Złamanie żuchwy: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

W czasie pokoju częstość występowania urazów twarzy wynosi 0,3 przypadków na 1000 osób, a odsetek urazów szczękowo-twarzowych wśród wszystkich urazów z uszkodzeniem kości w populacji miejskiej waha się od 3,2 do 8%. Jednocześnie złamania kości twarzy obserwuje się w 88,2% przypadków, urazy tkanek miękkich - w 9,9%, a oparzenia twarzy - w 1,9% przypadków.

Liczba pacjentów z urazami twarzy w czasie pokoju waha się od 11 do 25% wszystkich pacjentów hospitalizowanych w klinice szczękowo-twarzowej, przy czym urazy kości twarzy stanowią około 15,2% wszystkich złamań kości w organizmie.

Najczęstsze są izolowane złamania żuchwy (79,7%), następnie złamania szczęki górnej (9,2%), następnie złamania kości nosowych (4,6%), następnie złamania kości jarzmowych i łuków jarzmowych (4,1%), a tylko w 2,4% przypadków obserwowano złamania obu szczęk. Wśród pacjentów ze złamaniami szczęki 83,7% to osoby z izolowanymi urazami żuchwy, 8% - szczęki górnej, a 8,3% ofiar miało urazy obu szczęk.

Jakie są przyczyny złamania szczęki?

W czasie pokoju złamania szczęki są najczęściej spowodowane uderzeniami i siniakami spowodowanymi upadkami, uciskiem (obrażenia w pracy), bójkami itp. Złamania szczęki często występują w wypadkach drogowych. Na terenach wiejskich złamania szczęki mogą wystąpić w wyniku uderzenia kopyta końskiego, rączki „starego” traktora itp.

Złamania szczęki w wyniku postrzału zdarzają się stosunkowo rzadko i zwykle są wynikiem niewłaściwego obchodzenia się z bronią (najczęściej myśliwską), dziecięcych żartów itp. W ostatnich latach celowe rany postrzałowe twarzy zadawane przez przestępców stały się częstsze.

Wśród przyczyn uszkodzeń szczęki górnej dominują również urazy domowe, choć w nieco mniejszym stopniu.

Czasami zdarzają się „medyczne” urazy szczęki górnej w postaci perforacji dna zatoki szczękowej, do której dochodzi w trakcie procesu usuwania zębów (najczęściej dużych lub małych zębów trzonowych).

Łączone urazy szczęki górnej i dolnej oraz innych części ciała stanowią 14% całkowitej liczby łączonych urazów mechanicznych. Najczęściej są one spowodowane wypadkami drogowymi (52%), upadkami z wysokości (25%) i urazami domowymi (17%). Urazy przemysłowe stanowią tylko 4%, przypadkowe rany postrzałowe - 1,3%, a inne przyczyny - 0,7% przypadków.

Występowanie urazów szczękowo-twarzowych u mężczyzn w porównaniu z kobietami (8:1, 9:1) tłumaczy się ich większym zatrudnieniem w produkcji przemysłowej i rolnej, transporcie, a także nadużywaniem alkoholu (13,6-27,3% przypadków).

Najczęściej uszkodzenia kości twarzoczaszki obserwuje się w miesiącach letnio-jesiennych, przypadających na okres wakacji i turystyki, rzadziej zimą.

Objawy złamania żuchwy

Objawy złamania żuchwy zależą od stopnia przemieszczenia odłamów, liczby złamań szczęki, obecności lub braku wstrząśnienia mózgu lub stłuczenia mózgu, uszkodzenia tkanek miękkich twarzy i jamy ustnej, obecności uszkodzeń innych kości twarzy, podstawy czaszki itp.

Należy zauważyć, że we krwi ofiar bezpośrednio po urazie występują poważne zaburzenia biochemiczne; zawartość ATP, glinu, tytanu, transferyny, aktywność ceruloplazminy, fosfatazy alkalicznej i całkowitej dehydrogenazy mleczanowej wzrasta proporcjonalnie do ciężkości złamania, a w konsekwencji ogólnego stanu pacjenta (VP Korobov i in., 1989). Wszystkie te i inne okoliczności (wiek, choroby tła) tłumaczą fakt, że u większości pacjentów złamania żuchwy charakteryzują się znaczną ciężkością przebiegu klinicznego, zwłaszcza gdy integralność kości jest naruszona w dwóch, trzech lub więcej miejscach, występuje wstrząs mózgu lub pęknięcie i zmiażdżenie miękkich tkanek okołożuchwowych. Dlatego konieczne jest bardzo ostrożne i szczegółowe zebranie wywiadu (od pacjenta lub osoby towarzyszącej), wykorzystując wszystkie dostępne dokumenty: zaświadczenie, wyciąg z historii choroby, skierowanie, raport o wypadku przemysłowym.

W przypadku pojedynczych złamań żuchwy pacjenci skarżą się na uczucie bólu, które pojawia się bezpośrednio po urazie, niemożność zwarcia zębów, trudności w mówieniu, zaburzenie aktu żucia, utratę powierzchownej wrażliwości skóry twarzy i błony śluzowej jamy ustnej. W przypadku poważniejszych urazów (podwójnych, potrójnych, mnogich) dołączają się skargi na trudności w połykaniu, zwłaszcza w pozycji leżącej, a nawet oddychaniu.

Podczas zbierania wywiadu od ofiary znajdującej się w stanie upojenia alkoholowego należy wziąć pod uwagę możliwe nieścisłości (umyślne lub nieumyślne) dotyczące czasu, okoliczności urazu, czasu trwania utraty przytomności itp. Należy pamiętać, że dla późniejszej pracy przedstawiciela organów śledczych w historii medycznej muszą zostać odnotowane następujące informacje: dokładny czas urazu; nazwisko, imię, patronim osoby, która wyrządziła uraz, oraz świadków tego; gdzie, kiedy, przez kogo udzielono pierwszej pomocy i jej rodzaj; jakie leki ofiara przyjęła wewnętrznie, podskórnie lub domięśniowo itp.

Gdy pacjent ze skomplikowanym urazem (zapalenie kości i szpiku, zapalenie zatok, krwiak ropny, ropowica, zapalenie płuc itp.) zostaje przyjęty do szpitala, konieczne jest ustalenie, kiedy powstało powikłanie, jakie środki zostały podjęte przeciwko niemu, gdzie i przez kogo; jednocześnie lekarz musi zachować delikatność deontologiczną, zwłaszcza badając ciężko chorego pacjenta z wysoką temperaturą ciała, trudnościami w oddychaniu, mówieniu itp. Wywiad należy zebrać tak szybko, jak to możliwe, aby zapobiec pogorszeniu się stanu pacjenta i nie stracić czasu potrzebnego na podjęcie skutecznych działań przeciwko powikłaniom.

Objawy złamania żuchwy:

1. asymetria twarzy spowodowana obrzękiem tkanek miękkich lub krwawieniem w okolicy podejrzenia złamania;
2. ból przy palpacji kości;
3. z reguły w różnym stopniu obserwuje się wyraźne przemieszczenie i ruchomość fragmentów (przy starannym badaniu dwuręcznym);
4. wada zgryzu;
5. zwiększenie pobudliwości elektrycznej zębów.

Jeśli pacjent ma urazy nie tylko szczęki i twarzy, ale także innych narządów, badanie powinno być przeprowadzone wspólnie z niezbędnymi specjalistami (laryngologiem, okulistą, neurologiem, terapeutą itp.), aby zminimalizować czas badania przed udzieleniem niezbędnej wykwalifikowanej pomocy. Badanie, palpację, sondowanie ran i przetok ran należy przeprowadzać w pokoju opatrunkowym, ściśle przestrzegając wymogów aseptyki i antyseptyki oraz starając się oszczędzić pacjentowi jak najwięcej.

Badanie pozwala na ustalenie:

1. charakter asymetrii twarzy – spowodowanej uszkodzeniem kości i tkanek miękkich, krwiakiem, naciekiem lub obrzękiem (którego granice, jak i wadę zgryzu należy dokładnie opisać w wywiadzie);
2. obecność pęknięć błony śluzowej dziąseł, języka i dna jamy ustnej;
3. gromadzenie się skrzepów krwi w twarzy, ustach i przewodach nosowych;
4. wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego z uszu i nosa.

Za pomocą palpacji można ustalić przyczynę asymetrii twarzy (obrzęk, przemieszczenie odłamów kostnych, naciek, ropowica, ropień, rozedma). Następujący manewr palpacyjny pozwala wykryć złamanie żuchwy: kciuk prawej ręki lekarza powinien obejmować prawą połowę trzonu żuchwy, a palec wskazujący - lewą; przy lekkim nacisku na brodę występuje ból w okolicy złamania trzonu, kąta lub gałęzi żuchwy. Wprowadzając palce wskazujące do zewnętrznych kanałów słuchowych pacjenta (z powierzchnią dłoniową paliczków dalszych do przodu) i prosząc pacjenta o otwieranie i zamykanie ust lub przesuwanie brody w lewo i prawo, lekarz może określić stopień i symetrię ruchomości głów żuchwy. Jeśli jedna z nich nie jest palpowana pod palcem, wskazuje to na przednie zwichnięcie żuchwy lub złamanie-zwichnięcie wyrostka kłykciowego. W przypadku zwichnięcia obustronnego nie bada się palpacyjnie głów żuchwy po obu stronach.

Dane uzyskane podczas obiektywnego badania pacjenta (badanie, palpacja, tonometria, termometria, pomiar tętna, osłuchiwanie, opukiwanie itp.) są wprowadzane do historii choroby. Po ustaleniu wstępnej diagnozy lekarz zleca dodatkowe badania (jeśli to konieczne) i leczenie.

Ponieważ złamania żuchwy często wiążą się z wstrząśnieniem mózgu lub ciężkim bądź lekkim stłuczeniem mózgu, każdy pacjent ze złamaniem żuchwy powinien zostać skonsultowany przez neurologa.

Podczas badania pacjenta z urazem szczękowo-twarzowym należy zwrócić uwagę na tętno i ciśnienie krwi. W takich przypadkach objawy takie jak upośledzenie świadomości, amnezja, ból głowy, zawroty głowy, nudności i wymioty mogą być podstawą do podejrzenia urazu czaszkowo-mózgowego.

Ponadto u pacjentów ze złamaniami żuchwy często występuje pourazowe zapalenie nerwów gałęzi nerwu trójdzielnego, które jest spowodowane zmianami zwyrodnieniowymi włókien nerwowych i charakteryzuje się parestezjami, hiper- lub anestezją zębów, dolnej wargi itp.

W dłuższej perspektywie pourazowe zapalenie nerwu często prowadzi do zniszczenia kości zarówno w strefie złamania, jak i w obszarach od niej oddalonych. Dlatego też wczesne wykrywanie (za pomocą neurologicznych i elektroodontodiagnostycznych metod badania) i leczenie zaburzeń neurologicznych ma ogromne znaczenie.

Nie mniej ważne jest określenie wrażliwości mikroflory na antybiotyki w przypadku złamania otwartego, gdyż wszystkie złamania żuchwy w obrębie dolnego łuku zębowego są zakażone patogenną mikroflorą jamy ustnej, głównie gronkowcami i paciorkowcami, które u połowy pacjentów są oporne na leki bakteriostatyczne.

Klasyfikacja złamań żuchwy

Złamania żuchwy niepostrzałowe mogą być otwarte na zewnątrz i do jamy ustnej. Złamania zlokalizowane w łuku zębowym są zwykle otwarte do jamy ustnej w wyniku pęknięcia dziąsła ściśle przylegającego do wyrostka zębodołowego. Mogą być również zamknięte, zwłaszcza jeśli zlokalizowane są w gałęzi żuchwy.

Rozróżnia się następujące typy złamań: całkowite i niecałkowite (pęknięcie); pojedyncze, podwójne i mnogie; jedno- i dwustronne; liniowe i rozdrobnione; z obecnością zębów na odłamach i przy braku zębów. Złamaniom niepostrzałowym prawie nigdy nie towarzyszy powstanie ubytku w substancji kostnej.

Według literatury oraz danych naszej kliniki, złamania żuchwy najczęściej występują w okolicy jej kątów (57-65%), wyrostków kłykciowych (21-24%), zębów przedtrzonowych i kłów (16-18%), dużych zębów trzonowych (14-15%), a najrzadziej w okolicy zębów siecznych.

W praktyce złamanie żuchwy może wystąpić w dowolnej jej części, dlatego schematyczne przedstawienie dominującej lokalizacji złamań żuchwy w okolicy kąta i otworów bródkowych, a także w innych miejscach „najmniejszego oporu” należy uznać za warunkowe.

Znaczną częstość złamań w okolicy wyrostków kłykciowych i kątów żuchwy można tłumaczyć powszechnością urazów domowych w obecnych czasach, w których uderzenie pada głównie na okolicę brody i kątów żuchwy, tj. w kierunku przednio-tylnym i bocznym. Żuchwa jest kością płaską, ale nie sposób mówić o obecności miejsc najmniejszego oporu poszczególnych jej odcinków wyłącznie na podstawie budowy anatomicznej, bez uwzględnienia kierunku i miejsca przyłożenia siły urazowej.

Żuchwa ma kształt łuku; w okolicy kątów, dużych zębów trzonowych, gałęzi i podstaw wyrostków kłykciowych jej przekrój poprzeczny jest bardzo cienki, a w kierunku przednio-tylnym przekrój poprzeczny tych obszarów jest prawie 3-krotnie większy. Dlatego przy uderzeniach z boku możliwe jest złamanie żuchwy w wskazanych miejscach nawet w wyniku przyłożenia stosunkowo niewielkiej siły, a przy uderzeniach bocznych w okolicę kąta ząb mądrości osłabia opór tej okolicy kości, a przy uderzeniach skierowanych od przodu do tyłu wręcz przeciwnie, zwiększa swoją wytrzymałość, „pracując” na kompresję.

Okolica kła jest miejscem najmniejszego oporu żuchwy jedynie przy uderzeniach bocznych, gdyż ze względu na znaczną długość korzenia, masa substancji kostnej w tym miejscu ulega zmniejszeniu, zwłaszcza po stronie językowej i przedsionkowej.

Uderzony od przodu do tyłu kieł, podobnie jak ząb mądrości, „pracuje” poprzez kompresję, zwiększając wytrzymałość kości i przeciwdziałając mechanicznej sile uderzenia.

Obszar górnej części wyrostka kłykciowego, którego przekrój poprzeczny jest szerszy niż w części przednio-tylnej, jest miejscem słabego oporu na uderzenia skierowane z przodu do tyłu. Przy uderzeniach bocznych złamania zdarzają się tu bardzo rzadko; są one zazwyczaj zlokalizowane u podstawy wyrostka kłykciowego i mają kierunek skośny: z góry do dołu i z wewnątrz na zewnątrz, tj. odpowiadają budowie i kierunkowi warstw korowych tej okolicy.

W ten sposób wyrostki kłykciowe (okolice podstawy i szyjki), kąty żuchwy oraz zębodoły 83|38 zębów są najmniej odporne na uderzenia przednio-tylne i uderzenia boczne.

W przypadku urazu przemysłowego przedmiot urazowy porusza się z dużo większą prędkością niż w przypadku urazu domowego. Dlatego żuchwa zostaje uszkodzona bezpośrednio w miejscu przyłożenia działającej siły, a jej pozostałe części, ze względu na bezwładność, nie ulegają znacznym odkształceniom w wyniku złamania, pęknięcia lub ściśniętia. Z tego powodu złamania przemysłowe są zwykle bezpośrednie ze zmiażdżeniem części szczęki. Jeśli działanie urazowe jest stosunkowo powolne (ściśnięcie szczęki), złamanie następuje tak jak w przypadku urazu domowego, tj. nie tylko w miejscu przyłożenia siły, ale także w odległych obszarach, nawet po przeciwnej stronie (złamania odbite).

Złamanie urazowe (o podłożu domowym lub innej etiologii) żuchwy zdarza się niekiedy w okolicach o zmniejszonej wytrzymałości z powodu zniszczenia kości przez wyżej wymienione procesy patologiczne; złamania w okolicy np. torbieli korzeniowej mogą mieć charakter liniowy lub wieloodłamowy.

Bardzo ważne jest ustalenie, czy złamanie żuchwy jest pojedyncze czy mnogie, ponieważ złamania mnogie (podwójne, potrójne itp.) są szczególnie trudne do leczenia. Pojedyncze złamania występują u 46,7%, podwójne u 45,6% (w zdecydowanej większości - jedno złamanie po prawej i jedno po lewej), potrójne u 4,7%, mnogie u 2,1% ofiar; izolowane złamania wyrostka zębodołowego stanowią 0,9% przypadków. Jeśli chodzi o ofiary z połączonymi obrażeniami twarzy, szczęki i innych części ciała, wśród nich osoby ze złamaniami żuchwy stanowią zaledwie 12,7%, szczęki górnej - 10,3%, obu szczęk - 4,5%, kości jarzmowych - 12,4%, kości nosowych - 4,8%, a tylko tkanek miękkich twarzy, zębów, języka - 55,3%.

Pojedyncze złamania żuchwy lokalizują się najczęściej między zębami siódmymi i ósmymi, w okolicy narożników, wyrostków kłykciowych, między zębami drugimi i trzecimi.

Do złamań podwójnych dochodzi najczęściej w okolicy wyrostka kły i kłykciowego, kła i kąta żuchwy, zębów przedtrzonowych i kąta żuchwy.

Złamania potrójne najczęściej lokalizują się w okolicy obu wyrostków kłykciowych i w okolicy kła lub obu wyrostków kłykciowych i między siekaczami centralnymi.

[ 1 ], [ 2 ]

Rozpoznanie złamania żuchwy

Diagnozę stawia się na podstawie ustalenia miejsca złamania i charakteru przemieszczenia odłamów; przemieszczenie zależy od stopnia zaburzenia równowagi w trakcji mięśni żucia, kierunku szczeliny złamania, liczby zębów pozostałych na odłamach szczęki i innych czynników.

Aby wyjaśnić diagnozę złamania żuchwy, konieczne jest wykonanie zdjęcia rentgenowskiego w dwóch projekcjach (przednio-tylnej i bocznej) lub ortopantomografii. Badanie takie jest szczególnie ważne w przypadku złamań wyrostków kłykciowych, gałęzi i kątów żuchwy, ponieważ złamania tej lokalizacji występują u co drugiej lub trzeciej ofiary i często są słabo widoczne na zdjęciach rentgenowskich, zachodząc na kręgi szyjne, gałąź żuchwy i kości podstawy czaszki.

W wielu przypadkach złamań wyrostka kłykciowego prawidłową diagnozę stawia się dopiero po przeprowadzeniu badania radiologicznego pacjenta; im wyżej na wyrostku znajduje się linia złamania, tym bardziej wyraźne są kolejne warstwy zdjęcia rentgenowskiego.

Aby wyjaśnić istotę złamania i choroby wyrostka kłykciowego żuchwy, bardzo przydatne jest zastosowanie (EN Ryabokon, 1997) tomografii komputerowej na aparacie SRT-100, a także uwidocznienie stawu skroniowo-żuchwowego na tomografie rezonansu magnetycznego Obraz-1 (producent - NPO Agregat).

W przypadku izolowanego uszkodzenia wyrostka zębodołowego przemieszczeniu ulegają jedynie ograniczone obszary łuku zębowego, co można łatwo wykryć za pomocą radiografii wewnątrzustnej.

Przy diagnozowaniu „złamania szczęki” konieczne jest dokładne określenie jego lokalizacji, charakteru (liniowy, rozdrobniony), obecności lub braku przemieszczenia odłamów kostnych. Niedopuszczalne jest na przykład sformułowanie diagnozy w następujący sposób: „złamanie trzonu żuchwy po prawej stronie”, „złamanie centralne żuchwy”, „złamanie szczęki górnej” itp. Diagnoza zawsze determinuje metodę leczenia. Niektórzy rozumieją termin „złamanie centralne” jako złamanie między siekaczami środkowymi, podczas gdy inni – złamanie w obrębie czterech siekaczy. Gdzie zaczyna się trzon szczęki, a gdzie się kończy? Zgodnie z anatomią trzon szczęki to cała jej pozioma część od lewego do prawego rogu. A niektórzy autorzy uważają, że trzon szczęki zaczyna się od kła i kończy na zębie mądrości. Jeśli chodzi o złamania w odcinku podbródkowym trzonu szczęki, to często nazywa się je złamaniami centralnymi.

W zależności od lokalizacji wyróżnia się następujące rodzaje złamań.

1. środkowy - przebiegający między siekaczami centralnymi;
2. siekacz - pomiędzy pierwszym a bocznymi siekaczami;
3. kieł - biegnący wzdłuż linii kła;
4. bródkowy - przebiegający na wysokości otworu bródkowego;
5. trzon szczęki – najczęściej w zębodołach zębów 5., 6., 7. oraz na przyśrodkowym brzegu zębodołu zęba 8.;
6. kątowy, czyli przebiegający za lub w pobliżu zębodołu dolnego 8 zęba, tj. w dolnej jednej trzeciej gałęzi szczęki;
7. gałęzie żuchwy - w jej środkowej i górnej trzeciej części;
8. podstawa wyrostka kłykciowego;
9. szyjny, przebiegający w obrębie szyjki wyrostka kłykciowego żuchwy;
10. złamanie z zwichnięciem – połączenie złamania wyrostka kłykciowego ze zwichnięciem głowy żuchwy;
11. wieńcowy - w okolicy wyrostka dziobiastego żuchwy.

Po nazwaniu złamania żuchwy należy w nawiasach określić jego lokalizację, posługując się umownym oznaczeniem zęba, wzdłuż którego zębodołu ono przebiega, lub zębów, między którymi zlokalizowana jest szczelina złamania.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]