Wady dolnej szczęki: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

W zależności od etiologii, wszystkie wady żuchwy dzielą się na dwie główne grupy: postrzałowe i niepostrzałowe. Pierwsza grupa wad jest charakterystyczna głównie dla okresu wojny.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Jakie są przyczyny wad żuchwy?

W czasie pokoju obserwuje się zazwyczaj wady nie postrzałowe żuchwy. Powstają one w wyniku resekcji lub wyłuszczenia żuchwy (z powodu łagodnego lub złośliwego guza), jej wydłużenia podczas korekty niedorozwoju, po zapaleniu kości lub nadmiernie rozległej i marnotrawnej sekwestrektomii, po przypadkowym urazie itp.

Obraz kliniczny wady żuchwy zależy od jej lokalizacji i rozległości, obecności bliznowatych zwężeń między fragmentami szczęki, obecności zębów na fragmentach kości i zębów antagonistycznych na szczęce, integralności skóry w sąsiednich obszarach itp. Zgodnie z klasyfikacją opracowaną przez V.F. Rudko wyróżnia się następujące rodzaje wad żuchwy:

1. wady środkowej części ciała;
2. wady bocznych części ciała;
3. wady mieszane środkowej i bocznej części ciała;
4. wady gałęzi i kątów;
5. wady częściowe i całkowite ciała;
6. brak gałęzi lub części ciała;
7. liczne wady.

B.L. Pawłow dzieli wady żuchwy na 3 klasy i 8 podklas:

• Klasa I - ubytki terminalne (z jednym wolnym fragmentem kostnym);
• Klasa II – ubytki wzdłuż szczęki (z dwoma wolnymi odłamami kostnymi);
• Klasa III - podwójne (obustronne) ubytki szczęki (z trzema wolnymi odłamami kostnymi).

W klasie I i II autor wyróżnia trzy podklasy: z zachowaniem odcinka podbródkowego, z jego częściową (do połowy) utratą oraz z całkowitą utratą; w klasie III dwie podklasy: z zachowaniem i bez zachowania odcinka podbródkowego.

Powyższe klasyfikacje nie uwzględniają obecności zębów na fragmentach szczęki, bliznowatego skurczu między fragmentami itp. Dlatego nie mogą pomóc chirurgowi w wyborze metody formowania łoża dla sadzonki, metody wewnątrzustnej fiksacji fragmentów po operacji itp. Pod tym względem klasyfikacje proponowane przez stomatologów ortopedów, którzy przywiązują dużą wagę do obecności zębów na fragmentach żuchwy, różnią się korzystnie, ponieważ rozwiązuje to problem utrwalenia fragmentów szczęki i zapewnia odpoczynek przeszczepowi w okresie pooperacyjnym.

Według klasyfikacji KS Jadrowej wady postrzałowe dzielą się na trzy grupy:

1. z niestabilnym przemieszczeniem odłamów (bez skróconej blizny lub z niewielkim skróceniem);
2. z trwałym przemieszczeniem odłamów (ze skróconą blizną);
3. nieprawidłowo zrośnięte złamania z utratą substancji kostnej żuchwy (ze skróceniem żuchwy).

Każda z tych grup dzieli się z kolei na następujące podgrupy:

1. pojedynczy ubytek przedniej części trzonu żuchwy;
2. pojedynczy defekt bocznej części trzonu żuchwy;
3. pojedynczy ubytek gałęzi lub gałęzi z częścią trzonu żuchwy;
4. podwójna wada żuchwy.

Klasyfikacja ta, zbliżona do klasyfikacji VF Rudko, nie uwzględnia również obecności lub braku zębów na fragmentach trzonu szczęki.

Po prostu nie da się stworzyć kompleksowej klasyfikacji wad żuchwy, która byłaby zwarta i wygodna w praktycznym zastosowaniu. Dlatego diagnoza powinna wskazywać tylko główne cechy charakterystyczne wady: jej pochodzenie, lokalizację i rozległość (w centymetrach lub z orientacją do zębów). Co do innych cech wady żuchwy, które pojawiają się w różnych klasyfikacjach i są niewątpliwie bardzo ważne, należy je wskazać, ale nie w diagnozie, ale przy opisie stanu miejscowego: bliznowate zmniejszenie fragmentów względem siebie, bliznowate przykurcze krótkiego fragmentu (gałązki żuchwy), obecność niekompletnego procesu osteomielicznego, liczba i stabilność zębów na każdym fragmencie i na górnej szczęce (wzór zębowy, szczegółowo opisany w tekście), obecność ubytku skóry w okolicy trzonu i gałęzi żuchwy, bliznowate deformacje języka, przedsionka i dna jamy ustnej. Ubytki szczęki powstałe w wyniku obrażeń postrzałowych często łączą się z bliznowatymi skurczami języka i dna jamy ustnej, co bardzo utrudnia mowę. Chirurg musi dokładnie zbadać stan tkanek miękkich w okolicy ubytku żuchwy, aby ustalić z góry, czy są one wystarczające do stworzenia pełnoprawnego łoża przeszczepu.

Końce fragmentów szczęki mogą być ostrymi lub piłkowatymi kolcami sklerotycznymi (z mostem rzuconym między nie, jakby). Kolce te są pokryte szorstkimi bliznami, które mogą być trudne do oddzielenia od kości bez uszkodzenia błony śluzowej jamy ustnej. Istnieją dowody, że w pseudoartrozie żuchwy z ubytkiem kości, strefa nowo utworzonych belek kostnych jest określana histologicznie, będąc kontynuacją starych belek warstwy gąbczastej. Neoformacja tych belek zachodzi metaplastycznie, a częściowo osteoblastycznie. Proces ten jest często niedostatecznie wyrażony, więc kostnina między nawet stosunkowo blisko położonymi fragmentami przestaje się rozwijać, co ostatecznie prowadzi do braku zrostu fragmentów i powstania tzw. „fałszywego” stawu.

Wada żuchwy powoduje poważne zaburzenia funkcji żucia, połykania i mowy. Przy wadzie odcinka podbródkowego żuchwy pacjent cierpi na ciągłe cofanie języka, niemożność spania na plecach.

Jeżeli ubytek kości współwystępuje z ubytkiem otaczających tkanek, obserwuje się stałe wydzielanie śliny.

Jeśli w odcinku podbródkowym występuje ubytek, oba fragmenty są przesunięte do wewnątrz i do góry; jeśli w odcinku bocznym trzonu szczęki występuje ubytek, krótki (bezzębny) fragment jest pociągany do góry-do przodu i do wewnątrz, a długi jest pociągany w dół i do wewnątrz. W tym przypadku podbródek jest przesunięty na stronę dotkniętą chorobą, a kąt żuchwy po tej stronie opada do wewnątrz.

Leczenie wad żuchwy

Leczenie wad żuchwy jest z reguły złożonym zadaniem chirurgicznym, którego rozwiązaniem zajmują się wybitni chirurdzy i ortopedzi z różnych krajów już od ponad 100 lat.

Ortopedyczna wymiana ubytków

Ortopedyczna wymiana ubytków żuchwy została po raz pierwszy zastosowana przez Larreya w 1838 r., który wykonał srebrną protezę okolicy podbródka. Do dziś w przypadkach, gdy leczenie chirurgiczne jest odraczane lub wydaje się niemożliwe, ortopedzi stosują różnego rodzaju protezy i szyny mocowane do zębów lub dziąseł.

Jeśli chodzi o eksplantację obcych materiałów pomiędzy fragmentami żuchwy w aspekcie historycznym, to zaczyna się ona od protez gumowych i dystansów drucianych, stosowanych bardziej do unieruchomienia niż do wypełnienia ubytku. Następnie w tym celu stosowano inne eksplantaty alloplastyczne: płytki metalowe (w tym złote), preparaty akrylowe, takie jak AKR-7, gąbki poliwinylowe i polietylenowe, protezy z witalium, poliakrylanu, stopu chromowo-kobaltowo-molibdenowego, tantalu i innych metali.

Takie eksplantaty mogą być umieszczone pomiędzy fragmentami żuchwy tylko tymczasowo, ponieważ nie są zdolne do zrośnięcia się z fragmentami kości. Ponadto często pojawiają się powikłania w postaci perforacji i przetok na błonie śluzowej lub skórze, dlatego eksplantaty muszą zostać usunięte. Dlatego materiały alloplastyczne są stosowane tylko do tymczasowej wymiany ubytków żuchwy w celu zachowania łoża dla późniejszego przeszczepu kości (gdy nie można go wykonać jednocześnie z resekcją żuchwy) i zapobieżenia znacznym pooperacyjnym deformacjom w obszarze wyciętego odcinka szczęki.

W rozwoju przeszczepów kości ubytków żuchwy można wyróżnić szereg okresów, w których chirurdzy poszukiwali metod, które odciążyłyby pacjenta od autotransplantacji kości, niezbędnej do zastąpienia ubytku szczęki, czyli od dodatkowego urazu w „miejscu dawczym” – klatce piersiowej, grzebienia biodrowego itp. Należą do nich metody kseno- i alloplastyczne, a także najdelikatniejsze metody autoosteoplastyki żuchwy. Wymienimy najważniejsze z nich.

Ksenoplastyczna wymiana defektów

Ksenoplastyczna wymiana ubytków żuchwy uwalnia pacjenta od dodatkowej operacji – pożyczenia materiału kostnego z żebra itp. Ten rodzaj chirurgii plastycznej zaczęto stosować na początku XIX wieku, jednak z jego powszechnego stosowania trzeba było zrezygnować ze względu na biologiczną niezgodność materiału ksenoplastycznego.

Aby pokonać tę przeszkodę, niektórzy autorzy proponują wstępne potraktowanie ksenobonu etylenodiaminą, po czym wszystkie organiczne składniki kości ulegają rozpuszczeniu, a pozostała część składa się wyłącznie z krystalicznych i amorficznych soli nieorganicznych.

Alloplasty

Alloplastyka żuchwy jest stosowana od dawna; na przykład Lexer wykonał dwie takie operacje w 1908 roku. Ale wszystkie z nich kończyły się, co do zasady, całkowitym niepowodzeniem nie tylko z powodu niezgodności tkanek, ale także z powodu wielkich trudności w wykonaniu natychmiastowego przeszczepu kości od jednej osoby do drugiej. Dlatego chirurdzy zaczęli uciekać się do stosowania różnych metod obróbki chemicznej i konserwacji fragmentów żuchwy zwłok ludzkich („os purum” – „czysta kość” i „os novum” – „nowa kość”).

Eksperymentalne i kliniczne zastosowanie „czystej kości” przez E. S. Malewicza (1959) przy użyciu zmodyfikowanej metody A. A. Krawczenki doprowadziło autora do wniosku, że tylko w warunkach podokostnowej resekcji żuchwy (z powodu łagodnego guza), bez otwierania jamy rogówki, zastąpienie powstałego ubytku kostnego „czystą kością” może być skuteczne. Konieczność powyższych warunków, a także złożoność (wieloetapowość) i czas trwania przygotowania przeszczepów „czystej kości” przesądziły o tym, że metoda ta nie znalazła szerokiego zastosowania.

Każda z istniejących metod konserwacji ma swoje zalety i wady. Zachowane fragmenty kości są wykorzystywane w określonych wskazaniach.

Niektórzy autorzy twierdzą, że wymiana dużych (ponad 25 cm) ubytków żuchwy przy użyciu konserwowanych na zimno alloprzeszczepów kości i chrząstki okazała się mało obiecująca. Jak wykazały wyniki badań eksperymentalnych i klinicznych, konserwowanych na zimno alloprzeszczepów nie można stosować do wtórnego przeszczepu kości, jeśli ubytek do wymiany ma 2 cm lub więcej. Jednocześnie inni autorzy uważają za wskazane stosowanie tkanki kostnej i chrzęstnej konserwowanej w niskich i ultraniskich temperaturach w przypadku operacji rekonstrukcyjnych twarzy, ponieważ daje to dobre wyniki kliniczne i kosmetyczne.

Szczególne miejsce wśród metod alloplastyki żuchwy w ostatnich latach zajmuje wykorzystanie liofilizowanych allograftów, zwłaszcza tych pobranych z żuchwy zwłok. Materiał ten można długo przechowywać w temperaturze pokojowej, jego transport jest prosty, reakcja organizmu na przeszczep takiego przeszczepu jest mniej wyraźna itp.

Istotą metody liofilizacji jest sublimacja wody z uprzednio zamrożonej tkanki w warunkach próżni. Odwodnienie tkanki odbywa się poprzez utrzymanie równowagi stężenia pary wodnej w tkankach i otaczającej przestrzeni. Przy takim suszeniu tkanki nie dochodzi do denaturacji białek, enzymów i innych niestabilnych substancji. Pozostała wilgoć wysuszonego materiału w dużej mierze zależy od metody liofilizacji i sprzętu i znacząco wpływa na jakość przeszczepu, a tym samym na wynik przeszczepu.

Jednocześnie ostatnio poszukiwano innych sposobów rozwiązania problemu „darowizny” twardego materiału plastycznego do operacji naprawczych i rekonstrukcyjnych w obrębie czaszki i twarzoczaszki; na przykład VA Belchenko i in. (1996) wykazali skuteczne zastosowanie perforowanych płytek tytanowych jako endoprotez w przypadku rozległych pourazowych ubytków tkanki kostnej czaszki i części twarzowej.

AI Nerobeev i in. (1997) uważają, że implanty tytanowe mogą być alternatywą dla przeszczepu kości u pacjentów w podeszłym wieku i w wieku podeszłym, natomiast u pacjentów młodych należy je traktować jako tymczasowy sposób zachowania funkcji pozostałej (po resekcji) części żuchwy do czasu zagojenia się rany oraz jako przygotowanie łoża przeszczepu do późniejszego przeszczepu kości. Endoprotezy z siatki tytanowej, wykonane zgodnie z kształtem szczęki, umożliwiają natychmiastowy przeszczep kości poprzez umieszczenie kości autogenicznej w rowku implantu tytanowego.

EU Makhamov, Sh. Yu. Abdullayev (1996), porównując wyniki uzupełniania ubytków żuchwy za pomocą autoprzeszczepów, alloprzeszczepów i implantów szklano-ceramicznych, wskazują na przewagę stosowania tych drugich.

Jednocześnie w ostatnich latach obserwuje się aktywny rozwój nowych materiałów implantacyjnych na bazie hydroksyapatytu (VK Leontiev, 1996; VM Bezrukov, AS Grigoryan, 1996), które potencjalnie mogą stanowić alternatywę dla kości auto- i allogenicznej.

Sukces wykorzystania różnych form hydroksyapatytu i materiałów na ich bazie zależeć będzie od tempa rozwoju zróżnicowanych wskazań do ich stosowania w eksperymentach i praktyce klinicznej; na przykład AS Grigoryan i in. (1996) wykazali w eksperymentach na zwierzętach wysoki potencjał wykorzystania nowej kompozycji zawierającej ustrukturyzowany kolagen, proszek i granulat hydroksyapatytu (KP-2) w chirurgii szczękowo-twarzowej.

Hydroksyapatyt, którego średni skład przedstawia się zwykle jako Ca ₁₀ (PO ₄ ) ₆ (OH) ₂, znalazł już zastosowanie w uzupełnianiu ubytków w tkankach twardych, narządach twardych lub ich częściach (stawach, kościach, implantach), jako składnik złożonych materiałów biologicznych lub stymulator osteogenezy (VK Leontiev, 1996). Jednakże „w ostatnich latach nagromadziło się wiele kontrowersyjnych kwestii, w tym związanych z pewnymi negatywnymi doświadczeniami z wykorzystaniem tego materiału.