Zez - operacja

Celem operacji zeza na mięśniach zewnątrzgałkowych jest uzyskanie prawidłowego ustawienia oczu i, jeśli to możliwe, przywrócenie widzenia obuocznego. Jednak pierwszym krokiem w leczeniu zeza u dzieci jest korekta wszelkich istotnych wad refrakcji i/lub niedowidzenia.

Po osiągnięciu maksymalnych możliwych funkcji wzrokowych w obu oczach, wszelkie pozostałe odchylenia muszą zostać skorygowane chirurgicznie. Istnieją 3 główne operacje na zeza: osłabienie, zmniejszenie siły trakcji, wzmocnienie, zwiększenie siły trakcji, zmiana kierunku działania mięśni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Zez: operacje osłabiające działanie mięśni

Istnieją 3 rodzaje zabiegów chirurgicznych, które osłabiają działanie mięśni: recesja, miektomia, szwy fiksacyjne tylne.

Recesja

Jest to osłabienie mięśnia poprzez przesunięcie jego przyczepu do tyłu w kierunku początku mięśnia. Recesję można wykonać na każdym mięśniu z wyjątkiem mięśnia skośnego górnego.

Recesja mięśnia prostego

• Po odsłonięciu mięśnia, na zewnętrznej ćwiartce szerokości ścięgna zakłada się dwa wchłanialne szwy;
• ścięgno wycina się z twardówki, mierzy się wielkość recesji i zaznacza ją na twardówce suwmiarką;
• Kikut przyszywa się do twardówki za pierwotnym miejscem przyczepu.

Zanik mięśnia skośnego dolnego

• odsłonięcie brzucha mięśnia uzyskuje się poprzez łukowate nacięcie dolnoskroniowe;
• jeden lub dwa wchłanialne szwy zakładane są na mięsień w pobliżu miejsca jego przyczepu;
• Mięsień zostaje odcięty, a kikut przyszyty do twardówki w odległości 2 mm od brzegu skroniowego (miejsca przyczepu mięśnia prostego dolnego).

Zez: operacja miektomii

Zabieg polega na przecięciu mięśnia w miejscu jego przyczepu bez ponownego przyczepiania. Ta technika jest najczęściej stosowana w celu złagodzenia hiperfunkcji mięśnia skośnego dolnego. Zabieg ten jest bardzo rzadko wykonywany na mięśniach prostych brzucha, gdy mięsień jest silnie skurczony.

Zez: operacja z użyciem szwu fiksacyjnego tylnego

Zasada tej interwencji (operacja Faden) polega na zmniejszeniu siły mięśni w kierunku ich działania bez zmiany miejsca wkłucia. Operacja Faden może być stosowana w przypadku VDD, a także w celu osłabienia poziomych mięśni prostych brzucha. Podczas korygowania VDD mięsień prosty górny jest zwykle najpierw cofany. Następnie brzuśiec mięśnia jest przyszywany do twardówki niewchłanialną nicią w odległości 12 mm za miejscem wkłucia.

Zez: operacje poprawiające działanie mięśnia

• Resekcja mięśnia zwiększa jego skuteczną trakcję. Ta procedura jest odpowiednia tylko dla mięśni prostych i obejmuje następujące interwencje:
  • a) po odsłonięciu mięśnia, przez oznaczone punkty za miejscem jego przyczepu przeprowadza się dwa wchłanialne szwy;
  • b) część mięśnia znajdująca się przed szwami zostaje wycięta, a kikut zostaje przyszyty do pierwotnego miejsca przyczepu;
• Utworzenie fałdu mięśniowego lub ścięgnistego stosuje się zazwyczaj w celu wzmocnienia czynności mięśnia skośnego górnego przy wrodzonym niedowładzie czwartej pary nerwów czaszkowych.
• Repozycjonowanie (przyszycie mięśnia bliżej rąbka) może zapewnić wzmożone działanie po wcześniejszym cofnięciu się mięśnia prostego brzucha.

Leczenie zeza porażennego

Paraliż mięśnia prostego zewnętrznego

Interwencja chirurgiczna w przypadku porażenia szóstej pary nerwów czaszkowych powinna być wykonywana tylko w przypadkach, gdy nie następuje spontaniczna poprawa, którą można ocenić nie wcześniej niż po 6 miesiącach. Istnieją 2 główne interwencje, które poprawiają odwodzenie:

Operacja Hummelsheim

• zanik mięśnia prostego wewnętrznego;
• Boczne połowy mięśnia prostego górnego i dolnego są odcinane i przyszywane do górnych i dolnych krawędzi niedowładnego mięśnia prostego bocznego.

Ponieważ wszystkie trzy mięśnie są oddzielone od gałki ocznej podczas tej procedury, istnieje ryzyko pooperacyjnego niedokrwienia przedniego odcinka oka. Aby uniknąć tego powikłania, recesję mięśnia prostego wewnętrznego można zastąpić chemodenerwacją toksyną botulinową CI.

Zabieg Jensena poprawia odwodzenie i jest łączony z recesją lub wstrzyknięciem toksyny botulinowej CI do mięśnia prostego bocznego.

• mięśnie proste górne, boczne i dolne rozdzielają się wzdłużnie;
• Za pomocą szwów niewchłanialnych zewnętrzna połowa mięśnia prostego górnego zostaje przymocowana do górnej połowy mięśnia prostego bocznego, a dolna połowa mięśnia prostego bocznego zostaje przymocowana do zewnętrznej połowy mięśnia prostego dolnego.

Doskonały paraliż mięśni skośnych

Interwencja chirurgiczna wskazana jest w przypadkach wymuszonego ułożenia głowy i podwójnego widzenia, których nie można skorygować za pomocą pryzmatów.

1. Wrodzona hipertropia z dużym kątem w położeniu pierwotnym. W tym przypadku wykonuje się fałd mięśnia skośnego górnego.
2. Nabyty
   • niewielkie przerosty koryguje się poprzez jednostronne osłabienie mięśnia skośnego dolnego;
   • Nabyte hipertropie o średnim i dużym kącie są eliminowane przez ipsilateralne osłabienie mięśnia skośnego dolnego, w połączeniu z ipsilateralnym osłabieniem mięśnia prostego górnego i/lub kontralateralnym osłabieniem mięśnia prostego górnego. Należy wziąć pod uwagę, że osłabienie mięśnia skośnego dolnego i mięśnia prostego górnego tego samego oka może prowadzić do hiperelewacji;
   • W przypadku zeskoku rozbieżnego bez przerostu stosuje się operację Harady-Ito, która polega na rozdzieleniu i przednio-bocznej transpozycji zewnętrznej połowy ścięgna mięśnia skośnego górnego.

Zez: regulowane szwy

Wskazania

W niektórych przypadkach najlepsze wyniki chirurgiczne uzyskuje się za pomocą regulowanych szwów. Szczególne wskazania obejmują konieczność prawidłowego ustawienia oka i przypadki, w których trudno przewidzieć wyniki tradycyjnych interwencji. Na przykład nabyte odchylenia pionowe w miopatii endokrynologicznej lub konsekwencje złamania dna oczodołu. Inne względne wskazania obejmują porażenie szóstej pary nerwów czaszkowych, zez rozbieżny u dorosłych i powtarzane operacje z bliznowaceniem otaczających tkanek, gdy wynik operacji może być nieprzewidywalny. Głównym przeciwwskazaniem jest młody wiek pacjenta lub niemożność pooperacyjnej regulacji szwów.

Pierwsze etapy

1. Mięsień zostaje odsłonięty, zakładane są szwy, ścięgno oddzielane jest od twardówki (jak w przypadku recesji mięśnia prostego oka).
2. Oba końce nici przeciąga się blisko siebie przez pień w miejscu połączenia.
3. Drugi szew jest zawiązywany i ciasno naciągany wokół szwu mięśniowego z przodu, aby zabezpieczyć go przed kikutem.
4. Jeden koniec szwu odcinamy, a oba końce wiążemy ze sobą, tworząc pętlę.
5. Spojówka pozostaje otwarta.

Regulacja pooperacyjna

1. Oceń położenie oczu.
2. Jeżeli położenie oczu jest zadowalające, należy zawiązać szew mięśniowy i skrócić długie końce nici.
3. Jeżeli konieczne jest większe cofnięcie, węzeł jest pociągany ku przodowi wzdłuż szwu mięśniowego, co zapewnia dodatkowe rozluźnienie cofniętego mięśnia, a następnie przesuwany ku tyłowi.
4. Jeżeli wymagana jest mniejsza recesja, szew mięśniowy jest pociągany do przodu, a węzeł jest pociągany w kierunku przeciwnym do kikuta mięśnia.
5. Spojówka zostaje zszyta.

Podobną technikę stosuje się przy resekcji mięśnia prostego brzucha.

Zez: chemodenerwacja toksyną botulinową CI

Tymczasowy paraliż mięśnia zewnątrzgałkowego może być utworzony dodatkowo do transpozycji opisanej wcześniej lub w izolacji. Główne wskazania do chemodenerwacji to:

• Aby określić funkcję zewnętrznego mięśnia prostego oka w porażeniu szóstej pary nerwów czaszkowych, w którym przykurcz wewnętrznego mięśnia prostego oka utrudnia odwodzenie, wstrzykuje się niewielką dawkę toksyny botulinowej CI do brzucha antagonisty w hiperfunkcji (wewnętrzny mięsień prosty oka) pod kontrolą elektromiograficzną. Czasowy paraliż mięśnia powoduje jego rozluźnienie, a działanie poziomych mięśni oka jest zrównoważone, co pozwala na ocenę funkcji zewnętrznego mięśnia prostego oka.
• Aby określić ryzyko podwójnego widzenia pooperacyjnego i ocenić potencjał widzenia obuocznego. Na przykład u dorosłego pacjenta z lewostronnym rozbieżnym zezem i wysoką ostrością wzroku w obu oczach, wstrzyknięcie toksyny botulinowej CI do bocznego mięśnia prostego lewego oka spowoduje ustawienie oczu w jednej linii lub konwergencję.

Jednakże umieszczenie pryzmatu korekcyjnego przed odchylonym okiem jest często prostszą i dokładniejszą metodą oceny ryzyka pooperacyjnego podwójnego widzenia. Jeśli jedna z metod wskazuje na możliwość podwójnego widzenia, pacjent może zostać o tym poinformowany. Jednakże takie podwójne widzenie zwykle ustępuje samoistnie.