Złamanie obojczyka

Kod ICD-10

S42.0 Złamanie obojczyka.

Epidemiologia złamania obojczyka

Złamania obojczyka stanowią od 3 do 16% wszystkich zaburzeń integralności kości szkieletowych. Złamania obojczyka są częstsze u osób młodych.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Jakie są przyczyny złamania obojczyka?

Mechanizm urazu jest najczęściej pośredni: upadek na wyprostowaną rękę, łokieć lub staw barkowy, ucisk obręczy barkowej. Ale możliwy jest również bezpośredni mechanizm urazu - uderzenie w okolicę obojczyka jakimś przedmiotem lub podczas upadku.

Anatomia obojczyka

Obojczyk jest jedyną kością łączącą kończynę górną z tułowiem. Jest to kość rurkowata o kształcie litery S, dlatego w niektórych północnych regionach kraju nadal spotyka się jej staroruską nazwę „ognivo”. Całkowita długość obojczyka dorosłego człowieka wynosi 12,2–16,0 cm. Średnia długość w stosunku do wzrostu u mężczyzn wynosi 8,8%, u kobiet – 8,3%. Obojczyk składa się z trzonu (część środkowa) i dwóch końców: barkowego i mostkowego. Końce są nieco pogrubione i tworzą stawy z łopatką i mostkiem.

Charakter ruchów jest determinowany przez kształt stawów i kierunek naciągania mięśni. Staw barkowo-obojczykowy jest stawem amfiartrozowym i charakteryzuje się niską ruchomością. Staw ma gęstą włóknistą torebkę, w którą wplecione jest więzadło barkowo-obojczykowe. Innym, mocniejszym więzadłem, które utrzymuje połączenie stawu obojczyka z wyrostkiem barkowym, jest więzadło kruczo-obojczykowe, które składa się z dwóch więzadeł (trapezowego i stożkowego).

Staw mostkowo-obojczykowy ma kształt kulisty. Jego torebka włóknista jest wzmocniona przez przednie i tylne więzadła mostkowo-obojczykowe. Ponadto istnieją więzadła żebrowo-obojczykowe i międzyobojczykowe, które chronią kości stawowe przed rozdzieleniem. Do obojczyka przyczepionych jest pięć mięśni.

• W rejonie końca mostkowego: od górnego zewnętrznego brzegu odchodzi mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy szyi, od dolnego przedniego - część obojczykowa mięśnia piersiowego większego.
• W rejonie końca barkowego: mięsień czworoboczny przyczepia się do przedniej górnej powierzchni, a mięsień naramienny przyczepia się do przedniej dolnej krawędzi.
• Piąty mięsień - podobojczykowy - przebiega wzdłuż tylnej części obojczyka w jego środkowej części. Należy pamiętać, że pod tym mięśniem znajdują się tętnica podobojczykowa, żyła i nerwy splotu ramiennego. Nieco bardziej przyśrodkowo, na wysokości stawu mostkowo-obojczykowego po prawej stronie znajdują się pień ramienno-głowowy i tętnica szyjna wspólna, po lewej - tętnica podobojczykowa, po obu stronach - nerw błędny.

Z punktu widzenia fizjologicznego obojczyk jest rodzajem sprężystego dystansu między mostkiem a stawem barkowym, który zapobiega przyjęciu przez niego bardziej medialnej pozycji. Podparcie dla barku i ruchomość w stawach obojczykowych przyczyniają się do znacznego zakresu ruchu barku i obręczy barkowej. Ważną rolę w biomechanice tych ruchów odgrywają mięśnie przyczepione do obojczyka. Ponadto obojczyk służy jako ochrona pęczka naczyniowo-nerwowego.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Objawy złamania obojczyka

Objawami złamania obojczyka jest ostry ból w miejscu złamania, chory przyjmuje charakterystyczną, wymuszoną pozycję, podpierając ramię po stronie urazu.

[ 9 ]

Powikłania złamania obojczyka

Do powikłań złamania obojczyka zalicza się uszkodzenie pęczka naczyniowo-nerwowego i ucisk splotu nerwowego.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostyka złamania obojczyka

[ 13 ], [ 14 ]

Anamneza

Wywiad wykazał odpowiadające temu urazowi.

[ 15 ]

Badanie i badanie fizykalne

Diagnozowanie złamania obojczyka nie sprawia trudności, gdyż kość znajduje się pod skórą i jest dostępna do badania (jednak i w tym przypadku lekarz nie jest odporny na pomyłki).

Wygląd pacjenta jest charakterystyczny: głowa jest obrócona i przechylona w stronę urazu, obręcz barkowa jest obniżona i przesunięta do przodu, a przyśrodkowy brzeg łopatki i jej dolny kąt oddalają się od klatki piersiowej na skutek braku „rozpórki”, jaką pełnił obojczyk. Bark jest obniżony, dociśnięty do ciała i obrócony do wewnątrz. Dół podobojczykowy jest wygładzony. Zwykle w okolicy obojczyka widoczny jest obrzęk z powodu wystającego fragmentu centralnego.

Badanie palpacyjne ujawnia przerwanie ciągłości kości; możliwe jest (choć niepożądane!) stwierdzenie patologicznej ruchomości i trzeszczenia.

Złamaniu obojczyka bardzo często towarzyszy przemieszczenie odłamów, zwłaszcza jeśli linia złamania jest skośna i przechodzi przez środek kości. Z powodu zaburzenia równowagi fizjologicznej mięśni odłamy ulegają przemieszczeniu i przyjmują typowe położenie. Odłam środkowy, pod działaniem mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, ulega przemieszczeniu w górę i do tyłu, a odłam obwodowy w dół, do przodu i do wewnątrz. Przyczyną przemieszczenia się odłamu dystalnego jest zanik podparcia między stawem barkowym a mostkiem. Naciąganie mięśnia naramiennego i ciężar własny kończyny przesuwają odłam obwodowy w dół. Naciąganie mięśnia piersiowego większego i mniejszego powoduje obrót barku do wewnątrz, przybliża kończynę do ciała i nie tylko zwiększa przemieszczenie w dół, ale również przesuwa odłam do wewnątrz. Odłamy przesuwają się jeden po drugim, obojczyk skraca się. Skurcz mięśnia podobojczykowego nasila przyśrodkowe przemieszczenie odłamu obwodowego.

[ 16 ]

Diagnostyka laboratoryjna i instrumentalna złamania obojczyka

Zdjęcie rentgenowskie obojczyka wykonuje się zazwyczaj tylko w bezpośredniej projekcji przednio-tylnej, bardzo rzadko (w przypadku złamań wieloodłamowych, w celu wyjaśnienia położenia odłamu pośredniego) - w projekcji osiowej.

[ 17 ]

Leczenie złamania obojczyka

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Leczenie niefarmakologiczne i farmakologiczne złamania obojczyka

Najczęstszym zachowawczym sposobem leczenia złamania obojczyka jest natychmiastowe nastawienie odłamów, a następnie ich unieruchomienie w prawidłowej pozycji na okres niezbędny do zespolenia.

Znieczulenie miejscowe. Wstrzykuje się 10-20 ml 1% roztworu prokainy w okolicę złamania, a po 5-7 minutach rozpoczyna się manipulację. Celem repozycjonowania jest doprowadzenie fragmentu obwodowego do centralnego poprzez uniesienie obręczy barkowej i przesunięcie jej na zewnątrz i do tyłu. Istnieje kilka sposobów dopasowania fragmentów obojczyka.

• Pierwsza metoda. Pacjenta kładzie się na plecach na krawędzi stołu z wysokim wałkiem umieszczonym między łopatkami. Ramię po stronie złamania zwisa ze stołu. Po 10-15 minutach asystent chirurga staje przy głowie pacjenta i, chwytając pachy pacjenta dłońmi, porusza jego ramionami w górę i do tyłu. Chirurg, stojąc twarzą do pacjenta, jedną ręką unieruchamia staw barkowy, a drugą reguluje i przytrzymuje odłamki.
• Druga metoda jest podobna do pierwszej, ale wykonuje się ją w pozycji wyprostowanej, siedząc na niskim stołku. Asystent chirurga staje za ofiarą, chwyta ją za pachy z przodu i opierając kolano na plecach pacjenta, unosi i rozchyla ramiona tak bardzo, jak to możliwe. Chirurg wykonuje repozycjonowanie bezpośrednio w miejscu złamania.
• Trzecia metoda jest stosowana, gdy nie ma asystenta. W pobliżu ustawia się dwa stołki. Pacjent i chirurg siadają na nich bokiem. Lekarz umieszcza przedramię w pachwinie pacjenta, trzymając jednocześnie bark i łokieć ofiary w pozycji przywodzenia klatką piersiową. Następnie unosi bark pacjenta przedramieniem i działając jak dźwignia, przesuwa go do tyłu. Wolną ręką ustawia fragmenty w linii.

Przy wykonywaniu którejkolwiek z opisanych metod repozycji nie należy, wbrew zaleceniom niektórych podręczników, odwodzić barku poszkodowanego, gdyż rozciąga to mięsień piersiowy większy i przywodzi staw barkowy, co utrudnia ustawienie odłamów w jednej linii.

Na koniec manipulacji, nie osłabiając trakcji, należy unieruchomić obręcz barkową i bark po stronie chorej w pozycji uzyskanej przez repozycjonowanie. Najlepiej zrobić to za pomocą gipsu. Spośród wielu proponowanych bandaży, bandaż zaproponowany w 1927 r. przez MP Smirnowa i VT Vanshteina przetrwał próbę czasu i zyskał uznanie. Podczas wykonywania unieruchomienia konieczne jest umieszczenie w pachwinie wałka z gazy bawełnianej.

Innym urządzeniem, które tworzy niezawodną fiksację odłamów jest szyna SI Kuzminsky'ego. W przypadku niepowodzenia jednoetapowej repozycji, szyna ta może być stosowana do stopniowego (przez 2-3 dni) wyrównania odłamów. Prawidłowe ustawienie segmentów ciała i korekta trakcji poprzez przesunięcie pasów pozwalają na użycie szyny jako urządzenia do repozycji.

Specjalne opony zaproponowane wcześniej przez Bohlera (1928), Ch.D. Rachmanowa (1949), MK Tichomirowa (1949), MI Czyżyna (1940) obecnie praktycznie nie są stosowane i mają jedynie znaczenie historyczne.

Dobre wyniki, jeśli są stosowane prawidłowo, daje metoda AV Titova (1950), oparta na użyciu pewnego rozmiaru i kształtu „owalu” umieszczonego w pachwinie pacjenta. Ramię jest zawieszone na temblaku. Zalecane jest wczesne leczenie funkcjonalne.

Bandaże z miękkiej tkanki nie nadają się do mocowania fragmentów obojczyka: bandaż ósemkowy i pierścienie Delbeta nie tworzą podwyższenia obręczy barkowej, a jedynie przesuwają ją do tyłu; temblak, bandaże Desaulta i Velpeau nie mocują fragmentów w pożądanej pozycji. Ponadto po 1-2 dniach bandaż z reguły słabnie, w wyniku czego przestaje pełnić rolę mocującą. Jednak w drodze wyjątku wymienione bandaże można stosować u dzieci (ze złamaniami podokostnowymi) oraz u osób starszych i niedołężnych.

Złamanie obojczyka jest często składnikiem urazu wielonarządowego, w którym to przypadku powyższe metody leczenia stają się nie do przyjęcia ze względu na wymuszoną pozycję leżącą pacjenta. Uważamy, że w takich sytuacjach metoda Kuto powinna zostać włączona do arsenału medycyny katastrof, która składa się z następujących czynności. Pacjent leży na plecach, bliżej krawędzi łóżka, z ręką zwisającą w dół przez 24 godziny. Następnie ramię zgięte w łokciu umieszcza się na niskim stołku na 14-21 dni. Zaleca się UHF, masaż, terapię ruchową stawu łokciowego i palców.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Leczenie operacyjne złamania obojczyka

Leczenie operacyjne złamania obojczyka wykonuje się według ścisłych wskazań: uszkodzenie pęczka naczyniowo-nerwowego, złamanie otwarte, złamanie wieloodłamowe z ryzykiem uszkodzenia naczyń krwionośnych i nerwów, wstawienie tkanek miękkich, ryzyko przebicia skóry ostrym odłamkiem. Jeśli odłamek o ostrym brzegu znacznie się wyróżnia, a skóra w miejscu wystania jest anemiczna (biała), nie należy czekać na wystąpienie złamania otwartego – należy pacjenta operować. Operacja umożliwia wykonanie nacięcia w wymaganej projekcji i w warunkach aseptycznych.

Leczenie chirurgiczne złamania obojczyka polega na odsłonięciu odłamów, otwartym repozycjonowaniu i unieruchomieniu odłamów kości za pomocą jednej z metod. Najczęściej stosowaną metodą jest śródkostna osteosynteza za pomocą metalowego kołka. Stabilizator może być wprowadzony od strony centralnego odłamu lub wstecznie, gdy kołek jest wprowadzany do obwodowego odłamu, aż wyjdzie za wyrostek barkowy, a następnie, po ustawieniu odłamów kości, kołek jest wprowadzany do centralnego odłamu, przesuwając go w przeciwnym kierunku.

Istnieją również możliwe metody fiksacji kości za pomocą płytek, cerclagów, homotransplantatów kostnych, które pokrywają linię złamania. Aby uniknąć przemieszczenia, przeszczep jest przymocowany do obojczyka za pomocą śrub lub drutu. Unieruchomienie wykonuje się za pomocą gipsowego bandażu piersiowo-ramiennego.

Obecnie naukowcy wykorzystują w leczeniu złamań obojczyka urządzenia do stabilizacji zewnętrznej, zazwyczaj własnej konstrukcji.

Niezależnie od metody leczenia i rodzaju unieruchomienia, unieruchomienie powinno trwać co najmniej 4-6 tygodni. Od 3-4 dnia wymagana jest UHF na obszarze złamania i terapia ruchowa dla stawów nieunieruchomionych. Od 7-10 dnia rozpoczyna się statyczne skurcze mięśni przedramienia i barku. Od 18-21 dnia zalecana jest elektroforeza preparatów wapnia i fosforu na obszarze złamania.

Po okresie unieruchomienia gips zostaje zdjęty i wykonane zostaje zdjęcie rentgenowskie. Jeśli doszło do konsolidacji, rozpoczyna się leczenie rehabilitacyjne: terapia ruchowa stawów kończyny górnej, masaż barku i barku, ozokeryt i elektroforeza prokainy, chlorek wapnia na staw barkowy, laseroterapia, hydroterapia w basenie itp.

[ 25 ], [ 26 ]

Przybliżony okres niezdolności do pracy

Złamanie obojczyka powoduje utratę zdolności do pracy na okres 6-8 tygodni.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]