Anatomia rentgenowska czaszki i mózgu

Główną i sprawdzoną metodą badania radiologicznego czaszki jest radiografia przeglądowa (rentgen czaszki). Zazwyczaj wykonuje się ją w dwóch standardowych projekcjach – bezpośredniej i bocznej. Oprócz nich czasami wymagane są zdjęcia radiologiczne osiowe, półosiowe i celowane. Obrazy przeglądowe i celowane służą do ustalenia położenia, wielkości, kształtu, konturów i struktury wszystkich kości czaszki.

Na zdjęciach rentgenowskich w projekcjach bezpośredniej i bocznej wyraźnie zarysowana jest czaszka czaszkowa i twarzowa. Grubość kości sklepienia waha się od 0,4 do 1 cm. W okolicy dołu skroniowego jest najmniejsza, co objawia się jako rozświetlenie na zdjęciu rentgenowskim bocznym. Jednocześnie w okolicy guzków ciemieniowych i potylicznych kości są grubsze. Na tle drobnosiatkowej struktury kości sklepienia zauważalne są różne rozświetlenia. Należą do nich drzewiaste rozgałęzienia tętnic oponowych, szerokie kanały i gwiaździste gałęzie żył diploicznych, małe zaokrąglone lub półksiężycowate rozświetlenia dołów pachion i niewyraźne zarysy odcisków palców (głównie w przedniej części czaszki). Naturalnie, na zdjęciach demonstracyjnie widoczne są zatoki powietrzne (czołowe, sitowe, przynosowe, zatoki kości klinowej) oraz komórki pneumatyczne kości skroniowych.

Podstawa czaszki jest wyraźnie widoczna na bocznych i osiowych obrazach. Na jej wewnętrznej powierzchni zdefiniowane są trzy doły czaszkowe: przedni, środkowy i tylny. Granicę między dołami przednim i środkowym stanowią tylne krawędzie mniejszych skrzydeł kości klinowej, a między środkowym i tylnym - górne krawędzie piramid kości skroniowych i tylna część siodła tureckiego. Siodło tureckie jest kostnym zbiornikiem dla przysadki mózgowej. Jest wyraźnie widoczne na bocznym obrazie czaszki, a także na obrazach celowanych i tomogramach. Obrazy służą do oceny kształtu siodła, stanu jego ściany przedniej, dna i pleców, jego wymiarów strzałkowych i pionowych.

Ze względu na złożoną budowę anatomiczną czaszki, zdjęcia rentgenowskie pokazują raczej mieszany obraz: obrazy poszczególnych kości i ich części są nałożone na siebie. W tym względzie czasami stosuje się tomografię liniową, aby uzyskać izolowany obraz wymaganego fragmentu konkretnej kości. W razie potrzeby wykonuje się tomografię komputerową. Dotyczy to w szczególności kości podstawy czaszki i szkieletu twarzowego.

Mózg i jego błony słabo pochłaniają promienie rentgenowskie i nie tworzą dostrzegalnego cienia na normalnych obrazach. Odbijają się jedynie złogi wapnia, które w normalnych warunkach czasami występują w szyszynce, splotach naczyniowych komór bocznych i sierpach.

Anatomia radiacyjna mózgu

Głównymi metodami przyżyciowego badania struktury mózgu są obecnie tomografia komputerowa i przede wszystkim rezonans magnetyczny.

Wskazania do ich wykonania ustalane są wspólnie przez lekarzy prowadzących – neurologa, neurochirurga, psychiatrę, onkologa, okulistę i specjalistę z zakresu diagnostyki radiologicznej.

Najczęstszymi wskazaniami do wykonania badania radiologicznego mózgu są objawy udaru mózgowo-naczyniowego, zwiększone ciśnienie śródczaszkowe, ogólne objawy neurologiczne ze strony mózgu i ogniskowe zaburzenia wzroku, słuchu, mowy i pamięci.

Tomografię komputerową głowy wykonuje się w pozycji poziomej pacjenta, izolując obrazy poszczególnych warstw czaszki i mózgu. Nie jest wymagane żadne specjalne przygotowanie do badania. Pełne badanie głowy składa się z 12-17 warstw (w zależności od grubości izolowanej warstwy). Poziom warstwy można ocenić na podstawie konfiguracji komór mózgu; są one zwykle widoczne na tomogramach. Często w TK mózgu stosuje się metodę wzmocnienia poprzez dożylne podanie środka kontrastowego rozpuszczalnego w wodzie.

Tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny wyraźnie rozróżniają półkule mózgowe, pień mózgu i móżdżek. Możliwe jest rozróżnienie istoty szarej i białej, konturów zakrętów i bruzd, cieni dużych naczyń, przestrzeni płynu mózgowo-rdzeniowego. Zarówno TK, jak i MRI, wraz z obrazowaniem warstwowym, mogą zrekonstruować trójwymiarowy obraz i orientację anatomiczną we wszystkich strukturach czaszki i mózgu. Przetwarzanie komputerowe pozwala uzyskać powiększony obraz obszaru zainteresowania lekarza.

W badaniu struktur mózgu MRI ma pewne zalety w porównaniu z CT. Po pierwsze, tomogramy MR wyraźniej rozróżniają elementy strukturalne mózgu, odróżniają istotę białą i szarą, wszystkie struktury macierzyste wyraźniej. Na jakość tomogramów rezonansu magnetycznego nie wpływa efekt ekranowania kości czaszki, co pogarsza jakość obrazu w CT. Po drugie, MRI można wykonywać w różnych projekcjach i uzyskiwać nie tylko warstwy osiowe, jak w CT, ale także czołowe, strzałkowe i skośne. Po trzecie, badanie to nie wiąże się z narażeniem na promieniowanie. Szczególną zaletą MRI jest możliwość uwidocznienia naczyń, w szczególności naczyń szyi i podstawy mózgu, a przy użyciu kontrastu gadolinowego - i małych rozgałęzień naczyniowych.

Skanowanie ultradźwiękowe można również wykorzystać do badania mózgu, ale tylko we wczesnym dzieciństwie, gdy zachowane jest ciemiączko. Nad błoną ciemiączka umieszcza się detektor ultradźwiękowy. U dorosłych jednowymiarowa echografia (echoencefalografia) jest wykonywana głównie w celu określenia położenia struktur linii środkowej mózgu, co jest niezbędne do rozpoznania procesów objętościowych w mózgu.

Mózg otrzymuje krew z dwóch układów: dwóch tętnic szyjnych wewnętrznych i dwóch tętnic kręgowych. Duże naczynia krwionośne są widoczne na skanach TK uzyskanych w warunkach dożylnego sztucznego kontrastu. W ostatnich latach angiografia MR szybko się rozwinęła i zyskała powszechne uznanie. Jej zaletami są nieinwazyjność, łatwość wykonania i brak promieniowania rentgenowskiego.

Jednak szczegółowe badanie układu naczyniowego mózgu jest możliwe tylko za pomocą angiografii, a pierwszeństwo ma zawsze cyfrowa rejestracja obrazu, czyli wykonanie DSA. Cewnikowanie naczyń wykonuje się zazwyczaj przez tętnicę udową, następnie cewnik wprowadza się do badanego naczynia pod kontrolą fluoroskopii i wstrzykuje się do niego środek kontrastowy. Gdy wstrzykuje się go do tętnicy szyjnej zewnętrznej, na angiogramach widoczne są jej gałęzie - skroniowa powierzchowna, oponowa środkowa itd. Jeśli środek kontrastowy wstrzykuje się do tętnicy szyjnej wspólnej, wówczas naczynia mózgu różnicuje się na obrazach wraz z gałęziami tętnicy szyjnej zewnętrznej. Najczęściej uciekają się do angiografii tętnicy szyjnej - środek kontrastowy wstrzykuje się do tętnicy szyjnej wewnętrznej. W takich przypadkach na obrazach widoczne są tylko naczynia mózgu. Najpierw pojawia się cień tętnic, później - żył powierzchownych mózgu, a na końcu żył głębokich mózgu i zatok żylnych opony twardej, czyli zatok. Aby zbadać układ tętnic kręgowych, środek kontrastowy wstrzykuje się bezpośrednio do tego naczynia. Badanie to nazywa się angiografią kręgową.

Angiografię mózgu wykonuje się zazwyczaj po TK lub MRI. Wskazaniami do angiografii są zmiany naczyniowe (udar mózgu, krwotok podpajęczynówkowy, tętniaki, zmiany zewnątrzczaszkowej części głównych naczyń szyi). Angiografię wykonuje się również w przypadku konieczności wykonania wewnątrznaczyniowych interwencji terapeutycznych - angioplastyki i zatorowości. Przeciwwskazania obejmują zapalenie wsierdzia i mięśnia sercowego, dekompensację serca, wątroby, nerek, bardzo wysokie nadciśnienie tętnicze, wstrząs.

Badanie mózgu metodami diagnostyki radionuklidowej ogranicza się głównie do uzyskania danych funkcjonalnych. Powszechnie przyjmuje się, że wartość przepływu krwi przez mózg jest proporcjonalna do aktywności metabolicznej mózgu, dlatego stosując odpowiedni radiofarmaceutyk, na przykład nadtechnecjan, można zidentyfikować obszary hipo- i hiperfunkcji. Takie badania przeprowadza się w celu lokalizacji ognisk padaczkowych, wykrywania niedokrwienia u pacjentów z demencją i badania szeregu funkcji fizjologicznych mózgu. Oprócz scyntygrafii, tomografia emisyjna pojedynczego fotonu, a zwłaszcza pozytonowa tomografia emisyjna, są z powodzeniem stosowane jako metoda wizualizacji radionuklidów. Ta ostatnia, ze względów technicznych i ekonomicznych, jak wspomniano wcześniej, może być wykonywana tylko w dużych ośrodkach naukowych.

Metody radiacyjne są niezbędne w badaniu przepływu krwi w mózgu. Służą do ustalania położenia, kalibru i zarysu gałęzi czaszkowych łuku aorty, tętnic szyjnych zewnętrznych i wewnętrznych, tętnic kręgowych, ich gałęzi zewnątrz- i wewnątrzmózgowych, żył i zatok mózgu. Metody radiacyjne pozwalają na rejestrację kierunku, liniowej i objętościowej prędkości przepływu krwi we wszystkich naczyniach oraz identyfikację zmian patologicznych zarówno w strukturze, jak i funkcjonowaniu sieci naczyniowej.

Najbardziej dostępną i bardzo skuteczną metodą badania przepływu krwi w mózgu jest badanie ultrasonograficzne. Oczywiście mówimy tylko o badaniu ultrasonograficznym naczyń pozaczaszkowych, czyli naczyń szyjnych. Jest ono wskazane w badaniu ambulatoryjnym i klinicznym na samym pierwszym etapie. Badanie nie jest uciążliwe dla pacjenta, nie wiąże się z powikłaniami i nie ma przeciwwskazań.

Badanie ultrasonograficzne wykonuje się zarówno przy użyciu sonografii, jak i głównie Dopplerografii - jednowymiarowej i dwuwymiarowej (kolorowe mapowanie Dopplera). Nie jest wymagane specjalne przygotowanie pacjenta. Badanie wykonuje się zazwyczaj w pozycji leżącej na plecach. Kierując się anatomicznymi punktami orientacyjnymi i wynikami palpacji, określa się położenie badanego naczynia, a powierzchnię ciała nad nim pokrywa się żelem lub olejem wazeliną. Czujnik instaluje się nad tętnicą, nie ściskając jej. Następnie stopniowo i powoli przesuwa się go wzdłuż tętnicy, badając obraz naczynia na ekranie. Badanie przeprowadza się w czasie rzeczywistym z jednoczesnym rejestrowaniem kierunku i prędkości przepływu krwi. Przetwarzanie komputerowe zapewnia uzyskanie kolorowego obrazu naczyń, Dopplerogramu i odpowiadających mu wskaźników cyfrowych na papierze. Badanie przeprowadza się koniecznie po obu stronach.