Zez: operacja

Celem operacji ze strabismus na mięśniu pozagałkowym jest uzyskanie prawidłowej pozycji oczu i, o ile to możliwe, przywrócenie widzenia obuocznego. Jednak pierwszym etapem leczenia zeza dziecięcego jest korekcja wszelkich znaczących zaburzeń refrakcji i / lub niedowidzenia.

Jak tylko maksymalne możliwe funkcje wzrokowe zostaną osiągnięte w przypadku dwóch oczu, wszelkie odchylenia szczątkowe muszą zostać usunięte chirurgicznie. Istnieją 3 podstawowe operacje ze strabismus: osłabienie, zmniejszenie siły uciągu, wzmocnienie, zwiększenie siły uciągu, zmiana kierunku mięśnia.

[1], [2], [3], [4], [5]

Strabismus: operacje, które osłabiają działanie mięśni

Istnieją 3 rodzaje operacji, które osłabiają działanie mięśni: recesję, mordomię, szwów tylnych fiksacji.

Recesja

To osłabienie mięśnia poprzez przesunięcie miejsca przywiązania do tyłu w kierunku początku mięśnia. Recesję można przeprowadzić na dowolnym mięśniu, z wyjątkiem górnego ukośnego.

Bezpośrednia recesja mięśni

• po ekspozycji mięśnia, dwa wchłanialne szwy są umieszczane na zewnętrznej ćwiartce szerokości ścięgna;
• ścięgno jest odcięte od twardówki, wielkość recesji jest mierzona i oznaczana na twarderze kompasem;
• Kikut jest przyszyta do twardówki tylnej do miejsca przywiązania.

Recesja dolnego, ukośnego mięśnia

• Ekspozycję na brzuch mięśnia uzyskuje się poprzez dolne łukowate nacięcie skroniowe;
• Jeden lub dwa wchłanialne szwy nakłada się na mięsień w pobliżu miejsca mocowania;
• mięsień jest odcięty, a kikut zaszywa się do twardówki 2 mm od marginesu czasowego (punkty mocowania mięśnia prostego dolnego).

Strabismus: operacja miektomii

Procedura polega na przecięciu mięśnia w miejscu mocowania bez dalszego połączenia. Ta technika jest najczęściej stosowana w celu zmniejszenia nadczynności dolnego skośnego mięśnia. Na mięśnie bezpośrednie ta interwencja jest bardzo rzadko wykonywana przy dużym skurczu mięśni.

Strabismus: działanie szwów mocujących plecy

Zasada tej interwencji (operacja Fadena) polega na zmniejszeniu siły mięśni w kierunku ich działania bez zmiany miejsca przywiązania. Operacja Fadena może być używana w DDA, a także osłabiać poziome proste mięśnie. Podczas korygowania DVD zwykle jest to głównie recesja górnego mięśnia prostego. Brzuch mięśnia jest następnie przyszywany do twardówki za pomocą niewchłanialnego filamentu w odległości 12 mm od miejsca mocowania.

Strabismus: operacje wzmacniające mięśnie

• Resekcja mięśnia zwiększa jego efektywną przyczepność. Ta procedura jest odpowiednia tylko dla mięśni prostowników i obejmuje następujące interwencje:
  • a) po ekspozycji mięśnia, dwa wchłanialne szwy są przepuszczane przez mięsień w zaznaczonych punktach do tyłu miejsca połączenia;
  • b) część mięśnia wycina się od szwów do przodu, a kikut jest przyszyta do pierwotnego miejsca połączenia;
• Tworzenie fałdów mięśni lub ścięgien jest zwykle stosowane w celu wzmocnienia działania górnego skośnego mięśnia z wrodzonym niedowładem pary węzłów nerwowych czaszki.
• Poruszanie się (przymocowanie mięśnia bliżej kończyny) może zapewnić wzrost działania po poprzedniej recesji mięśnia prostego.

Leczenie porażenia stawów

Paraliż zewnętrznego mięśnia prostego

Interwencja chirurgiczna w przypadku porażenia VI pary nerwów czaszkowych powinna być przeprowadzona tylko w przypadku braku spontanicznej poprawy, którą można ocenić nie wcześniej niż 6 miesięcy później. Istnieją 2 główne interwencje, które poprawiają porwanie:

Operacja Hummelsheim

• recesja wewnętrznego mięśnia prostego;
• boczne połowy mięśnia prostego górnego i dolnego są odcięte i obrębione do górnych i dolnych brzegów niedowładnych bocznych mięśni prostownika.

Ponieważ wszystkie trzy mięśnie są odcięte od gałki ocznej podczas tej interwencji, istnieje ryzyko pooperacyjnego niedokrwienia przedniego odcinka. Aby uniknąć tego powikłania, recesję mięśnia prostego wewnętrznego można zastąpić przez chemodenerację toksyną CI. Botulinum.

Operacja Jensen poprawia porwanie i jest połączona z recesją lub wstrzyknięciem toksyny CI. Botulinum do mięśnia prostego zewnętrznego.

• górne, zewnętrzne i dolne mięśnie prostownika są podzielone wzdłuż długości;
• za pomocą nienasiąkliwych nici, zewnętrzna połowa górnego mięśnia prostego jest przymocowana do górnej połowy zewnętrznej linii prostej, a dolna połowa zewnętrznej linii prostej do zewnętrznej połowy dolnej linii prostej.

Paraliż wyższego mięśnia skośnego

Interwencja chirurgiczna wskazana jest w wymuszonej pozycji głowy i diplopii, która nie jest eliminowana przez pryzmaty.

1. Wrodzony przerost z dużym kątem w pozycji pierwotnej. W takim przypadku wykonuje się fałd górnego mięśnia skośnego.
2. Nabyte
   • mała hipertropia jest korygowana przez jednostronne zmniejszenie dolnego skośnego mięśnia;
   • nabyte hipertropie o średnim i dużym kącie eliminuje się poprzez boczne zmniejszenie mięśnia skośnego dolnego, w połączeniu z wygładzaniem w linii prostej prostownika i / lub kontralateralnym osłabieniem mięśnia prostego górnego. Należy wziąć pod uwagę, że osłabienie dolnych, skośnych i górnych mięśni prostownika tego samego oka może prowadzić do hiperelucji;
   • Przerysowania hipertroficzne są eliminowane przez operację Harada-Ito, obejmującą cięcie i przednio-boczną transpozycję zewnętrznej połowy ścięgna górną skośną.

Strabismus: regulowane ściegi

Wskazania

W niektórych przypadkach najlepsze wyniki leczenia chirurgicznego zapewnia technika kontrolowanych szwów. Szczególne wskazania to potrzeba prawidłowej pozycji oczu i przypadków, w których wyniki tradycyjnych interwencji są trudne do przewidzenia. Na przykład, uzyskane odchylenia w pionie z miopatią wewnątrzwydzielniczą lub skutki przebicia złamania dna orbity. Inne względne wskazania to porażenie szóstej pary nerwów czaszkowych, egzotrofia dorosłych i powtarzające się operacje w bliznach otaczających tkanek, gdy wynik operacji może być nieprzewidywalny. Głównym przeciwwskazaniem jest młody wiek pacjenta lub niemożność pooperacyjnej regulacji szwów.

Pierwsze etapy

1. Ekspozycja mięśnia, szwy są stosowane, ścięgno jest odcięte od twardówki (jak w recesji mięśnia prostego).
2. Dwa końce nici są trzymane blisko siebie przez pień w punkcie mocowania.
3. Drugi szew jest przywiązany i mocno dokręcony wokół szwów mięśniowych z przodu, aby chronić go przed kikutem.
4. Jeden z końców szwu jest cięty, a dwa końce połączone ze sobą, tworząc pętlę.
5. Spojówka pozostaje otwarta.

Regulacja pooperacyjna

1. Oceń pozycję oczu.
2. Jeśli pozycja oczu jest zadowalająca, szwy mięśniowe są związane, a długie końce nici skracane.
3. Jeśli wymagana jest duża recesja, węzeł jest ciągnięty do przodu wzdłuż szwu mięśni, zapewniając dodatkowe rozluźnienie mięśnia recesywnego i popychając go do tyłu.
4. Jeśli wymagana jest mniejsza recesja, szwy mięśnia rozciągają się do przodu, a węzeł jest ciągnięty, a kierunek przeciwny do kikuta mięśnia.
5. Koniuszek zaszywa się.

Podobną technikę stosuje się podczas resekcji mięśnia prostego.

Strabismus: chemodenervation z toksyną CI. Botulinum

Tymczasowe porażenie mięśnia zewnątrzgałkowego można wytworzyć oprócz transpozycji opisanej wcześniej lub w izolacji. Główne wskazania do chemioterapii:

• Aby określić funkcję mięśnia prostego zewnętrznego w przypadku porażenia VI pary nerwów czaszkowych, w którym przykurcz wewnętrznej mięśnia prostego zakłóca uprowadzenie. Mała dawka toksyny CI. Botulina jest wstrzykiwana do brzucha antagonisty w nadczynności (mięśnie wewnętrzne mięśnia prostego) pod kontrolą elektromiograficzną. Tymczasowy paraliż mięśnia powoduje jego rozluźnienie, a działanie poziomych mięśni oka jest zrównoważone, co pozwala ocenić czynność mięśnia prostego zewnętrznego.
• Aby określić ryzyko pooperacyjnej podwójności i ocenić potencjał widzenia obuocznego. Na przykład u dorosłego pacjenta z rozbieżnym zezem po lewej stronie i wysoką ostrością wzroku w obu oczach, wstrzyknięcie toksyny CI. Botulinum w zewnętrznym mięśniu prostym oka lewego prowadzi albo do prostowania pozycji oczu, albo do konwergencji.

Jednak umieszczenie pryzmy korekcyjnej przed odchylonym okiem jest często prostszą i dokładniejszą metodą oceny ryzyka podwójnej operacji. Jeśli jeden ze sposobów wskazuje na możliwość podwójnego widzenia, pacjent może zostać o tym poinformowany. Jednak takie podwójne widzenie z reguły samorzutnie znika.