Żółtaczka: diagnoza

Duże znaczenie w rozpoznawaniu żółtaczki stanowią starannie zebrane dane historyczne, badania kliniczne i laboratoryjne oraz biochemiczna i kliniczna analiza krwi. Konieczne jest zbadanie kału, który powinien zawierać test na obecność krwi utajonej. W badaniu moczu należy unikać zwiększania stężenia bilirubiny i urobilinogenu. Dodatkowe metody badań - ultrasonografia (USG), biopsja wątroby i cholangiografia (endoskopowa lub przezskórna) - są stosowane zgodnie ze wskazaniami w zależności od rodzaju żółtaczki.

Początkowe etapy diagnostyki w żółtaczce

• Anamneza i badanie fizykalne
• Analiza moczu, kału
• Parametry biochemiczne surowicy
• Bilirubina, AsAt, FA, GGTP, albumina
• Ilościowe oznaczanie immunoglobulin
• Ogólne kliniczne objawy krwi
• Poziom hemoglobiny, liczba leukocytów, płytek krwi
• Rozmaz krwi
• Czas protrombinowy (przed i po wstrzyknięciu domięśniowym witaminy K)
• RTG klatki piersiowej

Anamneza

Wyjaśnij zawód pacjenta; szczególnie ważne jest ustalenie, czy praca pacjenta jest związana z kontaktem ze szczurami, które niosą leptospirę (choroba Weila), a także z konsumpcją alkoholu.

Ważna jest narodowość pacjenta. Na przykład osoby z krajów basenu Morza Śródziemnego, Afryki lub Dalekiego Wschodu mogą być podejrzane o nosicielstwo HBV i HCV.

Podczas badania historii rodziny uwzględnia się żółtaczkę, zapalenie wątroby, anemię, a także splenektomię i cholecystektomię u bliskich krewnych. Pogorszona historia rodzinna ułatwia rozpoznanie żółtaczki hemolitycznej, dziedzicznej hiperbilirubinemii, zapalenia wątroby i kamicy żółciowej.

Dowiedz się, czy były jakieś kontakty z pacjentami zakrzepowymi, szczególnie w ośrodkach opieki dziennej, obozach, szpitalach i szkołach, z pacjentami z oddziałami hemodializy i narkomanami. Wartość diagnostyczna może mieć wskazania do wstrzyknięć w ciągu ostatnich 6 miesięcy, np. Transfuzji krwi lub osocza, pobierania krwi do analizy, wstrzykiwania narkotyków, przeprowadzania testu tuberkulinowego, tatuowania i interwencji dentystycznych. Wskazania są również potrzebne do jedzenia skorupiaków, a także do wycieczek do regionów endemicznych z powodu zapalenia wątroby. Dowiedz się, czy pacjent nie przyjmuje leków, które mogą powodować rozwój żółtaczki.

Obecność w anamnezie dyspepsji, kolki żółciowej i nietolerancji tłuszczów pozwala podejrzewać kamicy żółciowej.

Rozwój żółtaczki po operacjach na drogach żółciowych jest możliwy z opuszczonymi kamieniami, urazowym zwężeniem przewodu żółciowego, a także z zapaleniem wątroby. Przyczyną żółtaczki po usunięciu złośliwych nowotworów mogą być przerzuty do wątroby.

Żółtaczka z alkoholizmem zwykle towarzyszą objawy, takie jak jadłowstręt, nudności rano, biegunka i niewielki wzrost temperatury ciała. Możliwe jest również bóle w powiększonej wątrobie.

Stałe pogorszenie stanu ogólnego i zmniejszenie masy ciała są charakterystyczne dla nowotworu złośliwego.

Charakter początku choroby jest niezwykle ważny. Począwszy od nudności, jadłowstrętu, niechęci do papierosów (palaczy), a także rozwoju żółtaczki w ciągu kilku godzin i jej szybkiego postępu sprawiają, że podejrzewa się wirusowe zapalenie wątroby lub żółtaczkę. Żółtaczka cholestatyczna rozwija się wolniej, często z towarzyszącym uporczywym swędzeniem. Gorączka z dreszczami jest charakterystyczna dla zapalenia dróg żółciowych związanego z kamieniami lub zwężenia dróg żółciowych.

Kilka dni przed wystąpieniem żółtaczki lub żółtaczki cholestatycznej mocz ulega przyciemnieniu, a kał staje się lekki. W przypadku żółtaczki hemolitycznej kolor stolca się nie zmienia.

W przypadku żółtaczki komórek wątrobowych cierpi na ogólny stan pacjenta; przy żółtaczce cholestatycznej jedyną dolegliwością może być świąd lub żółtaczka, a objawy są spowodowane chorobą, która spowodowała utrudnienie.

Miękka uporczywa żółtaczka o różnej intensywności pozwala nam zakładać hemolizę. W marskości żółtaczki ogół umiarkowany, począwszy intensywności i nie towarzyszy zmiana barwy odchodów, choć przy łączeniu ostre alkoholowe zapalenie wątroby może być intensywne kał żółtaczka wybielające.

Ból kolki żółciowej może trwać kilka godzin, rzadko są one przerywane. Ból w plecach lub w okolicy nadbrzusza może być spowodowany rakiem trzustki.

Egzamin

Wiek i płeć. Kamienie żółciowe występują częściej u otyłych kobiet w średnim wieku. Częstość występowania wirusowego zapalenia wątroby typu A zmniejsza się wraz z wiekiem, ale przy wirusowym zapaleniu wątroby typu B i C ten wzór nie jest obserwowany. Wraz z wiekiem zwiększa się prawdopodobieństwo zatykania dróg żółciowych nowotworami złośliwymi. Żółtaczka związana z lekami u dzieci rozwija się bardzo rzadko.

Inspekcja. Niedokrwistość może wskazywać na hemolizę, nowotwór lub marskość. Przy wyraźnym spadku masy ciała należy podejrzewać nowotwór. W żółtaczce hemolitycznej skóra jest bladożółta, z żółtaczką komórek wątrobowych - z pomarańczowym odcieniem, a wraz z długotrwałą niedrożnością dróg żółciowych uzyskuje zielony kolor. W przypadku raka trzustki pacjenci często się garbią. U pacjentów z alkoholizmem można zauważyć stygmaty marskości wątroby. Szczególną uwagę należy zwrócić na organy, które można odnaleźć źródło przerzutów do wątroby (piersi, tarczycy, żołądka, jelita grubego i odbytu, płuc), a także status regionalnych węzłów chłonnych.

Status psychiczny. Niewielki spadek inteligencji przy minimalnych zmianach osobowości wskazuje na żółtaczkę w komórkach wątroby. Pojawienie się zapachu wątroby i "klaskanie" drżenia wskazuje na możliwość wystąpienia śpiączki wątrobowej.

Zmiany skórne. Stłuczenie może wskazywać na zaburzenie krzepnięcia krwi. Rozwój z marskością małopłytkowości może objawiać się plamicą na przedramionach, w pachach lub na łydkach. Inne zmiany skórne z marskością obejmują kiełki naczyniowe, rumień dłoni, białe paznokcie i utratę włosów w obszarach włosów wtórnych.

W przewlekłej cholestazy można zidentyfikować ślady zarysowania, przebarwienia spowodowane nadmiernym odkładaniem zmiany melaniny palców podudzia, żółtak na powiekach (żółtak) i powierzchni prostowników fałdy dłoni i nadmiernego rogowacenia.

Pigmentacja i owrzodzenia na łydkach pojawiają się z pewnymi postaciami wrodzonej niedokrwistości hemolitycznej.

Należy zwrócić uwagę na węzły na skórze, które mogą być nowotworem złośliwym. W przypadku zakrzepicy żył wielokrotnych rak trzustki jest wykluczony. Obrzęki kostek mogą wskazywać na marskość wątroby, a także na niedrożność żyły głównej dolnej z guzem wątroby lub trzustki.

Przestudiuj brzuch. Rozbudowa żył okołogałkowych jest oznaką zwiększonego krążenia obocznego w układzie żyły wrotnej (zwykle z powodu marskości). Wodobrzusze mogą rozwijać się w wyniku marskości wątroby lub złośliwego guza. Przy znacznie zwiększonej, wyboistej wątrobie prawdopodobieństwo raka tego narządu jest wysokie. Niewielki rozmiar wątroby wskazuje na ciężkie zapalenie wątroby lub marskość wątroby i może wykluczyć cholestazę pozawątrobową, w której wątroba jest powiększona i ma gładką powierzchnię. U pacjentów z alkoholizmem, stłuszczenie wątroby i marskość wątroby mogą powodować jej równomierny wzrost. Brzeg wątroby jest bolesny z powodu zapalenia wątroby, zastoinowej niewydolności serca, alkoholizmu, bakteryjnego zapalenia dróg żółciowych, a czasami z nowotworami. Hałas tętniczy nad wątrobą wskazuje na ostre alkoholowe zapalenie wątroby lub pierwotny rak wątroby.

W przypadku kamicy żółciowej możliwe jest wystąpienie bólu pęcherzyka żółciowego i objawu Murphy'ego. Możliwe do uchwycenia powiększenie pęcherzyka żółciowego, czasem widoczne w prawym podżebrzu, wymaga wykluczenia raka trzustki.

Jama brzuszna powinna być dokładnie zbadana, aby wykluczyć pierwotny guz. Badanie rektalne jest obowiązkowe.

Mocz i kał. Bilirubinuria jest wczesnym objawem wirusowego zapalenia wątroby i żółtaczki leku. Brak urobilinogenu w moczu pozwala przyjąć całkowitą niedrożność przewodu żółciowego wspólnego. Długa urobilinogenuria, w której nie ma bilirubiny w moczu, wskazuje na żółtaczkę hemolityczną.

Krzesło Aholichny, które istnieje od dłuższego czasu, potwierdza rozpoznanie niedrożności dróg żółciowych. Przy dodatniej próbce na ukrytą krew wyklucza się raka trzustkowej bańki tłuszczowej, trzustki, jelit i nadciśnienia wrotnego.

Parametry biochemiczne surowicy

Zwiększona bilirubina w surowicy potwierdza obecność żółtaczki, pozwala ocenić jej nasilenie i obserwować jej dynamikę. Jeśli aktywność fosfatazy alkalicznej jest ponad 3 razy wyższa niż normalnie, aktywność GGTP jest zwiększona i nie ma oznak uszkodzenia kości, prawdopodobieństwo cholestazy jest bardzo wysokie; wysoką aktywność fosfatazy alkalicznej obserwuje się również w marskości żółciowej.

Poziomy albuminy i globulin w surowicy podczas krótkotrwałej żółtaczki różnią się nieznacznie. Przy dłuższej żółtaczce w wątrobie poziom albumin zmniejsza się, a globulina wzrasta. W przypadku żółtaczki cholestatycznej (z elektroforezą) obserwuje się wzrost poziomu ₂ - i b - globulin, a w przypadku żółtaczki wątrobowej - g-globuliny.

W przypadku zapalenia wątroby aktywność transaminaz w surowicy wzrasta bardziej niż przy żółtaczce cholestatycznej. Znaczący przejściowy wzrost aktywności aminotransferaz obserwuje się czasami przy ostrej niedrożności dróg żółciowych za pomocą kamienia.

Badanie kliniczne krwi

Żółtaczka komórek wątroby charakteryzuje się zmniejszeniem liczby leukocytów ze względną limfocytozą. W przypadku alkoholowego i ciężkiego wirusowego zapalenia wątroby możliwa jest leukocytoza polimorfojądrowa. Liczba leukocytów rośnie wraz z ostrym zapaleniem dróg żółciowych i guzami. Jeśli podejrzewa się hemolizę, policz liczbę retikulocytów, zbadaj rozmaz krwi, określ osmotyczną oporność erytrocytów, wykonaj test Coombsa i zbadaj szpik kostny.

Wraz ze wzrostem w teście czasu protrombiny prowadzi się w witaminę K: jego domięśniowe 10 mg przez 3 dni prowadzi do normalizacji czasu protrombinowego w cholestazie, podczas gdy występuje żółtaczka komórek wątroby znaczącej zmiany.

Rutynowe testy diagnostyczne

Badanie kliniczne pacjentów z żółtaczką można przypisać do jednej z następujących grup: pacjenci z żółtaczką wątrobową i komórkową; pacjenci, którzy powodują żółtaczkę, to złośliwy nowotwór; pacjenci, którzy nie mogą wykluczyć pozawątrobowej niedrożności dróg żółciowych; pacjentów, u których prawdopodobieństwo pozawątrobowej niedrożności dróg żółciowych jest duże. Dalsze badanie zależy od grupy, do której przypisany jest pacjent, a także od tego, czy instytucja medyczna jest odpowiednia, od stopnia ryzyka procedury diagnostycznej i jej kosztu.

U niewielkiej liczby pacjentów z zewnątrzwątrobową niedrożnością dróg żółciowych błędnie rozpoznano cholestazę wewnątrzwątrobową; znacznie częściej u pacjentów ze zmianami wewnątrzwątrobowymi błędnie rozpoznano pozawątrobową niedrożność dróg żółciowych.

Na podstawie wywiadu, badań, klinicznych i biochemicznych badań krwi uzyskanych podczas pierwszych 6 godzin po hospitalizacji opracowano komputerowe modele diagnostyczne. Pod względem skuteczności nie ustępują one diagnostyce wykonywanej przez hepatologa i przewyższają diagnozę prowadzoną przez lekarza rodzinnego. Częstość ustalania prawidłowych rozpoznań na podstawie algorytmu komputerowego wynosiła 70%, co pokrywa się z wynikami badania przeprowadzonego przez doświadczonego hepatologa, ale te ostatnie wymagały mniejszej ilości informacji.

Badanie rentgenowskie

Rentgen klatki piersiowej jest wykonywany w celu identyfikacji nowotworów i ich przerzutów, a także nieprawidłowości w konturze prawej kopuły i wysokiej pozycji przepony, spowodowanej wzrostem wątroby lub obecnością w nim węzłów.

Wizualizacja dróg żółciowych

Wskazaniem do zastosowania metod wizualizacji dróg żółciowych jest cholestaza. Po pierwsze, żółtaczka w wątrobie różni się od żółtaczki zaporowej spowodowanej niedrożnością przewodu żółciowego wspólnego i wymagającą leczenia chirurgicznego. Metodą z wyboru jest ultrasonografia (USG) lub tomografia komputerowa (CT), która pozwala określić, czy wewnątrzwątrobowe drogi żółciowe są rozszerzone. Następnie, zgodnie ze wskazaniami, wykonywana jest endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna lub przezskórna cholangiografia przezwrzodowa.

Markery wirusowego zapalenia wątroby

Badanie serologiczne pozwala na zdefiniowanie markerów HAV i HBV, a także CMV i EBV. Anty-HCV można wykryć tylko 2-4 miesiące po zakażeniu.

Biopsja punkcji jest pieczona

W ostrej żółtaczce potrzeba biopsji wątroby jest rzadka; wykonuje się go głównie u pacjenta z niejasną diagnozą i podejrzeniem o wewnątrzwątrobową genezę żółtaczki. Obecność żółtaczki zwiększa ryzyko biopsji. Najbardziej bezpieczna jest biopsja igłowa Mengini. Ciężka żółtaczka nie jest przeciwwskazaniem do biopsji wątroby.

W przypadku naruszeń krzepliwości krwi, zwykła przezskórna biopsja jest niebezpieczna, w takich przypadkach wykonuje się biopsję lub biopsję poprzeczną pod kontrolą CT lub USG z wypełnieniem kanału nakłucia.

Rozpoznanie ostrego wirusowego zapalenia wątroby zwykle nie przedstawia żadnych trudności. Najtrudniejsze jest rozpoznanie żółtaczki w cholestazie. Niemniej jednak, w większości przypadków doświadczony histolog może odróżnić cholestazę wewnątrzwątrobową, na przykład od uszkodzenia leku lub pierwotnej marskości żółciowej, od zmian spowodowanych niedrożnością przewodu żółciowego wspólnego. Jednak samą przyczynę cholestazy można ustalić jedynie z mniejszą pewnością.

Laparoskopia

Ciemnozielony kolor wątroby i powiększony pęcherzyk żółciowy wspierają pozawątrobową przeszkodę żółciową. Laparoskopia może również wykrywać węzły guza i wykonywać ich biopsję pod kontrolą wzrokową. W przypadku zapalenia wątroby wątroba jest żółto-zielona; Zmieniona o cirrhoty wątroba ma charakterystyczny wygląd. Laparoskopia nie pozwala odróżnić pozawątrobową przeszkodę żółciową, szczególnie wywołaną przez raka dużych dróg żółciowych, oraz cholestozę wewnątrzwątrobową wywołaną przez leki.

Podczas badań konieczne jest uzyskanie zdjęć wątroby. Przy żółtaczce otrzewnowa jest bezpieczniejsza niż biopsja wątroby, ale w razie potrzeby obie te metody można łączyć.

Testuj za pomocą prednizolonu

W przypadku wątroby, komórek żółtaczka Uniwersalny 30 mg prednizonu na dobę przez 5 dni, obniża poziom bilirubiny w próbce 40 jest skuteczna w diagnozowaniu przykład wykonania cholestatyczne zapalenie wątroby typu A (diagnoza jest ustalone w przypadku braku markerów w surowicy HBV).

„Wybielanie” efekt kortykosteroidami nie wyjaśnia zmiany w okresie życia erytrocytów (odzwierciedlające zmianę katabolizmu hemoglobiny) lub uwolnienie urobilinogenu w kale i moczu i stężenia bilirubiny w moczu. Być może wymiana bilirubiny następuje w tym przypadku na innej drodze metabolicznej.

Laparotomia

Żółtaczka rzadko wymaga natychmiastowej operacji. Wątpiąc w diagnozę, zaleca się kontynuowanie badania, ponieważ diagnostyczna laparotomia wiąże się z wysokim ryzykiem wystąpienia ostrej niewydolności wątroby lub nerek. Opóźnienie w chirurgii rzadko szkodzi pacjentowi

[1], [2], [3], [4]