Artroskopia stawu nadgarstkowego

Staw nadgarstka to kompleks stawów łączących dłoń z przedramieniem. Staw nadgarstka obejmuje staw promieniowo-nadgarstkowy, promieniowo-łokciowy dalszy, nadgarstkowy, międzyśródręczny, nadgarstkowo-śródręczny i międzynadgarstkowy. Staw nadgarstka jest niewielki i składa się z 8 kości nadgarstka, kości promieniowej i łokciowej oraz trójkątnego kompleksu włóknisto-chrzęstnego (chrzęstny krążek stawowy).

Urazy stawów nadgarstka są zróżnicowane i mogą wynikać z przyczyn urazowych, infekcyjno-zapalnych, zwyrodnieniowych i wrodzonych. Spośród wszystkich urazów układu mięśniowo-szkieletowego urazy i choroby stawów nadgarstka stanowią 4 do 6%.

Złożoność struktury anatomicznej, różnorodność ruchów i wysokie wymagania funkcjonalne stawiane stawowi nadgarstkowemu wymagają najbardziej precyzyjnego i ostrożnego wykonywania manipulacji chirurgicznych na stawie nadgarstkowym, gdy jest on uszkodzony. W tym względzie chirurgia artroskopowa staje się coraz ważniejsza.

Artroskopia pozwala na bezpośrednią wizualizację wszystkich struktur wewnątrzstawowych stawu nadgarstkowego: powierzchni stawowych, błony maziowej, więzadeł kości nadgarstka itp.

W ostrych urazach aparatu torebkowo-więzadłowego artroskopia jest zalecana w przypadkach, gdy po okresie stabilizacji, niezbędnym do normalizacji stanu stawu i późniejszego leczenia rehabilitacyjnego, stan nie poprawia się. Wcześniej w takich sytuacjach, w celu wyjaśnienia charakteru otrzymanych urazów wewnątrzstawowych, lekarze byli zmuszeni stosować USG, MRI i artrografię kontrastową. Jednak skuteczność artroskopii stawu nadgarstkowego znacząco zmieniła tę sytuację: artroskopia wraz ze wskazanymi metodami diagnostycznymi pozwoliła nie tylko wykryć, ale i jednocześnie skorygować odchylenia wewnątrzstawowe. W niektórych przypadkach (według różnych autorów, do 75%) artroskopia pozwala nam zidentyfikować uszkodzenia kompleksu chrzęstno-włóknistego trójgraniastego, niestabilność kości księżycowato-trójgraniastej i księżycowato-łódeczkowatej, chondromalacja powierzchni stawowych i zwłóknienie stawu, podczas gdy w większości przypadków, podczas przeprowadzania specjalistycznego badania radiologicznego (USG, MRI), nie wykrywa się zmian patologicznych.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Wskazania do artroskopii nadgarstka

Obecnie trudno jest sformułować jednoznaczne kryteria konieczności leczenia operacyjnego. Wynika to z faktu, że wskazania do artroskopii stawu nadgarstkowego stale się rozszerzają. Są one ustalane na podstawie oceny integralności aparatu więzadłowego: w przypadku uszkodzenia więzadła ocenia się stopień zerwania, a także obecność niestabilności związanej z tym uszkodzeniem. Duże znaczenie ma obecność i stopień uszkodzenia trójkątnego kompleksu włóknisto-chrzęstnego, stwierdzone ubytki chrząstki w stawach nadgarstkowych i międzynadgarstkowych oraz przewlekły ból nadgarstka o nieznanej etiologii.

Dzięki artroskopii możliwe stało się wykonywanie poniższych zabiegów leczniczych i diagnostycznych w sposób mało inwazyjny i mało traumatyczny.

• Kontrola repozycji odłamów podczas pozaogniskowej lub małoinwazyjnej osteosyntezy złamań wewnątrzstawowych kości nadgarstka.
• Niestabilności stawów międzykostnych (szycie, waporyzacja, ablacja więzadeł prądem o częstotliwości radiowej).
• Uszkodzenie trójkątnego kompleksu chrząstki włóknistej (szycie, resekcja lub oczyszczenie).
• Artroskopowa synowektomia.
• Wykrywanie i usuwanie ciał wewnątrzstawowych.
• Ganglionektomia.
• Sanityzacja i płukanie stawu nadgarstkowego.
• Zespół cieśni nadgarstka.

Technika zabiegu artroskopii nadgarstka

Przestrzeń dostępna do manipulacji artroskopowych w nadgarstku jest znacznie mniejsza niż w większych stawach. Artroskopia nadgarstka wymaga instrumentów o mniejszej średnicy (2,7-2,9 mm z kątem widzenia 30 i 70°). Precyzyjne umiejscowienie i właściwy dobór instrumentów umożliwiają zapewnienie prawidłowej wizualizacji wszystkich struktur i przeprowadzenie manipulacji na wszystkich częściach stawu nadgarstkowego.

Aby sztucznie powiększyć jamę stawową podczas artroskopii, konieczne jest zastosowanie trakcji na nadgarstek. Stopień trakcji jest różny i zależy od wykonywanych zadań. Istnieje kilka technik trakcji.

• Zastosowano specjalnie zaprojektowany, uniwersalny system trakcyjny.
• Przed zabiegiem zakłada się aparat do fiksacji zewnętrznej, za pomocą którego wykonuje się dystrakcję.
• Asystent stosuje trakcję manualną w nadgarstku lub palcu wskazującym.

Wiedza na temat prawidłowej anatomii stawu i dokładne umiejscowienie artroskopowych portali są niezwykle ważne dla udanej artroskopii nadgarstka. Niewłaściwe umiejscowienie portalu może nie tylko zakłócić procedurę, ale również spowodować dodatkowe uszkodzenia struktur wewnątrzstawowych lub okołostawowych.

Portal 3-4 jest standardowo używany do wizualizacji; 4-5 i 6-R są głównymi portalami roboczymi do wykonywania różnych manipulacji. Wypływ jest ustalany przez portal 6-U.

Powikłania artroskopii nadgarstka

Jeśli technika chirurgiczna jest wykonywana prawidłowo, powikłania po artroskopii nadgarstka są niezwykle rzadkie. Można im zapobiec, postępując zgodnie z poniższymi wytycznymi.

• Chirurg musi być absolutnie dokładnie zorientowany w budowie anatomicznej stawu, musi znać charakterystyczne punkty anatomiczne i lokalizację portali artroskopowych.
• Należy zwrócić uwagę na prawidłowe ustawienie i kierunek portali. Instrumenty powinny być zawsze skierowane wzdłuż portali, aby instrument nie znalazł się w tkankach miękkich na zewnątrz stawu zamiast w jamie stawowej.
• Aby uniknąć uszkodzenia struktur wewnątrzstawowych, ważne jest stosowanie tępych trokarów i wykonywanie manipulacji tylko przy dobrej widoczności powierzchni roboczej narzędzi wewnątrz stawu.
• Dobrze rozwinięty system drenażu zapobiega przedostawaniu się płynu do tkanek miękkich.
• Zastosowanie roztworu soli fizjologicznej powoduje szybkie wchłanianie płynu przez tkanki miękkie, co zmniejsza ryzyko wystąpienia zespołu ciasnoty przedziałów powięziowych.

[ 5 ], [ 6 ]