Amyloidoza jelitowa: jak się objawia

Amyloidoza jelitowa rozwija się, gdy fibrylarne białko amyloidowe odkłada się w przestrzeni pozakomórkowej ściany jelita, zaburzając jej strukturę i funkcję. Objawy zależą od ilości złogów, ich rozmieszczenia oraz zajęcia naczyń krwionośnych i układu nerwowo-mięśniowego, dlatego obraz kliniczny może być różny – od praktycznie bezobjawowego do ciężkiego, z krwawieniem lub pseudoniedrożnością. [1]

Jeśli amyloid w przeważającej mierze nacieka błonę śluzową, często rozwijają się objawy złego wchłaniania: biegunka, utrata masy ciała, biegunka tłuszczowa, a niekiedy objawy przerostu bakteryjnego w jelicie cienkim. W takiej sytuacji dolegliwości często objawiają się jako „przewlekła biegunka o nieznanym pochodzeniu” i mogą być błędnie interpretowane jako zaburzenie czynnościowe lub choroba zapalna jelit. [2]

W przypadku znacznego uszkodzenia naczyń krwionośnych (w tym naczyń podśluzowych) błona śluzowa staje się krucha i podatna na erozję, owrzodzenia i krwotoki. W takim przypadku częściej występują utajone lub jawne krwawienia z przewodu pokarmowego, anemia, niekiedy owrzodzenia niedokrwienne, a rzadziej perforacja. [3]

W przypadku odkładania się amyloidu w splotach nerwowych i warstwie mięśniowej dochodzi do zaburzeń motoryki: pojawiają się wyraźne wzdęcia, szybkie uczucie sytości, zaparcia, epizody zastoju, naprzemienne zaparcia i biegunki, a w ciężkich przypadkach przewlekła pseudoniedrożność jelit, która często słabo reaguje na prokinetyki i jest uważana za niekorzystny objaw. [4]

Tabela 1. Skąd biorą się objawy amyloidozy jelitowej?

Strefa preferencyjna złóż	Co zostało naruszone?	Jak się z tym czujesz?
Błona śluzowa	absorpcja, funkcja barierowa	biegunka, biegunka tłuszczowa, utrata wagi, niedobory
Statki	ukrwienie, wytrzymałość błony śluzowej	krew utajona, krwawienie, anemia, wrzody
Sploty nerwowe	koordynacja perystaltyki	naprzemienne zaparcia i biegunki, ból, pseudoniedrożność
Warstwa mięśniowa	promocja treści	silne zaparcia, wzdęcia, przekrwienie, niedrożność
Miejscowe „amyloidomy”	zwężenie światła, owrzodzenie powyżej zmiany	objawy niedrożności, krwawienia, bólu

[5]

Główne zespoły kliniczne amyloidozy jelitowej

W praktyce objawowa amyloidoza jelitowa najczęściej składa się z kilku nawracających zespołów. Należą do nich krwawienie z przewodu pokarmowego, zespół złego wchłaniania, enteropatia z utratą białka oraz przewlekła dysmotyczność, w tym pseudoniedrożność. Takie podejście jest wygodne, ponieważ natychmiast sugeruje, jakich objawów należy się spodziewać i jakie powikłania są najbardziej prawdopodobne. [6]

Zespół krwawienia może objawiać się utajoną utratą krwi (osłabienie, obniżone stężenie hemoglobiny) lub jawnymi epizodami krwi w stolcu, smolistymi stolcami i, rzadziej, masywnymi krwawieniami. Mechanizm ten jest zazwyczaj związany z nadżerami, owrzodzeniami, krwotokami podśluzówkowymi i kruchością naczyń, a masywne krwawienia utajone opisywano również w niektórych wariantach amyloidozy. [7]

Zespół złego wchłaniania najczęściej objawia się przewlekłą biegunką, utratą masy ciała, utratą apetytu, biegunką tłuszczową, wzdęciami i gazami. Przyczynami są nacieki błon śluzowych, zaburzenia motoryki z przerostem bakteryjnym oraz możliwe zajęcie trzustki, dlatego objawy mogą być „mieszane” i zmienne. [8]

Enteropatia z utratą białka objawia się połączeniem objawów żołądkowo-jelitowych i oznak utraty białka: obrzękiem obwodowym, czasami wodobrzuszem i osłabieniem. Kluczowym wnioskiem klinicznym jest to, że obrzęk w tym schorzeniu nie jest spowodowany chorobą serca, wątroby ani nerek, ale utratą białka przez błonę śluzową przewodu pokarmowego. [9]

Tabela 2. 4 główne zespoły i typowe objawy

Zespół	Wiodące skargi	Częste „wskazówki”
Krwawienie	krew w stolcu, smoliste stolce, osłabienie	anemia, kruche błony śluzowe, owrzodzenia
Złe wchłanianie	biegunka, biegunka tłuszczowa, utrata wagi	niedobory, wzdęcia, przerost bakterii
Enteropatia z utratą białka	biegunka i obrzęk	niski poziom albuminy, wodobrzusze
Dysmotyczność i stagnacja	zaparcia, wzdęcia, nudności, ból	pseudo-niedrożność, słaba reakcja na prokinetyki

[10]

Jak dokładnie wyglądają objawy „jelitowe”: stolec, ból, wzdęcia, krew

Najczęstszym objawem uszkodzenia jelit jest zmiana rytmu wypróżnień. Możliwe są biegunki, zaparcia lub naprzemienne biegunki i zaparcia, przy czym u tego samego pacjenta może dojść do przejścia od „przyspieszonego pasażu” do poważnego zastoju w miarę postępu uszkodzenia nerwowo-mięśniowego. [11]

Biegunka związana z amyloidozą jelitową może być wodnista lub tłusta (steatorrhea). U pacjenta objawia się ona częstymi wypróżnieniami, trudnymi do opanowania za pomocą restrykcji dietetycznych, często połączonymi z utratą masy ciała i osłabieniem, a niekiedy z epizodami nietrzymania moczu. [12]

Zaparcia i silne wzdęcia najczęściej wiążą się z zaburzeniami motoryki, kiedy jelita stają się „ociężałe” i słabo przesuwają swoją treść. W ciężkich przypadkach rozwija się pseudoniedrożność: silne wzdęcia, ból, nudności i wymioty, brak stolca i gazów oraz brak widocznej przeszkody mechanicznej. [13]

Krew w stolcu i utajona utrata krwi mogą być spowodowane uszkodzeniem naczyń krwionośnych i błon śluzowych. Klinicznie objawia się to krwią, ciemnym stolcem, osłabieniem, zawrotami głowy i postępującą anemią. Czasami krwawienie jest pierwszym objawem skłaniającym do badania. [14]

Tabela 3. Objaw i najbardziej prawdopodobny mechanizm

Objaw	Co jest najczęściej podstawą?	Co zwykle towarzyszy
Wodnista biegunka	zapalenie błony śluzowej, zaburzenia motoryki, szybki pasaż	utrata wagi, osłabienie
Steatorea	złe wchłanianie tłuszczu, nadmierny rozrost bakterii	wzdęcia, niedobory
Uporczywe zaparcia	uszkodzenie nerwowo-mięśniowe	wzdęcia, wczesne uczucie sytości
Ataki pseudo-niedrożności	ciężka neuropatia jelitowa i miopatia	ból, wymioty, brak gazów
Krew w stolcu, anemia	kruchość naczyń, nadżerki i owrzodzenia	osłabienie, zawroty głowy

[15]

Objawy ze strony odcinków jelitowych i „maski” innych chorób

Jelito cienkie jest dotknięte częściej niż inne części ciała, dlatego to właśnie tutaj często rozwija się zespół złego wchłaniania, któremu towarzyszy biegunka, biegunka tłuszczowa i utrata masy ciała. Jelito cienkie może również powodować krwawienia i objawy przekrwienia, przez co obraz kliniczny może wydawać się paradoksalny: na przykład naprzemiennie występująca biegunka i zaparcia z silnymi wzdęciami. [16]

Amyloidoza jelita grubego może objawiać się uporczywymi zaparciami, wzdęciami i bólem, a także krwawieniem z odcinków dystalnych. Ważną cechą kliniczną jest to, że zmiany w jelicie grubym mogą przypominać chorobę zapalną jelit, niedokrwienne zapalenie jelita grubego lub guz, ponieważ błona śluzowa jest krucha, z erozją i owrzodzeniami, a obraz kliniczny może być segmentowy. [17]

Amyloidoza może objawiać się miejscową „masą” w ścianie jelita, zwężającą światło i prowadzącą do objawów niedrożności lub krwawienia z owrzodzonej błony śluzowej pokrywającej zmianę. Zewnętrznie często wygląda jak guz, dopóki nie zostanie uzyskane potwierdzenie histopatologiczne. [18]

Z klinicznego punktu widzenia należy pamiętać, że objawy jelitowe często współistnieją z ogólnymi objawami amyloidozy układowej: osłabieniem, utratą masy ciała, niskim ciśnieniem krwi, objawami neurologicznymi oraz oznakami uszkodzenia nerek lub serca. Takie połączenie zwiększa prawdopodobieństwo, że „zwykła biegunka” lub „zwykłe zaparcie” ma przyczynę układową. [19]

Tabela 4. Gdzie najczęściej pojawiają się depozyty i jak wyglądają

Dział	Co zdarza się częściej?	Jakie „maski” są możliwe?
Jelito cienkie	biegunka, biegunka tłuszczowa, utrata wagi, niedobory	celiakia, przewlekła infekcja, przerost bakterii
Okrężnica	zaparcia, wzdęcia, ból, krew	choroba zapalna jelit, niedokrwienne zapalenie jelita grubego, guz
Sekcje dystalne	krwawienie, parcie	choroba hemoroidalna, zapalenie odbytu innego pochodzenia
Aparat nerwowo-mięśniowy	pseudo-przeszkoda	niedrożność mechaniczna, choroba adhezyjna
Miejscowy „amyloidoma”	niedrożność, krwawienie	guz

[20]

Ciężkie objawy i objawy wymagające pilnej oceny

Pseudoniedrożność jest uważana za jeden z najcięższych objawów amyloidozy jelitowej. Jest niebezpieczna ze względu na szybkie odwodnienie, zaburzenia równowagi elektrolitowej, ryzyko zachłyśnięcia podczas wymiotów oraz ciężkie zatrucie. Wizualizacja nie ujawnia jednak „czopu”, ponieważ problem ma charakter czynnościowy: układ nerwowo-mięśniowy jelit przestaje funkcjonować w sposób skoordynowany. [21]

Krwawienie z przewodu pokarmowego w amyloidozie jest niebezpieczne, ponieważ może być ukryte i długotrwałe, prowadząc do ciężkiej anemii, lub nagłe i masywne. W przypadku wystąpienia osłabienia, zawrotów głowy, czarnego stolca lub krwi w stolcu, należy je uznać za potencjalnie poważne krwawienie, a nie po prostu pozwolić mu „ustąpić samoistnie”. [22]

Owrzodzenie i niedokrwienie ściany jelita spowodowane uszkodzeniem naczyń krwionośnych czasami prowadzi do perforacji, choć jest to rzadkie, ale niezwykle niebezpieczne powikłanie. Klinicznie alarmujące są nagły, kłujący ból, napięcie mięśni brzucha, gorączka i objawy zapalenia otrzewnej. [23]

Enteropatia z utratą białka jest niebezpieczna, ponieważ prowadzi do uogólnionego obrzęku i wodobrzusza, a także może nasilać osłabienie, zmniejszać tolerancję leczenia i zwiększać ryzyko powikłań infekcyjnych. Jeśli obrzękowi towarzyszy biegunka i obniżone stężenie albumin, należy rozważyć utratę białka jelitowego jako możliwą przyczynę. [24]

Tabela 5. Sygnały ostrzegawcze w przypadku podejrzenia amyloidozy jelitowej

Podpisać	Dlaczego jest to niebezpieczne?	Co często za tym stoi?
Wymioty, brak stolca i gazów, silne wzdęcia	ryzyko pseudoniedrożności i poważnych zaburzeń elektrolitowych	uszkodzenie nerwowo-mięśniowe
Krew w stolcu lub czarny stolec	ryzyko znacznego krwawienia	kruchość naczyń, owrzodzenia
Szybki wzrost osłabienia i anemii	możliwe jest ukryte, długotrwałe krwawienie	przewlekła utrata krwi
Nagły, ostry ból i objawy zapalenia otrzewnej	ryzyko perforacji	owrzodzenia niedokrwienne i martwica
Obrzęk i wodobrzusze związane z biegunką	ryzyko enteropatii z utratą białka	utrata białka przez błonę śluzową

[25]

Jaki jest związek objawów z rodzajem amyloidozy?

Objawy amyloidozy jelitowej często korelują z rodzajem amyloidu i strukturami, które są nim głównie dotknięte. Badania kliniczne wskazują, że amyloidoza białka surowiczego amyloidu A (AA) najczęściej powoduje biegunkę i zaburzenia wchłaniania, podczas gdy amyloidoza łańcucha lekkiego immunoglobuliny (AL) często objawia się zaparciami, niedrożnością mechaniczną lub przewlekłą pseudoniedrożnością. [26]

Amyloidoza transtyretynowa (ATTR) i amyloidoza beta-2-mikroglobuliny (Aβ2M, związana z dializą) mogą również obejmować przewód pokarmowy, ale ich objawy kliniczne są różne. W szczególności w wariancie związanym z dializą opisano znaczne krwawienie z przewodu pokarmowego, natomiast w wariancie ATTR objawy jelitowe mogą łączyć się z objawami ogólnoustrojowymi uszkodzenia układu nerwowego i serca. [27]

Miejscowa amyloidoza jelitowa występuje osobno i może objawiać się jako pojedyncza, guzopodobna zmiana lub ograniczony obszar zmiany. Klinicznie najczęściej objawia się miejscowym bólem, krwawieniem lub objawami częściowej niedrożności, choć mogą nie występować objawy zajęcia układowego. [28]

Praktyczne znaczenie tej „typowej” logiki objawów polega na tym, że pomaga ona wyjaśnić paradoksy. Na przykład, u jednego pacjenta może wystąpić biegunka i utrata masy ciała, podczas gdy u innego z tą samą diagnozą mogą występować uporczywe zaparcia i pseudoniedrożność. Może to odzwierciedlać różne rodzaje amyloidu i różne miejsca docelowe w ścianie jelita. [29]

Tabela 6. Rodzaj amyloidozy i najbardziej typowy „fenotyp” jelitowy

Typ amyloidu	Pełne imię i nazwisko	Co jest częściej dominujące klinicznie?
glin	amyloidoza łańcuchów lekkich immunoglobuliny	zaparcie, przekrwienie, niedrożność, pseudoniedrożność
AA	amyloidoza białkowa amyloidu A w surowicy	biegunka, złe wchłanianie, utrata masy ciała
ATTR	amyloidoza transtyretynowa	zmienna, często na tle uszkodzeń systemowych
Aβ2M	amyloidoza beta-2-mikroglobuliny, związana z dializą	krwawienie i inne objawy żołądkowo-jelitowe według opinii
Zlokalizowany	ograniczone złogi w ścianie jelita	guzopodobna „masa”, miejscowy ból, krwawienie

[30]