Znieczulenie zewnątrzoponowe

Znieczulenie zewnątrzoponowe wyłącza wszelkie czynnościowe czynności nerwowe: motoryczne, czuciowe i wegetatywne. W przeciwieństwie do tego rdzenia, przy czym miejscowy środek znieczulający jest roztwór miesza się i rozcieńcza się płyn mózgowo-rdzeniowy, z znieczulenie zewnątrzoponowe OH rozprzestrzeniania zewnątrzoponowe przestrzeń, część opuszcza kanał kręgowy międzykręgowych poprzez otwory, co powoduje rozkład znieczulenia zewnątrzoponowego nie zawsze jest do przewidzenia.

Roztwór miejscowego środka znieczulającego wstrzykniętego do przestrzeni nadtwardówkowej rozprzestrzenia się w górę iw dół kanału kręgowego, blokując nerwy rdzeniowe od rdzenia kręgowego do odpowiedniego otworu międzykręgowego. Anatomia

Lokalizacja przestrzeni nadtwardówkowej może być na dowolnym poziomie, począwszy od przestrzeni międzykręgowych C3-C4 aż do przecięcia krzyżowego S4-S5. Ponieważ rdzeń kręgowy kończy się na poziomie L1-L2, najczęściej nakłucie przestrzeni nadtwardówkowej wykonuje się w dolnym odcinku lędźwiowym. Korzenie ogona konia schodzą w przestrzeni nadtwardówkowej poniżej końca worka opony twardej S1-S2. W ten sposób dostęp lędźwiowy może zapewnić blokadę wszystkich segmentów sakralnych, podczas gdy lokalne rozwiązanie znieczulające jest w stanie dotrzeć do wyższych segmentów klatki piersiowej.

Nerwy kręgosłupa unerwiają niektóre dermatomy ludzkiego ciała i wymagane są różne poziomy sensorycznego znieczulenia zewnątrzoponowego do różnych interwencji chirurgicznych. Ponadto autonomiczny układ nerwowy ma znaczący wpływ na fizjologiczne skutki blokady i jakość znieczulenia. Sympatyczne nerwy nerwów przedzwojowych odbiegają od 14 segmentów kręgosłupa od Th1-L2, podczas gdy sakralne nerwy przywspółczulne to S2-S4.

Sprzęt do znieczulenia zewnątrzoponowego obejmuje:

• zestaw do antyseptycznego leczenia skóry;
• zestaw sterylnych pieluch i serwetek;
• Tuohy igły o średnicy 16-18 miernik duże rozwiązania dolotowe o średnicy ampułek o małej średnicy do znieczulania skóry, o dużej średnicy, aby nakłuć skórę z igły do wykonywania procedury, takie jak znieczulenia;
• Strzykawka z dobrze zmielonym tłokiem i miękkim skokiem;
• cewnik zewnątrzoponowy i filtr bakteryjny.

Znieczulenie zewnątrzoponowe wykonuje się tylko wtedy, gdy dostępny jest cały niezbędny sprzęt do znieczulenia ogólnego i resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Personel zajmujący się znieczuleniem zewnątrzoponowym powinien być gotowy do diagnozy i pomocy w przypadku ogólnoustrojowej reakcji toksycznej lub całkowitego CA.

[1], [2], [3], [4], [5]

Pozycja pacjenta

Wykorzystywane są dwie pozycje pacjenta:

1. Pozycja po stronie ze zredukowanymi kolanami i maksymalnym zgięciem kręgosłupa.
2. Pozycja siedząca, pochylona do przodu.

Punkty orientacyjne

Znieczulenie zewnątrzoponowe w okolicy lędźwiowej wykonuje się w przestrzeniach międzykręgowych L2-L3, L3-L4. Charakterystyczne obejmują: prominens kręgu - wystające wyrostek kolczysty siódmego kręgu szyjnego (C7) zniekształcanie ostrza (Th 3), przy czym kąt dolny nóż (Th 7), a linia łącząca biodrowej (L 4), w górnej tylnej części biodrowej kręgosłupa (s 2 ).

W jaki sposób wykonuje się znieczulenie zewnątrzoponowe?

Za pomocą cienkiej igły przeprowadza się znieczulenie skóry i tkanki podskórnej w miejscu planowanego podania. Miejsce fikcji przestrzeni nadtwardówkowych zależy od obszaru operacji.

Za pomocą ostrej igły o dużej średnicy wykonano otwór w skórze ułatwiający trzymanie. Mocno przytrzymując skórę nad procesami kolczystymi pomiędzy palcem środkowym i środkowym wolnej ręki, igłę wprowadza się ściśle wzdłuż środkowej linii pośrodku przestrzeni międzykręgowej pod kątem prostym do powierzchni skóry. Nie można pozwolić, aby skóra się poruszyła, w przeciwnym razie może przesunąć się zbyt daleko na bok. Igła jest prowadzona przez więzadło ponadgatunkowe i śródmiąższowe do momentu wyczucia elastycznego oporu żółtego więzadła. Następnie pobiera się z niego trzpień. Jeśli używany jest dostęp do lędźwi, odległość od powierzchni skóry do żółtego więzadła wynosi zwykle około 4 cm (w granicach 3,5-6 cm). W tym obszarze żółte wiązki wzdłuż środkowej linii mają grubość 5-6 mm.

Konieczne jest dokładne kontrolowanie postępu igły, aby przypadkowo nie przebić opony twardej. Jeśli znieczulenie zewnątrzoponowe wykonuje się na poziomie klatki piersiowej, kontrola jego ruchu jest jeszcze ważniejsza, ponieważ istnieje ryzyko uszkodzenia rdzenia kręgowego.

Identyfikacja przestrzeni nadtwardówkowej

Metoda utraty odporności jest najszerzej stosowaną metodą. Opiera się na fakcie, że gdy igła znajduje się wewnątrz więzadła, wówczas występuje znaczna oporność na wprowadzenie płynu. Opór ten spada gwałtownie, gdy przechodzi przez żółty więzadło, a jego końcówka dociera do przestrzeni nadtwardówkowej. Aby zidentyfikować utratę odporności na igłę, należy przymocować strzykawkę o pojemności 5 ml z dobrze zmielonym tłokiem, zawierającą 2-3 ml roztworu soli fizjologicznej i pęcherzyka powietrza (około 0,2-0,3 ml). Najtrudniejszą do opanowania techniką takiej procedury jak znieczulenie zewnątrzoponowe jest kontrolowanie ruchu igły. Istotne jest, aby wybrać wygodną pozycję ręki. Jedna z możliwych opcji: pawilon igły jest trzymany pomiędzy kciukiem a rolką indeksu, podczas gdy tylna powierzchnia palca wskazującego mocno naciska na plecy pacjenta, tworząc ogranicznik, który zapobiega przypadkowemu przemieszczeniu. Podczas gdy powoli porusza się w kierunku przestrzeni nadtwardówkowej, kciuk drugiej dłoni tworzy stałe umiarkowane ciśnienie ściskające pęcherzyk powietrza. Podczas gdy igła znajduje się w grubości więzadeł, sprężystość ściskania sprężonego gazu jest wyczuwalna pod tłokiem. Kiedy igła przechodzi do przestrzeni nadtwardówkowej, roztwór zaczyna tam płynąć praktycznie bez oporu, pod tłokiem pojawia się uczucie niepowodzenia. Przepływ płynu przesuwa twardą oponę z końca igły. Jeżeli opór ruchu igły jest zbyt duży ze względu na gęstość aparatu więzadłowego, można zastosować technikę krokową, gdy igłę przesuwa się dwoma rękoma na minimalną odległość, a po każdym milimetrach ocenia się oporność na wstrzyknięcie cieczy.

Metoda zawieszania kropli opiera się na fakcie, że ciśnienie w przestrzeni nadtwardówkowej jest poniżej ciśnienia atmosferycznego. Podczas gdy igła znajduje się w grubości żółtego więzadła, kropla roztworu fizjologicznego jest zawieszona na jej zewnętrznym otworze. Po włożeniu igły do przestrzeni nadtwardówkowej kropla zostaje wessana do igły, co wskazuje na prawidłowe położenie igły. Obecność podciśnienia w nim tłumaczy się tym, że w momencie wkłucia igły jego punkt popycha opony twarde z tylnej powierzchni kanału kręgowego. Ułatwia to wchłanianie kropli cieczy zawieszonej na zewnętrznym końcu igły. Przy przebiciu na poziomie klatki piersiowej może odgrywać rolę podciśnienie w klatce piersiowej, przenoszone przez splot żylny. Zaletą tej metody jest to, że igłę można trzymać obiema rękami. Po dotarciu do przestrzeni nadtwardówkowej prawidłowe położenie igły jest potwierdzane przez brak oporu przy wprowadzaniu roztworu lub powietrza.

Przeprowadzenie cewnika

Niezależnie od metody identyfikacji, jeśli cewnikowanie jest zaplanowane, aby ułatwić prowadzenie cewnika, można przesuwać igłę o 2-3 mm. Aby zmniejszyć ryzyko wprowadzenia cewnika do światła naczynia, niewielką ilość soli fizjologicznej lub powietrza można wprowadzić do przestrzeni nadtwardówkowej przed jej umieszczeniem. Cewnik wprowadza się przez światło igły. W momencie wypłynięcia przez jego wierzchołek wyznaczany jest wzrost oporu. Zwykle odpowiada to odległości około 10 cm. Prześwit igły może być zorientowany w kierunku czaszki lub ogona, w zależności od kierunku wprowadzania cewnika. Nie powinieneś wydawać jej zbyt daleko. Ogólnie, w przypadku analgezji procedur chirurgicznych zaleca się wprowadzenie cewnika do przestrzeni na głębokość 2-3 cm, gdy znajduje się wydłużony zewnątrzoponowe znieczulicę i analgezję Delivery - 4-6 cm, aby zapewnić zamocowanie cewnika podczas ruchu pacjenta. Jeśli cewnik zostanie włożony zbyt głęboko, możliwe jest jego przemieszczenie w przestrzeni bocznej lub przedniej, co spowoduje znieczulenie zewnątrzoponowe tracąc skuteczność. Po wprowadzeniu cewnika igłę delikatnie wyjmuje się, gdy cewnik jest delikatnie popychany do przodu. Po wyjęciu igły, cewnik jest połączony z filtrem bakteryjnym i systemem mocowania strzykawki, przymocowanym do skóry za pomocą kleju.

[6], [7], [8], [9]

Znieczulenie zewnątrzoponowe: Test na dawkę

Przed podaniem obliczonej dawki znieczulenia miejscowego w znieczuleniu zewnątrzoponowym, w celu uniknięcia możliwego podania dooponowego lub wewnątrznaczyniowego położenia igły lub cewnika, podaje się niewielki test dawki. Jego wielkość powinna gwarantować wykrycie efektu, gdy wprowadzenie jest nieprawidłowe. Zwykle stosuje się 4-5 ml roztworu do znieczulenia miejscowego z 0,1 ml podawanego adrenaliny w proporcji 1: 1000. Następnie dokładną kontrolę przeprowadza się przez 5 minut. Częstość tętna i ciśnienie krwi są monitorowane przed i po podaniu. Należy pamiętać, że negatywny wpływ po wprowadzeniu badanej dawki nie może w pełni zagwarantować prawidłowej pozycji cewnika, dlatego też należy zachować wszystkie środki ostrożności, zarówno po podaniu głównej dawki, jak i po wszystkich powtarzanych wstrzyknięciach środka znieczulającego.

[10], [11], [12], [13], [14]

Znieczulenie zewnątrzoponowe: główna dawka

Dodawanie niektórych leków do miejscowego roztworu znieczulającego służy do zwiększenia czasu trwania i skuteczności znieczulenia zewnątrzoponowego lub przyspieszenia jego rozwoju. Najczęściej adrenalinę stosuje się w rozcieńczeniu 1: 200 000. Dzięki niemu można zwiększyć czas znieczulenia zewnątrzoponowego podczas stosowania znieczulenia o krótkim i średnim czasie działania. Fenylefryna stosowana jest w znieczuleniu zewnątrzoponowym znacznie rzadziej niż w znieczuleniu rdzeniowym, być może dlatego, że znacznie zmniejsza szczytowe stężenie anestetyków w osoczu krwi w porównaniu z adrenaliną.

[15], [16], [17], [18]

Znieczulenie zewnątrzoponowe: powikłania, metody zapobiegania i leczenia

[19], [20], [21], [22], [23]

Nieprawidłowe położenie cewnika lub igły ze znieczuleniem zewnątrzoponowym

Obiektywną oznaką tej sytuacji jest brak blokady w 15-20 minut po podaniu środka znieczulającego. Najbardziej prawdopodobne jest położenie cewnika w grubości mięśnia krzyżowo-rdzeniowego, bocznie względem kanału kręgowego.

Nakłucie opony twardej podczas znieczulenia zewnątrzoponowego

Najczęściej występuje w niekwaszonej niekontrolowanej kropli igły po przejściu przez żółty więzadło. Zdiagnozowano izolację płynu mózgowo-rdzeniowego po usunięciu igły trzpieniowej. Płyn mózgowo-rdzeniowy należy różnicować z roztworem podawanym podczas identyfikacji przestrzeni nadtwardówkowej. Wyróżnia się temperaturą, obecnością glukozy, z reguły objętość wydalanego płynu mózgowo-rdzeniowego przez igłę o dużej średnicy nie budzi żadnych wątpliwości co do jego natury. Jedną z konsekwencji przebicia opony twardej mogą być bóle głowy po przebiciu.

Wprowadzanie cewnika do naczyń

Położenie wewnątrznaczyniowe igły można łatwo odróżnić po przepływie krwi. W tej sytuacji igłę należy usunąć i spróbować ponownie w tej samej lub sąsiedniej przestrzeni międzykręgowej. Położenie wewnątrznaczyniowe cewnika jest o wiele trudniejsze do zdiagnozowania. Zawsze istnieje niebezpieczeństwo, że końcówka cewnika, poruszająca się, może przedostać się do światła naczynia. W każdym razie przed wprowadzeniem głównej dawki znieczulenia miejscowego należy upewnić się, że tak nie jest. Do pewnego stopnia test aspiracji może pomóc, ale nie jest wystarczająco wiarygodny, ponieważ podczas tworzenia próżni światło cewnika może być dociśnięte do ściany, co blokuje ruch krwi. Test pasywnego przepływu jest możliwy, gdy cewnik spadnie poniżej miejsca nakłucia. W przypadku pojawienia się krwi należy ją usunąć, a próbę cewnikowania powtórzyć. W celu zdiagnozowania pozycji wewnątrznaczyniowej cewnika, stosuje się test dawki z dodatkiem epinefryny, jak opisano powyżej.

Niedociśnienie w znieczuleniu zewnątrzoponowym

Znieczulenie zewnątrzoponowe powoduje zmniejszenie obwodowego oporu naczyniowego z powodu rozszerzenia naczyń krwionośnych. Ponieważ pojemność łożyska żylnego jest również znacznie zwiększona, jakikolwiek powód zmniejszenia powrotu żylnego (tj. Podwyższona pozycja ucisku żyły dolnej dolnej) spowoduje zmniejszenie pojemności minutowej serca. Niedociśnienie może być wynikiem hipowolemii lub ucisku żyły dolnej dolnej. W obu przypadkach wymagany będzie pewien poziom wsparcia wazopresyjnego w celu normalizacji ciśnienia krwi. Nagły spadek ciśnienia u pacjenta świadomego na tle znieczulenia zewnątrzoponowego może być wynikiem odruchów wazowagalnych. Stanowi temu towarzyszy bladość, bradykardia, nudności, wymioty i nadmierna potliwość, aż do utraty przytomności i przejściowego zatrzymania czynności serca. Jeżeli przyczynę niedociśnienia można powiązać z położeniem lub niedrożnością żyły głównej dolnej, natychmiast opuść koniec głowy stołu (łóżko), aw przypadku ucisku żyły głównej dolnej, obróć ją. Ponieważ podstawą niedociśnienia jest najczęściej rozszerzenie naczyń krwionośnych, konieczne jest stosowanie wazopresorów. Działają szybko i sprawnie. Kobiety w ciąży często obawiają się negatywnego wpływu wazopresorów na przepływ krwi w łożysku, ale wynik niedociśnienia może być znacznie bardziej niebezpieczny. Obciążenie infuzyjne stosuje się w przypadku podejrzenia hipowolemii. W przeciwnym razie nie należy go traktować jako narzędzia terapeutycznego pierwszej linii.

Znieczuleniu zewnątrzoponowemu może towarzyszyć pojawienie się ogólnoustrojowej reakcji toksycznej, która wiąże się przede wszystkim ze sporadycznym wprowadzeniem leku do żyły. Aby zapobiec temu powikłaniu, początkowa dawka miejscowego znieczulenia powinna zawsze być poprzedzona badaniem dawki. Warunkiem wstępnym do przeprowadzenia znieczulenie zewnątrzoponowe - możliwość inhalacji tlenem i wentylacji mechanicznej, w obecności wszystkich niezbędnych do intubacji alarmowego (laryngoskop, rurki, rozluźniające mięśnie) leki do indukcji i przeciwdrgawkowe.

Podpajęczynówkowe podawanie głównej dawki znieczulenia miejscowego może odbywać się z niedostateczną uwagą na zachowanie i ocenę wpływu dawki testowej. Głównym problemem w tej sytuacji jest terminowa diagnoza i leczenie skutków ze strony układu krążenia i oddechowego. Podobnie jak w przypadku każdej neuro-poziomowej blokady, która osiąga wysoki poziom, znieczulenie zewnątrzoponowe wymaga utrzymania ciśnienia krwi i tętna. Pacjent zostaje umieszczony w pozycji Trendnerburga w celu maksymalizacji powrotu żylnego. Dożylne podawanie atropiny i efedryny jest zazwyczaj skuteczne i daje czas na wlew silniejszych katecholamin, jeśli to konieczne. Ponadto wymagana jest wentylacja pomocniczy, jeśli płyn mózgowo wprowadza się 20-25 ml roztworu miejscowego środka znieczulającego przedstawiono intubację i sztucznej wentylacji, od co najmniej 2 godzin może być wymagany w celu przywrócenia odpowiedniego spontaniczne oddychanie.

Po wprowadzeniu wysokich dawek środka miejscowo znieczulającego w płynie mózgowo-rdzeniowym, tworzy trwałe rozszerzenie źrenic, które mogą być interpretowane jako wskazanie uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, ale jeżeli nie ma powodu, rozmiar źrenic powróci do normalnej, ponieważ blok wysokiej rozdzielczości.

Znieczulenie zewnątrzoponowe nie charakteryzuje się występowaniem bólów po przebiciu, mogą one wystąpić po przypadkowym nakłuciu opony twardej. Jednakże, biorąc pod uwagę duży rozmiar igły, powikłanie to może stać się dość poważne i wymagać specjalnych środków terapeutycznych.

Czasami znieczuleniu zewnątrzoponowemu towarzyszy infekcja, która może być wynikiem naruszenia zasad aseptyki, ale w większości przypadków przyczyną niezwykle rzadkiego bakteryjnego zapalenia opon mózgowych lub ropni jest hematogenny szlak infekcji.