Zwężenie tętnicy nerkowej - leczenie

Leczenie zwężenia tętnicy nerkowej (niedokrwiennej choroby nerek) polega na:

• zminimalizowanie liczby stosowanych leków (jeśli to możliwe, wyeliminowanie NLPZ, leków przeciwbakteryjnych i przeciwgrzybiczych);
• przepisywanie statyn (ewentualnie w skojarzeniu z ezetimibem);
• odstawienie inhibitorów ACE i blokerów receptora angiotensyny II;
• optymalizacja schematu leczenia moczopędnego (zapobieganie wymuszonej diurezie);
• jeśli to możliwe, wczesne zastosowanie inwazyjnych metod leczenia.

Perspektywy terapii przeciwnadciśnieniowej w miażdżycowym zwężeniu tętnicy nerkowej są ograniczone przez niemożność stosowania inhibitorów ACE i blokerów receptora angiotensyny II (nawet w przypadku wskazań bezwzględnych, takich jak przewlekła niewydolność serca lub cukrzyca typu 2) oraz diuretyków tiazydowych, które tracą swoją skuteczność wraz z trwałym spadkiem SCF. Jednak wszyscy pacjenci z niedokrwienną chorobą nerek wymagają skojarzonej terapii przeciwnadciśnieniowej. Długo działające blokery kanału wapniowego w połączeniu z kardioselektywnymi beta-blokerami, agonistami receptora P-imidazolinowego, alfa-blokerami i diuretykami pętlowymi mogą być stosowane jako leki podstawowe. Gwałtowne obniżenie ciśnienia krwi jest niepożądane; miareczkowanie dawek leków przeciwnadciśnieniowych powinno być wykonywane pod kontrolą stężenia kreatyniny i potasu w surowicy. Osiągnięcie docelowego ciśnienia krwi dla populacji ogólnej (<140/90 mmHg) w miażdżycowym zwężeniu tętnicy nerkowej może być niebezpieczne ze względu na pogorszenie hipoperfuzji tkanki nerkowej.

Statyny są bezwzględnie wskazane dla wszystkich pacjentów z niedokrwienną chorobą nerek. W przypadku poważnych zaburzeń metabolizmu lipoprotein (np. w przypadku hipercholesterolemii i hipertriglicerydemii) możliwe jest ich skojarzenie z ezetimibem. Korekcja lekowa innych zaburzeń metabolicznych jest obowiązkowa: insulinooporność i cukrzyca typu 2, hiperurykemia; jej taktyka jest ograniczona przez konieczność zmiany dawek większości leków (np. allopurinolu), w zależności od stopnia zmniejszenia SCF.

Aktywna profilaktyka powikłań sercowo-naczyniowych w miażdżycowym zwężeniu tętnicy nerkowej obejmuje podawanie kwasu acetylosalicylowego i/lub klopidogrelu. Ich schematy stosowania najwyraźniej nie różnią się od tych powszechnie akceptowanych w przypadku choroby niedokrwiennej serca, ale wymagają specjalnych badań u pacjentów z miażdżycowym nadciśnieniem naczyniowo-nerkowym z punktu widzenia bezpieczeństwa.

Leczenie zachowawcze zwężenia tętnicy nerkowej jest zawsze nieskuteczne, ponieważ nie pozwala ani na kontrolę ciśnienia krwi, ani na stabilizację funkcji nerek. Dlatego wczesna rewaskularyzacja nerek jest uzasadniona, chociaż u większości pacjentów występuje spadek, ale nie normalizacja ciśnienia krwi i kreatyninemii. Rozszerzenie tętnic nerkowych za pomocą balonu szybko wiąże się z restenozą, dlatego wszczepienie stentu jest zawsze uzasadnione. Ryzyko restenozy w stencie jest zwiększone przez początkowo wysokie ciśnienie skurczowe, ciężką hiperkreatyninemię, podeszły wiek i hiperfibrynogenemię. Zaleta stentów uwalniających rapamycynę w miażdżycowym zwężeniu tętnicy nerkowej, w przeciwieństwie do niedokrwiennej choroby serca, nie została jeszcze udowodniona. Pomostowanie tętnic nerkowych wykonuje się, gdy stentowanie jest niemożliwe lub wcześniej wykonane stentowanie jest nieskuteczne; Zabieg ten może być skomplikowany przez obecność chorób współistniejących, w tym chorób sercowo-naczyniowych.

Angioplastyka jest jedyną metodą leczenia, która niezawodnie poprawia rokowanie w przypadku miażdżycowego zwężenia tętnicy nerkowej; po jej zastosowaniu pacjenci nadal wymagają agresywnej profilaktyki wtórnej powikłań sercowo-naczyniowych, co najwyraźniej również zmniejsza prawdopodobieństwo restenozy w stencie. Optymalna taktyka przepisywania leków przeciwpłytkowych (w tym blokerów receptora płytkowego IIb/IIIa i klopidogrelu) i leków przeciwzakrzepowych (w tym heparyn drobnocząsteczkowych) w okresie bezpośrednio po interwencji na tętnicach nerkowych wymaga dalszych wyjaśnień i nie może być całkowicie zapożyczona z ogólnie przyjętych taktyk leczenia choroby wieńcowej.

Podejścia do leczenia zatorowości cholesterolowej tętnic i tętniczek wewnątrznerkowych nie zostały opracowane. Ciężkość ostrej niewydolności nerek może wymagać pilnej hemodializy. Najwyraźniej wskazane są statyny, a w przypadku wyraźnych objawów immunozapalnych (w tym ostrego eozynofilowego zapalenia cewkowo-śródmiąższowego nerek) - kortykosteroidy w dużych dawkach. Skuteczność powyższych metod leczenia zwężenia tętnicy nerkowej nie została zbadana w kontrolowanych badaniach klinicznych.

W przypadku terminalnej niewydolności nerek rozpoczyna się programowaną hemodializę lub ciągłą ambulatoryjną dializę otrzewnową. Przeszczepu nerki nie wykonuje się w przypadku miażdżycowego zwężenia tętnic nerkowych. Nefrektomię terapeutyczną należy rozważyć jedynie w przypadku ustalonego zaniku nerek i niemożności obniżenia ciśnienia krwi lekami i/lub w przypadku nabycia nadciśnienia tętniczego o cechach złośliwości.

[ 1 ], [ 2 ]