Artroskopia barku

Kompleks barkowy jest najbardziej ruchomym stawem w ciele człowieka. Składa się z pięciu stawów: dwóch fizjologicznych (lub pozornych) i trzech anatomicznych.

Stawy fizjologiczne to stawy podramienne i łopatkowo-piersiowe, stawy anatomiczne to stawy mostkowo-obojczykowe, barkowo-obojczykowe i łopatkowo-ramienne. Do prawidłowego funkcjonowania kompleksu barkowego konieczna jest precyzyjna, skoordynowana i synchroniczna interakcja tych stawów.

Co jest przyczyną niestabilności barku?

W literaturze medycznej zgromadzono wiele informacji na temat przyczyn i mechanizmów występowania pourazowego, nawracającego zwichnięcia barku; jednak wielu autorów nie zgadza się w ocenie ich roli i miejsca w złożonym łańcuchu od ostrego pourazowego zwichnięcia barku do jego nawracającej niestabilności. Wśród autorów krajowych najbardziej uzasadniony jest pogląd Yu.M. Sverdlova (1978), AF Krasnova, RB Akhmetzyanova (1982), DI Cherkes-Zade i in. (1992): uważają oni, że główną rzeczą w patogenezie tej choroby jest naruszenie równowagi mięśniowej w wyniku pierwotnego zwichnięcia pourazowego, które nie reaguje na zachowawcze metody leczenia. Wraz z tym pewne znaczenie przypisuje się zmianom w tkankach okołostawowych, rozciągniętej torebce z więzadłami łopatkowo-ramiennymi. Jest to pierwsza formacja na drodze zwichniętej głowy kości ramiennej; wystąpienie zwichnięcia zależy od jego wytrzymałości i zdolności do wytrzymania nacisku głowy. Pewne znaczenie w systemie stabilizacji stawu barkowego ma obrąbek chrzęstny (przytwierdzony do brzegu wyrostka panewkowego łopatki); według Bankarta pełni on rolę przyssawki, wytwarzając „efekt próżni” między głową kości ramiennej a wyrostkiem panewkowym łopatki (efekt ten znacznie ułatwia obrót głowy kości ramiennej w całym zakresie ruchu w stawie). Uszkodzenie obrąbka panewkowego prowadzi do niestabilności poziomej stawu barkowego. Wśród krajowych ortopedów ukształtowała się opinia o wtórnej roli tego uszkodzenia w patogenezie nawykowego zwichnięcia barku. DI Cherkes-Zade i in. (1992) jako pierwszy z krajowych autorów zauważył bardzo ważny fakt: główną przyczyną rozwoju nawykowego zwichnięcia barku i nawrotów pooperacyjnych jest niestabilność stawu barkowego, spowodowana niewydolnością aparatu torebkowo-więzadłowego stawu barkowego. Niestabilność stawu barkowego jest z reguły wynikiem uszkodzenia kilku różnych elementów aparatu torebkowo-więzadłowego stawu barkowego, z których każdy pełni określoną funkcję stabilizującą. Oczywiste jest, że u takich pacjentów nie można przywrócić utraconej stabilności stawu barkowego metodami, które nie uwzględniają roli każdego uszkodzonego elementu.

Dziś teoria niestabilności barku zaproponowana przez JPJon, Scott Lephart (1995) jest najnowocześniejszą i naukowo udowodnioną teorią. Przyjrzyjmy się jej bliżej.

Tak więc struktury torebkowo-więzadłowe mogą znacząco wpływać na stabilność, zapewniając sprzężenie zwrotne aferentne - odruchowe skurcze mięśni stożka rotatorów i mięśnia dwugłowego ramienia w odpowiedzi na nadmierną rotację i ruchy translacyjne głowy kości ramiennej. Uszkodzenie tych struktur prowadzi do znacznego deficytu mechanizmu sprzężenia zwrotnego aferentnego zarówno w ostrym urazie pourazowym, jak i w stopniowym rozwoju nawracającej niestabilności barku z powodu połączonego uszkodzenia struktur torebkowo-więzadłowych. Chirurgiczne przywrócenie prawidłowej anatomii niestabilnych stawów prowadzi do przywrócenia wrażliwości proprioceptywnej.

Mechanizm urazu, częstość występowania niestabilności barku

Każde zdrowe ramię może zwichnąć się, jeśli uraz jest wystarczająco poważny. Jednak u niektórych pacjentów niestabilność ramienia może wystąpić spontanicznie, bez znaczącego urazu, z powodu zbyt dużej torebki stawowej lub innych wrodzonych nieprawidłowości.

Liczne dane analizujące okoliczności, w których dochodzi do niestabilności pourazowej stawu ramiennego, pokazują, że przemieszczenie głowy kości ramiennej następuje w określonej pozycji kończyny górnej. Oczywiście, bark może zostać zwichnięty przez bezpośredni uraz skierowany na proksymalną część kości ramiennej, ale najczęstszą przyczyną przedniego podwichnięcia lub zwichnięcia pourazowego jest siła pośrednia, pośrednia. Niestabilność przednia występuje, gdy bark jest odwiedziony ponad poziom poziomy, w momencie połączenia sił odwodzenia, wyprostu, rotacji zewnętrznej i supinacji. Niestabilność może również wynikać z bardzo silnego skurczu mięśni lub drgawek.

Najczęstszą przyczyną ostrej niestabilności pourazowej barku jest upadek z podparciem na dłoni. Gdy dłoń uderza o podłoże, dochodzi do kontaktu górnej zewnętrznej części głowy kości ramiennej z przednio-dolnym brzegiem wyrostka stawowego łopatki. Tworzy się rodzaj dźwigni z punktem podparcia w punkcie styku wyżej wymienionych stref, dystalnie do tego punktu znajduje się długie ramię dźwigni, a krótkie ramię jest najbardziej proksymalną częścią głowy kości ramiennej. Stosunek długości tych ramion wynosi 1:20, w wyniku czego na otaczające tkanki na końcu krótkiej dźwigni rozwija się nacisk wynoszący kilkaset kilogramów, a tkanka kostna ulega zniszczeniu pod wpływem siły 300 kg/cm2 ^. Jest to najbardziej typowy mechanizm zwichnięć barku, chociaż możliwe są różne odchylenia. Charakterystyczną konsekwencją takiego mechanizmu urazu jest znaczne zniszczenie otaczających tkanek. Przy takim mechanizmie dźwigni, w miarę oddalania się głowy kości ramiennej od środka wyrostka stawowego łopatki, zwiększa się ciężkość urazu, dlatego też zwichnięciom dolnym częściej towarzyszą złamania kości, uszkodzenia naczyń krwionośnych i nerwów.

Najczęstszym przypadkiem niestabilności stawu barkowego jest niestabilność przednia: według różnych autorów wynosi ona 75-98%.

Tylne urazowe zwichnięcie barku jest najrzadszym rodzajem niestabilności stawu barkowego: występuje w 2% przypadków. Z reguły jest konsekwencją ciężkiego bezpośredniego urazu, wypadku samochodowego, operacji lub leczenia porażeniem prądem elektrycznym. Przy tym rodzaju niestabilności głowa kości ramiennej jest przemieszczona za wyrostek stawowy łopatki podbarkowo, a bardzo często dochodzi do złamania wyciskowego jej tylnej części. Przy tym rodzaju niestabilności najczęściej zdarzają się błędy diagnostyczne. Według materiałów Centralnego Instytutu Traumatologii i Ortopedii im. NN Priorowa wszystkie błędy wynikały z faktu, że nie wykonano badania rentgenowskiego w projekcji osiowej.

Niestabilność pionowa stawu barkowego została po raz pierwszy opisana w 1859 roku przez M. Meddeldorpha jako zwichnięcie dolne. W czystej postaci jest to bardzo rzadki kierunek niestabilności. Powoduje poważne uszkodzenia tkanek miękkich, złamania w bliższej części kości ramiennej i dolnej krawędzi wyrostka stawowego łopatki.

Według M. Wirtha, górne zwichnięcie zostało odnotowane w literaturze w 1834 r., a on sam zgłosił 12 przypadków. W literaturze współczesnej jest niewiele wzmianek o tym typie zwichnięcia pourazowego: istnieją doniesienia o odosobnionych obserwacjach. Zwykłą przyczyną takiego uszkodzenia jest ekstremalna siła skierowana do przodu i do góry, działająca na odwiedzione ramię. Przy tym przemieszczeniu dochodzi do złamań wyrostka barkowego, stawu barkowo-obojczykowego i guzka większego. Dochodzi do ekstremalnych uszkodzeń tkanek miękkich torebki stawowej, stożka rotatorów i otaczających mięśni. Zwykle występują powikłania nerwowo-naczyniowe.

Ostra i nawrotowa niestabilność stawu barkowego o charakterze urazowym u pacjentów w wieku 20-30 lat występuje w 55-78% przypadków podczas uprawiania sportu.

Niestabilność pourazowa stawu barkowego

Najwcześniejszy i najbardziej szczegółowy opis urazowej niestabilności stawu barkowo-łopatkowego pochodzi z 460 r. p.n.e. i przypisuje się go Hipokratesowi. Jako pierwszy opisał anatomię stawu barkowego, rodzaje zwichnięć i pierwszą procedurę chirurgiczną, którą opracował, aby zmniejszyć „tę szeroką przestrzeń, w którą zwichnięta jest głowa kości ramiennej”. Bardziej precyzyjne opisy urazowej patologii zwichnięć barku opublikowano w kolejnych stuleciach, ale kwestia „pierwotnej zmiany” pozostaje przedmiotem debaty.

Urazowy defekt, który powstaje w tylno-bocznej części głowy kości ramiennej wskutek kontaktu z przednią krawędzią wyrostka stawowego łopatki podczas zwichnięcia, jest znany od dawna.

W 1940 r. Hill i Sachs opublikowali bardzo jasny i szczegółowy przegląd, w którym podano informacje na temat anatomii patologicznej głowy kości ramiennej w zwichnięciach barku. Istota ich raportu jest następująca.

• Złamanie odciskowe głowy kości ramiennej występuje w przypadku większości zwichnięć barku.
• Im dłużej głowa kości ramiennej pozostaje zwichnięta, tym większa jest wada.
• Tego typu złamania są zwykle większe w przypadku zwichnięć przednio-dolnych niż w przypadku zwichnięć przednich.
• Wada głowy kości ramiennej jest zwykle większa i bardziej rozległa w przypadku nawracających przednich zwichnięć barku.

W ciągu ostatniej dekady wielu autorów zidentyfikowało ten uraz artroskopowo w 82-96% przypadków, korzystając z obszernych danych klinicznych.

Ponadto możliwości chirurgii artroskopowej pozwoliły nam znacząco pogłębić morfologiczne zrozumienie uszkodzenia Bankarta. Dzięki pracy R. Minolli, PL Gambrioli, Randelli (1995) stworzono klasyfikację różnych wariantów tego uszkodzenia. Uszkodzenie kompleksu torebkowo-więzadłowego stawu barkowego z nawracającym zwichnięciem barku dzieli się na pięć typów.

• Klasyczne uszkodzenie Bankarta – obrąbek stawowy oddziela się od przedniej krawędzi wyrostka panewkowego łopatki wraz z torebką stawową i więzadłami ramienno-łopatkowymi.
• Niepełne uszkodzenie Bankarta – obrąbek i torebka stawowa stawu ramiennego nie ulegają całkowitemu oderwaniu od wyrostka panewkowego łopatki.
• Torebka jest oderwana od szyjki łopatki, obrąbek chrzęstny jest rozerwany i odizolowany. W tym przypadku torebka staje się wyraźnie zbędna, więzadło ramienno-łopatkowe dolne jest nadmiernie rozciągnięte i przemieszczone w dół. Na przedniej krawędzi wyrostka panewkowego łopatki, w pozycji godziny 2-4, stwierdza się uszkodzenie chrzęstno-kostne, spowodowane urazowym uderzeniem tylno-bocznej części głowy kości ramiennej podczas pierwszego zwichnięcia. Jest to typowy, najczęstszy uraz w nawracającym przednim zwichnięciu barku.
• Złamanie przednio-dolnego brzegu kostnego wyrostka stawowego łopatki, więzadło ramienno-łopatkowe dolne przemieszczone ku dołowi, torebka stawowa rozciągnięta, obrąbek chrzęstny może być nieobecny w pozycji godziny 2-6.
• Zwyrodnienie obrąbka z nadmiarem przedniej torebki. W tych przypadkach trudno rozpoznać zmianę z powodu bliznowatego zwyrodnienia kompleksu obrąbka i więzadła ramienno-łopatkowego.

Przygotowanie

Przygotowanie przedoperacyjne jest typowe dla pacjenta ortopedycznego i nie jest specyficzne. Operację wykonuje się w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym. Po badaniu porównawczym obu stawów barkowych w znieczuleniu, pacjenta układa się na stole operacyjnym po stronie zdrowej, operowaną kończynę unieruchamia się w stanie podwieszonym z odwodzeniem 30° i odchyleniem przednim 15°, w rotacji wewnętrznej, z naciągiem wzdłuż osi kończyny z obciążeniem 5 kg na specjalnej szynie firmy „Artrex”.

Artroskopowa stabilizacja stawu barkowego

Znaczenie kompleksu więzadła ramienno-łopatkowego i obrąbka stawowego dla stabilnego funkcjonowania stawu barkowego jest znane z prac Perthesa i Bankarta. W bardzo wysokim odsetku przypadków (ponad 90%) podczas leczenia operacyjnego pourazowego zwichnięcia barku wielu autorów stwierdziło zerwanie tych więzadeł i obrąbka stawowego od przednio-dolnej granicy wyrostka panewkowego łopatki. Dolne więzadło ramienno-łopatkowe działa jako podstawowy ogranicznik statyczny, zapobiegając przedniemu przemieszczeniu głowy kości ramiennej podczas odwodzenia barku. Ponadto obrąbek stawowy jako struktura anatomiczna przyczynia się do powstania 25-50% całkowitej wklęsłości stosunkowo płaskiego panewki łopatki. Nienaruszony obrąbek stawowy działa jak krawędź przyssawki, tworząc efekt podciśnienia w obciążonym barku, co pomaga mięśniom stożka rotatorów centrować głowę kości ramiennej w dole panewkowym łopatki podczas aktywnego zakresu ruchu. W wyniku pourazowego zwichnięcia barku dochodzi do utraty funkcji więzadeł ramienno-łopatkowych oraz obrąbka stawowego, głównie z powodu utraty ich anatomicznego połączenia z łopatką.

Dopływ krwi do obrąbka chrzęstnego zapewnia z jednej strony okostna, z drugiej zaś torebka stawowa. Po urazowym pęknięciu obrąbka chrzęstnego proces gojenia może rozpocząć się tylko dzięki otaczającym tkankom miękkim. Gojenie fibroblastyczne jest w tych przypadkach zagrożone. Z tych powodów działania rekonstrukcyjne związane z uszkodzeniem tych struktur anatomicznych powinny być ukierunkowane przede wszystkim na ich jak najwcześniejsze przytwierdzenie do wyrostka panewkowego łopatki.

Technika chirurgiczna artroskopowego leczenia niestabilności barku została oparta na metodzie opisanej przez Morgana i Bodenstaba dla naprawy uszkodzeń Bankarta. Do operacji użyto zestawów artroskopowych od Storz i Stryker z narzędziami chirurgicznymi od Arthrex.

Po opracowaniu pola operacyjnego i zaznaczeniu na skórze punktów orientacyjnych stawu barkowego, staw barkowy nakłuwa się strzykawką i igłą punkcyjną od tylnego podejścia w kierunku przyśrodkowej części wierzchołka wyrostka kruczego łopatki. Igła wchodząca do stawu barkowego jest wyczuwalna jako niewielka „szczelina”, po której z igły zaczyna wypływać płyn stawowy. Następnie do jamy stawowej wstrzykuje się 50-60 ml roztworu fizjologicznego do jego jamy stawowej. Następnie wykonuje się nacięcie skóry o długości 0,5 cm w projekcji tylnego podejścia. Przez nie, za pomocą tępego trokara, powtarzając kierunek igły punkcyjnej, do stawu wprowadza się obudowę artroskopu, trokar zmienia się na artroskop optyczny z kamerą wideo. Przez podejście przednie, znajdujące się między wierzchołkiem wyrostka kruczego a głową kości ramiennej, do stawu wprowadza się plastikową kaniulę wzdłuż drutu prowadzącego, aby odprowadzić płyn ze stawu. Niezbędne instrumenty artroskopowe wprowadza się do stawu przez tę kaniulę, po czym wykonuje się diagnostyczną artroskopię stawu barkowego przy użyciu standardowego artroskopu 30-stopniowego o średnicy 4 mm.

Płyn wstrzykiwany jest do stawu przez obudowę artroskopu za pomocą pompy mechanicznej (aby utrzymać stałe ciśnienie roztworu soli fizjologicznej w stawie). Doświadczenie pokazuje, że stosowanie pompy mechanicznej jest bezpieczne i pomaga chirurgowi stale monitorować ewentualne krwawienie tkanek. Po wizualnym zdiagnozowaniu uszkodzenia Bankarta (zerwanie przednio-dolnej części obrąbka chrzęstnego ze środkowymi i dolnymi więzadłami ramienno-łopatkowymi oraz torebką stawu barkowego od wyrostka stawowego łopatki, czasami z odłamkiem kości), stopień ruchomości i głębokość oddzielenia tkanek miękkich od brzegu łopatki i szyjki określa się za pomocą haka poszukiwawczego.

W przypadku niewielkiego odwarstwienia obrąbka chrzęstnego stawu kolanowego konieczne jest jego powiększenie przy pomocy specjalnego ręcznego raspatora.

Następnie przez plastikową kaniulę do stawu wprowadza się elektryczny wiertło obrotowe, które obrabia powierzchnię kości (arthroshaver), za pomocą którego obrabia się całą przednią krawędź wyrostka stawowego łopatki aż do krwawiącej rany kostnej.

Ten etap jest bardzo ważny, ponieważ stwarza warunki do gojenia fibroblastycznego między uszkodzeniem Bankarta a wyrostkiem panewkowym łopatki. Szczególną uwagę należy zwrócić na staranne, równomierne leczenie powierzchni kości, aby nie uszkodzić chrząstki stawowej i nie naruszyć sferycznej powierzchni wyrostka panewkowego łopatki. Gdy uzyska się punktowe krwawienie z kości, głębokość leczenia uważa się za wystarczającą.

Oderwany kompleks łopatkowo-ramienny (więzadło ramienno-łopatkowe dolne + obrąbek stawowy) zostaje uchwycony za pomocą specjalnego zacisku-prowadnika, przesunięty do anatomicznego miejsca przyczepu na wyrostku stawowym łopatki i przytrzymany w tej pozycji.

Następnym bardzo ważnym etapem jest założenie szwów przezpanewkowych. Przez zacisk prowadzący wprowadza się szpilkę z oczkiem (30 cm długości, 2 mm średnicy), przebija się obrąbek chrzęstny, a cały kompleks przesuwa się maksymalnie w górę (czaszkowo) o 5-10 mm. Jest to bardzo ważny moment fizjologicznego napięcia dolnego więzadła ramienno-łopatkowego i jego unieruchomienia w anatomicznym miejscu przyczepu na przednim brzegu wyrostka panewkowego łopatki. W tym przypadku szpilka powinna przejść 2-3 mm poniżej brzegu wyrostka panewkowego, przez szyjkę łopatki pod kątem 30° i 10-15° przyśrodkowo do płaszczyzny panewki. Szpilkę wprowadza się za pomocą wiertarki, ostry koniec szpilki wychodzi przez tylną powierzchnię szyjki łopatki i mięsień podgrzebieniowy pod skórą. Nacięcie o długości 1 cm wykonuje się skalpelem, do którego wprowadza się ostry koniec szpilki. Punkt wyjścia igły na powierzchni łopatki wstępnie określa się za pomocą łuku stereoskopowego, który mocuje się na podstawie zacisku prowadzącego, co pomaga uniknąć przypadkowego uszkodzenia nerwu nadłopatkowego (n. suprascapularis). Do ucha igły wprowadza się monofilamentową nić szewną „polidioksanon” nr 1. Wyjmując igłę za ostry koniec, nić szewną przeprowadza się przez kompleks tkanek miękkich i szyjkę łopatki. Drugą igłę przeprowadza się w podobny sposób 1 cm wyżej (czaszkowo) niż pierwszą, wolny koniec pierwszej nici zawiązuje się w jej oczku, a drugą nić przywiązuje się do niej. Podczas przechodzenia przez łopatkę nici wyprowadza się do nacięcia skóry 1 cm wyżej niż pierwsza. Końce pierwszej nici są wiązane razem pod powięzią mięśnia podłopatkowego, gdy kończyna zostaje zwolniona, a ramię przyjmuje pozycję przywodzenia i rotacji wewnętrznej.

Łącznie stosuje się 3-4 podobne szwy, umieszczane kolejno od dołu do góry. Szwy pewnie mocują obrąbek chrzęstny na wyrostku panewkowym łopatki w pozycji anatomicznej. W tym przypadku odtworzony kompleks więzadeł łopatkowo-ramiennych i obrąbek chrzęstny powinien wyglądać jak rozciągnięta struktura, a obrąbek powinien znajdować się nad przednią krawędzią wyrostka panewkowego łopatki, równomiernie na całym obwodzie.

Rany skóry są zszywane i zakładany jest aseptyczny bandaż. Kończyna jest unieruchomiona w rotacji wewnętrznej w usztywniaczu.

Tak więc podstawową zasadą działania artroskopowego szwu Bankarta w przypadku pierwotnej lub nawracającej pourazowej niestabilności stawu barkowego jest anatomicznie prawidłowe ponowne przymocowanie obrąbka panewki za pomocą kompleksu lig. glenohumerale do przedniej krawędzi wyrostka panewkowego łopatki. Po artroskopowym ponownym przymocowaniu obrąbek może ponownie pełnić funkcję miejsca przyczepu dla tych więzadeł i pierścienia uszczelniającego między wyrostkiem panewkowym łopatki a głową kości ramiennej, zapewniając efekt ssania dzięki ujemnemu ciśnieniu w tej przestrzeni w całym zakresie ruchu w stawie barkowym.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]