperatura ciała, wymioty, adynamia, zmniejszony apetyt) w początkowym, przedżółtaczkowym okresie są tym wyraźniejsze, im cięższa jest postać choroby. Krótki okres przedżółtaczkowy jest typowy dla cięższych postaci. Różnice w zatruciu w zależności od ciężkości choroby ujawniają się szczególnie wyraźnie w okresie żółtaczkowym. W łagodnych i umiarkowanych postaciach choroby, wraz z pojawieniem się żółtaczki, objawy zatrucia znacznie słabną lub nawet całkowicie zanikają. W ciężkich postaciach, wraz z pojawieniem się żółtaczki, stan pacjentów wręcz przeciwnie pogarsza się z powodu pojawienia się „metabolicznej” lub wtórnej zatrucia. Pacjenci skarżą się na bóle głowy, zawroty głowy, ogólne osłabienie, utratę apetytu.

Obiektywnymi kryteriami ciężkości wirusowego zapalenia wątroby u pacjentów są stopień powiększenia wątroby i intensywność żółtaczki.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Umiarkowane zapalenie wątroby typu A

Występuje u 30% chorych. Charakteryzuje się umiarkowanymi objawami zatrucia. W okresie przedżółtaczkowym temperatura ciała wzrasta do 38-39 °C przez 2-3 dni. Charakteryzuje się letargiem, wahaniami nastroju, objawami dyspeptycznymi (nudności, wymioty), bólami brzucha, czasami zaburzeniami jelit. Czas trwania okresu przedżółtaczkowego wynosi średnio 3,3±1,4 dnia, czyli jest krótszy niż w łagodnych postaciach choroby. Wraz z pojawieniem się żółtaczki objawy zatrucia, choć słabnące, utrzymują się; letarg i utrata apetytu - u wszystkich, nudności, czasami wymioty - u jednej trzeciej, podgorączkowa temperatura ciała - u połowy chorych. Żółtaczka od umiarkowanej do znacznej, w pojedynczych przypadkach możliwe jest swędzenie skóry. Wątroba jest bolesna, jej brzeg jest gęsty, wystaje spod łuku żebrowego na 2-5 cm. U 6-10% chorych śledziona jest powiększona, palpowana na brzegu łuku żebrowego. Często obserwuje się bradykardię, a często - niedociśnienie. Ilość moczu jest zmniejszona.

W surowicy krwi poziom bilirubiny całkowitej wynosi od 85 do 150 μmol/l, rzadko do 200 μmol/l, w tym wolnej (pośredniej) do 50 μmol/l. Możliwe jest obniżenie wskaźnika protrombinowego (do 70%), miana sublimatu (do 1,7 U). Aktywność enzymów narządowych przekracza wartości prawidłowe 15-25 razy.

Przebieg choroby jest zazwyczaj cykliczny i łagodny. Objawy zatrucia utrzymują się zazwyczaj do 10–14 dnia choroby, żółtaczka – 2–3 tygodnie. Całkowite przywrócenie struktury i funkcji wątroby następuje w 40–60 dniu choroby. Przebieg przewlekły obserwuje się tylko u 3% chorych.

Ciężka postać zapalenia wątroby typu A

Jest to niezwykle rzadkie w przypadku zapalenia wątroby typu A, występuje u nie więcej niż 5% pacjentów. Wydaje się, że ciężkie formy zapalenia wątroby typu A są znacznie częstsze w przypadku zakażeń przenoszonych drogą wodną.

Charakterystycznymi objawami ciężkiej postaci są zatrucie i wyraźne zmiany biochemiczne w surowicy krwi. Choroba zawsze zaczyna się ostro od wzrostu temperatury ciała do 39-40 °C. Od pierwszych dni charakterystyczne jest osłabienie, brak apetytu, nudności, powtarzające się wymioty, bóle brzucha, możliwe są zawroty głowy i rozstrój żołądka. Okres przedżółtaczkowy jest często krótki - 2-3 dni. Wraz z pojawieniem się żółtaczki stan pacjentów pozostaje ciężki. Pacjenci skarżą się na ogólne osłabienie, ból głowy, zawroty głowy, całkowity brak apetytu. Żółtaczka nasila się szybko, w ciągu 24 godzin, zwykle jest jasna, ale nie występuje świąd. Na skórze możliwe są krwotoczne wysypki, zwykle pojawiają się na szyi lub ramionach po zastosowaniu opaski uciskowej z powodu manipulacji dożylnych. Dźwięki serca są stłumione, tętno jest szybkie, ciśnienie krwi ma tendencję do spadku. Wątroba jest gwałtownie powiększona, jej palpacja jest bolesna, śledziona jest powiększona.

Całkowita zawartość bilirubiny w surowicy krwi wynosi ponad 170 μmol/l. Poziom bilirubiny sprzężonej jest przeważnie podwyższony, ale 1/3 całkowitej bilirubiny stanowi frakcja wolna. Wskaźnik protrombinowy spada do 40%, miano sublimatu - do 1,4 BD, aktywność narządowo-specyficznych enzymów komórek wątroby jest gwałtownie zwiększona, szczególnie w okresie przedżółtaczkowym i w pierwszych dniach żółtaczki. Choroba przebiega bezproblemowo. Przewlekły przebieg prawie nigdy nie występuje.

Postać żółtaczkowa zapalenia wątroby typu A

Cechą charakterystyczną tej postaci choroby jest całkowity brak histerii skóry i twardówki przez cały okres trwania choroby. Podczas ukierunkowanego badania grup w ogniskach epidemicznych zapalenia wątroby typu A, formy anikteryczne są diagnozowane 3-5 razy częściej niż żółtaczkowe.

Objawy kliniczne postaci żółtaczkowej praktycznie nie różnią się od objawów łagodnych postaci typowych.

Postacie żółtaczkowe zapalenia wątroby typu A charakteryzują się połączeniem objawów dyspeptycznych i astenowegetatywnych ze zwiększeniem wielkości wątroby, a także zmianą koloru moczu z powodu wzrostu stężenia urobiliny i pigmentów żółciowych. W surowicy krwi zawsze wykrywa się zwiększoną aktywność enzymów komórek wątrobowych (ALT, AST, F-1-FA itp.), wartości próby tymolowej są znacznie podwyższone, zawartość bilirubiny sprzężonej często wzrasta, ale poziom bilirubiny całkowitej nie przekracza 35 μmol/l. Wskaźnik protrombiny i miano sublimatu zawsze mieszczą się w granicach normy. Objawy kliniczne zapalenia wątroby typu A, z wyjątkiem zwiększenia wielkości wątroby, a także zaburzeń parametrów biochemicznych, w postaciach żółtaczkowych trwają krótko. Ogólny stan chorego praktycznie nie ulega zaburzeniu, dlatego też przy niewystarczającej uważnej obserwacji chory może znosić chorobę na nogach, pozostając w zespole.

[ 28 ]

Wymazana forma

Do postaci utajonej zalicza się przypadki wirusowego zapalenia wątroby ze słabo wyrażonymi głównymi objawami choroby. Charakterystyczną cechą postaci utajonej jest ledwo zauważalne zażółcenie skóry, widoczne błony śluzowe i twardówki, które znika po 2-3 dniach. W postaci utajonej objawy zapalenia wątroby typu A początkowego (prodromalnego) okresu są nieznaczne lub nie występują. Możliwy jest krótkotrwały (1-2 dni) wzrost temperatury ciała, letarg, osłabienie, pogorszenie apetytu: nieznaczne jest zwiększenie wielkości wątroby. Ciemny mocz i odbarwione kały obserwuje się z dużą stałością, ale przez krótki czas. We krwi wykrywa się umiarkowanie zwiększoną aktywność enzymów komórek wątrobowych. Zawartość całkowitej bilirubiny jest nieznacznie zwiększona ze względu na frakcję sprzężoną (bezpośrednią). Wskaźniki próby tymolowej są zwiększone o 1,5-2 razy. Ogólnie rzecz biorąc, kliniczne i biochemiczne objawy utajonej formy można scharakteryzować jako lekką, szczątkową odmianę łagodnej, typowej formy, która ma przebieg poronny. Jej znaczenie, podobnie jak w przypadku formy anikterycznej, polega na trudności rozpoznania, z następującymi konsekwencjami epidemiologicznymi.

Postać podkliniczna (niewidoczna)

W tej postaci, w przeciwieństwie do żółtaczkowej i wymazanej, nie występują żadne objawy kliniczne. Diagnozę stawia się wyłącznie na podstawie badania laboratoryjnego osób mających kontakt z pacjentami z wirusowym zapaleniem wątroby. Z badań biochemicznych najważniejsze dla diagnozy takich postaci są wskaźniki aktywności enzymatycznej, a przede wszystkim wzrost aktywności ALT i F-1-FA w surowicy krwi; rzadziej wzrasta aktywność AST i wykrywa się pozytywny test tymolowy. U wszystkich pacjentów z subkliniczną postacią zapalenia wątroby typu A we krwi stwierdza się swoiste przeciwciała - anty-HAV klasy IgM, co ma decydujące znaczenie dla diagnozy. Powszechnie uważa się, że w ognisku zapalenia wątroby typu A większość pacjentów zaraża się i cierpi głównie na niejawną postać choroby. W ogniskach zapalenia wątroby typu A, na jedną chorobę zdiagnozowaną klinicznie i za pomocą badań biochemicznych, wykrywa się średnio 5-10 pacjentów z obecnością wirusa zapalenia wątroby typu A w kale. Wykazano, że jeśli przebadamy kontakty z ogniskami zapalenia wątroby typu A wyłącznie za pomocą testów biochemicznych, chorobę wykrywa się średnio u 15% osób, natomiast gdy zastosujemy metody wirusologiczne, wykrywa się ją u 56, a nawet 83% osób.

O wysokiej częstości występowania subklinicznych postaci zapalenia wątroby typu A świadczy fakt, że wśród pacjentów z przeciwciałami klasy IgM anty-HAV, tylko 10-15% cierpi na żółtaczkową postać choroby. Znaczenie niewidocznych subklinicznych postaci zapalenia wątroby typu A polega na tym, że pozostając nierozpoznane, pełnią one, podobnie jak postacie żółtaczkowe, funkcję niewidzialnego ogniwa, stale podtrzymującego łańcuch procesu epidemicznego.

Wirusowe zapalenie wątroby typu A z zespołem cholestatycznym

W tej odmianie wirusowego zapalenia wątroby na pierwszy plan obrazu klinicznego wysuwają się objawy żółtaczki mechanicznej. Istnieją powody, by sądzić, że ta postać choroby nie ma niezależności klinicznej. Zespół cholestazy może występować zarówno w łagodnych, jak i cięższych postaciach choroby. Jego rozwój opiera się na zastoju żółci na poziomie wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. Sugeruje się, że zastój żółci następuje z powodu uszkodzenia dróg żółciowych bezpośrednio przez samego wirusa. Wielu autorów wskazuje na udział wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych w procesie patologicznym w wirusowym zapaleniu wątroby. W tym przypadku obserwuje się obrzęk, ziarnistość cytoplazmy nabłonka, uszkodzenie błon plazmatycznych naczyń włosowatych żółciowych, kariolizę jąder komórek nabłonka przewodowego. Zmiany zapalne w wewnątrzwątrobowych przewodach żółciowych, ich zwiększona przepuszczalność, diapedeza żółci, wzrost jej lepkości prowadzą do powstawania skrzepów krwi, dużych kryształów bilirubiny; występują trudności w przemieszczaniu żółci przez naczynia włosowate żółciowe i cholangiole. W pewnym stopniu wewnątrzkanalikowe zatrzymanie żółci wiąże się z naciekiem okołocholowo-wrotnym, który występuje w wyniku zaburzeń hiperergicznych. Nie można również wykluczyć udziału samych hepatocytów w tym procesie, a mianowicie wzrostu przepuszczalności błon komórkowych z rozwojem bezpośrednich połączeń między naczyniami włosowatymi żółci a przestrzenią Dissego, co prawdopodobnie pociąga za sobą pojawienie się nadmiaru białka w żółci, jej zagęszczenie i powstawanie zakrzepów.

W odniesieniu do cholestatycznej postaci wirusowego zapalenia wątroby, punkt widzenia autorów przeszłości nie jest pozbawiony podstaw. Według niego główną przyczyną cholestazy jest mechaniczna niedrożność, która występuje na poziomie dróg żółciowych, pęcherzyka żółciowego, a nawet mięśnia zwieracza przewodu żółciowego wspólnego.

W literaturze te postacie choroby opisywane są pod różnymi nazwami: „ostra postać żółtaczkowa z zespołem cholestatycznym”, „cholestatyczne, czyli cholangiolityczne zapalenie wątroby”, „zapalenie wątroby z wewnątrzwątrobowym zapaleniem pęcherzyka żółciowego”, „cholangiolityczne zapalenie wątroby”, „wirusowe zapalenie wątroby z przedłużonym zatrzymywaniem żółci” itp.

Dane literaturowe dotyczące częstości występowania cholestatycznej postaci wirusowego zapalenia wątroby są dość sprzeczne: od 2,5 do 10%.

Wiodącym objawem klinicznym zapalenia wątroby typu A z zespołem cholestatycznym jest mniej lub bardziej wyraźna żółtaczka zastoinowa trwająca długo (do 30-40 dni lub dłużej) i świąd skóry. Często żółtaczka ma zielonkawy lub szafranowy odcień, ale czasami żółtaczka skóry może być słabo wyrażona, a w obrazie klinicznym dominuje świąd skóry. W postaci cholestatycznej nie występują żadne objawy zatrucia lub są one słabo wyrażone. Rozmiar wątroby nieznacznie się zwiększa. Mocz jest zwykle ciemny, a czapka przebarwiona. Zawartość bilirubiny w surowicy krwi jest zwykle wysoka, wyłącznie ze względu na frakcję sprzężoną. Aktywność enzymów komórek wątrobowych umiarkowanie wzrasta od pierwszych dni, a następnie, pomimo wysokiej zawartości bilirubiny w surowicy krwi, spada do wartości prawie prawidłowych. Za charakterystyczną formę cholestatyczną można uznać wysoką zawartość beta-lipoprotein, cholesterolu całkowitego, a także znaczny wzrost aktywności fosfatazy alkalicznej i aminopeptydazy leucynowej w surowicy krwi. Wskaźniki innych testów czynnościowych (próba sublimacyjna, poziom czynników krzepnięcia, próba tymolowa itp.) zmieniają się nieznacznie lub pozostają w granicach normy.

Przebieg zapalenia wątroby typu A z zespołem cholestatycznym, choć długi, jest zawsze korzystny, a dochodzi do całkowitego przywrócenia czynności wątroby. Nie rozwija się przewlekłe zapalenie wątroby.

Wyniki zapalenia wątroby typu A

Skutki zapalenia wątroby typu A obejmują: wyleczenie z całkowitym przywróceniem struktury i funkcji wątroby, wyleczenie z wadą anatomiczną (resztkowe włóknienie) lub powstanie różnych powikłań ze strony dróg żółciowych i strefy żołądkowo-dwunastniczej.

Rekonwalescencja z całkowitym przywróceniem struktury i funkcji wątroby

Według jednej z klinik, spośród 1158 dzieci, które miały zapalenie wątroby typu A, do czasu wypisania ze szpitala (25-30 dzień choroby) odnotowano poprawę kliniczną i normalizację badań biochemicznych u 50% pacjentów, po 2 miesiącach – u 67,6% pacjentów, po 3 miesiącach – u 76% pacjentów, po 6 miesiącach – u 88,4% pacjentów; u pozostałych 11,6% pacjentów różne następstwa zapalenia wątroby typu A wykryto po 6 miesiącach od wystąpienia choroby, w tym u 4,4% – powiększenie i stwardnienie wątroby przy pełnym zachowaniu jej funkcji, u 7,2% – bóle brzucha z powodu dyskinezy dróg żółciowych (3%), zapalenia pęcherzyka żółciowego lub zapalenia dróg żółciowych 0,5%), zapalenia żołądka i dwunastnicy (2,5%), pankreatopatii (0,2%). W żadnym przypadku nie zaobserwowano powstawania przewlekłego zapalenia wątroby.

Powrót do zdrowia pomimo wady anatomicznej, powiększenia wątroby po zapaleniu wątroby (resztkowe włóknienie).

Możliwe jest długotrwałe lub dożywotnie uporczywe powiększenie wątroby po zapaleniu wątroby typu A przy całkowitym braku objawów klinicznych i zmian laboratoryjnych. Morfologiczną podstawą hepatomegalii jest resztkowe włóknienie wątroby. W tym przypadku zmiany dystroficzne w hepatocytach są całkowicie nieobecne, ale możliwa jest proliferacja komórek Kupffera i pogrubienie podścieliska. Należy jednak zauważyć, że nie każde powiększenie wątroby po ostrym zapaleniu wątroby można uznać za resztkowe włóknienie. Zwiększenie wielkości i zagęszczenie wątroby 1 miesiąc po wypisie ze szpitala obserwuje się u 32,4% dzieci, 3 miesiące - u 24, a 6 miesięcy - u 11,6% pacjentów. U wszystkich tych pacjentów wątroba wystawała spod krawędzi łuku żebrowego o 1,5-2,5 cm i była bezbolesna, a badania biochemiczne wykazały całkowite przywrócenie jej czynnościowej aktywności. Zgodnie z formalnymi oznakami, taki wzrost wielkości wątroby można interpretować jako resztkowe włóknienie wątroby w wyniku zapalenia wątroby typu A. Jednak po dokładnym przestudiowaniu wywiadu i w wyniku ukierunkowanego badania (USG, testy immunologiczne itp.) u większości tych pacjentów wzrost wielkości wątroby został oceniony jako cecha konstytucyjna lub jako wynik innych chorób przebytych wcześniej. Tylko u 4,5% pacjentów udokumentowano resztkowe włóknienie w wyniku zapalenia wątroby typu A.

Choroba dróg żółciowych

Bardziej poprawne jest interpretowanie uszkodzenia dróg żółciowych nie jako wyniku, ale jako powikłania zapalenia wątroby typu A, które występuje w wyniku połączonego uszkodzenia dróg żółciowych przez wirus i wtórną florę bakteryjną. Z natury jest to proces dikinetyczny lub zapalny. Często łączy się z uszkodzeniem innych części przewodu pokarmowego, zapaleniem żołądka i dwunastnicy, zapaleniem trzustki, zapaleniem jelit.

Klinicznie uszkodzenie dróg żółciowych objawia się dolegliwościami o różnym charakterze (ból w prawym podżebrzu lub nadbrzuszu, często okresowy lub napadowy, związany z przyjmowaniem pokarmu, niekiedy uczucie ciężkości lub ucisku w prawym podżebrzu, nudności, wymioty). Z reguły ból brzucha pojawia się 2-3 miesiące po zapaleniu wątroby typu A.

Spośród 1158 pacjentów z obserwowanym zapaleniem wątroby typu A, ból brzucha odnotowano w 84 przypadkach 6 miesięcy po wystąpieniu choroby, co stanowi 7,2%. Wszyscy ci pacjenci, wraz z umiarkowaną hepatomegalią, skarżyli się na ból brzucha, nudności, czasami wymioty, odbijanie się na czczo lub związane z przyjmowaniem pokarmu. Palpacja ujawniła ból w okolicy nadbrzusza. Niektórzy pacjenci mieli pozytywne objawy „pęcherzowe” i hepatomegalię bez wyraźnych subiektywnych dolegliwości. Kompleksowe badanie kliniczne i laboratoryjne pozwoliło nam wykluczyć rozwój przewlekłego zapalenia wątroby u wszystkich tych pacjentów. Aby wyjaśnić diagnozę, zostali oni szczegółowo przebadani w ośrodku gastroenterologicznym przy użyciu nowoczesnych metod badawczych (fibrogastraduodenoskopia, kolonoskopia, irygoskonia, frakcyjne badanie soku żołądkowego, intubacja dwunastnicy itp.).

Analiza danych anamnestycznych wykazała, że połowa pacjentów skarżyła się na bóle brzucha i zaburzenia dyspeptyczne przed zachorowaniem na zapalenie wątroby typu A. Niektórzy pacjenci byli leczeni w szpitalach somatycznych z powodu przewlekłego zapalenia żołądka i dwunastnicy, dyskinezy dróg żółciowych, przewlekłego zapalenia jelit itp. Czas trwania tych chorób przed zapaleniem wątroby typu A wynosił 1-7 lat. We wczesnych stadiach rekonwalescencji (2-4 tygodnie po wypisaniu ze szpitala zapalenia wątroby) u wszystkich tych pacjentów ponownie wystąpił ból brzucha i objawy dyspeptyczne zapalenia wątroby typu A. Podczas badania u większości zdiagnozowano zaostrzenie przewlekłego zapalenia żołądka i dwunastnicy. FGDS ujawniło zmiany w błonie śluzowej żołądka i dwunastnicy w 82% przypadków. W niektórych przypadkach, przy braku endoskopowych oznak uszkodzenia, wykryto zaburzenia czynnościowe funkcji kwasotwórczej i wydzielniczej żołądka. Często wykrywano połączoną patologię układu żołądkowo-dwunastniczego, jelit i dróg żółciowych.

Retrospektywna analiza danych anamnestycznych wykazała, że większość tych pacjentów (62%) miała obciążenie dziedziczne w kierunku patologii gastroenterologicznej, objawiającej się alergiami pokarmowymi lub wielokierunkowymi, astmą oskrzelową, atopowym zapaleniem skóry itp.

38% pacjentów nie skarżyło się na bóle brzucha ani żadne zaburzenia dyspeptyczne przed zachorowaniem na zapalenie wątroby typu A. Ból pojawił się u nich 2-3 miesiące po wystąpieniu zapalenia wątroby i miał różny charakter, częściej pojawiał się wcześnie po jedzeniu, rzadziej późno lub był stały. Z reguły ból pojawiał się w związku z wysiłkiem fizycznym i był napadowy lub tkliwy. Objawy dyspeptyczne zwykle obejmowały nudności, rzadziej wymioty, niestabilny stolec, odbijanie, zgagę i zaparcia.

Badanie kliniczne ujawniło ból przy palpacji w okolicy nadbrzusza i odźwiernika dwunastnicy, w prawym podżebrzu i w punkcie pęcherzyka żółciowego. U wszystkich tych pacjentów stwierdzono powiększenie wątroby (dolny brzeg wystawał spod łuku żebrowego o 2-3 cm) oraz dodatnie objawy „pęcherzowe” zapalenia wątroby typu A. Badanie endoskopowe ujawniło oznaki uszkodzenia błony śluzowej żołądka i dwunastnicy u 76,7% pacjentów. U 63% patologia była łączona (zapalenie żołądka i dwunastnicy), a u 16,9% - izolowana (zapalenie żołądka lub dwunastnicy). Tylko u 17,8% pacjentów nie stwierdzono wizualnie zmian w błonie śluzowej żołądka i dwunastnicy. Natomiast badanie frakcyjne soku żołądkowego ujawniło u niektórych z nich zaburzenia w funkcji kwasotwórczej i wydzielniczej żołądka.

W zdecydowanej większości przypadków (85,7%), obok uszkodzenia strefy żołądkowo-dwunastniczej, stwierdzono zaburzenia dyskinetyczne pęcherzyka żółciowego. U niektórych pacjentów łączono je z anomalią rozwoju pęcherzyka żółciowego lub ze zjawiskami powolnego zapalenia pęcherzyka żółciowego.

Tak więc tzw. skutki resztkowe lub odległe konsekwencje wykryte u rekonwalescentów z zapalenia wątroby typu A w postaci długotrwałych objawów ogólnego osłabienia, nieokreślonego bólu brzucha, powiększonej wątroby, dolegliwości dyspeptycznych i innych objawów, które w praktyce są zwykle interpretowane jako „zespół posthepatitis”, przy dokładnym badaniu ukierunkowanym w większości przypadków są rozszyfrowywane jako przewlekła patologia żołądka i dwunastnicy lub wątroby i dróg żółciowych, która została wykryta lub rozwinęła się w związku z zapaleniem wątroby typu A. Dlatego też, jeśli w okresie rekonwalescencji z zapalenia wątroby typu A występują skargi na ból brzucha, zgagę; nudności lub wymioty, konieczne jest przeprowadzenie dogłębnego badania pacjenta w celu zidentyfikowania patologii ze strony układu żołądkowo-dwunastniczego i dróg żółciowych. Tacy rekonwalescenci powinni być obserwowani przez gastroenterologa i otrzymywać odpowiednią terapię.

Hiperbilirubinemia po zapaleniu wątroby

Hiperbilirubinemia po zapaleniu wątroby może być warunkowo związana tylko z wirusowym zapaleniem wątroby. Według współczesnych koncepcji zespół ten jest spowodowany dziedzicznym defektem metabolizmu bilirubiny, prowadzącym do zaburzenia przemiany bilirubiny nieskoniugowanej lub zaburzenia wydalania bilirubiny sprzężonej i w konsekwencji do gromadzenia się frakcji pośredniej bilirubiny (zespół Gilberta) lub frakcji bezpośredniej (zespół Rotora, Dubina-Johnsona itp.) we krwi. Jest to choroba dziedziczna, a wirusowe zapalenie wątroby w takich przypadkach jest czynnikiem prowokującym, który ujawnia tę patologię, podobnie jak na przykład stres fizyczny lub emocjonalny, ostre wirusowe infekcje dróg oddechowych itp.

W wyniku zapalenia wątroby typu A u 1-5% pacjentów rozwija się zespół Gilberta, zwykle w ciągu pierwszego roku po ostrym okresie choroby. Najczęściej występuje u chłopców w okresie dojrzewania. Głównym objawem klinicznym zapalenia wątroby typu A jest łagodna żółtaczka spowodowana umiarkowanym wzrostem stężenia niesprzężonej bilirubiny we krwi (zwykle nie więcej niż 80 μmol/l) przy całkowitym braku objawów charakterystycznych dla żółtaczki hemolitycznej i wirusowego zapalenia wątroby. To samo można powiedzieć o zespołach Rotora i Dubina-Johnsona, z tą różnicą, że w tych przypadkach krew zawiera zwiększoną zawartość wyłącznie sprzężonej bilirubiny.

Przewlekłe zapalenie wątroby nie jest następstwem zapalenia wątroby typu A.

Łagodny charakter procesu i brak przewlekłego przebiegu zapalenia wątroby typu A potwierdzają również wyniki badań klinicznych i morfologicznych innych autorów.