Zwężenie tętnicy nerkowej: przyczyny i patogeneza

Przyczyny zwężenia tętnic nerkowych

Przyczynę zwężenia tętnic nerkowych opisuje pojęcie czynników ryzyka, ogólnie akceptowanych w przypadku innych klinicznych wariantów miażdżycy. Powszechnie uważa się, że miażdżycowe zwężenie tętnic nerkowych powstaje przez połączenie kilku czynników ryzyka sercowo-naczyniowego i ich nasilenia - "agresji".

Głównym czynnikiem ryzyka dla modyfikować na podłożu miażdżycowym zwężeniem tętnicy nerkowej traktowane starość w których prawdopodobieństwo zwężonych miażdżycowych trzewnego gałęzi aorty oraz arterii nerkowych, zwiększa się wielokrotnie.

Miażdżycowe zwężenie tętnic nerkowych jest nieco częstsze u mężczyzn, ale różnica w stosunku do kobiet nie jest wystarczająco wyrażona, aby uznać męską płeć za niezależny czynnik ryzyka miażdżycowego zwężenia tętnic nerkowych.

Zaburzenia metabolizmu lipoprotein są typowe dla większości pacjentów z miażdżycowym nadciśnieniem naczyniowo-nerkowym. Wraz z hipercholesterolemią obserwuje się wzrost LDL i spadek HDL, hipertriglicerydemię, która często nasila się wraz z pogarszaniem się zaburzeń funkcji filtracyjnej nerek.

Nadciśnienie tętnicze często poprzedza miażdżycowe zwężenie tętnic nerkowych; wraz z nabyciem znaczenia hemodynamicznego, prawie zawsze obserwuje się dalszy wzrost ciśnienia krwi. Stwierdzono szczególnie wyraźną zależność między niedokrwienną chorobą nerek a wzrostem skurczowego ciśnienia krwi.

Cukrzyca typu 2 jest jednym z głównych czynników ryzyka miażdżycowego zwężenia tętnic nerkowych, które często rozwija się przed uszkodzeniem nerek na tle cukrzycowym.

Podobnie jak inne warianty zmian miażdżycowych dużych naczyń (na przykład zespół chromania przestankowego), powstawanie miażdżycowego zwężenia tętnic nerkowych jest również związane z paleniem.

Relacja z miażdżycowym zwężeniem tętnicy nerkowej z otyłością jest słabo studiował wraz ze znaczeniem otyłość, zwłaszcza brzuszna, jako czynnik ryzyka miażdżycowego zwężenia tętnicy nerkowej, prawie niekwestionowana.

Wśród czynników ryzyka miażdżycowego nadciśnienia naczyniowo-nerkowego szczególne znaczenie ma hiperhomocysteinemia, występująca u tych pacjentów znacznie częściej niż u osób z nienaruszonymi tętnicami nerkowymi. Jest oczywiste, że wzrost poziomu homocysteiny w osoczu jest szczególnie zauważalny przy znaczącym spadku GFR.

Miażdżycowe zwężenie tętnic nerkowych u bliskich krewnych z reguły nie może być wykryte, chociaż ustalono pewne prawdopodobne uwarunkowania genetyczne tej choroby. Zwężenie tętnic nerkowych związane z miażdżycą wiąże się ze znacznie wyższą częstotliwością nośną allelu D genu ACE, w tym wariantem homozygotycznym (genotyp DD). Predyspozycja do miażdżycowego nadciśnienia naczyniowo-nerkowego może być również spowodowana nośnikiem Asp w miejscu 298. Genu endotelialnej syntazy NO.

Zasadnicza różnica między miażdżycą zwężeniem tętnicy nerkowej z innych postaci klinicznych polega na tym, że progresji niewydolności nerek u Oprócz czynników ryzyka sercowo-naczyniowego w całej populacji u tych pacjentów, nie są tak zwane czynniki ryzyka mocznicowy (niedokrwistość, zaburzenia metabolizmu wapnia i fosforu), który dalej nieadaptacyjny przebudowa układu sercowo-naczyniowego, w tym narastanie zmian miażdżycowych tętnic nerkowych.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Czynniki ryzyka zwężenia tętnicy nerkowej

Grupy	Opcje
Niezmodyfikowany	Osoby w podeszłym wieku Nośnik D-allelu genu ACE i Asp w locus 298. Genu endotelialnej syntazy NO 1 Zaburzenia metabolizmu lipoprotein (hipercholesterolemia, podwyższony poziom LDL, obniżony poziom HDL, hipertrójglicerydemia) Niezbędne nadciśnienie tętnicze (szczególnie wzrost skurczowego ciśnienia krwi) Diabetes mellitus type 2
Modyfikowalne	Palenie Otyłość brzuszna Otyłość Hiperhomocysteinemia 2 Czynniki mocznicowe (nieprawidłowości w metabolizmie fosforu-wapnia, niedokrwistość)

• ¹ Komunikat nie został ostatecznie ustalony, znaczenie kliniczne jest obecnie kontrowersyjne ze względu na niedostępność badań przesiewowych.
• ² Można rozważyć w grupie czynników związanych z niewydolnością nerek ("mocznica").

Patogeneza zwężenia tętnic nerkowych

Tworzenie się i progresja miażdżycowego zwężenia tętnic nerkowych zależy od rosnącej globalnej hipoperfuzji tkanki nerkowej. Intensyfikacja syntezy reniny (hiperenenemia jest szczególnie widoczna w pomiarze żyły nerkowej, której tętnica jest najbardziej zawężona) jest uzupełniona aktywacją lokalnej puli nerkowej angiotensyny II. Ostatni, zachowując ton doprowadzających i odprowadzających kłębuszkowego tętniczki, jakiś czas pomaga utrzymać wskaźnik przesączania kłębuszkowego oraz odpowiednie ukrwienie nerek tubulointerstitium struktur, włączając w bliższych i dalszych kanalików. Hiperaktywacja RAAS powoduje powstawanie lub zwiększenie układowego nadciśnienia tętniczego.

Hemodynamicznie istotne zwężeniem tętnicy nerkowej jest uważane za prowadzące do zmniejszenia klirensu o 50% lub więcej. Jednak czynniki przyczyniające się do perfuzji tkanki nerek poprzez zmniejszenie BCC dylatacja doprowadzających i odprowadzających tętniczek, kłębuszkowe i zatorowości naczyń wewnątrznerkowym, może przyczynić się do znacznego zmniejszenia GFR, szczególnie niedokrwienia kanalików wraz z rozwojem ich dysfunkcji (najbardziej zagrażające jej manifestacji - hiperkaliemii) i z mniej znaczącym zwężeniem tętnic nerkowych (Tabela 20-2). W tym kontekście można mówić o względności w hemodynamicznej istotności zwężenia. Główną rolą prowokacji wzrost niewydolności nerek u miażdżycowego zwężenia tętnic nerkowych odgrywają leki, zwłaszcza z inhibitorami ACE i blokery receptora angiotensyny II.

Szczególna postać patogeneza szybko postępujące zaburzenie czynności nerek charakterystycznej wewnątrznerkowa zator tętnicy cholesterolu. Źródło zator - lipidowy rdzeń blaszki miażdżycowej, zlokalizowane w aorcie brzusznej lub, rzadziej, bezpośrednio w tętnicach nerkowych. Uwolnienie cholesterolu szczątków przed uderzeniem go do krwi, a następnie zablokowanie pojedynczych cząstek małych wewnątrznerkowym tętnice i tętniczki następuje przez pęknięcia włóknistej korek miażdżycowej w cewnikowania aorty i dużych jej gałęzi, jak również jego destabilizacji (zwłaszcza skrzepliny na powierzchni) antykoagulanty odpowiednio duża dawek. Wywołują zator cholesterolu szkody wewnątrznerkowa tętnicze może również (w szczególności przy upadkach i uderzeniami w żołądku). Bezpośredni kontakt cholesterolu tkanki nerek powoduje aktywację dopełniacza C5a frakcji przyciąganie eozynofili. Następnie rozwija eozynofilowe zapalenie kłębuszków nerkowych towarzyszy dalsze pogorszenie stężenia sączenie i czynności nerek, oligo- i bezmoczem i ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej (gorączka, przyspieszenie szybkości sedymentacji erytrocytów, podwyższone stężenie białka C-reaktywnego hyperfibrinogenemia białka). Zużycie dopełniacza w tkance nerek zapalenie loci mogą odzwierciedlać gipokomplementemiya.

Czynniki powodujące wzrost niewydolności nerek w miażdżycowym zwężeniu tętnic nerkowych

Czynnik	Przykłady	Mechanizm działania
Produkty lecznicze Narkotyki	Inhibitory ACE i blokery receptora angiotensyny II	Dylatacja tętnic kłębuszkowych i dolnych z obniżonym ciśnieniem wewnątrz światła i GFR Zaostrzenie hipoperfuzji i niedokrwienia kanalików nerkowych
	Niesteroidowe leki przeciwzapalne	Hamowanie syntezy prostaglandyn wewnątrznerkowych Zaostrzenie hipoperfuzji i niedokrwienia kanalików nerkowych
	Preparaty radioprzepuszczalne	Prowokacja kłębuszkowej dysfunkcji śródbłonka Pogorszenie hipoperfuzji i niedokrwienia kanalików nerkowych spowodowane depresją syntezy prostaglandyn nerkowych Indukcja zapalenia kanalikowo-śródmiąższowego
Ghipowolemia	Diuretyki	Zmniejszenie objętości krążącej krwi ze wzrostem jej lepkości hiponatremii Wzrost globalnej hipoperfuzji tkanki nerkowej, głównie struktury kanalikowo-nerkowej nerki
	Syndrom Undernutrition 2	Hipowolemia z powodu niewystarczającego przyjmowania płynów Zaburzenia homeostazy elektrolitów (w tym hiponatremia) Pogłębienie globalnej hipoperfuzji tkanki nerkowej
Zakrzepica i zator tętnic nerkowych	Zakrzepica głównych tętnic nerkowych	Pogłębienie globalnej hipoperfuzji tkanki nerkowej
	Zakrzepica zatorowa tętnic wewnątrznerkowych	Dalsze pogorszenie przepływu krwi wewnątrznerkowej Wzmocnienie fibrogenezy nerek (w tym w procesie organizacji skrzeplin)
	Zator tętnic wewnętrznych i tętniczek z kryształami cholesterolu	Dalsze pogorszenie przepływu krwi wewnątrznerkowej Indukcja migracji i aktywacja eozynofilów wraz z rozwojem ostrego cewkowo-śródmiąższowego zapalenia nerek

• ¹ Nieprawidłowo duże dawki.
• ² Możliwe u osób w podeszłym wieku z otępieniem naczyniowym, szczególnie u osób żyjących w pojedynkę.

Angiotensyny II oraz innych czynników, które są aktywowane przez hipoksję: TGF-beta typu czynniki indukowane niedotlenienie 1 i 2, - bezpośrednio modulują proces zwłóknienia nerek pogarsza także silne środki zwężające naczynia (endoteliny-1), nadpobudliwość uzupełnione obserwowanej w przewlekłym hamowania perfuzji endogennych systemów rozszerzającym naczynia krwionośne (śródbłonkowego NO syntazy prostaglandyny moczowodowy). Wiele mediatorów (angiotensyna II, TGF-beta) również powodują aktywację kluczowym czynnikiem ekspresji chemokin profibrogenicznych (czynnik jądrowy kappa B). Konsekwencją - intensyfikacja nefropatia realizowany z udziałem zależnej czynnik jądrowy kappa B i chemokin, w tym rodzaju białka chemotaktycznego monocytów 1 trwałe hipoperfuzji nerek jego ekspresji głównie wzrost komórek nabłonka dystalnych kanalików, ale potem szybko zostaje rozproszony , Maksymalna intensywność tworzenia się zwłóknienia w najmniejszym stopniu, a dostarczanie najbardziej wrażliwe na niedokrwienie tubulointerstitium nerek.

Istnieje wiele czynników, które przyczyniają się do przebudowy naczyń (LDL i VLDL, w szczególności poddane peroksydacji, triglicerydy, nadmiar insuliny i glukozy, produktów końcowych glikozylacji, homocysteiny, podwyższone układowego ciśnienia tętniczego jest przenoszony do naczyń włosowatych kłębuszków nerkowych) również uczestniczą w nefropatia formowania w blaszkach zwężenia tętnice nerkowe; Głównym celem wielu z nich są śródbłonka kłębuszkowe. Ponadto, przyczyniają się one do dalszej restrukturyzacji nieprzystosowawczym ściany naczyniowej i mięśnia sercowego, określenie bardzo wysokie ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych, typowe dla pacjentów z chorobą wieńcową nerek.

Mofrologia zwężenia tętnic nerkowych

W przypadku miażdżycowego nadciśnienia naczyniowo-nerkowego nerki są zmniejszane ("pomarszczone"), a ich powierzchnia często jest nierówna. Charakterystyczne dla ostrego przerzedzania się warstwy korowej.

Badanie histologiczne tkanki nerki objawy wykazują uogólnionego nefropatia maksymalnie wyrażone w tubulointerstitium, że czasami powoduje powstanie pewnego rodzaju „wzór” atubulyarnogo kłębuszki (ostry rurowego atrofii i miażdżycę kłębuszków w stosunkowo nienaruszone). Charakterystyczne jest hyalinoza tętniczek wewnątrznerkowych; w świetle ich potencjalnych zakrzepów, w tym zorganizowanych.

Z powodu zatorowości cholesterolowej tętnic wewnątrznerkowych, w naciekach kanalików nerkowych obserwuje się rozległe nacieki komórek zapalnych. Gdy stosuje się konwencjonalne barwniki (w tym hematoksylinę-eozynę), cholesterol rozpuszcza się i powstają puste miejsca w miejscu zatorów. Stosowanie barwników, które mają tropizm na cholesterol (np. Sudan III), potwierdza zatorowość cholesterolową w tętnicach wewnętrznych i tętniczkach.

Kiedy autopsja zmarła u pacjentów cierpiących na niedokrwienną chorobę nerek, zawsze stwierdzano ciężką zmianę miażdżycową aorty i jej gałęzi, czasami okluzyjną. Skrzepy krwi znajdują się na powierzchni wielu blaszek miażdżycowych. Typowa hipertrofia lewej komory, a także powiększenie jej ubytku. Często wykazują rozproszone miażdżycowych miażdżycę tętnic, ostrego zawału mięśnia sercowego - główną ogniska martwicy serca i naczyń „zmiany” w mózgu, zanik jego istoty białej.