Zatrucie endogenne lub endotoksykoza

Ogólnie rzecz biorąc, termin „zatrucie endogenne” (endotoksykoza) oznacza stan patologiczny (zespół), który rozwija się w różnych chorobach na skutek gromadzenia się w organizmie różnych toksyn pochodzenia endogennego, na skutek niedostatecznego funkcjonowania naturalnego biologicznego układu detoksykacyjnego.

Tak więc rozwój zatrucia endogennego (toksykokinetyka) i jego objawy kliniczne (toksykodynamika) podlegają ogólnym prawom działania toksycznego omówionym powyżej.

Wyniki badań naukowych prowadzonych w ciągu ostatnich 10-15 lat pozwoliły na sformułowanie koncepcji biochemicznego substratu zatrucia endogennego, którym najczęściej jest szereg substancji o średniej masie cząsteczkowej. Klinicznie zespół ten został po raz pierwszy opisany przez L. Babba (1971) u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek z wyraźnym zespołem neurotoksycznym. Obejmuje on produkty metabolizmu końcowego, pośredniego i zmienionego, a ich poziom we krwi koreluje z ciężkością stanu pacjenta, stopniem klinicznych i laboratoryjnych objawów zatrucia oraz śmiertelnością.

W ogólnej puli substancji o średniej masie cząsteczkowej należy wyróżnić przede wszystkim oligopeptydy o masie cząsteczkowej do 10 kD, wśród których wyróżnia się peptydy regulatorowe i nieregulatorowe.

Peptydy regulacyjne to hormony, które odgrywają ważną rolę w procesach życiowych, zapewniając homeostazę i patogenezę różnych chorób. Należą do nich na przykład neurotensyny, neurokininy, endorfiny, wazoaktywny peptyd jelitowy, somatostatyna i inne, które pozwalają analizować wpływ środowiska zewnętrznego na organizm.

Peptydy nieregulatorowe to substancje biologicznie czynne, toksyny, które dostały się do organizmu z zewnątrz (bakteryjne, oparzeniowe, jelitowe itp.) lub powstają wewnątrz organizmu w wyniku autolizy, niedokrwienia lub niedotlenienia narządów, intensywnej proteolizy produktów różnych procesów metabolicznych, a najliczniejszą grupę stale identyfikowanych peptydów stanowią fragmenty kolagenu, fibrynogenu i innych białek osocza krwi wydalane z moczem w różnych chorobach i zespołach chorobowych: oparzeniach, niewydolności nerek i wątroby, urazach z uciskiem tkanek, zakażeniach (zwłaszcza posocznicy), zapaleniu trzustki, chorobach onkologicznych i autoimmunologicznych itp.

Ponadto istnieje również duża grupa niebiałkowych substancji średnio- i niskocząsteczkowych - metabolitów, katabolicznych i anabolicznych, których aktywność biologiczna jest bardzo zróżnicowana od udziału w pracy homeostazy do działania zmieniającego w stężeniach toksycznych. Należą do nich na przykład mocznik, kreatynina, cholesterol, bilirubina itp.

Poszczególne składniki puli cząsteczek średnich:

• mają działanie neurotoksyczne,
• powodować wtórną immunodepresję,
• mają działanie hamujące na erytropoezę, biosyntezę białek i nukleotydów, oddychanie tkankowe, zwiększają przepuszczalność błon, wspomagają peroksydację lipidów,
• mają działanie cytotoksyczne,
• zaburzać równowagę sodowo-potasową, mikrokrążenie krwi, limfy, itp.

Oczywistym jest, że główny proces patologiczny endotoksykozy toczy się na poziomie komórkowym i molekularnym i jest związany ze zmianami właściwości błon komórkowych, co prowadzi do zaburzenia homeostazy wewnątrzkomórkowej.

Zgodnie z powyższymi danymi, główną przyczyną rozwoju zespołu endotoksykozy w stanach krytycznych jest nagromadzenie puli związków średniocząsteczkowych o różnej aktywności biologicznej w wyniku patologicznej degradacji białek z powodu zwiększonej proteolizy i innych destrukcyjnych efektów, mających na celu pilne dostarczenie organizmowi pewnego zestawu aminokwasów niezbędnych w ekstremalnych warunkach do zapewnienia tworzenia hormonów i enzymów, regeneracji białek, hematopoezy i innych funkcji fizjologicznych. Kiedy powstają te związki średniocząsteczkowe, tworzy się swoiste „błędne koło”, w którym wzrost stężenia we krwi i spożycie tych substancji pociąga za sobą dalszą ich produkcję o charakterze patologicznym. Dlatego za główny cel terapeutycznych środków detoksykacyjnych uważa się hemokorektę, mającą na celu zmniejszenie stężenia we krwi najbardziej biologicznie aktywnych związków średniocząsteczkowych lub ich neutralizację.

W toksykologii klinicznej pojęcie endotoksykozy od dawna kojarzone jest głównie z toksycznym uszkodzeniem wątroby i nerek jako ważnych składników naturalnego systemu detoksykacji organizmu. Kliniczne i laboratoryjne objawy endotoksykozy wykryto w somatogennym stadium zatrucia substancjami hepato- i nefrotoksycznymi 3-4 dni po wystąpieniu choroby podczas powstawania niewydolności wątroby i nerek. Jednak endotoksykoza rozwija się również w toksykogennym stadium ostrego zatrucia substancjami o działaniu neuro- i psychotropowym wkrótce po urazie chemicznym bez zauważalnego upośledzenia funkcji wątroby i nerek.

Już przy przyjęciu do szpitala u 80% pacjentów w stanie ciężkim i średnio ciężkim (stan śpiączki) obserwuje się wzrost poziomu „średnich cząsteczek” we krwi o 23-83% normy. Jednocześnie obserwuje się znaczny wzrost aktywności agregacyjnej erytrocytów, płytek krwi i OB (odpowiednio o 40,8, 80 i 65%). Jednocześnie oznacza się krytyczne stężenia powyższych substancji toksycznych we krwi, co wskazuje na duże nasilenie urazu chemicznego organizmu, a najbardziej pouczającymi markerami toksyczności krwi są poziom w niej „średnich cząsteczek” oraz stopień wzrostu wskaźnika zatrucia leukocytów i wskaźnika przesunięcia neutrofilowego.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Leczenie zatrucia endogennego

Przez wiele stuleci głównym kierunkiem leczenia zatruć było stosowanie odtrutek, które rozpoczęto na początku nowej ery (Awicenna, około 1000 r. n.e.), które w większości przypadków nie dawały oczekiwanych rezultatów klinicznych podczas dalszej oceny eksperckiej ich praktycznego zastosowania. Jeszcze w latach 60. XX wieku, w miarę gromadzenia się doświadczeń klinicznych pierwszych wyspecjalizowanych oddziałów toksykologicznych, zaprzestano stosowania odtrutek - analeptyków w zatruciach środkami nasennymi i narkotykami ze względu na ich niską skuteczność i ryzyko powikłań. Później, pod koniec stulecia, stało się jasne, że wdrożenie efektu klinicznego farmakoterapii w ostrych zatruciach jest na ogół utrudnione przez blokadę toksykogenną wielu receptorów leków i rozwój niedotlenienia, co prowadzi do braku lub zniekształcenia oczekiwanych rezultatów. Drugim historycznym kierunkiem leczenia zatruć było stosowanie metod pobudzających naturalną detoksykację organizmu w postaci tzw. preparatów galenowych (Galen, ok. 200 r. n.e.), które od czasów starożytnych były dostępne w każdej aptece jako środki wymiotne, przeczyszczające i moczopędne pochodzenia roślinnego, zwane „Alexipharmica”.

Później, w miarę rozwoju ogólnej toksykologii klinicznej i resuscytacji, pozwalających na skuteczne podtrzymywanie podstawowych funkcji życiowych organizmu, w tym detoksykacji, stało się możliwe znaczne stymulowanie tej ostatniej, co na wniosek akademika Yu. M. Lopukhina (1989) nazwano „terapią eferentną” i wkrótce stało się głównym kierunkiem w leczeniu zatruć.

Trzeci kierunek, którego celem było zmniejszenie stężenia substancji toksycznych bezpośrednio we krwi, obejmuje upuszczanie krwi, najwyraźniej stosowane już w starożytnym Egipcie, oraz operację częściowej wymiany krwi pacjenta na krew dawcy, opracowaną później przez OS Glozmana (1963). Pomysł ten znalazł dalsze rozwiązanie w postaci modelowania różnych urządzeń do pozaustrojowego oczyszczania krwi, z których pierwszymi były „sztuczna nerka” (lata 60.) i urządzenie do hemosorpcji (lata 70.).

1. Biorąc pod uwagę wyżej wymienione tradycyjnie ustalone kierunki leczenia ostrej toksykozy, E.A. Łużnikow (1977) zaproponował kliniczną klasyfikację nowoczesnych metod detoksykacji, która jest obecnie szeroko stosowana w nauce i praktyce medycznej. Zgodnie z tą klasyfikacją pierwsza odrębna grupa (A) obejmuje metody stymulacji naturalnych procesów detoksykacji, eliminacji, biotransformacji, transportu i wiązania substancji toksycznych.
2. Drugą odrębną grupę (B) stanowią wszelkie metody sztucznej fizyko-chemicznej detoksykacji, nazwane tak w nawiązaniu do sztucznie stworzonego pozaustrojowego (często sprzętowego) dodatkowego kanału usuwania toksyn, mającego na celu odciążenie naturalnego układu detoksykacyjnego, a nawet jego czasowe zastąpienie.
3. Trzecią odrębną grupę (C) stanowią wszelkie preparaty farmakologiczne przeznaczone do swoistej (odtrutkowej) terapii zatruć, które z wyżej wymienionych powodów zajmują skromne miejsce w arsenale środków detoksykacyjnych i są stosowane głównie na etapie przedszpitalnym.

Oprócz aktywnych metod detoksykacji, które mają charakter leczenia etiologicznego i dlatego są najskuteczniejsze w najwcześniejszej fazie toksykogennego stadium zatrucia (korekcja toksykokinetyczna), w skomplikowanych postaciach choroby, wraz ze wzrostem jej nasilenia, wzrasta rola terapii objawowej, zwykle mającej treść reanimacyjną, która pozwala na utrzymanie pewnego minimum funkcji narządów życiowych w celu zapewnienia możliwości podjęcia działań detoksykacyjnych (korekcja toksykodynamiczna). Najczęściej głównymi typami powikłań są znane zespoły patologiczne: wstrząs toksyczny, ARF, encefalopatia toksyczno-niedotleniowa, kardiomiopatia i endotoksykoza.

W przypadku zatrucia endogennego główną uwagę zwraca się na leczenie choroby podstawowej, która spowodowała rozwój tego zespołu chorobowego (zatrucia, oparzenia, hepato- i nefropatia, zapalenie trzustki itp.), ale w kompleksie działań leczniczych znaczące miejsce zajmują zawsze metody terapii detoksykacyjnej eferentnej, zwłaszcza hemosorpcja, dializa i HF, plazmafereza.

W toksykologii klinicznej wczesne zastosowanie terapii eferentnej przyczynia się do zauważalnego zmniejszenia nasilenia zatrucia endogennego i zapobiegania uszkodzeniom wielu narządów.

W przypadku zatrucia ostrego zespół zatrucia endogennego ujawnia się wyraźnie dopiero w fazie somatogennej choroby, na skutek oparzeń chemicznych przewodu pokarmowego, rozwoju niewydolności nerek i wątroby oraz encefalopatii toksyczno-niedotlenieniowej.

W fazie toksykologicznej zjawiska zatrucia endogennego ulegają samoistnemu ustępowaniu podczas terapii detoksykacyjnej eferentnej, której celem jest usunięcie z organizmu głównych egzotoksyn, będących przyczyną ostrego zatrucia.