Przednie zwichnięcie żuchwy: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

W zależności od kierunku przemieszczenia głowy żuchwy zwichnięcia dzielą się na przednie (głowa jest przemieszczona do przodu) i tylne (głowa jest przemieszczona do tyłu), jednostronne i obustronne. Przednie zwichnięcie żuchwy występuje częściej. Przemieszczenie głowy do wewnątrz lub na zewnątrz obserwuje się bardzo rzadko, jedynie gdy zwichnięcie jest połączone ze złamaniem wyrostka kłykciowego (złamanie-zwichnięcie).

Zwichnięcia żuchwy stanowią od 1,5 do 5,7% wszystkich zwichnięć. Występują częściej u kobiet w wieku 20-40 lat, gdyż aparat więzadłowy ich stawów nie jest wystarczająco mocny, a dół żuchwowy kości skroniowej ma niewielką głębokość.

[ 1 ]

Co jest przyczyną przedniego zwichnięcia żuchwy?

Ze względu na częstość występowania zwichnięcia dzielimy na ostre i nawykowe.

Występowaniu przypadkowych (ostrych) zwichnięć przednich sprzyjają:

1. rozluźnienie aparatu więzadłowo-torebkowego;
2. deformacja (przerost) elementów stawowych;
3. zmiany kształtu, wielkości i struktury krążka międzystawowego.

Nawykowe zwichnięcia żuchwy są spowodowane deformacją szczęki, anomaliami w ustawieniu zębów (np. progenia z utratą zębów trzonowych).

Przednie zwichnięcie żuchwy występuje najczęściej w wyniku nadmiernego otwierania ust podczas ziewania, krzyku, wymiotów, usuwania zębów, odgryzania dużego kawałka jedzenia, a czasami występuje w trakcie sondowania żołądka, intubacji tchawicy oraz w znieczuleniu podczas tracheobronchoskopii.

Do zwichnięcia żuchwy pourazowej dochodzi najczęściej na skutek uderzenia w żuchwę: przy uderzeniu strzałkowym w opuszczoną brodę następuje zwichnięcie obustronne, a przy uderzeniu z boku dochodzi do zwichnięcia jednostronnego po stronie, po której nastąpiło uderzenie.

Objawy przedniego zwichnięcia żuchwy

Przednie zwichnięcie żuchwy charakteryzuje się przemieszczeniem do przodu głowy żuchwy względem guzka stawowego kości skroniowej, w wyniku czego usta są otwarte (szczególnie szeroko - przy obustronnym zwichnięciu), broda jest przesunięta w dół i do przodu (przy obustronnym zwichnięciu), pacjent odczuwa mniej lub bardziej silny ból. Mowa jest utrudniona, żucie jest niemożliwe, z ust wypływa ślina, a zamknięcie warg jest trudne, a czasami niemożliwe. W przypadku jednostronnego zwichnięcia żuchwy broda wraz z siekaczami środkowymi i wędzidełkiem wargi dolnej jest przesunięta na stronę zdrową; usta są półotwarte, możliwe jest zamknięcie warg. Ruchy żuchwy są możliwe tylko w dół, a usta otwierają się jeszcze bardziej. Przed skrawką ucha ustala się zagłębienie, a pod łukiem jarzmowym przed guzkiem stawowym kości skroniowej ustala się wypukłość wskutek przemieszczenia głowy żuchwy do dołu podskroniowego. Tylna krawędź gałęzi żuchwy przyjmuje kierunek skośny, kąt żuchwy zbliża się do wyrostka sutkowatego kości skroniowej.

Boczne zdjęcie rentgenowskie stawu skroniowo-żuchwowego uwidacznia, że zwichnięta głowa żuchwy znajduje się przed guzkiem stawowym kości skroniowej.

Wyniki i powikłania przedniego zwichnięcia żuchwy

Jeśli nastawienie i późniejsze unieruchomienie żuchwy zostaną wykonane w odpowiednim czasie (w ciągu kilku godzin po zwichnięciu), nie obserwuje się żadnych powikłań. Tylko w niektórych przypadkach ból podczas żucia utrzymuje się przez długi czas, który jest eliminowany przez fizjoterapię. Jeśli nastawienie nie zostanie wykonane w odpowiednim czasie, leczenie zwichnięcia żuchwy jest trudniejszym zadaniem.

Wyniki i powikłania przewlekłego przedniego zwichnięcia żuchwy

Wyniki przewlekłych zwichnięć żuchwy są zazwyczaj korzystne. Jeśli mechanoterapia nie jest stosowana wystarczająco po zabiegu, może rozwinąć się przykurcz żuchwy.

Diagnostyka różnicowa przedniego zwichnięcia żuchwy

Jednostronne przednie zwichnięcie żuchwy należy odróżnić od jednostronnego złamania żuchwy, w którym nie występuje objaw przesunięcia się brody do przodu i na zdrową stronę.

Obustronne przednie zwichnięcie żuchwy należy odróżnić od obustronnego złamania wyrostków kłykciowych lub gałęzi żuchwy z przemieszczeniem fragmentów. W tym przypadku zaleca się rozważenie następujących siedmiu objawów:

1. W obu przypadkach zgryz jest otwarty, ale w przypadku zwichnięcia broda i cała przednia grupa zębów są przesunięte do przodu, a w przypadku złamania są przesunięte do tyłu. W przypadku zwichnięcia twarz pacjenta jest prognatyczna, a w przypadku złamania jest prognatyczna.
2. Pacjent ze złamaniem ma większy zakres ruchu szczęki, a ograniczenie otwierania ust jest spowodowane bólem. W przypadku zwichnięcia możliwe jest jedynie dodatkowe otwarcie ust, chociaż pacjent nie odczuwa znacznego bólu podczas próby poruszania żuchwą.
3. W przypadku złamania tylne krawędzie gałęzi żuchwy ustawione są bardziej pionowo i dystalnie niż w przypadku zwichnięcia.
4. Podczas palpacji górnej części tylnego brzegu gałęzi żuchwy można stwierdzić jej deformację oraz miejscowy ból (w miejscu złamania kości), który nie występuje u chorych ze zwichnięciem.
5. W przypadku złamania i zwichnięcia żuchwy nie odczuwa się ruchomości główek żuchwy podczas ich palpacji przez przewody słuchowe zewnętrzne, natomiast w przypadku złamania (bez zwichnięcia główki stawowej) nie stwierdza się zagłębienia przed skrawką.
6. Radiologicznie, w przypadku złamania, któremu nie towarzyszy zwichnięcie, głowa żuchwy znajduje się na swoim zwykłym miejscu, a w przypadku zwichnięcia wychodzi z dołu panewkowego i znajduje się przed guzkiem stawowym.
7. W przypadku złamania żuchwy, w przeciwieństwie do zwichnięcia żuchwy, na zdjęciu rentgenowskim widoczny jest cień szczeliny złamania.

Rokowanie w przypadku ostrego zwichnięcia jest pomyślne, ponieważ u większości pacjentów jest ono łatwe do zdiagnozowania i leczenia.

Do powikłań ostrego zwichnięcia żuchwy zalicza się najczęściej nawroty i nawykowe zwichnięcia.

[ 2 ], [ 3 ]

Korekcja przedniego zwichnięcia żuchwy

Metoda Hipokratesa

Pacjenta sadza się na niskim krześle lub stołku, plecami do oparcia krzesła lub do ściany (tak, aby okolica potyliczna głowy miała solidne podparcie). W takim przypadku żuchwa pacjenta powinna znajdować się nieco wyżej (do 10 cm) niż poziom opuszczonych kończyn górnych lekarza stojącego przed pacjentem. Spełnienie tego warunku pozwala lekarzowi osiągnąć całkowite rozluźnienie mięśni żucia pacjenta przy minimalnym wysiłku.

Lekarz, stając twarzą do pacjenta, owija kciuki obu rąk gazikami lub końcami ręcznika i kładzie je na prawej i lewej powierzchni żującej zębów trzonowych (jeśli ich nie ma, na wyrostkach zębodołowych); pozostałymi czterema palcami chwyta zwichniętą szczękę od dołu. Stopniowo i ostrożnie naciskając kciukami w dół, a resztą w górę (na brodę), lekarz osiąga zmęczenie i rozluźnienie mięśni żucia i siłą wypycha głowy żuchwy w dół - nieco poniżej poziomu guzków stawowych. Następnie płynnie przesuwa szczękę do tyłu, tak aby głowy stawowe zanurzyły się w dołach panewkowych. Powrót głów do normalnej pozycji jest połączony z charakterystycznym dźwiękiem klikania (spowodowanym ich szybkim zsuwaniem się z guzków do dołów panewkowych) i odruchowym zaciskaniem szczęk.

Dlatego podczas przesuwania żuchwy do tyłu lekarz musi jednocześnie szybko przesunąć kciuki obu rąk w kierunku policzków (do przestrzeni przedsionkowej), aby uniknąć ich ugryzienia. W przypadku obustronnego zwichnięcia obie głowy są nastawiane jednocześnie lub najpierw po jednej stronie, a potem po drugiej.

Metoda Hipokratesa - P. W. Chodorowicz

Ponieważ kciuki owinięte serwetką stają się nieporęczne, a zmysł dotyku tępy, P. W. Chodorowicz zaproponował włożenie kciuków do przedsionka jamy ustnej i umieszczenie ich nie na dużych zębach trzonowych, ale na zewnętrznych liniach skośnych żuchwy na poziomie dużych zębów trzonowych w taki sposób, aby paliczki paznokci zajmowały doły retromolarne (trójkąty) i opierały się swoimi końcami na przednich krawędziach gałęzi żuchwy. Palce wskazujące chwytają rogi, a reszta - trzon żuchwy. Podczas wkładania głów żuchwy do dołów panewkowych kciuki lekarza w tym przypadku nie mogą zostać ściśnięte między zębami pacjenta, ponieważ pozostają w dołach retromolarnych do końca manipulacji.

Jeżeli podczas usuwania obustronnego zwichnięcia dojdzie do nastawienia tylko jednej głowy stawowej żuchwy, a położenie drugiej pozostaje nieprawidłowe (zwichnięte), należy kontynuować jej nastawianie tak jak przy zwichnięciu jednostronnym.

Ważne jest, aby wziąć pod uwagę, że im pacjent jest lepiej rozwinięty fizycznie lub im bardziej jest pobudzony, tym dłużej trwa zmęczenie mięśni żucia i tym więcej czasu potrzeba na nastawienie żuchwy.

W przypadku silnego bólu w rozciągniętych torebkach stawowych, aparacie więzadłowym i mięśniach żucia, dość trudno jest ustawić żuchwę. W takich przypadkach należy wykonać znieczulenie regionalne według Berchet-MD Dubov, a jeśli nie można tego zrobić, należy powoli odsunąć głowy żuchwy, odwracając uwagę pacjenta.

Po usunięciu zwichnięcia należy unieruchomić żuchwę na 10-15 dni za pomocą bandażu przypominającego temblak lub standardowego plastikowego temblaka z elastycznym naciągiem na czepek. W tym okresie unieruchomienia pacjent powinien jeść siekane jedzenie.

Metoda GL Blekhmana-Yu. D. Gershuni

Istotą metody GL Blekhmana jest to, że lekarz naciska palcami wskazującymi wyrostki dziobiaste żuchwy wystające (podczas zwichnięcia) w przedsionku jamy ustnej w kierunku do tyłu i w dół. Powstały ból powoduje odruchowe rozluźnienie mięśni żucia; szczęka zostaje nastawiona ponownie w ciągu kilku sekund.

Yu. D. Gershuni zmodyfikował metodę GL Blekhmana w następujący sposób. Poprzez palpację skóry policzków, nieco poniżej kości jarzmowych, określa się położenie wierzchołków wyrostków dziobiastych żuchwy i wywiera się na nie nacisk kciukami w kierunku do tyłu i w dół. Eliminuje to potrzebę dużej siły fizycznej, nie ma potrzeby asystenta, a redukcja może być przeprowadzona w dowolnej pozycji pacjenta i w każdych warunkach. Tej metody można szybko nauczyć nie tylko pracowników służby zdrowia, ale także krewnych pacjentów. Ważnym punktem jest to, że redukcja jest przeprowadzana bez wkładania palców do ust pacjenta. Ta metoda jest szczególnie odpowiednia dla osób starszych i niedołężnych.

[ 4 ]

Likwidacja przewlekłego przedniego zwichnięcia żuchwy

Często bardzo trudno lub wręcz niemożliwe jest skorygowanie przewlekłego przedniego zwichnięcia żuchwy w taki sam sposób, jak świeżego. Zwichnięcia żuchwy, które powtarzają się wielokrotnie przez długi czas, mogą być również nieodwracalne. W takich przypadkach należy podjąć próbę skorygowania żuchwy metodą Popesku, która przebiega następująco. Pacjenta układa się na plecach, otwiera się usta tak szeroko, jak to możliwe, a między zęby trzonowe wkłada się ściśle zwinięte wałki bandażowe o średnicy 1,5-2 cm; ciągle dociskając brodę ręką od dołu do góry, opuszcza się głowy żuchwy. Następnie naciska się brodę od przodu do tyłu.

Po repozycji głów zakłada się unieruchamiający bandaż okrężny lub temblak na okres 2–3 tygodni, po czym zaleca się dawkowaną i stopniową mechanoterapię.

U pacjentów z przewlekłym zwichnięciem, szczękę nastawia się zazwyczaj w znieczuleniu ogólnym lub w znieczuleniu miejscowym potencjalizowanym (według Berchet-MD Dubov). W leczeniu trudnych do nastawienia przewlekłych zwichnięć stosuje się krótko działające środki zwiotczające mięśnie (listenon, ditilin) dożylnie w połączeniu ze znieczuleniem ogólnym. Jeśli taka próba jest nieskuteczna, nastawienie wykonuje się zazwyczaj chirurgicznie, odsłaniając krawędź wcięcia żuchwy 2-2,5 cm nacięciem wzdłuż dolnej krawędzi łuku jarzmowego. Chwytając gałąź żuchwy za wcięcie półksiężycowate mocnym hakiem, pociąga się ją w dół, a następnie, naciskając na brodę, przesuwa się głowę żuchwy do tyłu i tym samym instaluje się ją w dole żuchwowym. Jeśli zdeformowany krążek stawowy uniemożliwia repozycję, usuwa się go. Po nastawieniu głowy żuchwy ranę zszywa się warstwa po warstwie.

Jeżeli wykonanie takiej repozycji jest niemożliwe ze względu na rozległe zmiany bliznowate wokół stawu i w samej jamie stawowej, wykonuje się resekcję głowy żuchwy i natychmiast po wygojeniu się rany zaleca się mechanoterapię czynną i bierną, wykorzystując w tym celu standardowe urządzenia.

W przypadku nastawienia trudnych do nastawienia i przewlekłych zwichnięć żuchwy zaproponowano metodę opartą na możliwości wykorzystania urządzenia stosowanego w leczeniu złamań wyrostków kłykciowych żuchwy, ponieważ urządzenie to umożliwia obniżenie zwichniętej głowy gałęzi żuchwy. Opisano je powyżej. W celu nastawienia zwichnięcia żuchwy jeden z haków mocujących wsuwa się pod łuk jarzmowy, a drugi hak-dźwignię opiera się o krawędź wcięcia żuchwy. Następnie śrubą regulacyjną obniża się gałąź żuchwy, co prowadzi do rozdzielenia styku tylnej powierzchni głowy stawowej z przednią powierzchnią guzka stawowego i położenia górnego punktu głowy stawowej poniżej dolnego punktu guzka stawowego. Nastawienie kończy się przechyleniem pręta podporowego urządzenia, co prowadzi do przesunięcia głowy w kierunku dołu panewkowego żuchwy z późniejszym uniesieniem gałęzi i wsunięciem głowy do dołu. Urządzenie pozwala na stopniowe, dozowane opuszczanie gałęzi żuchwy, co zapobiega zerwaniu i uszkodzeniu więzadeł stawowych.

[ 5 ]