Zespół antyfosfolipidowy i uszkodzenie nerek - leczenie

Leczenie uszkodzenia nerek związanego z zespołem antyfosfolipidowym nie jest jednoznacznie określone, ponieważ obecnie nie przeprowadzono dużych kontrolowanych badań porównawczych oceniających skuteczność różnych schematów leczenia tej patologii.

• W leczeniu pacjentów z wtórnym zespołem antyfosfolipidowym w kontekście tocznia rumieniowatego układowego stosuje się glikokortykosteroidy i leki cytostatyczne w dawkach zależnych od aktywności choroby. Zahamowanie aktywności choroby podstawowej z reguły prowadzi do zaniku objawów zespołu antyfosfolipidowego. W pierwotnym zespole antyfosfolipidowym nie stosuje się glikokortykosteroidów i leków cytostatycznych.
• Pomimo, że leczenie glikokortykosteroidami i cytostatykami prowadzi do normalizacji miana aPL i zaniku antykoagulantu toczniowego we krwi, nie eliminuje hiperkoagulacji, a prednizolon wręcz ją nasila, co utrzymuje warunki nawrotowej zakrzepicy w różnych pulach naczyniowych, w tym w łożysku naczyniowym nerek. W związku z tym w leczeniu nefropatii związanej z zespołem antyfosfolipidowym konieczne jest przepisywanie leków przeciwzakrzepowych w monoterapii lub w skojarzeniu z lekami przeciwpłytkowymi. Poprzez wyeliminowanie przyczyny niedokrwienia nerek (zakrzepowe zamknięcie naczyń wewnątrznerkowych), leki przeciwzakrzepowe są w stanie przywrócić przepływ krwi przez nerki i doprowadzić do poprawy funkcji nerek lub spowolnić postęp niewydolności nerek, co jednak wymaga potwierdzenia w toku badań oceniających skuteczność kliniczną zarówno bezpośrednich, jak i pośrednich leków przeciwzakrzepowych u pacjentów z nefropatią związaną z zespołem antyfosfolipidowym.
  • U pacjentów z ostrą nefropatią związaną z zespołem antyfosfolipidowym wskazane jest podawanie heparyny niefrakcjonowanej lub heparyny drobnocząsteczkowej, jednak czas trwania leczenia i dawki leku nie zostały jeszcze jednoznacznie określone.
  • Ze względu na częste nawroty zakrzepicy u pacjentów z zespołem antyfosfolipidowym (w tym w naczyniach wewnątrznerkowych), po zakończeniu leczenia heparyną wskazane jest przepisywanie pośrednich leków przeciwzakrzepowych w celach profilaktycznych. Obecnie warfaryna jest uważana za lek pierwszego wyboru; jej stosowanie jest wskazane również w przypadku połączenia nefropatii związanej z zespołem antyfosfolipidowym z uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego, serca i skóry. W przypadku przewlekłej nefropatii związanej z zespołem antyfosfolipidowym z powoli postępującą niewydolnością nerek, warfarynę można najwyraźniej przepisać bez wcześniejszego cyklu bezpośrednich leków przeciwzakrzepowych. Skuteczność leczenia warfaryną monitoruje się za pomocą międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (INR), którego wartość powinna być utrzymywana na poziomie 2,5-3,0. Dawka terapeutyczna leków umożliwiająca utrzymanie docelowego poziomu INR wynosi 2,5-10 mg/dobę. Czas trwania stosowania warfaryny nie jest określony i nie można wykluczyć możliwości leczenia przez całe życie.
• W leczeniu katastrofalnego zespołu antyfosfolipidowego, niezależnie od jego charakteru (pierwotny, wtórny), stosuje się metody intensywnej terapii, w tym terapię pulsacyjną metyloprednizolonem i cyklofosfamidem, bezpośrednie antykoagulanty (heparyny drobnocząsteczkowe) oraz plazmaferezę w celu usunięcia przeciwciał przeciwko fosfolipidom i mediatorom wewnątrznaczyniowego krzepnięcia krwi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Rokowanie w zespole antyfosfolipidowym

Rokowanie w zespole antyfosfolipidowym i związanym z nim uszkodzeniem nerek w jego naturalnym przebiegu jest niekorzystne: 10-letnie przeżycie nerek wynosi 52%.

Czynnikami ryzyka przewlekłej niewydolności nerek u pacjentów z nefropatią związaną z zespołem antyfosfolipidowym w pierwotnym i wtórnym zespole antyfosfolipidowym są ciężkie nadciśnienie tętnicze, epizody przejściowego pogorszenia czynności nerek, objawy niedokrwienia nerek w obrazowaniu dopplerowskim USG oraz zmiany morfologiczne w próbkach biopsji nerek (miażdżyca tętnic i zwłóknienie śródmiąższowe). Przewlekła niewydolność nerek rozwija się częściej u pacjentów z nefropatią związaną z zespołem antyfosfolipidowym z historią zakrzepicy tętnic pozanerkowych. Jedynym czynnikiem, który ma korzystny wpływ na rokowanie w nefropatii związanej z zespołem antyfosfolipidowym, jest leczenie przeciwzakrzepowe na każdym etapie choroby. Terapia przeciwzakrzepowa pomaga zwiększyć 10-letnie przeżycie nerek z 52 do 98%.