Zgryz otwarty: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Według literatury zgryz otwarty (mordex apertus) występuje u 1,7% dzieci, częściej w wieku starszym niż młodszym.

Ten rodzaj ugryzienia stanowi 1-2% ogólnej liczby wykroczeń.

[ 1 ], [ 2 ]

Jakie są przyczyny zgryzu otwartego?

Zgryz otwarty jest zazwyczaj związany z krzywicą, niedorozwojem kości międzyżuchwowej, złymi nawykami, niewystarczającym potencjałem biologicznym do wyrzynania się, co objawia się zatrzymaniem zębów lub zbyt późnym wyrzynaniem się. Duże znaczenie ma zaburzenie oddychania nosowego we wczesnym dzieciństwie.

Zgryz otwarty nie jest samodzielną postacią nozologiczną choroby, a jedynie objawem jednego z wielu zaburzeń układu zębowo-żuchwowego. Może więc powstać w wyniku niedorozwoju jednego z wyrostków zębodołowych (szczęki górnej lub żuchwy) lub obu jednocześnie.

Zgryz otwarty może być objawem nadmiernego rozwoju i wysunięcia całej górnej lub dolnej szczęki, lub tylko jej przedniej części. We wszystkich tych przypadkach nie można odgryźć pokarmu z powodu braku kontaktu między przednimi zębami. Tak więc w przypadku zgryzu otwartego nie ma kontaktu między przednimi i bocznymi zębami, ani w pionie, ani w poziomie.

Istnieją cztery formy zgryzu otwartego:

• I - powstające w wyniku deformacji przedniej części szczęki górnej;
• II - spowodowane deformacją dalszej części szczęki górnej;
• III - spowodowana deformacją żuchwy;
• IV - spowodowane deformacją obu szczęk.

Objawy zgryzu otwartego

Objawy zgryzu otwartego polegają na tym, że podczas zamykania zębów między przednimi i bocznymi zębami szczęki górnej i dolnej tworzy się mniej lub bardziej wyraźna pionowa szczelina.

Objawy zgryzu otwartego są w dużej mierze determinowane przez długość przerwy w kierunku pionowym i poziomym. W zależności od rozmiaru pionowego, istnieją 3 stopnie rozmiaru przerwy:

1. do 2 mm;
2. od 3 do 5 mm;
3. 5 mm i więcej.

Ze względu na długość wyróżnia się 3 rodzaje przerw:

1. Nie należy poruszać wszystkimi ani częścią zębów przednich;
2. Zęby przednie i przedtrzonowe nie łączą się ze sobą;
3. Tylko drugie zęby trzonowe dają się ruchomo.

W wyniku powyższych zmian usta pacjenta są otwarte lub półotwarte, wargi się nie zamykają. Często zęby przednie wykazują mniej lub bardziej wyraźne objawy hipoplazji. Linia krawędzi tnących zębów przednich jest wklęsła. W tym przypadku zgryz otwarty może być spowodowany wklęsłością jednej (górnej lub dolnej) krzywej zwarciowej lub obu.

W bocznych częściach szczęk obserwuje się nadmierny rozwój wyrostków zębodołowych, natomiast w przedniej części, zwłaszcza kości międzyżuchwowej, ich niedorozwój jest niewystarczający.

Stopień rozwarcia zębów w odcinku przednim może sięgać 1,5 cm i więcej. W niektórych przypadkach górna warga przyjmuje pozycję wydłużoną, dolna fałda wargowa jest wygładzona, ponieważ pacjenci bardzo starają się ukryć swój defekt, próbując zasłonić usta.

W innych przypadkach, gdy mięsień okrężny ust jest nieaktywny, górna warga może być skrócona, słabo rozwinięta i spłaszczona. W takim przypadku szpara ustna jest rozwarta i ma owalne kontury, co powoduje niewyraźną mowę i plucie podczas rozmowy.

Stała suchość błony śluzowej dziąseł i języka prowadzi do ich przewlekłego stanu zapalnego.

Tacy pacjenci są wycofani, nieśmiali i czują się gorsi.

Zaburzenia zgryzu i artykulacji prowadzą do znacznego zaburzenia funkcji żucia - niemożności odgryzania, trudności w rozdrabnianiu i mieleniu pokarmu.

Zgodnie z danymi dotyczącymi żucia, u wszystkich badanych pacjentów zaobserwowano wydłużenie całkowitego czasu żucia oraz zwiększenie liczby fal żucia.

Okres początkowego rozdrabniania pokarmu (zwykle 1-2 s) trwa u chorych od 3 do 10 s, a czas trwania okresu żucia (zwykle 14-14,5 s) wydłuża się do 44 s.

W wyniku dysfunkcji żucia przy połączeniu zgryzu otwartego i deformacji obu szczęk, utrata wydajności żucia sięga 75,8%, przy połączeniu zgryzu otwartego i deformacji szczęki górnej zmniejsza się o 62,1%, a przy jej połączeniu z deformacją szczęki dolnej - o 47,94%. Utrata wydajności żucia u różnych pacjentów waha się od 27 do 88%.

Zaburzenia funkcji żucia prowadzą do różnych zaburzeń żołądkowo-jelitowych (u około 30% pacjentów).

Pacjenci skarżą się na utrudnione żucie (gryzienie i żucie pokarmu) oraz nieestetyczny wygląd spowodowany wydłużeniem dolnej jednej trzeciej twarzy.

W przypadku połączenia zgryzu otwartego z prognatyzmem pacjenci odczuwają niepokój z powodu drapieżnego wyrazu twarzy spowodowanego wysuniętą brodą.

Często odczuwają suchość w ustach z powodu dominacji oddychania ustnego, a nie nosowego. Ponadto pacjenci skarżą się na obfite osady kamienia nazębnego w obszarze zębów nieaktywnych (niezamykających się antagonistami).

Diagnostyka zgryzu otwartego

Diagnozę zgryzu otwartego należy przeprowadzić, biorąc pod uwagę konieczność identyfikacji innych, współistniejących lub wtórnych deformacji zębów i szczęki, aby na podstawie tak szczegółowej diagnozy lekarz mógł określić perspektywy leczenia zachowawczego i operacyjnego. W tym przypadku wskazane jest kierowanie się klasyfikacją P.F. Mazanova, który wyróżnia 4 formy zgryzu otwartego:

• I - zgryz otwarty, połączony z niedorozwojem lub deformacją przedniej części wyrostka zębodołowego szczęki górnej lub żuchwy;
• II - zgryz otwarty połączony z prognatyzmem żuchwy;
• III - zgryz otwarty połączony z prognatyzmem szczęki;
• IV - postać mieszana, w której zgryz otwarty współwystępuje z anomalią rozwoju jednej lub obu szczęk, wyrostków zębodołowych i zębów.

A.V. Klementov (1957) zaleca rozróżnianie 3 stopni każdej formy zgryzu otwartego:

1. odległość między pierwszymi górnymi i dolnymi siekaczami jest mniejsza niż 0,5 cm;
2. odległość ta wynosi od 0,5 do 0,9 cm;
3. odległość między siekaczami wynosi 1 cm lub więcej, ale bez oznak początku stawania się zębów.

Klasyfikacja ta różni się od pozostałych tym, że obejmuje wszystkie typy zgryzu otwartego, także te stanowiące składową bardziej złożonych deformacji całego układu zębowego.

Do określania odległości między siekaczami antagonistycznymi A.V. Klementov proponuje użyć trójkątnej płytki pleksiglasowej z naniesioną na nią skalą.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Leczenie zgryzu otwartego

Leczenie zgryzu otwartego może być zachowawcze (ortodontyczne), chirurgiczne i łączone w zależności od wieku pacjenta, charakteru i stopnia deformacji. Tak więc we wczesnym dzieciństwie leczenie jest zazwyczaj ortodontyczne, a jego metoda zależy od wieku dziecka i obrazu klinicznego.

W okresie ukąszenia mlecznego, na przykład, uciekają się do środków zapobiegawczych, mających na celu zmniejszenie wpływu czynnika patogennego (krzywicy, złych nawyków itp.). W tym celu, oprócz ogólnych efektów terapeutycznych, stosują specjalnie opracowane miogimnastyki i podbródek z elastycznym naciągiem od dołu do góry.

W okresie uzębienia mieszanego, oprócz miogimnastyki, stosuje się biologiczne i sprzętowe metody leczenia mające na celu zwiększenie zwarcia korony (np. na zębach szóstych), lub szyny ochronne itp.

U starszych dzieci (w drugiej połowie uzębienia mieszanego i w okresie uzębienia stałego) zabiegi lecznicze powinny być skierowane na poprawę rozwoju przedniego odcinka wyrostków zębodołowych: trakcja międzyszczękowa według Z.F. Wasilewskiej, szlifowanie „punktów” kontaktowych przy zębach stawowych, łuk sprężysty Angle'a itp.

Główne rodzaje interwencji chirurgicznych w przypadku zgryzu otwartego

Niektóre z operacji zostały już omówione w części poświęconej nadmiernemu rozwojowi żuchwy.

Dwie odmiany łagodnej osteotomii przedniej części szczęki górnej według Yu. I. Bernadsky’ego

• Opcja I jest wskazana w przypadkach, gdy zgryz otwarty jest spowodowany niedorozwojem przedniego odcinka wyrostka zębodołowego szczęki górnej przy braku oznak jego wysunięcia do przodu. W tym przypadku konieczne jest jedynie niewielkie obniżenie wyciętego odcinka szczęki, aby uzyskać kontakt z zębami dolnymi.
• Wariant II zabiegu ma zastosowanie w przypadku, gdy zgryz otwarty połączony jest z wysunięciem (protruzją do przodu) przedniej części wyrostka zębodołowego i całej grupy zębów przednich górnych.

Obie wersje operacji mają wiele wspólnego z podobnymi operacjami przeprowadzonymi przez Cohn-Stocka, Spaniera (ryc. 296), GI Semenczenkę, PF Mazanową, Wassmunda i innych.

Moją technikę wyróżnia, po pierwsze, to, że obejmuje podśluzówkową osteotomię kości zarówno od strony przedsionka jamy ustnej, jak i od strony jamy ustnej (od strony podniebienia). Pozwala to uniknąć rozwarstwienia błony śluzowej, jej szerokiego odwarstwienia i związanego z tym zagrożenia martwicą całego zmobilizowanego odcinka czołowego szczęki górnej w okresie pooperacyjnym. Po drugie, nie wykonuje się poziomych rozwarstwień błony śluzowej w okolicy otworu gruszkowatego i przegrody nosowej, lecz ogranicza się do jej odwarstwienia i podśluzówkowego złamania podstawy przegrody nosowej. W konsekwencji, moja technika obejmuje maksymalne zachowanie wszystkich źródeł ukrwienia tkanek miękkich w obrębie przemieszczonego odcinka szczęki.

Wariant I zabiegu wyróżnia się tym, że osteotomię wykonuje się przy użyciu niezwykle cienkich (nr 3) szczelin i wierteł o kształcie włóczni. W tym przypadku możliwe jest uniknięcie znacznej utraty substancji kostnej wzdłuż linii osteotomii i tym samym zapobiegnięcie przemieszczeniu zmobilizowanego fragmentu szczęki do tyłu, zapewniając mu możliwość przesunięcia się wyłącznie w dół.

W wariancie II osteotomię wykonuje się nie cienkim wiertłem, lecz szerokim (0,5-0,6 cm) frezem, dzięki czemu równocześnie z mobilizacją przedniego odłamu szczęki górnej resekcji ulega również jej część, co pozwala na przemieszczenie wyrostka zębodołowego i przedniej grupy zębów nie tylko w dół, ale i do tyłu, a także na usunięcie 2 wad – zgryzu otwartego i prognatyzmu.

W efekcie wariant I zabiegu obejmuje jedynie osteotomię, a wariant II łączy osteotomię z częściowym wycięciem istoty kostnej szczęki górnej (wzdłuż linii osteotomii).

Metodyka pierwszej odmiany chirurgii podśluzówkowej

Wykonuje się niewielkie (6-8 mm) pionowe nacięcia błony śluzowej i okostnej po stronie przedsionkowej i językowej wzdłuż korzeni zębów 5 | 5. Błonę śluzową i okostną złuszcza się po obu stronach wyrostka zębodołowego w obrębie zębów 543 | 345. Tkanki miękkie oddziela się od strony przedsionka jamy ustnej specjalnym kątowym raspatorem do dolnej krawędzi otworu gruszkowatego, a od strony podniebienia - do szwu podniebiennego pośrodkowego; w obszarze krawędzi otworu gruszkowatego i dna jamy nosowej błonę śluzową oddziela się do wewnątrz do przedniego kolca nosowego.

Złuszczone w przedsionku jamy ustnej tkanki miękkie nabiera się na wąski płaski haczyk, podsuwa się pod nie wiertło (nr 3-5) i zaczynając od brzegu otworu gruszkowatego, rozcina się zewnętrzną płytkę istoty zbitej szczęki (ważne jest, aby nie uszkodzić wierzchołka korzenia kła i nie odsłonić przyzębia zębów).

Linię osteotomii w obszarze wyrostka zębodołowego wyznacza się między korzeniem kła a pierwszym zębem przedtrzonowym lub między korzeniami zębów przedtrzonowych (miejsce osteotomii wybiera się przed operacją - podczas „próby” przyszłej operacji na modelach gipsowych). Dobrym punktem odniesienia jest wyraźnie zaznaczone wyniesienie korzenia (juga alveolaria) kła. Stopniowo wchodząc głębiej, rozcina się gąbczastą część kości za pomocą wierteł (które trzeba często zmieniać, ponieważ szybko zapychają się opiłkami kości).

Odsunąwszy złuszczone tkanki miękkie na podniebieniu wąskim i płaskim narzędziem (w kształcie litery L), wykonuje się osteotomię tymi samymi wiertłami wzdłuż linii łączącej przestrzeń między korzeniami zębów 43 | 34 z punktem na szwie podniebiennym strzałkowym na wysokości zębów 4 | 4, aby nie uszkodzić potężnej wiązki naczyniowo-nerwowej wychodzącej na podniebieniu z otworu przysiecznego.

Następnie wykonuje się pionowe nacięcie (0,5 cm) w skórze w okolicy nasady przedniej krawędzi przegrody nosowej (bezpośrednio nad przednim kolcem nosowym) i na tym poziomie odrywa się błonę śluzową (wąskim i cienkim szczypcem) od nasady błoniastej części przegrody nosowej, rozcinając skalpelem lub nożyczkami od przodu do tyłu na 1,5-2 cm. W ten sposób rozrywa się połączenie osteotomizowanego odcinka szczęki z chrząstką przegrody nosowej. Jeśli przedni fragment szczęki jest nadal przytrzymywany przez nierozcięte mostki części gąbczastej, w szczelinę osteotomii wprowadza się wąskie dłuto i lekko uderza młotkiem. Po tym kość staje się całkowicie ruchoma.

Zmobilizowany fragment szczęki górnej obniża się i ustawia w prawidłowej pozycji względem zębów żuchwy. Zakłada się szwy (z żyły), łączące złuszczone brodawki dziąsłowe od strony przedsionkowej i językowej, a także 1-2 szwy na skórze w okolicy nasady przegrody nosowej. Za pomocą cienkiego stalowego lub aluminiowego drutu (o średnicy 2 mm) na szczękę górną zakłada się gładką szynę-zamek; można również założyć unieruchamiającą szynę wykonaną z żyły i szybko twardniejącego plastiku. Usuwa się ją po 5-6 tygodniach.

Wykonując operację tą metodą można zrezygnować z różnego rodzaju usztywniaczy.

II wariant zabiegu podśluzówkowego

Drugi wariant zabiegu podśluzówkowego rozpoczyna się od usunięcia 4 | 4 lub 5 | 5 zębów; szerokość koron tych zębów odpowiada zazwyczaj odległości, o jaką należy przesunąć do tyłu przedni odcinek szczęki górnej. Lepiej usunąć te przedtrzonowce, które są nieprawidłowo położone (przedsionkowo lub ustnie). Następnie tkanki miękkie są złuszczane w taki sam sposób, jak w pierwszym wariancie zabiegu.

Osteotomię wykonuje się bezpośrednio przez zębodół usuniętego zęba, przy użyciu frezu, którego średnica odpowiada szerokości paska kości, który ma zostać wycięty (tj. który ma zostać przekształcony w wióry podczas obrotu frezu). Szerokość tego paska powinna być wszędzie taka sama i z kolei odpowiadać odległości, o jaką chirurg przesuwa przednią część górnej szczęki do tyłu (jest to określane przed operacją na modelach gipsowych, jak w opisanych powyżej interwencjach dotyczących progenii).

Jeżeli łożysko podokostnowe jest zbyt małe, aby zmieścić w nim ostrze o wymaganej szerokości, można użyć skalpela pazurowego do pionowego rozcięcia okostnej, zachowując jednocześnie integralność błony śluzowej.

Po rozcięciu okostnej nad miejscem planowanej osteotomii, nawet najgrubszy metalowy frez może zostać wprowadzony do niszy podśluzówkowej.

Wszystkie kolejne etapy operacji przeprowadzane są tak samo jak w wersji pierwszej.

Zmobilizowany fragment szczęki zostaje przesunięty do tyłu, obracając krawędzie tnące zębów w dół, do pozycji normognatycznej. Po tym, w miejscu resekcji-osteotomii zwykle pojawia się nadmiar tkanki miękkiej. Nie powinno to dezorientować chirurga, ponieważ wkrótce same się wygładzają.

Po zakończeniu operacji należy zszyć wypustki utworzone przez tkanki miękkie „do siebie”, aby nie powstała przerwa między kością a złuszczoną tkanką.

Przemieszczony do tyłu i w dół fragment szczęki zostaje unieruchomiony za pomocą jednej z szyn z drutu dentystycznego lub tworzywa sztucznego (wykonanego poza laboratorium z szybko utwardzalnego tworzywa sztucznego) na okres 5–6 tygodni.

Podsumowując, należy przedstawić szereg rekomendacji dotyczących realizacji opisanych wariantów operacji.

Jeśli podczas osteotomii, mimo podjętych środków ostrożności, zostanie przecięta wiązka naczyniowo-nerwowa w pobliżu wierzchołka kła lub zęba przedtrzonowego, nie należy spieszyć się z ich depulpowaniem i wypełnianiem, ponieważ ustalono, że po przecięciu wiązek naczyniowo-nerwowych w pobliżu wierzchołka korzenia zęba jego ukrwienie i unerwienie zostają przywrócone. Jeśli nie nastąpi to po 2-3 miesiącach (co można sprawdzić za pomocą urządzenia elektroodontodiagnostycznego), ząb należy poddać trepanacji, usunąć z niego miazgę i wypełnić.

Jeśli podczas zabiegu dojdzie do perforacji błony śluzowej zatoki szczękowej, nie powinno to budzić większych obaw, ponieważ po utrwaleniu zmobilizowanego fragmentu szczęki w nowej pozycji, możliwość zakażenia zatoki z jamy ustnej jest zazwyczaj wyeliminowana. Ponadto, takie niewielkie ogniskowe uszkodzenie zdrowej błony śluzowej zatoki szczękowej nie jest powikłane rozlanym pourazowym zapaleniem zatok.

W przypadku perforacji błony śluzowej zatoki szczękowej zaleca się zakraplanie do nosa pacjenta naftyzyny lub sanorinu przez okres 5-7 dni, 2-3 razy dziennie po 3-5 kropli, aby zapewnić swobodny odpływ wysięku z uszkodzonej zatoki do jamy nosowej.

Aby zapobiec przegrzaniu kości podczas piłowania wiertłami, należy okresowo przepłukiwać ją zimnym izotonicznym roztworem chlorku sodu lub 0,25% roztworem nowokainy. W tym celu tępy koniec długiej igły iniekcyjnej od czasu do czasu zbliża się do miejsca osteotomii, a linia piły i samo wiertło grzewcze są rozpylane ze strzykawki.

Osteotomia przedniej części szczęki górnej wg P.F. Mazanowa

Nacięcia pionowe wykonuje się w błonie śluzowej i okostnej w kierunku od zewnętrznej krawędzi otworu gruszkowatego do zębów 5 | 5. Przyśrodkowe krawędzie płatów odkleja się zarówno po prawej, jak i po lewej stronie, do poziomu linii proponowanej osteotomii, tj. do zębów 4 | 4.

Następnie usuwa się 4 | 4 (lub 5 | 5) zębów położonych poza zgryzem i tworzy „tunele” poprzez odsunięcie błony śluzowej i okostnej od strony podniebienia w kierunku od zębodołu usuniętego zęba po lewej stronie do zębodołu po stronie przeciwnej.

Osteotomię płytki kostnej szczęki górnej wykonuje się wiertłem od strony wargi i od strony podniebienia. Nacięcie poziome wykonuje się w błonie śluzowej i okostnej nieco powyżej fałdu przejściowego u podstawy lemiesza. Lemiesz zostaje oddzielony, a ruchomość przedniego fragmentu szczęki górnej jest zapewniona.

Fragment ten przemieszcza się do zgryzu żuchwą, na płaty śluzówkowo-okostnowe zakłada się szwy, a mieszany fragment szczęki górnej mocuje się pierścieniami gumowymi do haczyków usztywniaczy.

Dlatego w przeciwieństwie do opisanych powyżej podobnych operacji z wykorzystaniem naszej metody, operacja według P.F. Mazanowa, po pierwsze, nie przewiduje zachowania integralności błony śluzowej i okostnej od strony przedsionkowej (które są cięte pionowo) i u nasady przegrody nosowej (cięte poziomo). W ten sposób zostaje przerwane ukrwienie przedniej części szczęki. Po drugie, metoda P.F. Mazanowa przewiduje nie jednoszczękową, lecz międzyszczękową fiksację wyciętego przedniego fragmentu szczęki, w wyniku czego pacjent jest zmuszony do długiego pozostawania z zamkniętymi ustami.

Jak wykazały badania eksperymentalne, po 1,5-6 miesiącach od operacji według Yu. I. Vernadsky'ego zmiany morfologiczne w miazdze zęba są mniej wyraźne niż po operacjach według PF Mazanova, KV Tkzhalova; warstwa odontoblastów zmieniła się nieznacznie, liczba rzędów tych komórek wzrosła tylko do 8-10, w miazdze obserwuje się gromadzenie się makrofagów, aktywny proces tworzenia włókienek i rozwój pól tkanki ziarninowej.

Dane te potwierdzają celowość zachowania ciągłości płatów śluzówkowo-okostnowych w obrębie wyrostka zębodołowego i trzonu szczęki w strefie osteotomii i osteoektomii, czyli podśluzówkowego dostępu tunelowego do kości. Ponadto przyspieszone gojenie się ran kostnych i tkanek miękkich oraz zachowanie miazgi zębów szczęki ułatwiają aktywne skurcze mięśni twarzy i żucia bezpośrednio po zabiegu, czego nie można zapewnić przy unieruchomieniu międzyszczękowym.