Złamania kości ramiennej w miejscu tworzenia się stawu łokciowego

Kod ICD-10

S42.4. Złamanie dolnego końca kości ramiennej.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Anatomia stawu łokciowego

Staw łokciowy tworzą kości ramienna, łokciowa i promieniowa, które łączą trzy pary powierzchni stawowych: ramienno-łokciową - między blokiem kłykcia kości ramiennej a wcięciem księżycowatym kości łokciowej; ramienno-promieniową - między głową kłykcia kości ramiennej a głową kości promieniowej; promieniowo-łokciową - między głową kości promieniowej a wcięciem promieniowym kości łokciowej.

Staw ramienno-łokciowy może się zginać i prostować, a zakres ruchu jest ograniczony przez wyrostek dziobiasty kości łokciowej z przodu i wyrostek łokciowy kości łokciowej z tyłu. Staw ramienno-promieniowy jest bardziej ruchomy. Oprócz zginania i prostowania może się obracać na zewnątrz i do wewnątrz. W stawie promieniowo-łokciowym możliwe są tylko ruchy obrotowe.

Wszystkie trzy stawy znajdują się w jednej zamkniętej jamie, ograniczonej torebką łokciową. Torebka jest pogrubiona po bokach przez poboczne więzadła łokciowe i promieniowe, które przyczepiają kłykcie kości ramiennej do kości przedramienia. Z innych silnych więzadeł stawu łokciowego należy wymienić więzadło pierścieniowe kości promieniowej, które pokrywa jego szyję i głowę, nie łącząc się z nimi. Jest ono przyczepione z obu końców do kości łokciowej i utrzymuje staw promieniowo-łokciowy jak kołnierz.

Żyła i tętnica ramienna przebiegają wzdłuż przedniej powierzchni stawu łokciowego, która na poziomie szyjki kości promieniowej dzieli się na tętnicę promieniową i łokciową. Nerw pośrodkowy znajduje się również tutaj, w okolicy zgięcia łokciowego. Nerw łokciowy przebiega wzdłuż tylno-przyśrodkowej powierzchni stawu łokciowego, zginając się wokół wewnętrznego nadkłykcia.

Dopływ krwi do stawu łokciowego zapewnia sieć utworzona przez rozgałęzienie tętnicy ramiennej. Torebka stawowa jest unerwiona przez nerwy pośrodkowy, promieniowy i łokciowy.

[ 4 ], [ 5 ]

Złamania kłykcia kości ramiennej

Możliwe jest uszkodzenie następujących odcinków budujących kłykieć kości ramiennej: nadkłykcia wewnętrznego i zewnętrznego kości ramiennej, głowy kłykcia kości ramiennej, bloku oraz samego kłykcia w postaci złamań liniowych w kształcie litery T i Y.

Złamania nadkłykcia kości ramiennej

Złamania nadkłykcia kości ramiennej zaliczają się do urazów pozastawowych i najczęściej występują u dzieci i młodzieży.

Mechanizm urazu jest pośredni - nadmierne odchylenie przedramienia do wewnątrz lub na zewnątrz (złamania awulsyjne), ale może być również bezpośredni - uderzenie w staw łokciowy lub upadek na niego. Najczęściej dotknięty jest nadkłykieć wewnętrzny kości ramiennej.

Objawy i diagnostyka złamania nadkłykcia kości ramiennej

Wywiad, badanie i badanie fizykalne. Pacjent jest zaniepokojony bólem w miejscu urazu. Widoczny jest również obrzęk i siniaki. Palpacja ujawnia ból, czasami ruchomy fragment kości i trzeszczenie. Zewnętrzne punkty orientacyjne stawu są zaburzone. Zwykle wystające punkty nadkłykcia i wyrostka łokciowego tworzą trójkąt równoramienny, gdy przedramię jest zgięte, a gdy staw łokciowy jest wyprostowany, punkty rozchodzą się, tworząc linię prostą - trójkąt i linię Huthera. Przemieszczenie nadkłykcia prowadzi do deformacji tych konwencjonalnych figur. Ruchy w stawie łokciowym są umiarkowanie ograniczone z powodu bólu. Z tego samego powodu, ale bardziej wyraźnego, występuje ograniczenie ruchów obrotowych przedramienia i zgięcia ręki w przypadku złamania nadkłykcia wewnętrznego oraz wyprostu ręki w przypadku urazu nadkłykcia zewnętrznego kości ramiennej.

Badania laboratoryjne i instrumentalne. Diagnozę podsumowuje się na podstawie radiografii stawu łokciowego w projekcjach bezpośrednich i bocznych.

Leczenie złamania nadkłykcia kości ramiennej

W przypadku złamań bez przemieszczenia lub w przypadkach, gdy odłam znajduje się powyżej szpary stawowej, stosuje się leczenie zachowawcze.

Po blokadzie prokainowej strefy złamania kończynę unieruchamia się gipsem od górnej trzeciej części barku do głów kości śródręcza, z przedramieniem ustawionym pomiędzy supinacją i pronacją. Zgięcie łokcia wynosi 90°, nadgarstek jest wyprostowany pod kątem 30°. Okres unieruchomienia wynosi 3 tygodnie. Następnie zaleca się leczenie rehabilitacyjne.

Jeśli zostanie wykryte znaczne przemieszczenie fragmentu, wykonuje się zamkniętą repozycję ręczną. Po znieczuleniu przedramię odchyla się w kierunku złamanego nadkłykcia, a fragment dociska się palcami do łóżka matki. Przedramię zgina się pod kątem prostym. Na górną trzecią część barku do głów kości śródręcza zakłada się gips okrężny na 3 tygodnie, a następnie gips zdejmuje się na 1-2 tygodnie. Zaleca się leczenie naprawcze.

Leczenie operacyjne. Czasami, gdy przedramię jest zwichnięte, nadkłykieć przyśrodkowy jest odrywany i ściskany w jamie stawowej. Dlatego po repozycji przedramienia funkcje stawu łokciowego nie są przywracane (staw „blokada”), a zespół bólowy utrzymuje się. Zdjęcie rentgenowskie pokazuje ściśnięty nadkłykieć kości ramiennej. Wskazana jest pilna operacja. Staw łokciowy otwiera się od wewnątrz, odsłaniając obszar oderwanego nadkłykcia. Szparę stawową otwiera się, odchylając przedramię na zewnątrz. Ściśnięty fragment kości z przyczepionymi do niego mięśniami usuwa się za pomocą haka jednozębowego. Tę manipulację należy wykonywać bardzo ostrożnie, ponieważ nadkłykieć może zostać ściśnięty nerwem łokciowym. Oderwany fragment kości mocuje się do łóżka matki za pomocą szpilki, śruby, a u dzieci nadkłykieć zszywa się szwami katgutowymi transkostnymi. Okresy unieruchomienia są takie same jak w przypadku leczenia zachowawczego.

Przybliżony okres niepełnosprawności. W przypadku złamań bez przemieszczenia, zdolność do pracy powraca po 5-6 tygodniach. W pozostałych przypadkach powrót do pracy po złamaniu nadkłykcia bocznego kości ramiennej jest dozwolony po 5-6 tygodniach, a nadkłykcia wewnętrznego - po 6-8 tygodniach.

Złamania głowy kłykcia i bloczka kości ramiennej

Złamania głowy kłykcia i bloczka kości ramiennej, jako odrębne postacie nozologiczne urazów, zdarzają się bardzo rzadko.

Objawy i diagnostyka złamania głowy kłykcia i bloczka kości ramiennej

Wywiad, badanie i badanie fizykalne. Złamania są wewnątrzstawowe, co determinuje ich obraz kliniczny: ból i ograniczenie funkcji stawu łokciowego, krwawienie do stawu i znaczny obrzęk stawu, pozytywny objaw obciążenia osiowego.

Badania laboratoryjne i instrumentalne. Diagnozę potwierdza się za pomocą radiografii.

Leczenie złamania głowy kłykcia i bloczka kości ramiennej

Leczenie zachowawcze. W przypadku złamań bez przemieszczenia wykonuje się nakłucie stawu łokciowego, usuwa się krwiak stawowy i podaje się 10 ml 1% roztworu prokainy. Kończynę unieruchamia się gipsem w korzystnej funkcjonalnie pozycji od górnej 1/3 barku do stawów śródręczno-paliczkowych na 2-3 tygodnie. Następnie zaczynają rozwijać się ruchy, a unieruchomienie stosuje się jako zdejmowane przez kolejne 4 tygodnie. Leczenie naprawcze kontynuuje się po zdjęciu gipsu.

W przypadku złamań z przemieszczeniem wykonuje się zamkniętą repozycję ręczną. Po znieczuleniu ramię jest prostowane w stawie łokciowym, tworzy się trakcję wzdłuż osi podłużnej przedramienia i przeprostowuje, starając się maksymalnie poszerzyć szparę stawu łokciowego. Oderwany fragment, zwykle zlokalizowany na powierzchni przedniej, chirurg nastawia, używając nacisku kciuków. Kończynę zgina się pod kątem 90° z pronacją przedramienia i unieruchamia gipsem na 3-5 tygodni. Zaleca się czynną gimnastykę leczniczą, a unieruchomienie utrzymuje się przez kolejny miesiąc.

Podwiązanie chirurgiczne. Jeśli nie jest możliwe zamknięte ustawienie fragmentów, wykonuje się otwartą repozycję i fiksację fragmentów drutami Kirschnera. Konieczne jest wprowadzenie co najmniej dwóch drutów, aby wykluczyć możliwość rotacji fragmentu. Kończynę unieruchamia się gipsem. Druty usuwa się po 3 tygodniach. Od tego czasu unieruchomienie przechodzi w zdejmowane i utrzymuje się przez kolejne 4 tygodnie. W przypadku złamań wieloodłamowych dobre wyniki czynnościowe uzyskuje się po resekcji zmiażdżonej głowy kłykcia kości ramiennej.

Przybliżony okres niepełnosprawności. W przypadku złamań bez przemieszczenia, zdolność do pracy powraca po 8-12 tygodniach. W przypadku złamań z przemieszczeniem, po których następuje leczenie zachowawcze, okres niepełnosprawności wynosi 12-16 tygodni. Po leczeniu operacyjnym, zdolność do pracy powraca po 10-12 tygodniach.

Złamania liniowe (brzeżne), typu T i Y kłykcia kości ramiennej

Tego rodzaju złamania są złożonymi urazami wewnątrzstawowymi, które mogą skutkować ograniczeniem lub utratą funkcji stawu łokciowego.

Mechanizm powstania urazu może być bezpośredni lub pośredni.

Objawy i diagnoza

Objawy charakteryzują się bólem, utratą funkcji kończyny, znacznym obrzękiem i deformacją stawu łokciowego. Trójkąt i linia Huthera, znak Marksa są upośledzone, a w niektórych przypadkach nie są określone. Diagnozę wyjaśnia się za pomocą radiografii.

Leczenie

Leczenie zachowawcze. W przypadku złamań bez przemieszczenia odłamów leczenie polega na wyeliminowaniu krwiaka stawowego i znieczuleniu stawu. Kończynę unieruchamia się za pomocą szyny gipsowej w kształcie koryta od górnej trzeciej części barku do głów kości śródręcza. Przedramię zgina się do kąta 90-100° i ustawia w średniej pozycji między supinacją a pronacją. Po 4-6 tygodniach unieruchomienie przechodzi w unieruchomienie wyjmowalne na 2-3 tygodnie. Zalecane jest leczenie kompleksowe. Powrót do pracy jest dozwolony po 8-10 tygodniach.

Leczenie złamań z przemieszczeniem odłamów sprowadza się do zamkniętej repozycji. Może być ona jednoetapowa manualna lub stopniowa z wykorzystaniem wyciągu szkieletowego dla wyrostka łokciowego lub zewnętrznego urządzenia fiksacyjnego. Najważniejsze jest, aby przywrócenie relacji anatomicznych odłamów kostnych było jak najdokładniejsze, ponieważ niedokładne ustawienie i nadmiar zgrubienia kostnego poważnie zaburzają funkcje stawu łokciowego. Technika repozycji jest niestandardowa, jej etapy są dobierane indywidualnie dla każdego konkretnego przypadku. Jej zasada polega na wyciągu dla przedramienia zgiętego pod kątem prostym w celu rozluźnienia mięśni, odchyleniu przedramienia na zewnątrz lub do wewnątrz w celu wyeliminowania przemieszczenia kątowego, modelowaniu (eliminacji przemieszczenia na szerokość). Przedramię jest ustawione w pozycji środkowej między supinacją a pronacją.

Lepiej jest zastosować znieczulenie ogólne. Skuteczne ustawienie odłamów, potwierdzone kontrolą rentgenowską, kończy się nałożeniem gipsu od stawu barkowego do głów kości śródręcza z zgięciem w stawie łokciowym do 90-100°. W okolicy zgięcia łokciowego umieszcza się grudkę luźno ułożonej waty. Należy ściśle opatrować, wykluczyć zwężenia w okolicy stawu, w przeciwnym razie narastający obrzęk doprowadzi do ucisku i rozwoju przykurczu niedokrwiennego. Okres stałego unieruchomienia wynosi 5-6 tygodni, zdejmowanego - kolejne 3-4 tygodnie.

Leczenie chirurgiczne stosuje się, gdy próby zachowawczego ustawienia są nieskuteczne. Otwarte repozycjonowanie wykonuje się tak oszczędnie, jak to możliwe. Torebka stawowa i mięśnie nie mogą być oddzielone od fragmentów kości. Doprowadzi to do zaburzeń odżywiania i martwicy aseptycznej obszarów kostnych. Wyrównane fragmenty są utrwalane w jeden ze sposobów.

Po zszyciu rany kończynę unieruchamia się gipsem, tak jak w leczeniu zachowawczym. Okres stałego unieruchomienia wynosi 3 tygodnie, zdejmowanego - 4 tygodnie.

Przybliżony okres niepełnosprawności. W przypadku korzystnego wyniku, zdolność do pracy powraca w ciągu 10-12 tygodni od momentu urazu.