Amyloidoza i uszkodzenie nerek: objawy

W praktyce klinicznej, najważniejsze są AA i AL-typy amyloidozy układowej, zachodzące z udziałem w procesie patologicznym wielu narządów, ale najczęściej manifestuje się objawami monoorgannogo porażki. Typy amyloidozy AA i AL u mężczyzn są 1,8 razy częstsze niż u kobiet. Wtórna amyloidoza charakteryzuje się wcześniejszym początkiem niż pierwotnym (średni wiek chorego wynosi odpowiednio około 40 i 65 lat). Objawy amyloidozy nerek AL bardziej zróżnicowane: oprócz licznych objawów klinicznych wspólnych typu AA, nie są charakterystyczne tylko dla funkcji AL-type (oczodołu plamica, przerost języka i innych psevdogipertrofii mięśni). Z drugiej strony, niektóre objawy kliniczne pierwotnego skrobiawicy możliwe przy ATTR (polineuropatię, zespół cieśni nadgarstka) i Abeta ₂ M amyloidoza (zespół cieśni nadgarstka).

Uszkodzenie nerek jest głównym klinicznym objawem amyloidozy AA i AL. W typie AA nerki są zaangażowane w patologiczny proces u prawie wszystkich pacjentów, z typem AL, częstość występowania nefropatii jest również wysoka i zbliża się do 80%. Stwierdzenia uszkodzenia nerek po ATTR typu skrobiawicy jednak, u wielu pacjentów z rodzinną amyloidu neuropatii w obecności cech morfologicznych amyloidu nerek objawów szkód, nerek amyloidozą nieobecny.

Makroskopowo nerki w amyloidozie są powiększone, białawe, mają gładką powierzchnię, granica między korą a szpikiem nie jest wyraźna. Około 10% przypadków wykazują skurczony nerki o nierównej powierzchni ze względu na ogniskowej atrofii kory mózgowej, prawdopodobnie związane ze zmianami niedokrwiennymi wynikających złoża arteriolosclerosis i / lub amyloidowe w naczyniach krwionośnych.

W przypadku amyloidu AA skrobiawica AL i typy nerki zlokalizowaną głównie w kłębuszkach, a 10% pacjentów z pierwotną skrobiawicę, a znacząca część pacjentów z dziedziczną neuropatię znak tylko depozyt kłębuszkach. We wczesnych stadiach nefropatii amyloidu, ogniskowe złogi amyloidu znaleźć w mezangium w kłębuszkach w słup, ale w miarę postępu choroby, mogą rozprzestrzeniać się na obrzeżu wiązki kapilar. W tym przypadku proliferacja komórek mezangialnych nie występuje, podstawowa błona kłębuszków pozostaje nienaruszona. Postępujące odkładanie amyloidu prowadzi do nierównomiernego infiltracji kapilary muru, wzdłuż pierwszej powierzchni śródbłonka błony podstawnej kłębuszków oraz w późniejszych etapach - w przestrzeni podnabłonkowym stopniowo obejmujące całą wiązkę kapilar. Ponieważ amyloid gromadzi się w kłębuszkach nerkowych, obserwuje się zmiany w błony podstawnej, które wydają się rzadkie lub całkowicie nieobecne w dużych złogach amyloidowych. W daleko idących przypadkach normalna struktura kłębuszka jest zakłócona przez zanikanie granicy między masami amyloidowymi a podstawną błoną kłębuszków. W końcowym stadium możliwe jest całkowite zastąpienie kłębuszków amyloidem.

Stwierdzono, że gdy podocyty wchodzą w kontakt z podnabłonkowymi złogami amyloidu, procesy podjądowe podocytów wystrzeliwują, aw niektórych obszarach dochodzi do odłączenia od błony podstawnej. Zmiany te korelują z nasileniem białkomoczu. Podocyty odgrywają kluczową rolę w naprawie kłębuszków w amyloidozie nerek. Podczas fazy reparacyjnej trwającej od kilku lat podocytów stopniowo zmniejszać i zaczną do syntezy błony podstawnej substancja, która tworzy nową warstwę membranową, która towarzyszy zmniejszenie białkomoczu i nerek poprawie.

Amyloid jest również osadzany w innych strukturach nerek: w błony podstawnej kanalików (głównie dystalnej i pętli Henle'a), śródmiąższowej, ścianach naczyń krwionośnych.

Objawy amyloidozy nerek oczywistym zwykle wyodrębnione i scharakteryzowane białkomocz stale postępujący u większości pacjentów (80%) AA typu z kolejnych etapów: białkomoczem nerczycowy, przewlekła niewydolność nerek. W przypadku amyloidozy typu AL inscenizacja przepływu nefropatii amyloidowej jest mniej nasilona.

Szczególne cechy amyloidozy nerek to rzadkie i krwiomocz leukocyturię (osady „ubogi” mocz) i nadciśnienie, które nawet w przewlekłym zapaleniu nerek punktu awarii tylko 20% pacjentów z AA typu skrobiawicy, a jeszcze bardziej rzadko AL typu skrobiawicy. Zespół nerczycowy i duże rozmiary nerek utrzymują się w rozwoju i progresji przewlekłej niewydolności nerek.

Wielkość białkomoczu nie koreluje z nasileniem złogów amyloidowych w nerkach (z dominującą zmianą naczyniową białkomoczu może być minimalna) i zależy od stopnia zniszczenia sub-cytoplazmy. Maksymalne ubytki białka wykrywane są przez obszary błony podstawnej, które są impregnowane amyloidem i są pozbawione powłoki nabłonkowej.

Czynność nerek w amyloidozie koreluje z ciężkości uszkodzenia kanalikowo-śródmiąższowego prowadzącego do śródmiąższowego zwłóknienia. Dane te sugerują ogólność niektórych mechanizmów postępu nefropatii amyloidowej i przewlekłej niewydolności nerek poprzez rozwój zwłóknienia kanalikowo-śródmiąższowego. Zdecydowany wkład w progresję niewydolności nerek u pacjentów z amyloidozą można również osiągnąć przez nadciśnienie tętnicze, z powodu niedokrwienia nasilającego uszkodzenie kłębuszków nerkowych.

Amyloidozę nerek u większości pacjentów rozpoznaje się tylko w stadium zespołu nerczycowego, w 33% - nawet później, w fazie przewlekłej niewydolności nerek. W rzadkich przypadkach nefropatia amyloidowa może przejawiać się w ostrym zespole nefritis i macrogematurii, co czyni diagnozę jeszcze trudniejszą. Opisano także zespół Fanconiego i zakrzepicę żył nerkowych.

Niewydolność serca występuje u zdecydowanej większości pacjentów z amyloidozą typu A iu niektórych pacjentów z amyloidozą typu ATTR; w przypadku amyloidozy typu AA uszkodzenie serca nie jest typowe. W wyniku zastąpienia mięśnia sercowego masami amyloidowymi rozwija się restrykcyjna miokardiopatia.

Klinicznie określone kardiomegalii, bezdźwięczne tonów serca, chorób serca wcześnie (22% pacjentów już na początku choroby), który rozwija się szybko i prawie 50% pacjentów, a także zaburzenia rytmu serca jest przyczyną śmierci. Osobliwością niewydolności serca w pierwotnej AL-amyloidozie jest jej oporność na leczenie.

Zaburzenia rytmu serca i przewodnictwo z Al-amyloidozą typu zróżnicowane: migotanie przedsionków, częstoskurcz nadkomorowy, zespół preekscytacji, komory różne blokady oraz zespół węzła zatokowego. Ze względu na odkładanie się amyloidu w tętnicach wieńcowych możliwe jest wystąpienie zawału mięśnia sercowego stwierdzonego podczas autopsji u 6% pacjentów. Złogi amyloidowe w strukturach zastawek symulują obraz wady zastawkowej.

Głównym objawem amyloidozy serca na EKG jest zmniejszenie napięcia zespołu QRS. Opisano typ ECG typu zawałowego.

Najbardziej odpowiedni sposób diagnozowania kardiomiopatia amyloidowa tii przemyślany echokardiografii, które mogą być użyte do diagnozowania symetryczne pogrubienia ściany komory, migotaniu przedsionków, niedomykalność zastawki zagęszczający, krew, wysięk osierdziowy, rozkurczowe objawy dysfunkcji mięśnia sercowego. W diagnostyce amyloidoza serca jest również możliwe przeprowadzenie scyntygrafii mięśnia sercowego z izotopu technetu-pirofosforan oznakowane, ale ma zalety w stosunku do echokardiografii.

Poważnym prognostycznie istotnym objawem amyloidozy typu AL jest niedociśnienie ortostatyczne, które obserwuje się u 11% pacjentów już w chwili rozpoznania. Zwykle ten objaw wiąże się z porażeniem autonomicznego układu nerwowego, aw ciężkich przypadkach towarzyszą mu zaburzenia synchronizacji. Niedociśnienie tętnicze występuje również u pacjentów z amyloidozą typu AA, ale w tym przypadku częściej wiąże się z niewydolnością kory nadnerczy z powodu odkładania się amyloidu w gruczołach nadnerczy.

Klęska układu oddechowego występuje w pierwotnej amyloidozie u około 50% pacjentów, a wtórnie - u 10-14%. W większości przypadków jest bezobjawowy lub ma słabe objawy kliniczne. Kiedy AL-type amyloidoza jednym z wczesnych objawów choroby może być chrypka lub zmiana w tonie głosu na skutek odkładania się amyloidu w strun głosowych, pogłębianie jej wygląd w dystalnej części dróg oddechowych. W płucach amyloid osadza się głównie w przegrodzie pęcherzykowej (co prowadzi do pojawienia się duszności i kaszlu) i ścian naczyń. Opisano także niedodmę i nacieki w płucach. Obraz radiologiczny jest niespecyficzny, rzadko zdarza się zgon z powodu postępującej niewydolności oddechowej.

Klęskę narządów trawiennych obserwuje się w przypadku amyloidozy w 70% przypadków. U 25% pacjentów z pierwotną amyloidozą AL obserwuje się zmiany w obrazie amyloidalnym przełyku, objawiające się przede wszystkim dysfagią, która może być jednym z pierwszych objawów choroby.

Porażka żołądka i jelit jest owrzodzenie i perforacja ściany z możliwością krwawienia oraz prepiloricheskoy mechaniczne zatkanie niedrożności żołądka lub jelit ze względu na osadzanie masy amyloidu. Pacjenci z dominującą zmianą okrężnicy mogą doświadczać klinicznych objawów przypominających wrzodziejące zapalenie jelita grubego.

Częstą manifestacją AL-amyloidozy w przewodzie pokarmowym, odnotowaną u prawie 25% pacjentów, jest ciężka biegunka ruchowa z wtórnym upośledzeniem wchłaniania. Przyczyną ostrej biegunki w tym przypadku razem z naciekaniem ściany jelita, w tym KPRU amyloidu u pacjentów ze skrobiawicą AL typu jest autonomiczne (roślinny) zaburzenia, zespół złego wchłaniania prawda następuje w przybliżeniu 4-5% pacjentów. W przypadku amyloidozy typu AA możliwa jest również ciężka biegunka; czasem może to być jedyna kliniczna manifestacja amyloidozy.

Uszkodzenie wątroby w AA- i amyloidozy AL typów zaobserwowano prawie w 100% przypadków, będzie można zaobserwować wzrost wątroby 3- i 4-krotny wzrost w transpeptydazy y-glutamylo i fosfatazy alkalicznej. Ciężkie uszkodzenie wątroby z ciężką hepatomegalią i rozlanymi objawami ciężkiej cholestazy obserwuje się znacznie rzadziej (u 15-25% pacjentów); jest bardziej typowy dla AL-amyloidozy. W tym przypadku, pomimo wyraźnej hepatomegalii, czynność wątroby zwykle pozostaje nienaruszona. Rzadkie znak skrobiawicy jest wątroba wewnątrzwątrobowych nadciśnienie wrotne, który jest połączony z ciężkim żółtaczka, cholestazę, niewydolności wątroby i wskazuje, ile zmiany pochodzą z ryzykiem krwawienia przełyku, śpiączka wątroby. W niektórych wariantach rodzinnej ALY-amyloidozy opisano ciężkie spontaniczne krwawienie wewnątrzwątrobowe.

Wzrost śledziony spowodowany uszkodzeniem amyloidu występuje u większości pacjentów i zwykle towarzyszy powiększeniu wątroby. Powiększeniu śledziony może towarzyszyć funkcjonalny hipersplenizm, który prowadzi do trombocytozy. Rzadkim objawem amyloidozy śledziony jest spontaniczne jej zerwanie.

Uszkodzenia układu nerwowego reprezentowaną przez neuropatię obwodową objawów dysfunkcji autonomicznego u pacjentów z rodzinną amyloidu neuropatii różnych typów zaobserwowano u 17% pacjentów z Al typu skrobiawicy (ATTR, AApoAl i in.). Obraz kliniczny neuropatyczny dla wszystkich rodzajów amyloidoza, niemal identyczne, gdyż podobne procesy spowodowane przede wszystkim zwyrodnienie osłonki mielinowej ucisku nerwów i nerwowych pnie złogów amyloidu i niedokrwienie wynikające ze złogami amyloidu w ścianach naczyń.

W większości przypadków występuje symetryczna dystalna neuropatia o stałym postępie. Przy początkowym uszkodzeniu układu nerwowego obserwuje się głównie zaburzenia czuciowe, przede wszystkim ból i temperaturę, później wibracje i wrażliwość pozycyjną, następnie dochodzi do zaburzeń motorycznych. Najwcześniejsze objawy neuropatii to parestezja lub bolesna dysestezja (drętwienie). Dolne kończyny są częściej zaangażowane w proces patologiczny niż w górne.

Dysfunkcje autonomiczne często objawiają się niedociśnieniem tętniczym ortostatycznym (patrz powyżej), czasami z omdleniem, biegunką, upośledzeniem czynności pęcherza, impotencją.

U 20% chorych z Al typu skrobiawicy, większość pacjentów z dializy skrobiawicy, u niektórych pacjentów z ATTR identyfikacji zespół cieśni nadgarstka wpływem ucisku nerwu amyloidu osadzonego w ścięgien nadgarstka. Klinicznie objawia się przez ten zespół bólowy intensywnym i parestezje w palcach I-III szczotkować postępującą atrofię mięśni kłębu kciuka. Szczególne cechy zespołu cieśni nadgarstka to uprzywilejowanie rozwój podczas skrobiawicy dializacyjny z drugiej strony, w przypadku przetoki jest ukształtowany na, jak również zwiększoną bólu podczas hemodializy, prawdopodobnie w wyniku wywołanego przetoki kradzieży zjawiska, co prowadzi do niedokrwienia nerwu.

Zmiany skórne obserwuje się u prawie 40% pacjentów z pierwotną amyloidozą, a rzadziej u pacjentów z AA. Charakterystyczna różnorodność objawów, z których najczęstszymi są krwotoki paraorbitalne (patognomoniczne pod kątem A-amyloidozy), powstające przy najmniejszym naprężeniu. Opisano także grudki, blaszki, guzki i wysypki pęcherzykowe. Często obserwowano stwardnienie skóry, podobne do twardziny. Rzadki wariant zmiany skórnej z amyloidozą typu AL stanowi naruszenie pigmentacji (od wyraźnego wzmocnienia do całkowitej albinizmu), łysienia, zaburzeń troficznych.

Klęska układu mięśniowo-szkieletowego jest charakterystyczna dla pacjentów z dializowaną amyloidozą i rzadko (w 5-10% przypadków) występuje u pacjentów z typem AL (z wyłączeniem zmian kostnych w szpiczaku). W tym przypadku charakter odkładania się amyloidu w tkankach jest podobny: amyloid osadza się w kościach, chrząstce stawowej, maziówki, więzadłach i mięśniach.

Podczas dializy skrobiawica jest najczęściej triada objawów: barku, zespół cieśni nadgarstka i pokonania pochewki ścięgna zginacza nadgarstka, co prowadzi do rozwoju rozkładanego ing przykurczów palców. Ponadto charakteryzują się one rozwojem uszkodzenia kości torbielowatej w wyniku odkładania się amyloidu. Typowe są torbiele amyloidowe w kościach nadgarstka i głowy kości rurowych. Z czasem depozyty te powiększają się, powodując patologiczne złamania.

Częstym objawem amyloidozy związanej z dializami jest również destrukcyjna spondyloartropatia w wyniku zajęcia amyloidu krążków międzykręgowych, głównie w odcinku szyjnym kręgosłupa.

Złogi amyloidowe w mięśniach są częściej obserwowane w pierwotnej amyloidozie. Objawiają się one przez pseudohipertrofię lub atrofię mięśni, które utrudniają ruch, ból mięśni.

Przerost - patologicznym typu skrobiawicy AL występuje u około 20% pacjentów, często w połączeniu z innymi grupami psevdogipertrofiey mięśnie prążkowane, powodując poważne infiltracji mięśni amyloidu. W ciężkich przypadkach macroglossia komplikuje nie tylko przyjmowanie pokarmu i mowę, ale także prowadzi do niedrożności dróg oddechowych. W przypadku amyloidozy AA nie rozwija się.

Wśród innych niewydolności narządowej w amyloidozą znany udział tarczycy z rozwoju klinicznego tarczycy (Al typu skrobiawicy) wraz z pojawieniem się objawów nadnerczy niewydolności ich (często typu AA skrobiawica), gruczoły wydzielania zewnętrznego, co powoduje pojawienie się na sucho zespołu, węzłów chłonnych. Rzadko (opisywana w przypadku amyloidozy typu AL- i ATTR) ma wpływ na uszkodzenie wzroku.

[1], [2], [3], [4], [5]