Anatomia i fizjologia żył kończyn dolnych

Klasyczna anatomia łączy drogi odpływu krwi z kończyn dolnych w dwa układy: powierzchowny i głęboki. Z punktu widzenia chirurgii naczyniowej właściwe jest wyróżnienie trzeciego układu - żył perforujących.

Układ żylny powierzchniowy kończyn dolnych składa się z żyły odpiszczelowej (v. saphena magna) i żyły odpiszczelowej (v. saphena parva). Lekarze często mają do czynienia z inną żyłą odpiszczelową - boczną, której cechą charakterystyczną jest obecność licznych połączeń z żyłami głębokimi. Żyła powierzchowna boczna może przepływać do żyły odpiszczelowej, ale może również niezależnie uchodzić do żyły udowej lub żyły pośladkowej dolnej. Częstość jej obserwacji nie przekracza 1%. Może być dotknięta jednocześnie z żyłą odpiszczelową i żyłą odpiszczelową, ale obserwowaliśmy również izolowany proces patologiczny w jej basenie.

Żyła odpiszczelowa jest przedłużeniem wewnętrznej żyły brzeżnej stopy. Przed kostką przyśrodkową pień żyły odpiszczelowej znajduje się bezpośrednio pod skórą i jest wyraźnie widoczny i wyczuwalny u zdecydowanej większości zdrowych i chorych osób w pozycji pionowej. Proksymalnie żyła odpiszczelowa przechodzi pod powięzią powierzchowną i nie jest widoczna u zdrowych osób. U pacjentów, ze względu na rozszerzenie naczynia i obecność nadciśnienia dynamicznego, napięcie jego ścianek maleje, żyła odpiszczelowa jest wyraźniej widoczna i lepiej wyczuwalna podczas palpacji. Jeśli jednak powięź powierzchowna jest gęsta, nawet żyła odpiszczelowa jest pod nią ukryta. Wtedy możliwe są błędy diagnostyczne: pień żyły odpiszczelowej przyjmuje się za jej dopływ, który jest bliżej skóry i jest lepiej zdefiniowany.

Na całej swojej długości żyła odpiszczelowa przyjmuje znaczną liczbę dopływów, które nie są równoważne pod względem chirurgicznym. Wśród nich warto zwrócić uwagę na często spotykaną żyłę, która zaczyna się w dole za kostką wewnętrzną, biegnie równolegle do głównego pnia żyły odpiszczelowej na goleni i łączy się z nią na różnych poziomach. Osobliwość tego naczynia polega na jego licznych połączeniach z żyłami głębokimi poprzez żyły przeszywające.

Istnieje wiele wariantów dopływów uchodzących do odcinka ujściowego żyły odpiszczelowej. Ich liczba waha się od 1 do 8. Najbardziej stałym dopływem żyły odpiszczelowej w tym obszarze jest żyła nadbrzuszna powierzchowna (v. epigastrica superficialis). Uchodzi ona do żyły odpiszczelowej od góry i najbliżej jej ujścia. Utrzymanie tej żyły niepodwiązanej podczas operacji jest najczęstszą przyczyną przywrócenia patologicznego wypływu z żyły udowej do żył odpiszczelowych uda i nawrotu choroby. Z pozostałych dopływów należy również wymienić żyłę sromową zewnętrzną (v. pudenda) i powierzchowny okalającą kość biodrową superficialis. Powierzchowne żyły dodatkowe i żyły odpiszczelowe przednie (v. saphena accessoria, v. femoralis anterior) łączą się z pniem żyły odpiszczelowej 5-10 cm dystalnie od zespolenia odpiszczelowo-udowego i często trudno jest do nich dotrzeć w celu podwiązania rany operacyjnej. Żyły te zespalają się z innymi żyłami odpiszczelowymi i wspomagają w nich zmiany żylakowe.

Żyła odpiszczelowa jest przedłużeniem bocznej żyły brzeżnej stopy. Anatomiczne cechy tego naczynia obejmują lokalizację jego środkowej trzeciej wewnątrzpowięziowo, a górnej - podpowięziowo, co utrudnia inspekcję i palpację tułowia przez skórę oraz utrudnia diagnostykę jego zmian. Anatomia proksymalnej części żyły odpiszczelowej jest interesująca z punktu widzenia chirurgii. Nie zawsze kończy się ona w dole podkolanowym. W pracach zaobserwowano warianty, gdy ujście żyły odpiszczelowej było przesunięte w górę i wpływało do żyły udowej lub w dół, a następnie było odbierane przez jedną z głębokich żył nogi. W innych przypadkach żyła odpiszczelowa komunikuje się z jedną z żył łydkowych. Jeśli ta ostatnia zawodzi, wypływ może być obserwowany nie z żyły podkolanowej, ale z żyły mięśniowej, która musi być znana przed operacją, aby zacisnąć to zespolenie. Jedno z naczyń w okolicy zespolenia odpiszczelowo-podkolanowego zasługuje na szczególną uwagę - żyła ta stanowi bezpośrednie przedłużenie pnia żyły odpiszczelowej do uda, utrzymuje ten sam kierunek przepływu krwi i stanowi naturalne odgałęzienie dla odpływu krwi z goleni. Z tego powodu żyła odpiszczelowa może kończyć się w dowolnym miejscu uda. Niewiedza o tym przed operacją jest przyczyną nieskuteczności zabiegu. Na podstawie objawów klinicznych możliwe jest postawienie prawidłowej diagnozy w wyjątkowych przypadkach. Pewną pomocą może być flebografia. Ale główną rolę diagnostyczną odgrywa angioskanowanie ultrasonograficzne. To z jego pomocą odkryto zespolenia odpiszczelowo-łydkowe, a opisaną gałąź nazwano Giacomini.

Głębokie tętnice żylne kończyn dolnych reprezentowane są przez parzyste żyły piszczelowe tylne i przednie oraz strzałkowe, a także nieparzyste żyły podkolanowe, udowe, biodrowe zewnętrzne i wspólne oraz żyłę główną dolną. Jednakże można również zaobserwować podwojenie żył podkolanowych, udowych, a nawet żyły głównej dolnej. Należy pamiętać o możliwości występowania takich wariantów, aby prawidłowo zinterpretować uzyskane wyniki.

Trzecim systemem są żyły perforujące lub żyły perforujące. Liczba żył perforujących może się wahać od 53 do 112. Od 5 do 10 takich naczyń, zlokalizowanych głównie na goleni, ma znaczenie kliniczne. Żyły perforujące goleni mają zazwyczaj zastawki, które pozwalają krwi przepływać tylko do żył głębokich. Po zakrzepicy zastawki ulegają zniszczeniu. Niewydolnym żyłom perforującym przypisuje się główną rolę w patogenezie chorób troficznych skóry.

Żyły przeszywające nogi są dobrze zbadane i zazwyczaj mają zastawki, które pozwalają krwi płynąć tylko w kierunku żył głębokich. W zależności od ich położenia, dzielą się na grupy przyśrodkowe, boczne i tylne. Grupy przyśrodkowe i boczne są bezpośrednie, tzn. łączą żyły powierzchowne z żyłami piszczelowymi tylnymi i strzałkowymi. W przeciwieństwie do tych grup, żyły przeszywające grupy tylnej nie płyną do głębokich pni żylnych, ale blisko żył mięśniowych. Są nazywane pośrednimi.

IV Czerwiakow szczegółowo opisał lokalizację żył przeszywających nogi: wzdłuż powierzchni przyśrodkowej - 4,9-11 cm i 13-15 cm nad kostką przyśrodkową i 10 cm poniżej stawu kolanowego; wzdłuż powierzchni bocznej - 8-9, 13 i 20-27 cm nad kostką boczną; wzdłuż powierzchni tylnej - na granicy środkowej i górnej trzeciej części (wewnątrz linii pośrodkowej).

Lokalizacja żył perforujących w udzie jest mniej stała i rzadko biorą udział w patologii. Najbardziej stała jest żyła w dolnej jednej trzeciej wewnętrznej części uda, nazwana na cześć Dodda, który ją opisał.

Cechą charakterystyczną żył są zastawki. Części zastawki tworzą kieszeń na ścianie żyły (zatokę zastawkową). Składa się ona z płatka zastawki, grzbietów zastawki i części ściany żyły. Płatek ma dwa brzegi - wolny i przytwierdzony do ściany, miejsce jego przytwierdzenia stanowi liniowy występ ściany żyły w świetle naczynia i nazywa się grzbietem zastawki. Według V. N. Vankova zastawka w żyle może mieć od jednej do czterech kieszeni.

Liczba zastawek jest różna w różnych żyłach i zmniejsza się wraz z wiekiem. W żyłach głębokich kończyn dolnych występuje największa liczba zastawek na jednostkę długości naczynia. Co więcej, im bardziej dystalnie, tym więcej. Funkcjonalnym celem zastawek jest zapewnienie jedynego możliwego kierunku przepływu krwi przez naczynia. Zarówno w żyłach powierzchownych, jak i głębokich krew u zdrowych ludzi płynie tylko do serca, przez żyły przeszywające - tylko z naczyń podskórnych do podpowięziowych.

W związku z postawą pionową człowieka, określenie czynników powrotu żylnego jest trudnym i niezwykle ważnym pytaniem fizjologii krążenia krwi w kończynach dolnych. Istnieje pogląd, że jeśli układ krążenia rozpatrywać jako sztywną rurę w kształcie litery U, na oba kolana której (na tętnice i żyły) siła grawitacji działa jednakowo, to niewielki wzrost ciśnienia powinien wystarczyć, aby krew powróciła do serca. Jednak sama siła pchająca serca nie wystarczy. Na ratunek przychodzą następujące czynniki: ciśnienie otaczających mięśni; tętno pobliskich tętnic; ucisk żył przez powięź; zespolenia tętniczo-żylne; „aktywny rozkurcz” serca; oddychanie.

Wymienione wskaźniki można podzielić na centralne i obwodowe. Do pierwszych zalicza się wpływ faz oddechowych na przepływ krwi w odcinku brzusznym żyły głównej dolnej, ważnym czynnikiem centralnym powrotu żylnego jest praca serca.

Pozostałe czynniki wymienione powyżej znajdują się w kończynie i są obwodowe. Warunkiem koniecznym powrotu krwi do serca jest napięcie żylne. Decyduje ono o zachowaniu i regulacji pojemności żył. Napięcie żylne jest determinowane przez aparat nerwowo-mięśniowy tych naczyń.

Kolejnym czynnikiem są zespolenia tętniczo-żylne, które według W. W. Kuprijanowa nie są wadami rozwojowymi układu naczyniowego ani wynikiem jego patologicznych przekształceń. Ich celem jest odciążenie sieci naczyń włosowatych i utrzymanie wymaganej objętości krwi powracającej do serca. Przepływ krwi tętniczej przez zespolenia tętniczo-żylne nazywany jest przepływem krwi juxtacapilary. Jeśli przepływ krwi przez naczynia włosowate jest jedynym sposobem na zaspokojenie potrzeb metabolizmu tkanek i narządów, to przepływ krwi juxtacapilary jest środkiem ochrony naczyń włosowatych przed zastojem. W normalnych warunkach zespolenia tętniczo-żylne otwierają się już wtedy, gdy człowiek przyjmuje pozycję pionową.

Wszystkie opisane czynniki obwodowe razem tworzą warunki równowagi między napływem tętniczym a powrotem żylnym w stanie poziomym lub w spoczynku. Równowaga ta zmienia się wraz z rozpoczęciem pracy mięśni kończyn dolnych. Napływ krwi do pracujących mięśni znacznie wzrasta. Ale jej odpływ również wzrasta, ponieważ włącza się aktywny czynnik powrotu żylnego - pompę „mięśniowo-żylną”. Według J. Ludbrooka pompa „mięśniowo-żylna” jest układem jednostek funkcjonalnych składających się z formacji mięśniowo-powięziowych, odcinka żył głębokich powiązanych z odpowiednim odcinkiem żył powierzchownych. Pompa „mięśniowo-żylna” kończyn dolnych jest pompą techniczną: istnieje wewnętrzna pojemność - żyły głębokie z naczyniami włosowatymi ściśle zorientowanymi na jeden kierunek przepływu krwi - do serca; mięśnie pełnią funkcję silnika, ponieważ kurcząc się i rozluźniając, zmieniają ciśnienie na żyły głębokie, przez co ich pojemność czasami wzrasta, czasami maleje.

G. Fegan warunkowo dzieli „pompę mięśniowo-żylną” kończyn dolnych na cztery sekcje: pompa stopy, pompa łydki, pompa uda i pompa brzucha.

Pompa podeszwowa ma ogromne znaczenie. Mimo że mięśnie stopy są stosunkowo małe pod względem masy, odpływ krwi w tym miejscu jest najwyraźniej ułatwiony również przez wpływ masy całego ciała. Praca pompy podeszwowej zwiększa wydajność pompy piszczelowej, ponieważ działa ona z nią synchronicznie.

Najwięcej badań poświęcono pompie piszczelowej. Jej pojemność stanowią żyły piszczelowe tylne i przednie oraz strzałkowe. Krew z tętnic dostaje się do łożyska naczyń włosowatych mięśni, tkanki podskórnej i skóry, skąd jest zbierana przez żyłki. Podczas skurczu mięśni, dzięki działaniu ssącemu żył domięśniowych, są one wypełniane krwią z naczyń włosowatych i żyłek mięśni, a także z żył skórnych przez żyły perforujące pośrednie. Jednocześnie, dzięki wzrostowi ciśnienia przenoszonego przez sąsiednie formacje do żył głębokich, te ostatnie są uwalniane od krwi, która za pomocą funkcjonalnych zastawek opuszcza żyły piszczelowe do żyły podkolanowej. Zastawki dystalne nie pozwalają krwi na ruch wsteczny. Podczas rozluźnienia mięśni żyły domięśniowe są ściskane przez włókna mięśniowe. Krew z nich, dzięki orientacji zastawek, jest wypychana do żył piszczelowych. Żyły perforujące pośrednie są zamykane przez zastawki. Z dystalnych odcinków żył głębokich krew jest również zasysana do bardziej proksymalnych. Otwierają się zastawki żył perforujących bezpośrednich, a krew przepływa z żył podskórnych do głębokich. Obecnie w działaniu pompy „mięśniowo-żylnej” rozróżnia się dwie funkcje – drenaż i ewakuację.

Patologii układu żylnego kończyn towarzyszy naruszenie zdolności ewakuacyjnej pompy „mięśniowo-żylnej” podudzia, czemu towarzyszy spadek wskaźnika ewakuacji (stosunek średniego czasu transportu w spoczynku do średniego czasu pod obciążeniem - radiometryczna metoda badania zdolności ewakuacyjnej pompy „mięśniowo-żylnej”): praca mięśni albo wcale nie przyspiesza odpływu krwi, albo wręcz go spowalnia. Konsekwencją tego jest niedostateczny powrót żylny, zaburzenia nie tylko obwodowej, ale i centralnej hemodynamiki. Stopień dysfunkcji „obwodowego serca” determinuje charakter przewlekłej niewydolności żylnej, towarzyszącej zarówno chorobie żylnej, jak i pozakrzepowej kończyn dolnych.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]