Miażdżycowe zwężenie tętnicy nerkowej

Miażdżycowe zwężenie tętnic nerkowych (niedokrwienna choroba nerek, miażdżycowe nadciśnienie naczyniowo-nerkowe) jest przewlekłą chorobą nerek, która objawia się objawami globalnego niedokrwienia nerek: zmniejszonym przepływem SCF, nadciśnieniem tętniczym i narastającym stwardnieniem nerek spowodowanym hemodynamicznie istotnym zwężeniem głównych tętnic nerkowych przez blaszki miażdżycowe.

[ 1 ]

Epidemiologia

Dokładna częstość występowania miażdżycowego zwężenia tętnic nerkowych nie została ustalona, ponieważ wiele przypadków pozostaje nierozpoznanych za życia i nie jest rejestrowanych podczas sekcji zwłok z uwagi na fakt, że bezpośrednią przyczyną zgonu tych pacjentów są najczęściej powikłania sercowo-naczyniowe. W rejestrach pacjentów z niedokrwienną chorobą nerek, w tym terminalną, miażdżycowe zwężenie tętnic nerkowych często nie jest brane pod uwagę, ponieważ w jej obecności często błędnie diagnozuje się nadciśnieniowe nefroangiosklerozę, utajone przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek i inne przewlekłe nefropatie, które są następnie związane z nieodwracalnym pogorszeniem funkcji nerek.

Niemniej jednak można już teraz stwierdzić, że miażdżycowe zwężenie tętnic nerkowych jest jedną z głównych przyczyn terminalnej niewydolności nerek u osób starszych. Miażdżycowe zwężenie tętnic nerkowych jest przyczyną co najmniej 15% wszystkich przypadków nieodwracalnego pogorszenia funkcji nerek, rejestrowanych w rejestrach jako ich nadciśnieniowe uszkodzenie.

Miażdżycowe zwężenie tętnic nerkowych jest szczególnie często spotykane u pacjentów z rozległą i skomplikowaną miażdżycą. Niedokrwienna choroba nerek występuje u prawie 10% pacjentów, u których wykonuje się jednocześnie koronarografię i aortografię brzuszną, a także u ponad 15% osób, które umierają z powodu ostrego udaru mózgu.

Częstość występowania miażdżycowego zwężenia tętnic nerkowych jest szczególnie wysoka u pacjentów cierpiących na cukrzycę typu 2 od dłuższego czasu. Doświadczenie w analizie sekcji zwłok wykonywanych w tej kategorii pacjentów wskazuje, że częstość występowania miażdżycowego zwężenia tętnic nerkowych u nich może sięgać 20-25%.

Szczególnie interesujące jest badanie epidemiologii miażdżycowego zwężenia tętnic nerkowych u osób poszukujących pomocy medycznej z powodu stale podwyższonego ciśnienia krwi. Ustalono, że miażdżycowe zwężenie tętnic nerkowych stanowi co najmniej 15% wszystkich przypadków nadciśnienia tętniczego, w tym tych początkowo uznawanych za niezbędne i opornych na terapię skojarzoną z przedstawicielami 2 klas leków przeciwnadciśnieniowych.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Przyczyny miażdżycowe zwężenie tętnicy nerkowej.

Przyczynę miażdżycowego zwężenia tętnicy nerkowej opisuje koncepcja czynników ryzyka, która jest powszechnie akceptowana dla innych odmian klinicznych miażdżycy. Powszechnie przyjmuje się, że miażdżycowe zwężenie tętnicy nerkowej powstaje w wyniku połączenia kilku czynników ryzyka sercowo-naczyniowego i ich nasilenia - „agresywności”.

Za główny niezmienny czynnik ryzyka miażdżycowego zwężenia tętnic nerkowych uważa się podeszły wiek, w którym prawdopodobieństwo wystąpienia zwężających zmian miażdżycowych w gałęziach trzewnych aorty, w tym tętnic nerkowych, wzrasta wielokrotnie.

[ 9 ]

Objawy miażdżycowe zwężenie tętnicy nerkowej.

Objawy zwężenia tętnicy nerkowej nie są bardzo specyficzne. Jeśli jednak stwierdzi się współwystępowanie kilku objawów, należy przeprowadzić dalsze badania, zwłaszcza z wykorzystaniem metod obrazowania, aby potwierdzić miażdżycowe zwężenie tętnicy nerkowej.

Nadciśnienie tętnicze jest obowiązkowym objawem miażdżycowego zwężenia tętnic nerkowych. Cechy nadciśnienia tętniczego typowe dla miażdżycowego zwężenia tętnic nerkowych obejmują:

• występowanie de novo w podeszłym wieku;
• utrata kontroli nad ciśnieniem krwi, wcześniej obniżonym dzięki stosowaniu standardowych schematów leczenia przeciwnadciśnieniowego;
• oporność na skojarzone leczenie przeciwnadciśnieniowe;
• III stopień (Europejskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego, 2003; Wszechrosyjskie Towarzystwo Naukowe Kardiologów, 2005) nadciśnienie tętnicze;
• dominujący wzrost ciśnienia skurczowego.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Formularze

Nie ma powszechnie akceptowanej klasyfikacji miażdżycowego zwężenia tętnic nerkowych. Według lokalizacji wyróżnia się:

• obustronne zwężenie miażdżycowe tętnic nerkowych;
• przeważnie jednostronne zwężenie miażdżycowe tętnic nerkowych;
• miażdżycowe zwężenie tętnicy jedynej czynnej nerki;
• miażdżycowe zwężenie tętnicy nerkowej po przeszczepie.

Dodatkowo należy osobno rozważyć niedokrwienną chorobę nerek z towarzyszącą niedrożnością tętnicy nerkowej.

Stopień zmniejszenia SCF opisuje się zgodnie z klasyfikacją przewlekłej choroby nerek (NKF-DOQI, „Przewlekła choroba nerek”).

Nadciśnienie tętnicze w zwężeniu miażdżycowym tętnic nerkowych charakteryzuje się w oparciu o powszechnie przyjętą klasyfikację Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (2003) i Wszechrosyjskiego Towarzystwa Naukowego Kardiologów (2005) (patrz „ Nadciśnienie tętnicze nerkowe ”).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnostyka miażdżycowe zwężenie tętnicy nerkowej.

Celowane poszukiwanie zwężenia miażdżycowego tętnic nerkowych jest uzasadnione wyżej wymienionymi cechami nadciśnienia tętniczego, przewlekłej niewydolności nerek i identyfikacją objawów rozległej miażdżycy. Badanie fizykalne może ujawnić obrzęki obwodowe, objawy przewlekłej niewydolności serca (hepatomegalia, obustronne trzeszczenia lub wilgotne rzężenia w częściach podstawnych płuc), a także szmery nad aortą i dużymi naczyniami, w tym naczyniami nerkowymi. Czułość i swoistość tych objawów są wyjątkowo niskie.

Zmiany w moczu w zwężeniu miażdżycowym tętnic nerkowych ograniczają się do „śladowej” białkomoczu, często przemijającej; krwiomocz i leukocyturia nie są charakterystyczne (wyjątkiem są zatory tętnic wewnątrznerkowych i tętniczek kryształkami cholesterolu).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Leczenie miażdżycowe zwężenie tętnicy nerkowej.

Ogólne zasady leczenia choroby niedokrwiennej serca:

• zminimalizowanie liczby stosowanych leków (jeśli to możliwe, wyeliminowanie NLPZ, leków przeciwbakteryjnych i przeciwgrzybiczych);
• przepisywanie statyn (ewentualnie w skojarzeniu z ezetimibem);
• odstawienie inhibitorów ACE i blokerów receptora angiotensyny II;
• optymalizacja schematu leczenia moczopędnego (zapobieganie wymuszonej diurezie);
• jeśli to możliwe, wczesne zastosowanie inwazyjnych metod leczenia.

Prognoza

Miażdżycowe zwężenie tętnicy nerkowej jest stale postępującą chorobą. Wielu pacjentów nie przeżywa jednak do terminalnej niewydolności nerek, umierając z powodu powikłań sercowo-naczyniowych. Oczekiwana długość życia pacjentów z miażdżycowym nadciśnieniem naczyniowo-nerkowym poddawanych programowanej hemodializie jest znacznie niższa w porównaniu z osobami cierpiącymi na inne przewlekłe choroby nerek; powikłania sercowo-naczyniowe również dominują wśród przyczyn zgonów. Rokowanie w przypadku zatorowości cholesterolowej tętnic i tętniczek wewnątrznerkowych jest zazwyczaj niekorzystne.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]