Skręcenie kostki: objawy, leczenie i rekonwalescencja

Skręcenie stawu skokowego to uszkodzenie włókien kompleksu więzadłowego otaczającego staw, najczęściej kompleksu bocznego (więzadła skokowo-strzałkowego przedniego, piętowo-strzałkowego i tylnego skokowo-strzałkowego), do którego dochodzi w wyniku skręcenia stopy do wewnątrz. Urazy obejmują zarówno mikroskopijne rozdarcia, jak i częściowe lub całkowite pęknięcia, którym towarzyszy ból, obrzęk, krwiak i ograniczenie podparcia. Dokładna ocena stopnia zaawansowania schorzenia jest niezbędna do prawidłowego postępowania i ustalenia rokowania. [1]

Obecne podejście opiera się na wczesnej ocenie klinicznej i instrumentalnej, identyfikacji czynników ryzyka nawrotu oraz leczeniu etapowym: od leczenia funkcjonalnego i rehabilitacji po bandażowanie i rzadkie operacje w przypadku niestabilności. Zaktualizowane wytyczne kliniczne podkreślają znaczenie wczesnego ruchu, treningu nerwowo-mięśniowego i kontroli bólu. [2]

Epidemiologia

Skręcenia stawu skokowego i zerwania więzadeł należą do najczęstszych urazów kończyn dolnych w sporcie i życiu codziennym u młodzieży i dorosłych. Większość przypadków to urazy inwersji bocznej i rotacji wewnętrznej, a znaczna część pacjentów rozwija przewlekłą niestabilność bez odpowiedniej rehabilitacji. [3]

Nawracające urazy są częste u osób aktywnych: sportowców zespołowych, biegaczy i osób wykonujących pracę stojącą. Wytyczne kliniczne wskazują, że odpowiedni program funkcjonalny i profilaktyczne ortezy zmniejszają ryzyko nawrotu i przyspieszają powrót do aktywności. [4]

Powody

Dominującym mechanizmem urazu jest zerwanie więzadeł bocznych podczas inwersji stopy i obciążenia koślawego piszczeli, często podczas lądowania po skoku lub nagłej zmianie kierunku. Przede wszystkim dotknięte jest więzadło skokowo-strzałkowe przednie, ponieważ jest najsłabsze i najbardziej napięte podczas zgięcia podeszwowego. [5]

Rzadziej zdarzają się uszkodzenia więzadła naramiennego po stronie przyśrodkowej podczas ewersji oraz uszkodzenia więzadła stawowego podczas mechanizmu rotacji zewnętrznej, które zwiększają prawdopodobieństwo niestabilności i zmieniają taktykę leczenia na korzyść sztywniejszego unieruchomienia lub stabilizacji chirurgicznej. [6]

Czynniki ryzyka

Do czynników niemodyfikowalnych należą: młody wiek sportowców, przebyte urazy, zmiany w kształcie bloczka kości skokowej oraz osłabienie tkanki łącznej. Czynniki te korelują z ryzykiem wystąpienia pierwszego i nawrotowego zwyrodnienia. [7]

Do czynników modyfikowalnych należą: niewystarczająca siła i wytrzymałość mięśni łydek i stóp, zaburzenia równowagi i propriocepcji, błędy w technice lądowania, nieodpowiednie obuwie oraz zmęczenie. Programy treningu nerwowo-mięśniowego i profilaktyczne ortezy zmniejszają ryzyko nawrotów urazów. [8]

Tabela. Główne czynniki ryzyka i punkty zastosowania profilaktyki

Czynnik	Do czego to prowadzi?	Co pomaga?
Poprzedni uraz	Niestabilność, nawroty	Trening nerwowo-mięśniowy, bandaż
Brak siły i równowagi	Błędy lądowania	Ćwiczenia równoważne, ekscentryczne
Nieodpowiednie buty	Utrata kontroli nad stopami	Dobór obuwia, ortezy nośnej

Podsumowanie na podstawie wytycznych klinicznych dotyczących leczenia urazów stawu skokowego bocznego.[9]

Patogeneza

Pęknięcie włókien kolagenowych wywołuje stan zapalny i obrzęk, po którym następuje naprawa z tworzeniem ziarniny i przebudową tkanki bliznowatej. Bez ukierunkowanego obciążenia i treningu kontroli sensomotorycznej tkanka bliznowata pozostaje niewydolna mechanicznie i funkcjonalnie, zwiększając ryzyko przewlekłej niestabilności. [10]

Współczesną koncepcję wczesnego kierowanego ruchu wyjaśnia się faktem, że dozowana stymulacja mechaniczna poprawia orientację kolagenu i wytrzymałość blizny, a wczesna aktywność aerobowa zwiększa tolerancję na ból i przyspiesza powrót do sprawności funkcjonalnej. [11]

Objawy

Ostre urazy charakteryzują się ostrym bólem bocznym lub przyśrodkowym, szybkim obrzękiem i krwiakiem, tkliwością palpacyjną wzdłuż więzadeł oraz ograniczonym wsparciem. Testy szuflady przedniej i pochylenia stawu skokowego często dają wynik dodatni, ale ich interpretacja jest bardziej wiarygodna po ustąpieniu bólu i obrzęku. [12]

Objawy ostrzegawcze wskazują na poważniejszy uraz: niezdolność do przejścia czterech kroków, poważna niestabilność, ból wzdłuż brzegu przyśrodkowego i w okolicy więzozrostu, deformacja oraz oznaki uszkodzenia nerwowo-naczyniowego. Sytuacje te wymagają natychmiastowego wykonania badań obrazowych i specjalistycznej opieki. [13]

Formy i etapy

Klinicznie i funkcjonalnie wyróżnia się formy łagodne, umiarkowane i ciężkie na podstawie rozległości pęknięcia i stopnia niestabilności, który koreluje z czasem rekonwalescencji. Rozróżnia się również uszkodzenia kompleksu bocznego, więzadła naramiennego i syndesmozę, przy czym ta ostatnia jest uznawana za niestabilną i wymagającą innego podejścia. [14]

Fazy gojenia dzielą się na okres ostry (pierwsze kilka dni), fazę podostrą (tygodnie) i fazę przebudowy (miesiące). Każda z nich ma na celu rehabilitację: kontrolę objawów, przywrócenie zakresu ruchu i siły, a następnie powrót do uprawiania sportu i zapobieganie nawrotom. [15]

Komplikacje i konsekwencje

Głównym ryzykiem braku odpowiedniej rehabilitacji jest przewlekła niestabilność z epizodami „skręceń”, obniżona jakość życia i ograniczenia w uprawianiu sportu. Wiąże się to z pogorszeniem propriocepcji i kontroli siły oraz wymaga długotrwałych programów treningowych, a czasem operacji. [16]

Do innych powikłań należą zespół tendinopatii mięśnia strzałkowego, zespół ucisku przedniego, uszkodzenia chrząstki kości skokowej oraz pourazowa choroba zwyrodnieniowa stawów z powtarzającymi się urazami. Wczesna stratyfikacja ciężkości i korekta czynników ryzyka zmniejszają częstość występowania powikłań. [17]

Diagnostyka

W praktyce ratunkowej kryteria ottawskie służą do podjęcia decyzji o wykonaniu radiografii: ból wzdłuż tylnego brzegu i wierzchołka kostki, wzdłuż kości łódkowatej lub podstawy piątej kości śródstopia, a także niemożność wykonania czterech kroków. Pozwala to ograniczyć zbędne obrazowanie bez utraty czułości na złamania. [18]

W przypadku ujemnego wyniku zdjęcia rentgenowskiego i utrzymywania się bólu przez 7–21 dni zaleca się wykonanie rezonansu magnetycznego lub tomografii komputerowej w celu wykluczenia ukrytych zmian kostnych i chrzęstnych oraz oceny więzadeł i więzozrostu. Kryteria trafności wskazują, że metody te są generalnie odpowiednie w tej sytuacji.[19]

Badania laboratoryjne nie są rutynowo wskazane. Instrumentalne testy czynnościowe i kontrolne badanie kliniczne po ustąpieniu bólu pomagają obiektywnie ocenić niestabilność i dostosować program rehabilitacji. [20]

Tabela: Kiedy i co należy narysować w przypadku kontuzji kostki

Sytuacja	Zalecony
Pozytywne kryteria Ottawy	Radiografia w standardowych projekcjach
Ból utrzymuje się przez 7-21 dni, zdjęcie rentgenowskie nie wykazuje złamania.	Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego lub tomografia komputerowa
Podejrzenie poważnego uszkodzenia syndesmozy	Rezonans magnetyczny, obrazowanie wysiłkowe, jeśli wskazane

Na podstawie kryteriów odpowiedniości ACR i ich krótkich podsumowań.[21]

Diagnostyka różnicowa

Izolowane zerwanie należy różnicować ze złamaniami stawu skokowego, złamaniami podstawy piątej kości śródstopia, ostrymi urazami osteochondralnymi kości skokowej, tendinopatiami nerwu strzałkowego, zespołami uciskowymi i uszkodzeniami więzozrostu. Prawidłowe różnicowanie determinuje wybór unieruchomienia i czas obciążenia. [22]

U dzieci dodaje się warianty obejmujące płytkę wzrostową, w których nawet „wyraźne” obrazy nie wykluczają epifizjolizy. Decyzję podejmuje się na podstawie badania klinicznego, dynamiki oraz, w razie potrzeby, obrazowania metodą rezonansu magnetycznego. [23]

Leczenie

W fazie ostrej, oparta na dowodach koncepcja PEACE i LOVE obejmuje ochronę przed ponownym urazem, edukację pacjenta, unikanie zbędnej terapii biernej i leków przeciwzapalnych w pierwszych godzinach po urazie ze znacznym obrzękiem, kontrolę obciążenia, a następnie stymulację tkanek, tj. stopniową aktywność, stymulację naczyń i ćwiczenia. Wczesna aktywność aerobowa i kontrolowany ruch przyspieszają regenerację i zmniejszają potrzebę stosowania leków przeciwbólowych. [24]

W większości przypadków klinicznych leczenie funkcjonalne jest skuteczniejsze niż długotrwałe unieruchomienie sztywne: prowadzi do szybszego powrotu do aktywności, zmniejsza sztywność i nie zwiększa ryzyka powikłań. W przypadku poważnych uszkodzeń stosuje się krótkotrwałe unieruchomienie na kilka dni, a następnie przejście na ortezę i aktywną rehabilitację. [25]

Rehabilitacja obejmuje stopniowy proces: kontrolę bólu i obrzęku, przywrócenie zakresu ruchu, trening siłowy izometryczny, a następnie dynamiczny, trening równowagi i propriocepcji, ćwiczenia plyometryczne, a na końcu bieganie. Wytyczne kliniczne podkreślają rolę treningu nerwowo-mięśniowego oraz zewnętrznej taśmy stabilizującej, ortez i ortez w zapobieganiu nawrotom. [26]

Wskazania do operacji są ograniczone: przewlekła niestabilność mechaniczna z nieskutecznością leczenia zachowawczego, urazy złożone z ciężką niestabilnością, pęknięcia więzadła stawowego oraz oderwane fragmenty osteochondralne, które utrudniają ruch. Wybór metody chirurgicznej jest indywidualny i opiera się na kompleksowej wizualizacji i rehabilitacji. [27]

Tabela: Porównanie strategii leczenia zerwania więzadeł

Strategia	Co obejmuje?	Oczekiwany efekt	Ograniczenia
POKÓJ i MIŁOŚĆ w fazie ostrej	Ochrona, edukacja, wczesna aktywność, ćwiczenia	Szybsze działanie, mniej środków przeciwbólowych	Wymaga szkolenia i zaangażowania
Program funkcjonalny	Orteza, wczesny ruch, siła i równowaga	Lepszy wskaźnik powrotu do zdrowia i zapobieganie nawrotom	W przypadku poważnych zerwań konieczne jest krótkotrwałe unieruchomienie.
Operacja niestabilności	Rekonstrukcja stabilizatorów bocznych, fiksacja więzozrostu	Zmniejszenie epizodów „skręcania”	Ryzyko związane ze znieczuleniem i interwencją

Podsumowanie wytycznych klinicznych, przeglądów i kryteriów trafności. [28]

Zapobieganie

Profilaktyka urazów pierwotnych i nawrotowych opiera się na programach treningu nerwowo-mięśniowego, skupiających się na równowadze, technikach skakania i lądowania, wzmacnianiu mięśni strzałkowych oraz stosowaniu ortez funkcjonalnych w okresach intensywnego wysiłku i po powrocie do sportu. Zmniejsza to częstość nawrotów i przyspiesza bezpieczny powrót do zdrowia. [29]

W życiu codziennym istotne jest odpowiednie obuwie, stopniowe zwiększanie aktywności, kontrola masy ciała oraz radzenie sobie z czynnikami sprzyjającymi upadkom (nierówne nawierzchnie, słabe oświetlenie). Nauka samodzielnego monitorowania objawów i wczesne rozpoczęcie ćwiczeń przy pierwszych oznakach niestabilności zmniejsza ryzyko zaostrzeń. [30]

Prognoza

W przypadku naderwań o nasileniu łagodnym do umiarkowanego większość pacjentów powraca do normalnej aktywności w ciągu kilku tygodni dzięki odpowiedniemu leczeniu funkcjonalnemu i konsekwentnej rehabilitacji. Wczesne, kontrolowane ruchy i aktywność aerobowa mają pozytywny wpływ na czas i jakość powrotu do zdrowia. [31]

Ciężkie urazy, nawroty i zajęcie więzozrostu wydłużają czas trwania i zwiększają ryzyko przewlekłej niestabilności, ale odpowiednio opracowany program obejmujący stabilizację zewnętrzną i ukierunkowany trening znacząco poprawia długoterminowe wyniki, a jeśli zawiodą metody zachowawcze, pomocna jest korekcja chirurgiczna. [32]

Często zadawane pytania

• Kiedy robić zdjęcia?

Należy kierować się kryteriami z Ottawy: jeśli występuje ból zlokalizowany wzdłuż tylnej krawędzi i górnej części kostek, wzdłuż kości łódkowatej lub podstawy piątej kości śródstopia lub jeśli nie można zrobić 4 kroków, konieczne jest wykonanie zdjęcia rentgenowskiego. [33]

• Co jest lepsze: gips czy leczenie funkcjonalne?

W zdecydowanej większości przypadków podejście funkcjonalne z wczesnym ruchem i ortezą daje szybsze i bezpieczniejsze rezultaty niż długotrwałe unieruchomienie. Krótkotrwałe unieruchomienie jest dopuszczalne w przypadku silnego bólu i obrzęku. [34]

• Czy orteza jest konieczna?

Tak, w fazie ostrej i podczas powrotu do sportu stabilizacja zewnętrzna zmniejsza objawy i ryzyko nawrotu, zwłaszcza w połączeniu z treningiem równowagi. [35]

• Jakie są korzyści programu PEACE and LOVE?

Pomaga w ustrukturyzowaniu pierwszych dni i kolejnych tygodni: ochrona i edukacja, następnie stopniowa aktywność i ćwiczenia. Istnieją dowody na lepsze funkcjonowanie i mniejsze zapotrzebowanie na łagodzenie bólu dzięki wczesnemu ruchowi i aktywności aerobowej. [36]

• Kiedy konieczna jest operacja?

W przypadkach potwierdzonej niestabilności mechanicznej po pełnej rehabilitacji, w przypadkach zerwania więzozrostu lub w przypadku obecności odłamów wewnątrzstawowych decyzję podejmuje się indywidualnie po wizualizacji i konsultacji. [37]