Znieczulenie zewnątrzoponowe

Znieczulenie zewnątrzoponowe wyłącza wszystkie rodzaje czynnościowej aktywności nerwu: ruchową, czuciową i wegetatywną. W przeciwieństwie do znieczulenia rdzeniowego, w którym roztwór znieczulenia miejscowego miesza się i rozcieńcza płynem mózgowo-rdzeniowym, w znieczuleniu zewnątrzoponowym rozprzestrzenia się on przez przestrzeń zewnątrzoponową, część z niego opuszcza kanał kręgowy przez otwory międzykręgowe, co sprawia, że rozprzestrzenianie się znieczulenia zewnątrzoponowego nie zawsze jest przewidywalne.

Miejscowy środek znieczulający wstrzykiwany do przestrzeni nadtwardówkowej przemieszcza się w górę i w dół kanału kręgowego, blokując nerwy rdzeniowe biegnące od rdzenia kręgowego do odpowiadających mu otworów międzykręgowych. Anatomia

Przestrzeń nadtwardówkowa może być zlokalizowana na dowolnym poziomie, zaczynając od przestrzeni międzykręgowych C3-C4 aż do szczeliny krzyżowej S4-S5. Ponieważ rdzeń kręgowy kończy się na poziomie L1-L2, nakłucie przestrzeni nadtwardówkowej wykonuje się najczęściej w dolnym odcinku lędźwiowym. Korzenie ogona końskiego schodzą w przestrzeni nadtwardówkowej poniżej końca worka oponowego S1-S2. W ten sposób podejście lędźwiowe może zapewnić blokadę wszystkich segmentów krzyżowych, podczas gdy roztwór znieczulenia miejscowego może dotrzeć również do segmentów piersiowych położonych powyżej.

Nerwy rdzeniowe unerwiają określone dermatomy ludzkiego ciała, a różne poziomy znieczulenia zewnątrzoponowego sensorycznego są wymagane do różnych interwencji chirurgicznych. Ponadto układ nerwowy autonomiczny ma znaczący wpływ na fizjologiczne efekty blokady i jakość wsparcia znieczulającego. Włókna nerwów przedzwojowych sympatycznych rozciągają się od 14 segmentów rdzeniowych, zaczynając od Th1-L2, podczas gdy nerwy krzyżowe parasympatyczne S2-S4.

Sprzęt do wykonywania znieczulenia zewnątrzoponowego obejmuje:

• zestaw do antyseptycznego leczenia skóry;
• zestaw jałowych pieluch i chusteczek;
• Igły Tuohy o średnicy 16-18 G, duża średnica do pobierania roztworów z ampułek, mała średnica do znieczulania skóry, duża średnica do nakłuwania skóry w miejscu wkłucia igły w przypadku takich zabiegów jak znieczulenie zewnątrzoponowe;
• strzykawka z dobrze szlifowanym tłokiem i płynnym skokiem;
• cewnik nadtwardówkowy i filtr bakteryjny.

Znieczulenie zewnątrzoponowe powinno być wykonywane tylko wtedy, gdy dostępny jest cały niezbędny sprzęt do znieczulenia ogólnego i resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Personel wykonujący znieczulenie zewnątrzoponowe powinien być przygotowany do diagnozowania i leczenia ogólnoustrojowych reakcji toksycznych lub całkowitego SA.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Pozycja pacjenta

Stosowane są dwie pozycje pacjenta:

1. Pozycja na boku z przywiedzionymi kolanami i maksymalnym zgięciem kręgosłupa.
2. Pozycja siedząca, pochylona do przodu.

Zabytki

Znieczulenie zewnątrzoponowe w odcinku lędźwiowym wykonuje się w przestrzeniach międzykręgowych L2-L3, L3-L4. Punktami orientacyjnymi są: kręg wystający - wystający wyrostek kolczysty siódmego kręgu szyjnego (C7), podstawa łopatki (Th 3), dolny kąt łopatki (Th 7), linia łącząca grzebienie biodrowe (L 4), tylne górne kolce biodrowe (S 2).

Jak wykonuje się znieczulenie zewnątrzoponowe?

Za pomocą cienkiej igły znieczulenie jest podawane do skóry i tkanki podskórnej w miejscu planowanego wstrzyknięcia. Lokalizacja przestrzeni nadtwardówkowej zależy od obszaru operacji.

Do zrobienia otworu w skórze, aby ułatwić jej przejście, używa się igły o dużej średnicy i ostrej igły. Mocno trzymając skórę nad wyrostkami kolczystymi między palcami wskazującym i środkowym wolnej ręki, igłę wbija się ściśle wzdłuż linii środkowej w środku przestrzeni międzykręgowej pod kątem prostym do powierzchni skóry. Skórze nie wolno pozwolić na ruch, w przeciwnym razie może się przesunąć zbyt daleko na bok. Igłę wbija się przez więzadła nadkolcowe i międzykolcowe, aż do wyczucia elastycznego oporu więzadła żółtego. Następnie usuwa się z niego mandryn. Jeśli stosuje się podejście lędźwiowe, odległość od powierzchni skóry do więzadła żółtego wynosi zwykle około 4 cm (w granicach 3,5–6 cm). W tym obszarze więzadło żółte w linii środkowej ma grubość 5–6 mm.

Należy precyzyjnie kontrolować przesuwanie igły, aby przypadkowo nie przebić opony twardej. Jeśli znieczulenie zewnątrzoponowe wykonuje się na poziomie klatki piersiowej, kontrola jej ruchu jest jeszcze ważniejsza, ponieważ istnieje ryzyko uszkodzenia rdzenia kręgowego.

Identyfikacja przestrzeni nadtwardówkowej

Metoda utraty oporu jest najpowszechniej stosowaną metodą. Opiera się ona na fakcie, że gdy igła znajduje się wewnątrz więzadła, występuje znaczny opór przed wstrzyknięciem płynu. Opór ten gwałtownie maleje, gdy tylko igła przejdzie przez żółte więzadło, a jej czubek dotrze do przestrzeni nadtwardówkowej. Aby zidentyfikować utratę oporu, do igły przymocowuje się 5 ml strzykawkę z dobrze zmielonym tłokiem zawierającym 2-3 ml soli fizjologicznej i pęcherzyk powietrza (około 0,2-0,3 ml). Najtrudniejszą częścią techniki takiego zabiegu, jakim jest znieczulenie nadtwardówkowe, jest opanowanie kontroli przesuwania igły. Wybór wygodnej pozycji dłoni jest niezbędny. Jedną z możliwych opcji jest: pawilon igły jest trzymany między kciukiem a rolkami wskazującymi, podczas gdy tył palca wskazującego jest mocno dociskany do pleców pacjenta, tworząc ogranicznik, który zapobiega przypadkowemu przemieszczeniu. Podczas gdy jest powoli przesuwany w kierunku przestrzeni nadtwardówkowej, kciukiem drugiej ręki wytwarza się stały umiarkowany nacisk, ściskając pęcherzyk powietrza. Podczas gdy igła znajduje się w grubości więzadeł, pod tłokiem wyczuwalny jest sprężysty opór sprężonego gazu. W momencie, gdy igła przechodzi do przestrzeni nadtwardówkowej, roztwór zaczyna tam płynąć praktycznie bez oporu, pod tłokiem pojawia się uczucie awarii. Przepływ cieczy przesuwa oponę twardą od czubka igły. Jeśli opór przy przesuwaniu igły jest zbyt duży ze względu na gęstość aparatu więzadłowego, można zastosować technikę krokową, gdy igłę przesuwa się obiema rękami na minimalną odległość, a po każdym milimetrze ocenia się opór przy wprowadzaniu płynu.

Metoda wiszącej kropli opiera się na tym, że ciśnienie w przestrzeni nadtwardówkowej jest niższe od atmosferycznego. Podczas gdy igła znajduje się w grubości więzadła żółtego, z jej zewnętrznego otworu zawieszona jest kropla soli fizjologicznej. W momencie wkłucia igły do przestrzeni nadtwardówkowej kropla jest zasysana do igły, co wskazuje na prawidłowe położenie tej ostatniej. Obecność w niej podciśnienia tłumaczy się tym, że w momencie wkłucia igły jej czubek przesuwa oponę twardą z tylnej powierzchni kanału kręgowego. Ułatwia to wchłanianie kropli płynu zawieszonej z zewnętrznego końca igły. Podczas nakłucia na poziomie klatki piersiowej pewną rolę może odgrywać podciśnienie wewnątrz klatki piersiowej, przekazywane przez splot żylny. Zaletą tej metody jest to, że igłę można trzymać obiema rękami. Po dotarciu do przestrzeni nadtwardówkowej prawidłowe położenie igły potwierdza się brakiem oporu podczas wprowadzania roztworu lub powietrza.

Wprowadzenie cewnika

Niezależnie od metody identyfikacji, jeśli planowane jest cewnikowanie, igłę można przesunąć o 2-3 mm, aby ułatwić wprowadzenie cewnika. Aby zmniejszyć ryzyko wprowadzenia cewnika do światła naczynia, przed jego umieszczeniem można wprowadzić do przestrzeni zewnątrzoponowej niewielką ilość soli fizjologicznej lub powietrza. Cewnik wprowadza się przez światło igły. Wzrost oporu wykrywa się w momencie wyjścia przez jej końcówkę. Zwykle odpowiada to odległości około 10 cm. Światło igły można zorientować czaszkowo lub ogonowo, co określi kierunek wprowadzenia cewnika. Nie należy go przesuwać zbyt daleko. Zwykle w celu złagodzenia bólu podczas interwencji chirurgicznych zaleca się wprowadzenie cewnika do przestrzeni na głębokość 2-3 cm, a jeśli wykonuje się przedłużone znieczulenie zewnątrzoponowe i znieczulenie porodowe, na głębokość 4-6 cm, aby zapewnić fiksację cewnika podczas ruchów pacjenta. Jeśli cewnik zostanie wprowadzony zbyt głęboko, może przesunąć się do przestrzeni bocznej lub przedniej, co doprowadzi do utraty skuteczności znieczulenia zewnątrzoponowego. Po wprowadzeniu cewnika igła jest ostrożnie usuwana, podczas gdy cewnik jest delikatnie przesuwany do przodu. Po usunięciu igły cewnik jest podłączany do filtra bakteryjnego i systemu do mocowania strzykawki, przymocowanego do skóry za pomocą plastra samoprzylepnego.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Znieczulenie zewnątrzoponowe: dawka testowa

Przed podaniem obliczonej dawki znieczulenia miejscowego do znieczulenia zewnątrzoponowego, podaje się małą dawkę testową, aby zapobiec możliwemu podpajęczynówkowemu lub wewnątrznaczyniowemu położeniu igły lub cewnika. Jej wielkość powinna być taka, aby gwarantowała wykrycie efektu w przypadku nieprawidłowego podania. Zwykle stosuje się 4-5 ml roztworu znieczulenia miejscowego z 0,1 ml roztworu adrenaliny w rozcieńczeniu 1:1000, który jest podawany. Następnie przez 5 minut prowadzi się uważną obserwację. Przed i po podaniu monitoruje się tętno i ciśnienie krwi. Należy pamiętać, że negatywny efekt po podaniu dawki testowej nie może w pełni zagwarantować prawidłowego położenia cewnika, dlatego w każdym przypadku należy zachować wszelkie środki ostrożności zarówno podczas podawania dawki głównej, jak i wszystkich powtarzanych podań środka znieczulającego.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Znieczulenie zewnątrzoponowe: dawka podstawowa

Dodanie niektórych leków do roztworu znieczulenia miejscowego stosuje się w celu wydłużenia czasu trwania i skuteczności znieczulenia zewnątrzoponowego lub przyspieszenia jego rozwoju. Najczęściej stosuje się adrenalinę w rozcieńczeniu 1:200 000. Może być stosowana w celu wydłużenia czasu trwania znieczulenia zewnątrzoponowego przy stosowaniu środków znieczulających o krótkim i średnim czasie działania. Fenylefryna jest stosowana w znieczuleniu zewnątrzoponowym znacznie rzadziej niż w znieczuleniu podpajęczynówkowym, prawdopodobnie dlatego, że znacznie zmniejsza szczytowe stężenie środka znieczulającego w osoczu krwi w mniejszym stopniu niż adrenalina.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Znieczulenie zewnątrzoponowe: powikłania, profilaktyka i metody leczenia

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Nieprawidłowe umieszczenie cewnika lub igły podczas znieczulenia zewnątrzoponowego

Obiektywnym objawem takiej sytuacji jest brak blokady po 15-20 minutach od podania środka znieczulającego. Najbardziej prawdopodobnym położeniem cewnika jest grubość mięśnia krzyżowo-rdzeniowego, bocznie od kanału kręgowego.

Przebicie opony twardej podczas znieczulenia zewnątrzoponowego

Najczęściej występuje w mordencie niekontrolowanego uszkodzenia igły po przejściu więzadła żółtego. Diagnozuje się go, gdy po usunięciu igły mandrynu następuje uwolnienie płynu mózgowo-rdzeniowego. Płyn mózgowo-rdzeniowy należy odróżnić od roztworu wprowadzonego podczas identyfikacji przestrzeni nadtwardówkowej. Rozróżnia się go temperaturą, obecnością glukozy, z reguły objętość płynu mózgowo-rdzeniowego uwolnionego przez igłę o dużej średnicy nie budzi wątpliwości co do jego natury. Jednym ze skutków nakłucia opony twardej mogą być bóle głowy po nakłuciu.

Wprowadzenie cewnika wewnątrznaczyniowego

Pozycję wewnątrznaczyniową igły łatwo odróżnić po wypływie krwi. W takiej sytuacji należy wyjąć igłę i podjąć próbę ponownego wprowadzenia jej do tej samej lub sąsiedniej przestrzeni międzykręgowej. Znacznie trudniej jest zdiagnozować pozycję wewnątrznaczyniową cewnika. Zawsze istnieje ryzyko, że końcówka cewnika podczas ruchu może wniknąć do światła naczynia. W każdym razie przed podaniem głównej dawki znieczulenia miejscowego należy upewnić się, że tak nie jest. Test aspiracyjny może pomóc w pewnym stopniu, ale nie jest wystarczająco wiarygodny, ponieważ podczas tworzenia podciśnienia światło cewnika może zostać dociśnięte do ściany, co blokuje ruch krwi. Możliwy jest test z biernym wypływem, gdy cewnik zostanie obniżony poniżej miejsca nakłucia. Jeśli pojawi się krew, należy ją wyjąć i powtórzyć próbę cewnikowania. Aby zdiagnozować pozycję wewnątrznaczyniową cewnika, podaje się dawkę testową z dodatkiem adrenaliny, jak opisano powyżej.

Niedociśnienie podczas znieczulenia zewnątrzoponowego

Znieczulenie zewnątrzoponowe powoduje zmniejszenie obwodowego oporu naczyniowego z powodu rozszerzenia naczyń. Ponieważ pojemność żylna jest również znacznie zwiększona, każda przyczyna zmniejszonego powrotu żylnego (tj. uniesiona pozycja lub ucisk żyły głównej dolnej) spowoduje zmniejszenie rzutu serca. Niedociśnienie może wynikać z hipowolemii lub ucisku żyły głównej dolnej. W obu przypadkach, pewien poziom wsparcia wazopresyjnego będzie wymagany w celu normalizacji ciśnienia tętniczego. Nagły spadek ciśnienia u przytomnego pacjenta w znieczuleniu zewnątrzoponowym może wynikać z odruchów wazowagalnych. Stanowi temu towarzyszą bladość, bradykardia, nudności, wymioty i nadmierna potliwość, aż do utraty przytomności i przejściowego zatrzymania akcji serca. Jeśli przyczyna niedociśnienia może być związana z położeniem lub niedrożnością żyły głównej dolnej, konieczne jest natychmiastowe obniżenie wezgłowia stołu (łóżka), a w przypadku ucisku żyły głównej dolnej, obrócenie pacjenta na bok. Ponieważ niedociśnienie jest najczęściej spowodowane rozszerzeniem naczyń, należy stosować leki wazopresyjne. Działają one szybko i skutecznie. U kobiet w ciąży często obawia się negatywnego wpływu leków wazopresyjnych na przepływ krwi przez łożysko, ale skutki niedociśnienia mogą być znacznie bardziej niebezpieczne. Obciążenie płynem stosuje się, jeśli podejrzewa się hipowolemię. W przeciwnym razie nie należy go rozważać jako środka terapeutycznego pierwszego rzutu.

Znieczulenie zewnątrzoponowe może wiązać się z wystąpieniem ogólnoustrojowej reakcji toksycznej, która wiąże się przede wszystkim z przypadkowym dożylnym podaniem leku. Aby zapobiec temu powikłaniu, wprowadzenie głównej objętości znieczulenia miejscowego powinno być zawsze poprzedzone dawką próbną. Obowiązkowym warunkiem wykonania znieczulenia zewnątrzoponowego jest możliwość inhalacji tlenu i sztucznej wentylacji płuc, obecność wszystkiego, co niezbędne do nagłej intubacji tchawicy (laryngoskop, rurki, środki zwiotczające mięśnie), leków do indukcji znieczulenia i leków przeciwdrgawkowych.

Podpajęczynówkowe podanie głównej dawki znieczulenia miejscowego może wystąpić, jeśli nie poświęci się wystarczającej uwagi podaniu i ocenie dawki testowej. Głównym problemem w takiej sytuacji jest terminowe rozpoznanie i leczenie skutków krążeniowych i oddechowych. Podobnie jak w przypadku każdego bloku neuraxialnego, który osiąga wysoki poziom, znieczulenie zewnątrzoponowe wymaga utrzymania ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca. Pacjenta układa się w pozycji Trendenburga, aby zmaksymalizować powrót żylny. Dożylne podanie atropiny i efedryny jest zwykle skuteczne i pozwala na wlew silniejszych katecholamin, jeśli jest to konieczne. Ponadto wymagana jest wentylacja wspomagana, a jeśli do płynu mózgowo-rdzeniowego wstrzyknięto około 20–25 ml roztworu znieczulenia miejscowego, wskazana jest intubacja tchawicy i wentylacja mechaniczna, ponieważ przywrócenie odpowiedniego spontanicznego oddychania może potrwać co najmniej 2 godziny.

Po podaniu dużej dawki środka znieczulającego miejscowo do płynu mózgowo-rdzeniowego rozwija się trwałe rozszerzenie źrenic, co można interpretować jako objaw uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego. Jeśli jednak nie było ku temu powodu, wielkość źrenic powróci do normy, gdy tylko ustąpi blok przedsionkowo-komorowy.

Znieczulenie zewnątrzoponowe nie charakteryzuje się występowaniem bólów głowy po nakłuciu, mogą one wystąpić po przypadkowym nakłuciu opony twardej. Jednak biorąc pod uwagę duży rozmiar igły, powikłanie to może być dość poważne i wymagać specjalnych środków terapeutycznych.

Czasami znieczuleniu zewnątrzoponowemu towarzyszy zakażenie, które może być wynikiem naruszenia zasad aseptyki, ale w większości przypadków przyczyną niezwykle rzadkiego bakteryjnego zapalenia opon mózgowych lub ropni jest droga krwiopochodna zakażenia.