Żółtaczka - diagnoza

Starannie zebrany wywiad, badanie kliniczne i laboratoryjne oraz biochemiczne i kliniczne badania krwi mają ogromne znaczenie w ustaleniu diagnozy żółtaczki. Konieczne jest badanie kału, które powinno obejmować analizę na krew utajoną. Podczas badania moczu należy wykluczyć wzrost bilirubiny i urobilinogenu. Dodatkowe metody badawcze - badanie ultrasonograficzne (USG), biopsja wątroby i cholangiografia (endoskopowa lub przezskórna) - są stosowane według wskazań w zależności od rodzaju żółtaczki.

Wstępne etapy diagnostyki żółtaczki

• Wywiad i badanie fizykalne
• Analiza moczu i kału
• Parametry biochemiczne surowicy
• Bilirubina, AST, ALP, GGTP, Albumina
• Ilościowe oznaczanie immunoglobulin
• Ogólne kliniczne parametry krwi
• Poziom hemoglobiny, liczba białych krwinek, liczba płytek krwi
• Rozmaz krwi
• Czas protrombinowy (przed i po domięśniowym podaniu witaminy K)
• Rentgen klatki piersiowej

Anamneza

Określa się zawód pacjenta, szczególnie istotne jest ustalenie, czy praca pacjenta wiąże się z kontaktem ze szczurami, które są nosicielami leptospirozy (choroby Weila), lub czy wiąże się ze spożywaniem alkoholu.

Ważne jest obywatelstwo pacjenta. Na przykład osoby z krajów śródziemnomorskich, Afryki lub Dalekiego Wschodu mogą być podejrzewane o bycie nosicielami HBV i HCV.

Podczas badania historii rodzinnej bierze się pod uwagę żółtaczkę, zapalenie wątroby, anemię, a także splenektomię i cholecystektomię u bliskich krewnych. Zaostrzona historia rodzinna ułatwia rozpoznanie żółtaczki hemolitycznej, dziedzicznej hiperbilirubinemii, zapalenia wątroby i kamicy żółciowej.

Sprawdzają, czy były kontakty z pacjentami z żółtaczką, zwłaszcza w żłobkach, obozach, szpitalach i szkołach, z pacjentami w oddziałach hemodializ i narkomanami. Wartość diagnostyczną mogą mieć wskazania dotyczące zastrzyków w ciągu ostatnich 6 miesięcy, na przykład transfuzje krwi lub osocza, pobieranie próbek krwi, podawanie leków, próby tuberkulinowe, tatuaże i zabiegi stomatologiczne. Ważne są również wskazania dotyczące spożywania skorupiaków, a także podróżowania do regionów endemicznych dla zapalenia wątroby. Sprawdzają, czy pacjent przyjmuje leki, które mogą powodować żółtaczkę.

Występowanie niestrawności, kolki żółciowej i nietolerancji tłuszczów wskazuje na kamicę przewodową.

Rozwój żółtaczki po operacjach dróg żółciowych jest możliwy przy pozostawionych kamieniach, pourazowym zwężeniu dróg żółciowych, a także przy zapaleniu wątroby. Przyczyną żółtaczki po usunięciu nowotworów złośliwych mogą być przerzuty do wątroby.

Żółtaczka w alkoholizmie zwykle towarzyszy objawom takim jak anoreksja, poranne mdłości, biegunka i niewielki wzrost temperatury ciała. Możliwy jest również ból w powiększonej wątrobie.

Charakterystyczną cechą nowotworu złośliwego jest stałe pogarszanie się stanu ogólnego i spadek masy ciała.

Charakter początku choroby jest niezwykle istotny. Początek z nudnościami, anoreksją, niechęcią do papierosów (u palaczy), a także rozwój żółtaczki w ciągu kilku godzin i jej szybki postęp, sprawiają, że podejrzewa się wirusowe zapalenie wątroby lub żółtaczkę polekową. Żółtaczka cholestatyczna rozwija się wolniej, często towarzyszy jej uporczywy świąd. Gorączka z dreszczami jest charakterystyczna dla zapalenia dróg żółciowych związanego z kamicą lub zwężeniem dróg żółciowych.

Kilka dni przed rozwojem żółtaczki wątrobowokomórkowej lub cholestatycznej mocz ciemnieje, a kał staje się jasny. W przypadku żółtaczki hemolitycznej kolor kału nie ulega zmianie.

W przypadku żółtaczki wątrobowokomórkowej ogólny stan pacjenta ulega znacznemu pogorszeniu; w przypadku żółtaczki cholestatycznej jedyną skargą może być świąd lub żółtaczka, a objawy wynikają z choroby podstawowej, która spowodowała niedrożność.

Łagodna, przewlekła żółtaczka o różnym nasileniu sugeruje hemolizę. W marskości wątroby żółtaczka jest zwykle umiarkowana, o różnym nasileniu i nie towarzyszy jej zmiana koloru stolca, ale w przypadku ostrego alkoholowego zapalenia wątroby żółtaczka może być intensywna z przebarwieniem stolca.

Ból w kolce żółciowej może trwać kilka godzin, rzadziej jest przerywany. Ból pleców lub w okolicy nadbrzusza może być spowodowany rakiem trzustki.

Ankieta

Wiek i płeć. Kamienie żółciowe są częstsze u otyłych kobiet w średnim wieku, które urodziły. Częstość występowania wirusowego zapalenia wątroby typu A zmniejsza się z wiekiem, ale nie obserwuje się tego wzorca w przypadku wirusowego zapalenia wątroby typu B i C. Prawdopodobieństwo niedrożności dróg żółciowych przez złośliwy guz wzrasta z wiekiem. Żółtaczka polekowa u dzieci jest bardzo rzadka.

Badanie. Niedokrwistość może wskazywać na hemolizę, guz lub marskość wątroby. Jeśli występuje znaczny spadek masy ciała, należy podejrzewać guz. W żółtaczce hemolitycznej skóra jest bladożółta, w żółtaczce wątrobowokomórkowej - z pomarańczowym odcieniem, a w długotrwałej niedrożności dróg żółciowych staje się zielona. W raku trzustki pacjenci często się pochylają. U pacjentów z alkoholizmem można zaobserwować znamiona marskości wątroby. Szczególną uwagę zwraca się na narządy, w których może być zlokalizowane źródło przerzutów do wątroby (gruczoły piersiowe, tarczyca, żołądek, okrężnica i odbytnica, płuca), a także na stan regionalnych węzłów chłonnych.

Stan psychiczny. Nieznaczne obniżenie inteligencji przy minimalnych zmianach osobowości sugeruje żółtaczkę wątrobowokomórkową. Pojawienie się zapachu wątroby i „trzepoczącego” drżenia wskazuje na możliwość wystąpienia śpiączki wątrobowej.

Zmiany skórne: Siniaki mogą wskazywać na zaburzenia krzepnięcia. Trombocytopenia występująca w przypadku marskości wątroby może objawiać się plamicą na przedramionach, pachach lub piszczelach. Inne zmiany skórne w przypadku marskości wątroby obejmują pajączki, rumień dłoni, białe paznokcie i wypadanie włosów w miejscach wtórnego wzrostu włosów.

W przewlekłej cholestazie można stwierdzić ślady drapania, przebarwienia spowodowane nadmiernym odkładaniem się melaniny, pałeczkowatość palców, ksantomy na powiekach (ksantelazy), powierzchniach prostowników i w zgięciach dłoni, a także nadmierne rogowacenie.

Przebarwienia i owrzodzenia na piszczelach pojawiają się w niektórych postaciach wrodzonej niedokrwistości hemolitycznej.

Należy dokładnie rozważyć guzki skórne, ponieważ mogą być złośliwe. W przypadku wielu zakrzepów żylnych wyklucza się raka trzustki. Obrzęk kostek może wskazywać na marskość wątroby, a także niedrożność żyły głównej dolnej przez guz wątroby lub trzustki.

Badanie jamy brzusznej. Rozszerzenie żył pępowinowych jest oznaką zwiększonego krążenia obocznego w układzie żyły wrotnej (zwykle z powodu marskości wątroby). Wodobrzusze może rozwinąć się w wyniku marskości wątroby lub nowotworu złośliwego. Przy znacznie powiększonej, grudkowatej wątrobie istnieje duże prawdopodobieństwo raka tego narządu. Mała wątroba wskazuje na ciężkie zapalenie wątroby lub marskość wątroby i pozwala wykluczyć cholestazę pozawątrobową, w której wątroba jest powiększona i ma gładką powierzchnię. U pacjentów z alkoholizmem stłuszczenie wątroby i marskość wątroby mogą powodować jej równomierne powiększenie. Brzeg wątroby może być bolesny w zapaleniu wątroby, zastoinowej niewydolności serca, alkoholizmie, bakteryjnym zapaleniu dróg żółciowych, a czasami w guzach. Szmer tętniczy nad wątrobą wskazuje na ostre alkoholowe zapalenie wątroby lub pierwotnego raka wątroby.

W przypadku kamicy żółciowej możliwy jest ból pęcherzyka żółciowego i objaw Murphy’ego. Wyczuwalny powiększony pęcherzyk żółciowy, czasami widoczny w prawym podżebrzu, wymaga wykluczenia raka trzustki.

Jamę brzuszną należy dokładnie zbadać, aby wykluczyć guz pierwotny. Badanie odbytu jest obowiązkowe.

Mocz i kał. Bilirubinuria jest wczesnym objawem wirusowego zapalenia wątroby i żółtaczki polekowej. Brak urobilinogenu w moczu sugeruje całkowitą niedrożność przewodu żółciowego wspólnego. Długotrwała urobilinuria, w której bilirubina jest nieobecna w moczu, wskazuje na żółtaczkę hemolityczną.

Długotrwałe stolce acholiczne potwierdzają rozpoznanie niedrożności dróg żółciowych. Pozytywny wynik badania na krew utajoną wyklucza raka brodawki wątrobowo-trzustkowej, trzustki, jelit i nadciśnienia wrotnego.

Parametry biochemiczne surowicy

Wzrost poziomu bilirubiny w surowicy potwierdza obecność żółtaczki, pozwala ocenić jej nasilenie i monitorować dynamikę. Jeśli aktywność fosfatazy alkalicznej jest ponad 3-krotnie wyższa od normy, aktywność GGT jest podwyższona i nie ma oznak uszkodzenia kości, prawdopodobieństwo cholestazy jest bardzo wysokie; wysoką aktywność fosfatazy alkalicznej obserwuje się również w marskości wątroby innej niż żółciowa.

Poziomy albumin i globulin w surowicy zmieniają się nieznacznie w przypadku żółtaczki krótkoterminowej. W przypadku żółtaczki wątrobowokomórkowej o dłuższym okresie trwania, poziom albumin spada, a poziom globulin wzrasta. Elektroforeza ujawnia wzrost a ₂ - i b-globulin w żółtaczce cholestatycznej oraz g-globulin w żółtaczce wątrobowokomórkowej.

W zapaleniu wątroby aktywność aminotransferaz w surowicy wzrasta w większym stopniu niż w żółtaczce cholestatycznej. Znaczący przejściowy wzrost aktywności aminotransferaz obserwuje się czasami w przypadku ostrej niedrożności dróg żółciowych przez kamień.

Badanie krwi klinicznej

Żółtaczka wątrobowokomórkowa charakteryzuje się zmniejszeniem liczby leukocytów ze względną limfocytozą. W alkoholowym i ciężkim wirusowym zapaleniu wątroby możliwa jest leukocytoza polimorfonuklearna. Liczba leukocytów wzrasta w ostrym zapaleniu dróg żółciowych i guzach. W przypadku podejrzenia hemolizy należy policzyć liczbę retikulocytów, zbadać rozmaz krwi, określić osmotyczną oporność erytrocytów, wykonać test Coombsa i zbadać szpik kostny.

Przy wydłużeniu czasu protrombinowego wykonuje się badanie z witaminą K: jej domięśniowe podawanie w dawce 10 mg przez 3 dni prowadzi do normalizacji czasu protrombinowego w cholestazie, natomiast w żółtaczce wątrobowokomórkowej nie obserwuje się istotnych zmian.

Rutynowe badania diagnostyczne

Badanie kliniczne pacjentów z żółtaczką pozwala na zakwalifikowanie ich do jednej z następujących grup: pacjenci z żółtaczką wątrobowokomórkową; pacjenci, których żółtaczka jest spowodowana nowotworem złośliwym; pacjenci, u których nie można wykluczyć pozawątrobowej niedrożności dróg żółciowych; pacjenci, u których prawdopodobieństwo pozawątrobowej niedrożności dróg żółciowych jest wysokie. Dalsze badanie zależy od grupy, do której pacjent jest przydzielony, a także od wyposażenia placówki medycznej, stopnia ryzyka procedury diagnostycznej i jej kosztów.

U niewielkiej liczby pacjentów z zewnątrzwątrobową niedrożnością dróg żółciowych błędnie diagnozuje się cholestazę wewnątrzwątrobową; częściej u pacjentów z chorobą wewnątrzwątrobową błędnie diagnozuje się niedrożność dróg żółciowych pozawątrobowych.

Modele diagnostyki komputerowej opracowano na podstawie wywiadu, badania, badań klinicznych i biochemicznych krwi pobranych w ciągu pierwszych 6 godzin po hospitalizacji. Pod względem skuteczności nie ustępują one diagnostyce wykonywanej przez hepatologa i przewyższają diagnostykę wykonywaną przez lekarza rodzinnego. Częstość stawiania prawidłowych rozpoznań na podstawie algorytmu komputerowego wyniosła 70%, co pokrywa się z wynikami badania doświadczonego hepatologa, ale ten ostatni wymagał mniej informacji.

Badanie rentgenowskie

Wykonuje się zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej w celu wykrycia guzów i ich przerzutów, a także nieprawidłowości w zarysie prawej kopuły i wysoko położonej przepony, spowodowanej powiększoną wątrobą lub obecnością w niej węzłów chłonnych.

Wizualizacja dróg żółciowych

Wskazaniem do stosowania metod wizualizacji dróg żółciowych jest cholestaza. Przede wszystkim żółtaczkę wątrobowokomórkową różnicuje się z żółtaczką obturacyjną, spowodowaną zablokowaniem przewodu żółciowego wspólnego i wymagającą leczenia operacyjnego. Metodą z wyboru jest ultrasonografia (USG) lub tomografia komputerowa (TK), która pozwala stwierdzić, czy wewnątrzwątrobowe drogi żółciowe są poszerzone. Następnie, w zależności od wskazań, wykonuje się endoskopową wsteczną cholangiopankreatografię lub przezskórną cholangiografię przezwątrobową.

Markery wirusowego zapalenia wątroby

Testy serologiczne mogą wykryć markery HAV i HBV, a także CMV i EBV. Przeciwciała anty-HCV można wykryć dopiero po 2-4 miesiącach od zakażenia.

Biopsja wątroby

W przypadku ostrej żółtaczki biopsja wątroby jest rzadko konieczna; wykonuje się ją głównie u pacjentów z niejasną diagnozą i podejrzeniem wewnątrzwątrobowego pochodzenia żółtaczki. Obecność żółtaczki zwiększa ryzyko biopsji. Biopsja igłowa Menghiniego jest uważana za najbezpieczniejszą. Ciężka żółtaczka nie jest przeciwwskazaniem do biopsji wątroby.

W przypadku zaburzeń krzepnięcia krwi wykonanie klasycznej biopsji przezskórnej jest niebezpieczne; w takich przypadkach stosuje się biopsję przezszyjną lub biopsję pod kontrolą tomografii komputerowej lub USG z zamknięciem kanału wkłucia.

Diagnoza ostrego wirusowego zapalenia wątroby jest zazwyczaj prosta. Najtrudniejszą diagnozą jest żółtaczka w cholestazie. Jednak w większości przypadków doświadczony histolog może odróżnić obraz cholestazy wewnątrzwątrobowej, na przykład w uszkodzeniu polekowym lub pierwotnej marskości żółciowej, od zmian spowodowanych niedrożnością przewodu żółciowego wspólnego. Jednak przyczynę samej cholestazy można ustalić tylko z dużo mniejszą pewnością.

Laparoskopia

Ciemnozielony kolor wątroby i powiększony pęcherzyk żółciowy wskazują na pozawątrobową niedrożność dróg żółciowych. Laparoskopia umożliwia również wykrycie węzłów guza i ich biopsję pod kontrolą wzrokową. W zapaleniu wątroby wątroba jest żółtozielona; wątroba marska ma charakterystyczny wygląd. Laparoskopia nie pozwala na różnicowanie pozawątrobowej niedrożności dróg żółciowych, zwłaszcza spowodowanej rakiem dużych dróg żółciowych, i cholestazy wewnątrzwątrobowej spowodowanej lekami.

Podczas badania konieczne jest uzyskanie obrazów wątroby. W przypadku żółtaczki peritoneoskopia jest bezpieczniejsza niż biopsja punkcyjna wątroby, ale w razie potrzeby te dwie metody można połączyć.

Test prednizolonu

W żółtaczce wątrobowokomórkowej przepisanie 30 mg prednizolonu dziennie przez 5 dni prowadzi do 40% spadku poziomu bilirubiny. Test ten jest skuteczny w diagnozowaniu cholestatycznej odmiany zapalenia wątroby typu A (rozpoznanie ustala się przy braku markerów HBV w surowicy).

Efektu „wybielającego” kortykosteroidów nie można wyjaśnić zmianami w długości życia czerwonych krwinek (odzwierciedlającymi zmiany w katabolizmie hemoglobiny) ani wydalaniem urobilinogenu z kałem i moczem lub bilirubiny z moczem. Możliwe, że metabolizm bilirubiny zachodzi poprzez inną ścieżkę metaboliczną.

Laparotomia

Żółtaczka rzadko wymaga pilnej operacji. Jeśli diagnoza jest wątpliwa, wskazane jest kontynuowanie badania, ponieważ diagnostyczna laparotomia wiąże się z wysokim ryzykiem wystąpienia ostrej niewydolności wątroby lub nerek. Opóźnienie operacji rzadko powoduje szkodę dla pacjenta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]