Zwężenie tętnicy nerkowej - diagnoza

Rozpoznanie zwężenia tętnicy nerkowej wymaga ukierunkowanego poszukiwania zwężenia miażdżycowego i zależy od cech nadciśnienia tętniczego, przewlekłej niewydolności nerek i objawów rozległej miażdżycy. Badanie fizykalne może ujawnić obrzęk obwodowy, objawy przewlekłej niewydolności serca (hepatomegalia, obustronne trzeszczenia lub wilgotne rzężenia w dolnych rejonach płuc), a także szmery nad aortą i dużymi naczyniami, w tym naczyniami nerkowymi. Czułość i swoistość tych objawów są wyjątkowo niskie.

Zmiany w moczu w miażdżycowym zwężeniu tętnicy nerkowej ograniczają się do „śladowej” białkomoczu, często przemijającej; krwiomocz i leukocyturia nie są typowe (poza zatorami tętnic wewnątrznerkowych i tętniczek kryształkami cholesterolu). U większości pacjentów z miażdżycowym nadciśnieniem naczyniowo-nerkowym mikroalbuminurię można wykryć za pomocą odpowiednich metod jakościowych (paski testowe) lub ilościowych (immunonefelometria); jednak istotne zmiany w moczu, w tym białkomocz przekraczający 1 g/dzień, nie obalają całkowicie założenia o miażdżycowym zwężeniu tętnicy nerkowej, ponieważ mogą odzwierciedlać obecność współistniejącej przewlekłej nefropatii (na przykład cukrzycowej lub spowodowanej przewlekłym kłębuszkowym zapaleniem nerek).

Badanie ultrasonograficzne nerek często ujawnia ich zmniejszenie (asymetryczne lub symetryczne), nierówne kontury i ścieńczenie warstwy korowej.

Niedokrwienną chorobę nerek potwierdzają wyniki badań obrazowych. Badanie ultrasonograficzne tętnic nerkowych metodą Dopplera nie jest wystarczająco czułe i swoiste, ale jest nieinwazyjne i nie wymaga podawania środków kontrastowych, dlatego jest preferowane do stosowania na pierwszym etapie diagnostyki, jak również w trakcie obserwacji dynamicznej.

Wielospiralna tomografia komputerowa tętnic nerkowych wykonywana w trybie angiokontrastowym pozwala na wiarygodną ocenę wielkości nerek i grubości ich warstwy korowej, stopnia zwężenia tętnic nerkowych oraz stanu blaszek miażdżycowych w nich i przyległych odcinkach aorty brzusznej. Pod względem czułości i swoistości metoda ta jest zbliżona do angiografii kontrastowej, ale jest bezpieczniejsza pod względem ryzyka wystąpienia nefropatii pokontrastowej.

Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego wymaga użycia środków kontrastowych zawierających gadolin, które są praktycznie bezpieczne w przypadku niewydolności nerek. Wysoki koszt ogranicza powszechne stosowanie tej metody.

Angiografia kontrastowa pozwala na najbardziej wiarygodne wykrycie miażdżycowego zwężenia tętnic nerkowych. Stosowanie tej metody wiąże się z ryzykiem pogorszenia dysfunkcji nerek związanej z wprowadzaniem środków kontrastowych, a także z niebezpieczeństwem zatorowości cholesterolowej, która powstaje podczas niszczenia włóknistej czapeczki blaszek miażdżycowych zlokalizowanych w aorcie brzusznej podczas wprowadzania cewnika. Jednocześnie w wyspecjalizowanych ośrodkach, w których wykonuje się dużą liczbę angiografii, częstość występowania tego powikłania jest niezwykle niska.

Wyniki radioizotopowej scyntygrafii nerek (prawdopodobnie ostrego testu kaptoprylowego) potwierdzają pogorszenie funkcji jednej lub obu nerek, ale jedynie pośrednio wskazują na zwężenie tętnic nerkowych. Ponadto nawet pojedyncza dawka krótko działającego inhibitora ACE może być niebezpieczna w przypadkach ciężkiej hiperkreatyninemii, a także u pacjentów w podeszłym wieku z niestabilnym ciśnieniem krwi.

Wszyscy pacjenci z miażdżycowym nadciśnieniem naczyniowo-nerkowym powinni zostać poddani szczegółowym badaniom pod kątem czynników ryzyka sercowo-naczyniowego (parametry charakteryzujące metabolizm lipoprotein i glukozy, homocysteinę, obwód talii i wskaźnik masy ciała) oraz markerów wysokiego ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych (podwyższone stężenie białka C-reaktywnego w surowicy, hiperfibrynogenemia). Automatyczny 24-godzinny pomiar ciśnienia tętniczego pozwala na terminowe wykrywanie zaburzeń jego dobowego rytmu, w tym rokowniczo niekorzystnych.

Dane uzyskane za pomocą echokardiografii bardziej wiarygodnie odzwierciedlają stopień przerostu i upośledzenia funkcji skurczowej i/lub rozkurczowej lewej komory, a także zmiany w zastawkach serca (możliwe są niedomykalność zastawki mitralnej i miażdżycowe zwężenie aorty, czasami połączone z niewydolnością). Wykrycie zmian miażdżycowych tętnic szyjnych za pomocą ultrasonograficznego obrazowania Dopplera tętnic szyjnych pośrednio dowodzi miażdżycowego charakteru zwężenia tętnic nerkowych.

Ocenę SCF w dynamice przeprowadza się stosując powszechnie akceptowane metody obliczeniowe (wzory Cockcrofta-Gaulta, MDRD).

Nie ma powszechnie akceptowanej taktyki diagnostycznej zatorowości cholesterolowej tętnic i tętniczek wewnątrznerkowych. Biopsja nerki zazwyczaj nie jest wykonywana ze względu na bardzo wysokie prawdopodobieństwo powikłań zagrażających życiu. Zatory cholesterolowe można wykryć poprzez badanie morfologiczne dotkniętych obszarów skóry.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Diagnostyka różnicowa miażdżycowego zwężenia tętnicy nerkowej

Głównym zadaniem diagnostyki różnicowej zwężenia miażdżycowego tętnic nerkowych jest możliwie wczesne odróżnienie go od przewlekłych nefropatii o podobnych objawach klinicznych, które jednak wymagają radykalnie odmiennych taktyk postępowania.

Objawy miażdżycowego zwężenia tętnicy nerkowej są często błędnie uznawane za objawy zmian inwolucyjnych w tkance nerkowej, które jednak nie charakteryzują się spadkiem SCF i hiperkreatyninemią, a także wysokim i/lub niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym.

Nadciśnieniowa nefroangioskleroza charakteryzuje się mikroalbuminurią z prawidłowym lub umiarkowanie zmniejszonym SCF, hiperkreatyninemia jest nieobecna lub umiarkowana. W przeciwieństwie do miażdżycowego zwężenia tętnicy nerkowej, w nadciśnieniowej chorobie nerek ich funkcja zwykle nie pogarsza się, gdy przepisuje się blokery RAAS.

Nefropatia cukrzycowa charakteryzuje się sekwencyjną zmianą stadiów od mikroalbuminurii do wzrastającej białkomoczu: spadek SCF jest rejestrowany tylko wtedy, gdy wydalanie białka z moczem osiąga poziom nerczycowy (>3 g/dzień). Hiperkreatyninemia, a zwłaszcza hiperkaliemia, które pojawiają się podczas stosowania inhibitorów ACE lub blokerów receptora angiotensyny II, wymagają ukierunkowanego wykluczenia miażdżycowego zwężenia tętnic nerkowych u wszystkich pacjentów cierpiących na cukrzycę typu 2 przez długi czas.

Różnice między miażdżycowym zwężeniem tętnicy nerkowej a włóknisto-mięśniową dysplazją tętnic nerkowych są zazwyczaj oczywiste. Ta druga jest częściej obserwowana u kobiet poniżej 50 roku życia; głównym objawem jest nadciśnienie tętnicze, natomiast pogorszenie funkcji nerek jest bardzo rzadkie. Możliwe jest połączenie zmian naczyniowych nerek z zajęciem tętnic mózgowych i gałęzi trzewnych aorty. W angiografii zwężony odcinek tętnicy ma charakterystyczny „różaniec”.

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe w zespole Takayasu zwykle łączy się z ogólnymi objawami ogólnoustrojowej reakcji zapalnej: gorączką, bólem stawów, utratą masy ciała i podwyższonym OB. Tętnice wieńcowe, a także tętnice jelit i kończyn górnych są często dotknięte jednocześnie (asymetria tętna i ciśnienia krwi jest widoczna przy pomiarze na obu ramionach). Zespół Takayasu zwykle pojawia się w młodszym wieku niż miażdżycowe zwężenie tętnic nerkowych.

Należy raz jeszcze podkreślić możliwość połączenia miażdżycowego zwężenia tętnic nerkowych z niemal każdą przewlekłą nefropatią. Samo wykrycie objawów tej ostatniej nie obala całkowicie możliwości jednoczesnego występowania u pacjenta miażdżycowego zwężenia tętnic nerkowych.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]