Amyloidoza i uszkodzenie nerek

Amyloidoza to koncepcja grupowa łącząca choroby charakteryzujące się pozakomórkowym odkładaniem się specyficznego nierozpuszczalnego amyloidu białka fibrylarnego.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiologia

Częstość występowania amyloidozy nerkowej nie została do tej pory wystarczająco zbadana. W Stanach Zjednoczonych zachorowalność na amyloidozę waha się od 5,1 do 12,8 przypadków na 100 000 mieszkańców rocznie. Dane te dotyczą głównie występowania AL-amyloidozy, pierwotnej lub w kontekście szpiczaka i innych hemoblastoz B. W krajach "trzeciego świata", według PN Hawkins (1995), śmiertelność z powodu AL-amyloidozy wynosi 1 na 2000 osób (0,05%). Częstotliwość reaktywnej amyloidozy AA jest lepiej badana w Europie. Tak więc, zgodnie z PN Hawkins i in. (1995), w Europie amyloidoza AA rozwija się u 5% pacjentów z przewlekłymi chorobami zapalnymi; Według innych źródeł, amyloidoza AA komplikuje przebieg reumatoidalnego zapalenia stawów w 6-10% przypadków.

Średni odsetek amyloidu AA nefropatii struktury choroby nerek w Europie wynosi 2,5-2,8%, zaś w strukturze choroby, co prowadzi do niewydolności nerek, - 1% (według europejskiego dializie i transplantacji Association). Wydaje się, że dane dotyczące występowania różnych postaci skrobiawicy, w wyniku czego w różnych obszarach, na ogół mogą być ekstrapolowane na inne obszary świecie i wrażenie najbardziej ogólnym występowania reaktywne AA skrobiawica, ze względu na wysoką zapadalność na reumatoidalne zapalenie stawów (0,4 -1%).

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Przyczyny amyloidoza i uszkodzenie nerek

Określenie „amyloid” zaproponowany w 1853 r niemieckim patolog Virchow do oznaczania substancji osadzają się w narządach choroby łoju pacjentów „gruźlica, kiła, trąd, że mylnie uznane za podobne do skrobi z powodu charakterystyki reakcji z jodem. Studia XX wieku. Wykazaliśmy, że podstawą substancji amyloidu jest białko, a polisacharydy stanowią mniej niż 4% całkowitej masy, jednak określenie „amyloid” i „amyloidoza” zakorzenione, w tym pod wpływem autorytetu naukowego Virchow.

Podstawą złogów tkankowych amyloidu są włókienka amyloidowe - specjalne struktury białkowe o średnicy 5-10 nm i długości do 800 nm, składające się z 2 lub więcej równoległych włókien. Podjednostki białkowe włókienek amyloidowych charakteryzują się swoistą przestrzenną orientacją cząsteczki - konformacją krosowania krzyżowego P. Decyduje o przynależnych właściwościach amyloidowych w dielektryce i optyce. Najbardziej charakterystyczna z nich jest właściwość podwójnego załamania wiązki za pomocą mikroskopu barwionych preparatów czerwonych kongo w świetle spolaryzowanym, dając zielono-zieloną poświatę. Identyfikacja tej właściwości jest podstawą do rozpoznania amyloidozy.

Przy krotności składającej się z włókienka, stabilność amyloidu jest związana z enzymami proteolitycznymi macierzy międzykomórkowej, co powoduje jej znaczną akumulację wraz z postępującym niszczeniem dotkniętego narządu i utratą jego funkcji.

Pomimo różnorodności włókienek amyloidu (glikoproteiny), wśród amyloidogennych czynników prowadzących do naśladowania wycofane konformacyjne labilności białek prekursorowych amyloidu specyficzne dla każdego typu skrobiawicy, w którym zawartość włókienka osiągnie 80%.

[14], [15], [16]

Objawy amyloidoza i uszkodzenie nerek

W praktyce klinicznej, najważniejsze są AA i AL-typy amyloidozy układowej, zachodzące z udziałem w procesie patologicznym wielu narządów, ale najczęściej manifestuje się objawami monoorgannogo porażki. Typy amyloidozy AA i AL u mężczyzn są 1,8 razy częstsze niż u kobiet. Wtórna amyloidoza charakteryzuje się wcześniejszym początkiem niż pierwotnym (średni wiek chorego wynosi odpowiednio około 40 i 65 lat). Objawy amyloidozy nerek AL bardziej zróżnicowane: oprócz licznych objawów klinicznych wspólnych typu AA, nie są charakterystyczne tylko dla objawów AL-type (oczodołu plamica, przerost języka i innych psevdogipertrofii mięśni). Z drugiej strony, niektóre objawy amyloidozy nerek podstawowej możliwe przy ATTR (polineuropatię, zespół cieśni nadgarstka) i Abeta ₂ M amyloidoza (zespół cieśni nadgarstka).

[17], [18], [19]

Diagnostyka amyloidoza i uszkodzenie nerek

Rozpoznanie amyloidozy nerkowej jest bardzo trudne, ponieważ dane z badania różnią się istotnie u pacjentów z różnymi typami amyloidozy.

W przypadku wtórnej amyloidozy AA, 80% pacjentów konsultuje się z lekarzem podczas wystąpienia zespołu nerczycowego o różnym nasileniu. Głównym zarzutem tych pacjentów jest obrzęk o różnym nasileniu i objawach predysponujących do choroby skrobiawiczej -  reumatoidalne zapalenie stawów,  zapalenie szpiku, okresowe choroby itp.

Bardziej poważny i zróżnicowany obraz kliniczny jest charakterystyczny dla amyloidozy AL. Główne dolegliwości - duszność w różnym stopniu, zjawisko ortostatyczności, zaburzenia synchroniczne spowodowane połączeniem amyloidozy serca i niedociśnienia ortostatycznego; zwykle u pacjentów obserwowano  obrzęk spowodowany zespołem nerczycowym iw mniejszym stopniu - niewydolność krążenia. Charakteryzuje się znaczną utratą masy ciała (9-18 kg) ze względu na trądzik mięśni u pacjentów z obwodową polineuropatią amyloidową.

[20], [21], [22], [23], [24]

Leczenie amyloidoza i uszkodzenie nerek

Według współczesnych pomysłów leczenie amyloidozy nerkowej polega na zmniejszeniu liczby białek progenitorowych (lub, jeśli to możliwe, ich usunięciu) w celu spowolnienia lub zatrzymania progresji choroby. Niekorzystne rokowanie dla naturalnego przebiegu amyloidozy uzasadnia zastosowanie niektórych agresywnych schematów leczenia lub innych środków radykalnych (chemioterapia wysokimi dawkami, a następnie autologiczne przeszczepianie komórek macierzystych u pacjentów z AL-amyloidozą).

Kliniczną poprawą, którą można uzyskać przy tego typu leczeniu amyloidozy nerkowej, jest stabilizowanie lub przywracanie funkcji ważnych narządów, a także zapobieganie dalszemu uogólnianiu procesu, co zwiększa oczekiwaną długość życia pacjentów. Morfologicznym kryterium skuteczności leczenia amyloidozy nerek jest redukcja złogów amyloidowych w tkankach, którą można obecnie oszacować za pomocą scyntygrafii radioizotopowej z surowicą beta-komponentową. Oprócz głównych schematów terapeutycznych, leczenie powinno obejmować nerki amyloidoza objawowych terapie mające na celu zmniejszenie nasilenia zastoinowej niewydolności krążenia, zaburzenia rytmu serca, grudkami wywołanymi korekcji zespołu niedociśnienia lub nadciśnienia.

Prognoza

Amyloidozę nerek charakteryzuje się stałym postępem. Rokowanie amyloidozy nerkowej zależy od rodzaju amyloidu, stopnia zaangażowania różnych narządów, głównie serca i nerek, obecności i charakteru choroby predysponującej.

W przypadku amyloidozy typu AL rokowanie jest najpoważniejsze. Według Kliniki Mayo średnia oczekiwana długość życia pacjentów z tym rodzajem amyloidozy wynosi tylko 13,2 miesiąca, 5-letnie przeżycie 7%, 10-letnie przeżycie tylko 1%. Najniższy czas życia obserwowano u pacjentów z zastoinową niewydolnością krążenia (6 miesięcy) i ortostatycznym niedociśnieniem tętniczym (8 miesięcy). Średnia długość życia pacjentów z zespołem nerczycowym wynosi średnio 16 miesięcy.

W obecności szpiczaka nasilenie się amyloidozy typu AL pogarsza się, oczekiwana długość życia pacjentów jest krótsza (5 miesięcy). Najczęstszymi przyczynami śmierci pacjentów z amyloidozą typu AL są niewydolność serca i zaburzenia rytmu serca (48%), mocznica (15%), posocznica i zakażenie (8%). Pomimo faktu, że śmierć z mocznicy obserwuje się znacznie rzadziej niż z przyczyn sercowych, przewlekłą niewydolność nerek o różnym nasileniu odnotowuje się u ponad 60% osób zmarłych.

[25], [26], [27], [28]