Złamania żuchwy u dzieci: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Złamanie żuchwy najczęściej obserwuje się u chłopców w wieku 7-14 lat, a więc w okresie szczególnej ruchomości i aktywności, gdy zanikają korzenie zębów mlecznych, a kształtują się korzenie zębów stałych.

Nieco rzadziej złamanie żuchwy obserwuje się w wieku 15-16 lat, kiedy aktywność chłopców jest nieco zmniejszona, zgryz stały jest już ukształtowany, ale nie ma jeszcze zębów mądrości. Znacznie rzadziej złamania żuchwy występują u chłopców w wieku 3-6 lat, kiedy zakończył się już okres wyrzynania się zębów mlecznych, a zęby stałe jeszcze się nie zaczęły.

[ 1 ]

Jakie są przyczyny złamania szczęki u dzieci?

Złamania u dziewcząt, będące następstwem przypadkowych urazów, występują równie często we wszystkich grupach wiekowych.

Przyczyny złamań żuchwy są następujące: siniaki, uderzenia; upadki z drzew, dachów, drabin, ogrodzeń; uderzenia przez środki transportu (samochody, wózki itp.). Najcięższe złamania u dzieci występują w wyniku uderzeń przez środki transportu, urazów sportowych i ulicznych.

U dużej liczby dzieci ze złamaniami żuchwy występuje uraz mózgu, złamania kości lub uszkodzenie tkanek miękkich kończyn i tułowia.

Diagnostyka i objawy złamania żuchwy u dzieci

Trudno zdiagnozować złamania żuchwy u dzieci, ponieważ nie zawsze jest możliwe nawiązanie kontaktu z dzieckiem. Ponadto reakcja dziecka na uraz jest niewystarczająca, ale cechy adaptacyjne ciała dziecka są bardziej wyraźne. Tak więc dzieci ze złamaniami żuchwy zwracają przede wszystkim uwagę na trudności w jej ruchach, ból podczas mówienia, połykania. Trudno ocenić obecność złamań na podstawie wyglądu, ponieważ obrzęk szybko wzrasta u dzieci, wygładzając kształt twarzy, charakterystyczny dla danego rodzaju złamania. Dlatego znacznie łatwiej jest zdiagnozować złamanie w pierwszych godzinach po urazie, tj. przed rozwojem obrzęku twarzy (ponieważ obrzęk tkanek nie pozwala na palpacyjną diagnostykę uszkodzenia kości), gdy wszystkie wiarygodne objawy złamania żuchwy u dzieci są łatwo wykrywalne - nieprawidłowa ruchomość żuchwy, trzaski, przemieszczenie odłamów kostnych, wady zgryzu (jeśli zęby już wyrżnęły się), obfite ślinienie.

W przypadku znacznego obrzęku tkanek wykonuje się prześwietlenie. Jednak w przypadku złamania lub pęknięcia podokostnowego, zwłaszcza w okolicy kąta lub gałęzi żuchwy, może ono nie dać dokładnych informacji. W takich przypadkach zaleca się wykonanie prześwietlenia w kilku projekcjach. Należy wziąć pod uwagę, że w zależności od kierunku promieni obraz położenia odłamków ulega pewnemu zniekształceniu, a ich przemieszczenie na zdjęciu rentgenowskim wygląda mniej znacząco niż w rzeczywistości. Podczas odczytywania zdjęcia rentgenowskiego należy zwrócić uwagę na relację linii złamania do zawiązków zębów stałych, ponieważ przemieszczenie zawiązków zębów przez odłamki może następnie doprowadzić do ich obumarcia lub do anomalii w wyrzynaniu się zębów stałych.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Klasyfikacja złamań żuchwy u dzieci

K.A. Mielnikow dzieli złamania żuchwy na następujące grupy.

I. Złamania ciała:

• A. Single:
  • obszar centralny;
  • przekrój boczny;
  • obszary narożne.
• B. Podwójne:
  • obszar centralny;
  • przekrój boczny;
  • część środkowa, boczna lub narożna.

II. Złamania gałęzi:

• A. Single:
  • gałęzie właściwe;
  • wyrostek kłykciowy;
  • wyrostek dziobiasty.
• B. Podwójne:
  • gałęzie właściwe;
  • gałąź właściwa, wyrostek kłykciowy lub wyrostek dziobiasty.
• C. Dwustronne:
  • gałęzie właściwe;
  • szyjki żuchwy.

III. Złamania połączone trzonu i gałęzi:

• A. Jednostronne i dwustronne:
  • trzony i gałęzie szczęki;
  • trzon i wyrostek kłykciowy lub dziobiasty.

Złamania wyrostków kłykciowych u dzieci klasyfikuje się nie tylko według cech anatomicznych - „wysokie”, „niskie”, - ale także według stopnia przemieszczenia odłamów (AA Levenets, 1981), a G.A. Kotov i M.G. Semenov (1991), kierując się interesami prawidłowego wyboru metody leczenia i przewidywania możliwych deformacji twarzy dziecka w przyszłości, dzielą je według obecności lub braku uszkodzenia okostnej, a także według wielkości kąta deformacji wyrostka („nieznaczne” - do 25-30°; „znaczne” - powyżej 30° wskazuje na obecność złamania-zwichnięcia) i według poziomu linii złamania („wysokie” lub „niskie”).

U dzieci najczęściej dochodzi do pojedynczych złamań trzonu żuchwy (w części centralnej), znacznie rzadziej zdarzają się złamania podwójne trzonu oraz złamania połączone trzonu i gałęzi.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Leczenie złamania żuchwy u dzieci

Leczenie dzieci ze złamaniami żuchwy powinno rozpocząć się od profilaktyki przeciwtężcowej, pierwotnego leczenia operacyjnego z natychmiastowym unieruchomieniem odłamów i zaleceniem intensywnej terapii antybiotykami o szerokim spektrum działania.

Wybór sposobu unieruchomienia odłamów zależy od lokalizacji i charakteru złamania (liniowe, wieloodłamowe, wieloodłamowe z przemieszczeniem odłamów itp.), wieku dziecka, obecności zębów stałych na odłamach szczęki, ogólnego stanu poszkodowanego itp.

U dzieci poniżej 3 roku życia, ze względu na brak możliwości zastosowania szyn z drutu dentystycznego, stosuje się nakładki-szyny, produkowane poza laboratorium i w laboratorium. Wyciski należy pobierać nie za pomocą gipsu, lecz masy wyciskowej.

Jeśli w szczęce nie ma zębów, szynę dziąsłową łączy się z bandażem sling. U dzieci poniżej pierwszego roku życia szczęka zrasta się w ciągu 2,5-3 tygodni. W tym czasie dziecko nosi szynę i spożywa płynne pokarmy.

Jeżeli w szczęce występują pojedyncze zęby, służą one jako podpora; szynę-ochraniacz wykonuje się (według metody RM Frigofa) z tworzywa sztucznego szybkoutwardzalnego.

W przypadku złamań u dzieci w wieku od 3 do 7 lat w niektórych przypadkach można zastosować szyny metalowe wykonane z cienkiego aluminium w celu trakcji międzyszczękowej lub stabilizacji jednoszczękowej (według metody SS Tigerstedta).

Zewnętrzna fiksacja za pomocą urządzeń, jak otwarta osteosynteza, powinna być stosowana u dzieci tylko w przypadku wad trzonu szczęki lub w przypadkach, gdy nie jest możliwe dopasowanie i unieruchomienie fragmentów szczęki w inny sposób. W takim przypadku należy zachować maksymalną ostrożność, manipulując tylko w obszarze krawędzi trzonu szczęki, aby nie uszkodzić zawiązków zębów i nieukształtowanych korzeni wyrzniętych zębów.

Na podstawie doświadczeń naszej kliniki można założyć, że w przypadku złamań wyrostków mięśniowych ze skróceniem gałęzi żuchwy powyżej 4-5 cm wskazana jest osteosynteza pośrednia (pozaogniskowa) z użyciem urządzeń do leczenia złamań żuchwy, które umożliwiają usunięcie i unieruchomienie odłamów.

NI Loktev i wsp. (1996) w przypadku złamania wyrostka kłykciowego z przemieszczeniem głowy stawowej wykonują pionową osteotomię gałęzi żuchwy, usuwają jej tylny odłam i głowę stawową z rany, wykonują (poza raną operacyjną) śródkostne zamocowanie odłamów za pomocą szpilki, a replantat mocują do gałęzi za pomocą 1-2 szwów drucianych.

Osteosynteza z użyciem kołków przy użyciu urządzenia AOCh-3 jest wskazana u dzieci z niedostateczną liczbą zębów, w trakcie ich wymiany, przy obustronnych złamaniach żuchwy, przy złamaniach z wstawkami mięśni między odłamy, a także przy złamaniach rozdrobnionych i nieprawidłowo zrośniętych. Powikłania po przezskórnej osteosyntezie z użyciem kołków metalowych są dwukrotnie rzadsze, a pobyt dzieci w klinice krótszy (średnio o 8 dni krócej) niż przy leczeniu metodami zachowawczymi. Ponadto zastosowanie kołków nie wpływa na gojenie się złamania, strefy wzrostu i rozwój zawiązków zębów.

Zauważono, że regeneracja kości w miejscu złamania zachodzi szybciej w przypadkach, gdy złamanie jest umiejscowione daleko od zawiązka zęba; jeśli jednak w momencie nastawienia odłamów dojdzie do naruszenia jej integralności, zawiązek ulega zakażeniu, co może prowadzić do utworzenia torbieli lub rozwoju pourazowego zapalenia kości i szpiku.

Leczenie złożonych złamań szczęki odbywa się według tych samych zasad, co u dorosłych, jednak u dzieci częściej konieczne jest zastosowanie szwu kostnego lub unieruchomienia żuchwy, gdyż ze względu na niewielkie rozmiary koron zębów trudno jest zastosować szyny ortodontyczne.

Szczękę górną należy unieruchomić za pomocą indywidualnej plastikowej szyny z zewnątrzustnymi, cienkimi, wąsatymi szprychami i haczykami, które umożliwiają trakcję międzyszczękową za pomocą plastikowych szyn z haczykami zakładanych na żuchwę (np. według VK Pelipasa).

Wyniki i powikłania w leczeniu dzieci z urazami twarzy, zębów i szczęki

Jeżeli specjalistyczne leczenie zostanie podjęte w odpowiednim czasie (w ciągu pierwszych 24-48 godzin po urazie) i prawidłowo dobrana zostanie metoda, powrót do zdrowia następuje w standardowym czasie (od 2,5 do 8 tygodni, w zależności od stopnia złożoności złamania).

Jeśli leczenie nie zostanie podjęte w odpowiednim czasie lub będzie nieprawidłowe, mogą wystąpić wczesne lub późne powikłania (zapalenie kości i szpiku, wady zgryzu, deformacje konturu szczęki, sztywność żuchwy, ankyloza itp.). Należy pamiętać, że u dzieci poniżej pierwszego roku życia urządzenia mocujące (szyny) muszą być utrzymywane na miejscu przez 2,5-3 tygodnie, u dzieci w wieku od 1 do 3 lat - 3-4 tygodnie, od 3 do 7 lat - 3-5 tygodni, od 7 do 14 lat - 4-6 tygodni, a powyżej 14 lat - 6-8 tygodni.

Czas trwania stabilizacji ustala się w zależności od rodzaju złamania i ogólnego stanu dziecka.

Korzystny wynik leczenia w okresie bezpośrednio po złamaniu nie zawsze utrzymuje się w przyszłości, ponieważ w procesie rozwoju zębów i żuchwy u dziecka może dojść do opóźnienia wyrzynania się poszczególnych zębów, rozwoju części lub całej szczęki z powodu uszkodzenia strefy wzrostu w momencie urazu, osteosyntezy lub powikłań zapalnych (zapalenie kości szczęki, zapalenie stawów, zapalenie zatok, zapalenie kości jarzmowej, ropowica, ankyloza itp.). W miejscu urazu mogą rozwinąć się szorstkie blizny, które hamują rozwój tkanek miękkich i kości twarzy.

Wszystko to prowadzi do wad zgryzu i zniekształceń twarzy, wymagających leczenia ortodontycznego lub chirurgicznego w połączeniu z kompensacją ortopedyczną utraconych elementów narządu żucia.

Dane obserwacyjne wielu autorów potwierdzają przewagę leczenia operacyjnego złamań-zwichnięć wyrostka kłykciowego nad leczeniem zachowawczym (ortopedycznym).

Profilaktyka powikłań w złamaniach żuchwy u dzieci

Profilaktyka powikłań w złamaniach żuchwy u dzieci powinna być ukierunkowana na zapobieganie powikłaniom o charakterze zapalnym, zaburzeniom wzrostu i rozwoju żuchwy oraz zaburzeniom rozwoju i wyrzynania się zawiązków zębów stałych.

I. Profilaktyka powikłań pourazowych o charakterze zapalnym obejmuje następujące działania:

1. Znieczulenie miejscowe (przewodowe lub nasiękowe) bezpośrednio po urazie i czasowe (transportowe) unieruchomienie odłamów.
2. Należy w miarę możliwości wcześnie ustawić odłamki szczęki i unieruchomić je za pomocą bandaży, temblaka, czepka na głowę i innych środków z opóźnionym (na skutek wyjątkowo ciężkiego stanu ogólnego poszkodowanego) trwałym unieruchomieniem odłamków.
3. Wczesne zszywanie uszkodzonych dziąseł (jak wskazano).
4. Wczesne unieruchomienie odłamów żuchwy przy użyciu urządzeń i metod niepowodujących dodatkowych urazów żuchwy, zaburzeń krążenia i unerwienia (unieruchomienie przy użyciu ochraniaczy na zęby, szyn zębowych, podwiązki drucianej, podwiązki podbródkowej, owinięcie szwu szyną zębowo-dziąsłową, osteosynteza bez przecinania okostnej i wszystkich tkanek miękkich na końcach odłamów).
5. Działania przeciwzapalne - dezynfekcja jamy ustnej (usuwanie zębów mlecznych i stałych z powikłaną próchnicą z przestrzeni międzyzębowej, leczenie zębów mlecznych i stałych z niepowikłaną próchnicą, higiena jamy ustnej), płukanie przestrzeni międzyzębowej roztworami antyseptycznymi, blokady antybiotykowo-nowokainowe (miejscowo), antybiotyki (doustnie, domięśniowo lub dożylnie); terapia odczulająca, działania fizjoterapeutyczne.
6. Normalizacja zaburzonego krążenia krwi i unerwienia w miejscu urazu poprzez leczenie farmakologiczne (heparyna, proseryna, dibazol, tiamina, pentoksyl i inne leki), stosowanie środków fizjoterapeutycznych (terapia magnetyczna), fizjoterapię, stymulację elektryczną prądem stałym lub wykorzystanie metody biokontrolowanej stymulacji elektrycznej.
7. Dietoterapia.

Zmiany biochemiczne we krwi dorosłych ze złamaniem żuchwy, zidentyfikowane przez VP Korobova i in. (1989) (i wymienione w rozdziale 1), są szczególnie wyraźne u dzieci. Dlatego, jak podkreślają autorzy, stosowanie (w złożonym leczeniu dzieci) koamidu jest szczególnie przydatne, ponieważ sprzyja przyspieszeniu zrastania się fragmentów kości. Dawka tego leku, przyjmowanego doustnie przez dziecko 3 razy dziennie, powinna być ustalana na podstawie masy ciała dziecka. Można również przepisać feramid, ale koamid normalizuje zaburzenia biochemiczne intensywniej niż feramid.

II. Zapobieganie pourazowym zaburzeniom wzrostu i rozwoju żuchwy obejmuje kilka punktów:

1. W przypadku złamań w obrębie trzonu i kąta możliwe jest wykonanie wczesnego ustawienia odłamów żuchwy w celu przywrócenia prawidłowego kształtu anatomicznego oraz zastosowanie aparatów ortodontycznych w celu zabezpieczenia odłamów i ustawienia ich we właściwym położeniu, jeśli nie jest możliwe ich ustawienie ręcznie.

• A. Po prawidłowym ustawieniu odłamów zaleca się przeprowadzanie badań profilaktycznych dwa razy w roku; w przypadku stwierdzenia odchyleń w rozwoju żuchwy i wad zgryzu zaleca się jak najwcześniejsze leczenie ortodontyczne.
• B. Gdy fragmenty zrosną się w nieprawidłowym położeniu, leczenie ortodontyczne przeprowadza się po usunięciu urządzeń i aparatów mocujących fragmenty lub bezpośrednio po refrakcji.
• B. Czas trwania leczenia ortodontycznego ustala się na podstawie charakteru deformacji żuchwy i stanu zgryzu: po przywróceniu zgryzu pierwotnego i kształtu szczęki leczenie ortodontyczne zostaje przerwane, ale do czasu ukształtowania się zgryzu stałego prowadzona jest obserwacja ambulatoryjna; kwestia konieczności powtórzenia cyklu leczenia ortodontycznego rozstrzygana jest na dalszych etapach obserwacji zgodnie z rozwojem żuchwy i lokalizacją wyrzynających się zębów stałych.
• G. Do czasu uformowania się trwałego zgryzu, obserwację należy prowadzić 1-2 razy w roku, aż do ukończenia przez ofiarę 15 roku życia.

2. Zastosowanie metod ortopedycznych stabilizacji żuchwy z wczesnym leczeniem ortodontycznym i obciążeniem czynnościowym w przypadku złamań wyrostka kłykciowego (bez przemieszczenia odłamów lub z niewielkim ich przemieszczeniem i częściowym zwichnięciem głowy żuchwy).

• A. Urządzenia ortodontyczne stosuje się bezpośrednio po urazie lub 2–3 tygodnie po nim i przez okres do jednego roku.
• B. Podczas stabilizacji ortopedycznej konieczne jest uzyskanie przedniego przemieszczenia żuchwy w celu zmniejszenia obciążenia tworzącej się głowy stawu, utrzymania jej w prawidłowej pozycji oraz aktywacji procesów osteogenezy chrzęstnej.
• B. Wydłużenie czasu trwania leczenia ortodontycznego lub wyznaczenie powtórnego kursu przeprowadza się według wskazań, w zależności od
  skuteczności przeprowadzonych zabiegów w okresie pourazowym.
• G. W przypadku wskazanych typów złamań wyrostków kłykciowych u dzieci zaleca się długoterminową obserwację w poradni do ukończenia przez nie 12–15 roku życia i badanie co 6 miesięcy.

3. Zastosowanie metod leczenia operacyjnego złamań wyrostka kłykciowego z przemieszczeniem jego głowy lub wieloodłamowych złamań głowy: osteosynteza, przezskórne zastosowanie aparatu do osteosyntezy kompresyjno-dystrakcyjnej konstrukcji M. M. Sołowjowa i wsp., replantacja głowy z szyciem torebki stawowej i zszyciem mięśnia skrzydłowego bocznego według N. A. Płotnikowa, przeszczep kostny wyrostka kłykciowego z wczesnym zaleceniem leczenia ortodontycznego i obciążeniem funkcjonalnym.

• A. Zaleca się zastosowanie podejścia retrożuchwowego do wyrostka kłykciowego bez odłączania mięśnia żwacza i mięśnia skrzydłowego przyśrodkowego.
• B. Leczenie ortodontyczne.

4. Zachowanie szczątków zębowych, jeśli występują w okolicy złamania żuchwy. Szkielety należy usunąć nie wcześniej niż 3-4 tygodnie po urazie w przypadku utrzymującego się stanu zapalnego ropnego w okolicy złamania (w wyniku martwicy szczątków zębowych), potwierdzonego badaniem radiologicznym.

III. Profilaktyka pourazowych zaburzeń rozwoju i wyrzynania się zawiązków zębów stałych obejmuje następujące etapy.

1. ustawienie fragmentów szczęki w prawidłowej pozycji;
2. terapia przeciwzapalna;
3. ambulatoryjna obserwacja i leczenie przez ortodontę w przypadku problemów z wyrzynaniem się i ustawieniem zębów;
4. terapia remineralizacyjna, czyli stosowanie preparatów fluorkowych lub lakierów fluorkowych do leczenia zębów;
5. monitorowanie rozwoju układu nerwowego zębów przy pomocy danych elektroodontodiagnostycznych.

W celu realizacji zaleceń dotyczących profilaktyki powikłań pourazowych w złamaniach żuchwy u dzieci konieczne jest podjęcie następujących działań:

1. organizacja gabinetów rehabilitacyjnych przy dziecięcych poradniach stomatologicznych rejonowych (wojewódzkich), miejskich i międzyrejonowych lub przy oddziałach dziecięcych poradni stomatologicznych w miastach i dużych ośrodkach regionalnych;
2. badanie rozdziałów dotyczących udzielania pomocy doraźnej dzieciom z urazami szczęki i zębów w szpitalach regionalnych, wojewódzkich i miejskich (kursy specjalizacyjne z zakresu chirurgii stomatologicznej i chirurgii szczękowo-twarzowej);
3. organizacja w miastach podporządkowania obwodowego i republikańskiego oddziałów dziecięcych stacjonarnych chirurgii szczękowo-twarzowej w celu zapewnienia specjalistycznej opieki;
4. organizacja oddziałów udzielających doraźnej pomocy chirurgicznej dzieciom w szpitalach podległych obwodowo, posiadających stacjonarny oddział szczękowo-twarzowy;
5. szkolenie lekarzy dentystów do pracy w oddziale stomatologii dziecięcej dla pacjentów hospitalizowanych w ramach stażu klinicznego w oddziałach stomatologii dziecięcej;
6. organizacja wyjazdowych cyklów specjalizacyjnych z zakresu stomatologii dziecięcej i ortodoncji dla chirurgów szczękowo-twarzowych na terenie kraju, regionu i terytorium.