Amyloidoza i uszkodzenie nerek

Amyloidoza to pojęcie zbiorcze obejmujące choroby charakteryzujące się pozakomórkowym odkładaniem się specyficznego nierozpuszczalnego białka fibrylarnego, amyloidu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologia

Częstość występowania amyloidozy nerek nie została dotychczas odpowiednio zbadana. W USA częstość występowania amyloidozy waha się od 5,1 do 12,8 przypadków na 100 000 mieszkańców rocznie. Dane te dotyczą głównie częstości występowania amyloidozy AL, pierwotnej lub w kontekście choroby szpiczakowej i innych hemoblastoz B. W krajach Trzeciego Świata, według PN Hawkinsa (1995), wskaźnik śmiertelności z powodu amyloidozy AL wynosi 1 na 2000 mieszkańców (0,05%). Częstość występowania reaktywnej amyloidozy AA została lepiej zbadana w Europie. Tak więc, według PN Hawkinsa i in. (1995), w Europie amyloidoza AA rozwija się u 5% pacjentów z przewlekłymi chorobami zapalnymi; według innych źródeł amyloidoza AA komplikuje przebieg reumatoidalnego zapalenia stawów w 6-10% przypadków.

Średnio udział nefropatii AA-amyloidowej w strukturze chorób nerek w Europie wynosi 2,5-2,8%, a w strukturze chorób prowadzących do przewlekłej niewydolności nerek - 1% (według Europejskiego Stowarzyszenia Dializ i Transplantacji). Najwyraźniej dane dotyczące rozpowszechnienia różnych typów amyloidozy uzyskane w różnych regionach można generalnie ekstrapolować na inne obszary globu, podczas gdy wrażenie o najbardziej rozpowszechnionym występowaniu reaktywnej AA-amyloidozy powstaje, jeśli weźmiemy pod uwagę wysoką częstość występowania reumatoidalnego zapalenia stawów (0,4-1%).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Przyczyny amyloidoza i uszkodzenie nerek

Termin „amyloid” zaproponował w 1853 roku niemiecki patolog R. Virchow, aby określić substancję odkładającą się w narządach pacjentów z „tłustą chorobą” w gruźlicy, kile, trądzie, którą błędnie uważał za podobną do skrobi ze względu na charakterystyczną reakcję z jodem. Badania w XX wieku wykazały, że podstawą substancji amyloidowej jest białko, a polisacharydy stanowią nie więcej niż 4% całkowitej masy, ale terminy „amyloid” i „amyloidoza” zostały ustalone, m.in. pod wpływem autorytetu naukowego R. Virchowa.

Podstawą tkankowych złogów amyloidu są fibryle amyloidu - specjalne struktury białkowe o średnicy 5-10 nm i długości do 800 nm, składające się z 2 lub więcej równoległych włókienek. Podjednostki białkowe fibryli amyloidu charakteryzują się specyficzną orientacją przestrzenną cząsteczki - konformacją krzyżowo-P-złożoną. To właśnie ona determinuje właściwości barwiące i optyczne właściwe amyloidowi. Najbardziej specyficzną z nich jest właściwość podwójnego załamania wiązki podczas mikroskopii preparatów barwionych czerwienią Kongo w świetle spolaryzowanym, dająca jabłkowo-zieloną poświatę. Wykrycie tej właściwości stanowi podstawę rozpoznania amyloidozy.

β-złożona konfiguracja fibryli związana jest z opornością amyloidu na działanie enzymów proteolitycznych macierzy międzykomórkowej, co powoduje jego znaczną kumulację, a w efekcie postępującą destrukcję dotkniętego narządu i utratę jego funkcji.

Pomimo heterogeniczności fibryli amyloidowych (glikoprotein), wśród czynników amyloidogennych główną rolę przypisuje się konformacyjnej labilności białek prekursorowych amyloidu, specyficznej dla każdego typu amyloidozy, których zawartość w fibryli sięga 80%.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Objawy amyloidoza i uszkodzenie nerek

W praktyce klinicznej największe znaczenie mają typy AA i AL amyloidozy układowej, które w procesie patologicznym obejmują wiele narządów, ale częściej manifestują się objawami uszkodzenia pojedynczego narządu. Typy AA i AL amyloidozy występują u mężczyzn 1,8 razy częściej niż u kobiet. Amyloidoza wtórna charakteryzuje się wcześniejszym początkiem niż amyloidoza pierwotna (średni wiek pacjentów wynosi odpowiednio około 40 i 65 lat). Objawy amyloidozy nerkowej AL są bardziej zróżnicowane: oprócz licznych objawów klinicznych typowych dla typu AA występują objawy charakterystyczne tylko dla typu AL (plamica okołooczodołowa, makroglossia i inne mięśniowe pseudohipertrofie). Z drugiej strony, indywidualne objawy pierwotnej amyloidozy nerkowej są możliwe również przy ATTR (polineuropatia, zespół cieśni nadgarstka) i amyloidozie Abeta ₂ M (zespół cieśni nadgarstka).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnostyka amyloidoza i uszkodzenie nerek

Rozpoznanie amyloidozy nerek jest bardzo trudne, ponieważ wyniki badań różnią się znacząco u pacjentów z różnymi typami amyloidozy.

W przypadku wtórnej amyloidozy AA 80% pacjentów szuka pomocy lekarskiej w momencie wystąpienia zespołu nerczycowego o różnym nasileniu. Główną skargą takich pacjentów jest obrzęk o różnym nasileniu i objawy choroby predysponującej do amyloidozy - reumatoidalnego zapalenia stawów, zapalenia kości i szpiku, choroby okresowej itp.

Mniej poważny i zróżnicowany obraz kliniczny jest charakterystyczny dla amyloidozy AL. Główne dolegliwości to duszność o różnym nasileniu, zjawiska ortostatyczne, omdlenia spowodowane połączeniem amyloidozy serca i niedociśnienia ortostatycznego; pacjenci zwykle mają obrzęki spowodowane zespołem nerczycowym i, w mniejszym stopniu, niewydolnością krążenia. Znaczna utrata masy ciała (9-18 kg) jest charakterystyczna z powodu upośledzonego trofizmu mięśniowego u pacjentów z obwodową polineuropatią amyloidową.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Leczenie amyloidoza i uszkodzenie nerek

Zgodnie z nowoczesnymi koncepcjami leczenie amyloidozy nerkowej polega na zmniejszeniu ilości białek prekursorowych (lub, jeśli to możliwe, ich usunięciu) w celu spowolnienia lub zatrzymania postępu choroby. Niekorzystne rokowanie w naturalnym przebiegu amyloidozy uzasadnia stosowanie niektórych agresywnych schematów leczenia lub innych radykalnych środków (chemioterapię wysokodawkową z następowym autologicznym przeszczepem komórek macierzystych u pacjentów z amyloidozą AL).

Poprawa kliniczna, którą można osiągnąć dzięki tego typu leczeniu amyloidozy nerek, polega na ustabilizowaniu lub przywróceniu funkcji ważnych narządów, a także na zapobieganiu dalszej generalizacji procesu, co wydłuża oczekiwaną długość życia pacjentów. Kryterium morfologiczne skuteczności leczenia amyloidozy nerek uważa się za zmniejszenie złogów amyloidu w tkankach, co obecnie można ocenić za pomocą scyntygrafii radioizotopowej z udziałem składnika beta w surowicy. Oprócz głównych schematów terapeutycznych leczenie amyloidozy nerek powinno obejmować metody objawowe mające na celu zmniejszenie nasilenia zastoinowej niewydolności krążenia, arytmii, zespołu obrzękowego oraz korekcję niedociśnienia tętniczego lub nadciśnienia.

Prognoza

Amyloidoza nerek charakteryzuje się stale postępującym przebiegiem. Rokowanie w amyloidozie nerek zależy od rodzaju amyloidu, stopnia zajęcia różnych narządów, głównie serca i nerek, obecności i charakteru predysponującej choroby.

Rokowanie w przypadku amyloidozy AL jest najpoważniejsze. Według Mayo Clinic średnia długość życia pacjentów z tym typem amyloidozy wynosi zaledwie 13,2 miesiąca, 5-letnie przeżycie wynosi 7%, 10-letnie przeżycie wynosi zaledwie 1%. Jednocześnie najniższą średnią długość życia odnotowuje się u pacjentów z zastoinową niewydolnością krążenia (6 miesięcy) i ortostatycznym niedociśnieniem tętniczym (8 miesięcy). Średnia długość życia pacjentów z zespołem nerczycowym wynosi 16 miesięcy.

W przypadku choroby szpiczakowej rokowanie w amyloidozie typu AL pogarsza się, długość życia pacjentów ulega skróceniu (5 miesięcy). Najczęstszymi przyczynami zgonów u pacjentów z amyloidozą typu AL są niewydolność serca i arytmia serca (48%), mocznica (15%), posocznica i zakażenia (8%). Pomimo faktu, że zgony z powodu mocznicy odnotowuje się znacznie rzadziej niż z przyczyn kardiologicznych, przewlekłą niewydolność nerek o różnym nasileniu odnotowuje się u ponad 60% zmarłych.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]