Artroskopia stawu łokciowego

Ostatnio artroskopia stawu łokciowego stała się powszechna i wprowadzona do praktyki klinicznej. Oprócz celów czysto diagnostycznych (rewizja struktur wewnątrzstawowych, biopsja błony maziowej i chrząstki stawowej) wykonuje się różne manipulacje chirurgiczne: usuwanie ciał wewnątrzstawowych, sanityzację ognisk chondromalacji, artrolizę itp.

[ 1 ], [ 2 ]

Metodyka wykonywania artroskopii łokcia

Najpierw staw łokciowy jest oznaczany w zgięciu do 90°: oznaczane są nadkłykcie boczne i przyśrodkowe kości ramiennej, głowa kości promieniowej oraz wszystkie zastosowane podejścia artroskopowe.

Pozycja pacjenta

Pozycja supinacyjna. Pacjent leży na plecach, ramię jest odwiedzione w stawie barkowym do kąta 90°. Dystalna część przedramienia i dłoń są unieruchomione w taki sposób, że w razie potrzeby można wykonać trakcję za pomocą specjalnego urządzenia podtrzymującego z blokiem i przeciwwagą przymocowanymi do stołu operacyjnego. W tym przypadku zgięcie w stawie łokciowym utrzymuje się pod kątem około 90°.

Pozycja pronacyjna. Pacjent leży na brzuchu. Badana ręka swobodnie zwisa nad krawędzią stołu operacyjnego. W tym wariancie nie jest potrzebny system zawieszenia, bark jest odwiedziony do 90°, a staw łokciowy samoistnie ustawia kąt zgięcia 90°. Pod stawem barkowym i górną trzecią częścią barku umieszcza się krótką podporę z wałkiem.

Pneumatyczna opaska uciskowa jest zakładana na górną trzecią część barku. Maksymalne ciśnienie wynosi 250 mm Hg.

W pierwszym etapie jamę stawu łokciowego wypełnia się maksymalnie roztworem soli fizjologicznej, co pozwala na przesunięcie struktur nerwowych i naczyniowych do przodu i eliminuje możliwość ich uszkodzenia. Staw wypełnia się poprzez bezpośrednie podejście boczne, w którym instalowana jest stała kaniula odpływowa. Topograficznie podejście to znajduje się w centrum tzw. trójkąta Smitha utworzonego przez środek głowy kości promieniowej, wierzchołek wyrostka łokciowego i boczny nadkłykieć kości ramiennej. Igła jest wprowadzana prostopadle do powierzchni skóry przez mięśnie i torebkę stawową. Zazwyczaj objętość jamy stawowej wynosi 15-25 ml. Oznaką maksymalnego wypełnienia stawu jest wypływ płynu z igły pod ciśnieniem. Zalecane ciśnienie w jamie stawowej wynosi do 30 mm Hg. Przy wyższym ciśnieniu może wystąpić nadmierne rozciągnięcie nerwu promieniowego wraz z nadmiernym rozciągnięciem torebki stawowej.

W artroskopii łokcia najczęściej stosuje się trzy główne podejścia: przednio-boczne, przednio-przyśrodkowe i tylno-boczne. Inne podejścia uważa się za dodatkowe i stosuje się je w razie potrzeby. „Ślepa manipulacja” instrumentami w jamie stawowej jest niedopuszczalna: może to prowadzić do uszkodzenia pęczka naczyniowo-nerwowego i/lub chrząstki stawowej nawet przy maksymalnym wypełnieniu jamy stawowej.

Diagnostyczna artroskopia stawu łokciowego rozpoczyna się od odcinka przedniego. Wynika to z faktu, że maksymalne rozszerzenie jamy stawowej jest możliwe tylko pod warunkiem zachowania szczelności torebki stawowej, a przy wykonaniu podejścia tylnego warunek ten nie jest już spełniony - w związku z tym nie dochodzi do maksymalnego wypełnienia i przesunięcia struktur naczyniowo-nerwowych do przodu.

Podejście przednio-boczne. Według JR Andrewsa (1985) to podejście znajduje się 3 cm dystalnie i 1 cm przed nadkłykciem bocznym. W tym przypadku, po wprowadzeniu, trokar przechodzi brzusznie do głowy kości promieniowej przez krótki mięsień prostownik nadgarstka kości promieniowej, zaledwie 1 cm od nerwu promieniowego położonego z przodu. WG Carson (1991) definiuje punkt dla tego podejścia jako 3 cm dystalnie i 2 cm przed nadkłykciem bocznym, tym samym zbliżając się jeszcze bardziej do nerwu promieniowego. W eksperymencie na okazach zwłok, ustaliliśmy, co uważamy za optymalny punkt dla tego podejścia: znajduje się on 1 cm dystalnie i 1 cm przed nadkłykciem bocznym. Nacięcie skóry o długości 0,5 cm wykonuje się w kierunku podłużnym. Osłona artroskopu z tępym trokarem jest wprowadzana ściśle w kierunku wyrostka dziobiastego. Trajektoria przebiega prosto, przed głową kości promieniowej, przez krótki mięsień prostownik promieniowy i 1 cm od nerwu promieniowego. Artroskop wprowadza się z pronacją przedramienia, co zmniejsza ryzyko uszkodzenia głębokiej gałęzi nerwu promieniowego.

Najpierw bada się część przyśrodkową torebki stawowej.

W niektórych przypadkach można zauważyć pomarszczenie i bliznowacenie przyśrodkowej części torebki stawowej. W przypadku przerostu kosmków maziowych, co utrudnia badanie stawu, wykonuje się golenie błony maziowej.

Następnie artroskop przesuwa się od części przyśrodkowej do środkowej, a następnie do bocznej części stawu. Kolejno bada się bloczek kości ramiennej, wyrostek dziobiasty, głowę kłykcia kości ramiennej i głowę kości promieniowej. Podczas badania tych struktur zwraca się uwagę na stan osłony chrzęstnej, obecność ognisk chondromalacji, ich częstość występowania, głębokość uszkodzenia płytki chrzęstnej, obecność osteofitów wyrostka dziobiastego, jego deformację i zgodność z bloczkiem kości ramiennej podczas zginania i prostowania. Głowę kłykcia kości ramiennej bada się od przodu, głowę kości promieniowej - podczas ruchów obrotowych przedramienia, co umożliwia zbadanie około trzech czwartych jej powierzchni.

Następnym krokiem jest określenie dostępu przednio-przyśrodkowego, zlokalizowanego 2 cm dystalnie i 2 cm przed nadkłykciem przyśrodkowym. Trajektoria trokaru w tym przypadku przebiega bardzo blisko głównego pęczka naczyniowo-nerwowego. Badania Lyncha i in. (1996), jak również nasze obserwacje, wykazały, że gdy staw nie jest wypełniony solą fizjologiczną, artroskop przechodzi tylko 6 mm od nerwu pośrodkowego i pobliskiej tętnicy ramiennej, której rozwidlenie znajduje się mniej więcej na poziomie szyjki kości promieniowej. Gdy staw jest wypełniony, główny pęczek naczyniowo-nerwowy przesuwa się o 8-10 mm do przodu. Ponadto podczas przechodzenia trokaru konieczne jest wyprostowanie ramienia pacjenta do 110-120°. Dzieje się tak dlatego, że istnieje tzw. ruchomy nerw łokciowy, który przy zgięciu stawu łokciowego może przesunąć się do kłykcia przyśrodkowego kości ramiennej i w związku z tym może znaleźć się w strefie przejścia trokaru lub innych narzędzi artroskopowych. Dostęp ten uważa się za instrumentalny.

Istnieje druga metoda ustalania dostępu przednio-przyśrodkowego. W tym przypadku artroskop, wprowadzony przez dostęp przednio-boczny, jest wprowadzany do dolnej przyśrodkowej części stawu. Następnie artroskop jest zastępowany długim trokarem, który opiera się o przyśrodkową ścianę stawu, a nacięcie skóry jest wykonywane od zewnątrz w okolicy wystającego końca trokara. Naszym zdaniem druga metoda ma zalety, ponieważ nie ma ryzyka uszkodzenia chrząstki stawowej podczas wprowadzania trokara. Ponadto punkt wybrany w jamie stawowej pod kontrolą wzrokową jest maksymalnie oddalony od przedniej powierzchni stawu, a zatem od pęczka naczyniowo-nerwowego.

Podczas artroskopii możliwa jest inwersja, czyli przestawienie artroskopu i narzędzi, gdyż najlepszą widoczność błony maziowej bocznej części stawu, głowy kłykcia kości ramiennej i głowy kości promieniowej uzyskuje się od dostępu przednio-przyśrodkowego.

Za główne podejście diagnostyczne tylnej części stawu uważa się podejście tylno-boczne, zlokalizowane 3 cm proksymalnie od wierzchołka wyrostka łokciowego, bezpośrednio za boczną krawędzią ścięgna mięśnia trójgłowego. Gałęzie nerwu skórnego tylnego przedramienia i nerwu skórnego bocznego ramienia przechodzą przez strefę dostępu. Aby zapobiec ich uszkodzeniu, należy wykluczyć użycie ostrego trokaru podczas wykonywania dostępu.

Druga metoda ustalania dostępu tylno-bocznego przebiega wzdłuż przestrzeni stawowej pomiędzy bezpośrednim podejściem tylnym i środkowo-bocznym. W tym przypadku artroskop przechodzi do dołu łokciowego od dołu do góry, co ma swoje zalety dla przeglądu. Dostęp instrumentalny będzie wówczas bezpośrednim podejściem tylnym. Dostęp tylno-boczny umożliwia wizualizację dołu łokciowego, szczytu wyrostka łokciowego i tylno-bocznej strony stawu ramienno-łokciowego. Podczas badania konieczne jest wykonywanie ruchów zgięcia-wyprostu w stawie, co pozwala na pełniejsze zbadanie tego obszaru.

Bezpośrednie podejście tylne jest tuż bocznie do linii środkowej przez wyrostek łokciowy. Trokar jest wprowadzany bezpośrednio przez ścięgno mięśnia trójgłowego w kierunku środka dołu łokciowego. To podejście jest używane do wprowadzenia artroskopu, podczas gdy instrumenty są wprowadzane przez podejście tylno-boczne.

Po wykonaniu artroskopii zakłada się szwy na rany skóry. Wskazane jest unieruchomienie kończyny - na bandażu temblakowym. Następnego dnia rozpoczyna się czynne ruchy w stawie łokciowym.

Przeciwwskazania do artroskopii łokcia

Przeciwwskazaniami do artroskopii są następujące przypadki:

• obecność infekcji ogólnej i miejscowej;
• artroza deformacyjna III-IV stopnia ze znacznym zwężeniem szpar stawowych i deformacją końców stawowych;
• poważne przykurcze stawu łokciowego z redukcją objętości jamy stawowej.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Błędy i powikłania podczas artroskopii łokcia

Według literatury najpoważniejsze powikłania podczas artroskopii łokcia mają charakter naczyniowo-nerwowy. GJ Linch i in. (1986) przedstawili wyniki 21 artroskopii łokcia. U jednego pacjenta wystąpił krótkotrwały niedowład nerwu promieniowego, związany, zdaniem autora, z nadmiernym rozciągnięciem jamy stawowej, u innego krótkotrwały niedowład nerwu pośrodkowego, spowodowany działaniem środka znieczulającego miejscowo, oraz uformowany nerwiak nerwu skórnego przyśrodkowego przedramienia. JR Andrews i WG Carson (1985) również zgłosili przejściowy niedowład nerwu pośrodkowego. Przy ostrych i szorstkich manipulacjach instrumentami artroskopowymi w jamie stawowej możliwe jest uszkodzenie chrząstki stawowej.

Podsumowując, należy zauważyć, że artroskopia stawu łokciowego jest obiecującą metodą badania i leczenia. Niska urazowość, maksymalna wartość diagnostyczna, a także możliwość łączenia artroskopii z otwartymi interwencjami chirurgicznymi pozwalają znacznie zwiększyć skuteczność leczenia bardzo złożonych patologii wewnątrzstawowych stawu łokciowego.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]